E. Ectopico

 Se desarrolla como resultado de la implantación del

blastocisto en un lugar diferente al endometrio.

 Zonas de implantación:

 Trompas de Falopio (95%)  Ovarios (.5%)  Cérvix (.3%)  Cavidad abdominal (1.5%)

 El pronostico y la duración del embarazo ectópico

depende de su localización.

EPIDEMIOLOGIA  Incidencia mundial

1:200 embarazos.

 Incidencia en población de alto riesgo

embarazos.

 Índice aumento 4 veces.

1:30

Lesiones en trompa de Falopio. Alteración en movilidad tubarica.

 Mayor fr. en raza distinta a la blanca.  La incidencia aumento para ambos grupos.  2% de todos los embarazos.  Explico el 10% de todos los fallecimientos de origen

gravídico.

 Efectos en la madre:  Principal causa de muerte materna  Representa del 10-15%.  Principalmente se presenta en el 1er trimestre.  Causas:

Hemorragia 85-89% (+ fr. cervical o abdominal). Infecciones 5%. Complicaciones de la anestesia 2%.

 Efectos fetales y neonatales  5-25% de embarazos abdominales alcanzan la viabilidad.  20-40% que logran sobrevivir + de las 20 sem. de gestación

presentan malformaciones por la presencia de oligoamnios:  Asimetría facial.  Pliegues marcados en cuello.  Deformidad articular.  Miembros hipoplasicos.

 Posibles factores relacionados con el incremento de los índices de

embarazos ectópicos:

3. Prevalencia de infección tubaría transmitida por contacto sexual y

daño de las salpinges.

5. Identificación mas temprana de loa embarazos ectópicos. 7. Popularidad de métodos anticonceptivos. 9. Técnicas de esterilización de salpinges. 11.Uso de técnicas de reproducción asistida. 13.Empleo de cirugía en salpinges que incluyen la salpingotomia en

caso de embarazo tubario y la tuboplastia para tratar la infecundidad.

FACTOR DE RIESGO

RIESGO

ALTO RIESGO Cirugía correctiva de trompas

21

Esterilización tubarica

9.3

Embarazo ectópico previo

8.3

Exposición a DES del feto femenino in útero

5.6

Uso de DIU

4.2-45

Alteraciones tubarías corroboradas

3.8-21

RIESGO MODERADO Infertilidad

2.5-21

Infección previa de genitales (salpingitis, adherencias peritubarias – aborto, apendicitis o endometriosis)

2.5-3.7

Múltiples compañeros sexuales

2.1

RIESGO LEVEMENTE MAYOR Cirugía tubarica, pélvica o abdominales previas (cesáreas) Tabaquismo

.93-3.8

Duchas vaginales

1.1-3.1

Coito antes de los 18 años

2.3-2.5 1.6

DES = dietilestilbestrol

 Disfunción tubarica --- Perturbación hormonal  Anticonceptivos a base de progesterona  Estrógenos posovulatorios a grandes dosis para evitar el embarazo

(riesgo10 veces) y después de inducir ovulación

 Valor inapropiado de catecolaminas y prostaglandinas.

 Reproducción asistida  Riesgo 3%  Mas fr. las implantaciones atípicas: cuernos uterinos, abdomen,

cuello uterino, ovario y embarazo heterotipico

 Fallas de anticonceptivos

MORTALIDAD  Numero de fallecimientos disminuyo.  Tasa de letalidad disminuyo 10 veces.  Causa mas fr. de mortalidad en el 1er trimestre del

embarazo.

 A partir de estas entidades

95%

1rias a veces surgen formas 2rias como:    

Embarazo tubouterino E. Tuboabdominal E. Tuboovarico E. Del ligamento ancho 3 %

 Por lo cumun no se detecta

al embrion o feto.

3%

ABORTO TUBARIO  La fr. de pende del sitio de implantación.  Aborto es fr. en la porción ámpular .  Separación placentaria completa  Hemorragia cesa y desaparecen síntomas.  Restos del producto en oviducto  Persiste perdida sanguínea moderada.  Sangre

Fondo de saco recto uterino Oclusión extremo fibriado Hematosalpix

 ROTURA TUBARIA  Producto invasor y en expansión.  La rotura en mas fr. en el istmo.  Muchos casos en 1er trimestre (1er sem. = istmo).  Puede ser

Espontanea. Traumatismo (coito o exploración ginecológica).

 Signos de hipovolemia  Puede existir reimplantación.  Productos pequeños terminan por ser resorbidos.  Productos de mayor tamaño pueden permanecer durante

años en el fondo de saco recto uterino y formar un litopedion.

 Embarazo abdominal.

 Embarazo en ligamento ancho (mesosalpinx).

 Embarazo intersticial o del cuerno de la matriz.  Rotura entre sem. 16.  Hemorragia letal

Implantación entre A. ovárica y uterina.

 EMBARAZO ECTOPICO MULTIPLE

 Embarazo tubario múltiple  Embarazo gemelar en salpinges.

 Embarazo ectópico heterotrópico  Embarazo en trompa acompañado de otro dentro del útero.  Causas:  Reproducción asistida = 1 en 7000 embarazos.  Inducción de la ovulación = 1 en 900 embarazos.  Fertilización in vitro y transferencia de embriones.

 Pensar en su existencia en casos de: 1.

Después de una técnica de reproducción asistida.

2.

Niveles de hCG persistentes o en >, después de la dilatación y legrado en un aborto inducido o espontaneo.

3.

Fondo del útero + grande del que correspondería a las fechas menstruales.

4.

Presencia de mas de un cuerpo amarillo.

5.

No hay sangrado vaginal en presencia de signos y síntomas de E. Ectópico.

6.

Presencia de signos ecosonograficos de E. Heterotopico.

 Embarazo tubouterino.  Intersticial Cavidad uterina.

 Embarazo tuboabdominal.  Fibria Cavidad peritoneal.

 Embarazo tuboovarico.  Saco fetal Fibria de trompa y ovario.

 En la practica actual los síntomas y signos suelen ser

sutiles o incluso no aparecer.

 Caso clásico:

 La menstruación normal es sustituida por expulsión variable y

tardía de gotas de sangre por la vagina.

 Fondo de saco post. puede estar pletórico por la sangre en su

interior o a un lado del útero se palpa una tumoración dolorosa y laxa.

 50% presentan irritación diafragmática por hemorragia

intraperitoneal:

 Dolor en cuello u hombro especialmente durante la inspiración.

 Cambios del útero  La tumoración puede desplazar hacia un lado el útero y puede aumentar

si el ligamento ancho este lleno de sangre.

 Decidua uterina sin trofoblasto.  5-10% expulsan cilindros de decidua uterina.

 Tensión arterial y pulso  Antes de la rotura es normal.  Hemorragia moderada temprana: desde la conservación hasta un ↑ leve

de TA o una respuesta vasovagal con bradicardia e hipotensión.  Importante hipovolemia: ↓ TA y se acelera el pulso.  Tumor pélvico

 20% se palpa tumoración pélvica blanda y elástica o firme de 5-15 cm

casi siempre por detrás o lat. al útero.  Evitar rotura yatrogena.  Culdocentesis

 Técnica para identificar hemoperitoneo.

 Dx. MULTIMODAL  Se detectan el 80% antes de su rotura. 2. Ecosonografia vaginal 3. Medición de ɞ-hCG en suero 4. Progesterona en suero 5. Legrado uterino

Algoritmo para el Dx.

6. Laparoscopia y con menor fr. laparotomía.

 La selección del algoritmo solo es valido en

mujeres hemodinámicamente estables; en caso de rotura se realizara inmediatamente Tx. Quirúrgico.

 Debido a que esta condición se asemeja a otras

enfermedades y no hay ninguna prueba diagnostica especifica el Dx. precoz es difícil de realizar.  Apendicitis  Colelitiasis durante el embarazo  Quiste abdominal  Enfermedad inflamatoria pélvica  Aborto espontaneo

Dx. Diferencial

 La anamnesis y exploración física son la base para

iniciar la elaboración de un Dx. apropiado.

 ECOSONOGRAFIA  Confirma la sospecha del Dx. clínico, su volumen y sitio.

 Ecosonografia abdominal  Presencia en cavidad uterina de saco gestacional

normal 2. No se detecta embarazo dentro del útero 3. Prueba de embarazo (+) 4. Liquido en el fondo del saco 5. Tumoración pélvica anormal 6. Actividad cardiaca fetal fuera del útero

E.

E. Ectópico

 Ecosonografia vaginal  Sensibilidad diagnostica 20-80%.  Liquido en fondo de saco incrementa la posibilidad de Dx. y

según su vol. puede exceder el 50% si el liquido es ecogeno.

PRUEBAS DE LABORATORIO  Biometría hematica  Disminución de hematocrito o hemoglobina.  Leucocitosis (30,000 leucocitos/microLt).  Medición de ɞ-hGC  Pruebas de embarazo en suero y orina son sensibles a

niveles de hCG de 10-20 mUI/ml y son (+) en 99% de los embarazos ectópicos.  Niveles de progesterona

PRUEBAS

Progesterona sérica

RESULTADOS

INTERPRETACION

> 25 ng/ml

Embarazo intrauterino normal

25-5 ng/ml

Viabilidad indeterminada

< 5 ng/ml

No viable: puede indicar E. ectópico o aborto espontaneo

Detectada en suero 8-10 días después de la fecundación (> 2mUI/ml) Los valores normales se incrementan cada 36-48 hrs durante las 1ras 5-8 sem. (100,000 mUI/ml)

ɞ-hCG

Después de la sem. 10 disminuye gradualmente El tiempo prolongado de duplicación de los valores elevados de hCG

E. Ectópico o aborto espontaneo

Los valores de hCG se normalizan a la sem. 6 por debajo de 6.000 mUI/ml

Predictivo de E. Ectópico

Valores extremadamente elevados

Mola hidatiforme o E. Múltiple. E. Intrauterino normal (5-6 sem. de gestación)

Saco vitelino intrauterino visible después de hCG > de 1.500-2.000 mUI/ml

Ecografía transvaginal

Embarazo intrauterino normal

Latido cardiaco fetal en el saco intrauterino

E. Intrauterino normal (6.5-7 sem. de gestación)

Presencia de polo fetal

E. Intrauterino normal

Ausencia de latido cardiaco fetal en saco intrauterino después de sem. 7

Aborto espontaneo

Ausencia de saco intrauterino con hCG de 1.500-2.000 mUI/ml

E. Ectópico

Saco seudogestacional sin feto en el útero o saco fetal en la trompa

E. Ectópico

 INMUNOGLOBULINA ANTI-D  Mujer Rh(D) – que no esta sensibilizada:  Administrar 50 mg si el embarazo es < de 12 sem.  Gestación > de 12 sem. o se desconoce las sem. de

gestación administrar 300 mg.

 Tx. QUIRURGICO  Se prefiere la laparoscopia en vez de la laparotomía, salvo que el estado de la Px. sea inestable.  Salpingostomia  Salpingotomia  Expulsion del E. Ectópico por la fibria  Salpingectomia

Cirugía conservador a Cirugía radical

 Salpingostomia  Se utiliza en embarazos pequeño de

– 2 cm y que se encuentren en el tercio distal de la trompa.

 Salpingotomia  Se practica poco.  Cierre con Vicryl 7-0 o un material similar.

 Salpingectomia  Extirpación de la trompa mediante laparoscopia en caso de E.

Ectópicos rotos o indemnes.  Es recomendable realizar la resección del cuerno.

 Ablación segmentaria y anastomosis  Ablación de masa ectópica y reanastomosis de la trompa.  En caso de embarazo ístmico indemne.

 Persistencia del trofoblasto  Complicación en 5-20% de las salpingostomias.  Cifras séricas posoperatorias de ɞ-hCG < 50% que habían antes

de la cirugía rara vez habrá persistencia del trofoblasto.  Factores que agravan la persistencia del E. Ectópico: Embarazo pequeño (- 2cm). Tx. temprano (antes de 42 días menstruales). Niveles séricos de ɞ-hCG > 3,000 mUI/ml Implantación por dentro del sitio de salpingostomia.

 TRATAMIENTO MEDICO  Metotrexato sistémico  Antineoplásico que actúa como antagonista del Ac. Fólico y

trofoblasto en proliferación rápida.  Resultado bueno del 91%.  Candidatas deben mostrar estabilidad hemodinámica.  Es importante el tamaño de la masa ectópica (no usar en > 4 cm).  Masa < 3.5 cm  Producto < 6 sem. de gestación  Feto muerto  Niveles de hCG < 15,000 mUI/ml

Buenos resultados

 Contraindicaciones:

Amamantamiento Hepatopatía Neumopatia activa

Inmunodeficiencia Nefropatía Ulcera péptica

Alcoholismo Discrasias sanguíneas

REGIMEN Dosis unica Metotrexato 50 mg/m2 IM

VIGILANCIA Medir niveles de ɞ-hCG los días 4 y 7: 1. Si la diferencia es de 15% o +, repetir la medición cada sem. hasta que no sea detectable dicho nivel. 2. Si la diferencia es menor de dicho nivel , repetir la dosis y comenzar un nuevo 1er día. 3. Di al día 7 persiste la actividad cardiaca del feto, repetir la dosis y comenzar con un nuevo día 7. 4. Tx. quirúrgico si no disminuyen los niveles o persiste la actividad cardiaca fetal después de aplicar 3 dosis.

Dosis variable Metotrexato 1 mg/kg/IM en los días 1,3,5,7 Leucovorin .1 mg/kg IM días 2,4,6,8

1. Continuar con las inyecciones en días alternos hasta que los niveles de ɞ-hCG disminuyan 15% en 48 hrs, o se apliquen 4 dosis de metotrexato. 2. Después de lo anterior medir cada sem. ɞhCG hasta que no sea detectada.

 Vigilancia de toxicidad  Efectos 2rios se resuelven 3-4 días después de la

interrupción del medicamento.  Efectos 2rios + comunes

Afección de hígado (12%). Estomatitis (6%). Gastroenteritis (1%).

 Vigilancia de la eficacia del Tx.

Medición de los niveles séricos de ɞ-hCG.

 Persistencia de embarazo ectópico  Px. con dolor intenso después del Tx. medico evaluar:  Hematocrito  Niveles séricos de ɞ-hCG  Ecosonografia vaginal  La rotura del E. Ectópico persistente se presenta en 5-10% y

es la forma + catastrófica de ineficacia 1ria del Tx.

 OTROS TRATAMIENTOS  Inyección directa  Por vía vaginal mediante culdocentesis  Por laparoscopia

 Metotrexato oral  Se administra en dosis con diferencia de 2 hrs hasta llegar a

una dosis total de 60 mg/m2

 Tratamiento expectante  Px. que cumplan los criterios: 2) Nivel sérico de ɞ-hCG decreciente. 3) Embarazos tubarios solamente. 4) Ningún signo de hemorragia intraabdominal o rotura, valorado

por ecosonografia vaginal. 5) Diámetro de masa ectópico no mayor de 3.5 cm.  Resolución espontanea en 49 de 67 mujeres (73%).  Es mas probable si el nivel de ɞ-hCG es < 1000 mUI/ml.

 Rotura temprana o aborto de un E. tubario y el paso del

contenido a la cavidad abdominal.

 Incidencia

1:10,000 productos vivos.

 Factores de riesgo = E. Ectópico.

 Forma típica

 Forma atípica o rara

Placenta penetra pared del oviducto comprime serosa vecina y se implanta en ella.

Después de rotura de trompa se reimplanta en otro sitio de cavidad peritoneal.

 Anamnesis

a) Pequeño sangrado o liquido hematico irregular + dolor. b) Nauseas, vomito, flatulencias, estreñimiento, diarrea. c) Multíparas --- no es normal el embarazo. d) A veces se palpa partes fetales muy cerca de los dedos del explorador. e) Cervix desplazado, y puede mostrar dilatación.

 Pruebas de laboratorio

Anemia transitoria ↑ alfa fetoproteína sérica

 Ecosonografia

Oligohidramnios es fr. pero inespecífico. En el 50% no se confirma el Dx.

 Resonancia Magnética  Para conformar Dx. después de obtener datos sospechosos.

 Tomografia Computarizada

 Salvar al feto es la excepción y no la regla y los que

sobrevienen pueden ser anormales.  Supervivencia es de 63% en fetos que nacieron después de

30 sem.  Malformaciones y deformidades en 20% de sobrevivientes

 Deficiencia de extremidades.  Anomalías del SNC.

 Asimetría de cara o cráneo.  Diversas alteraciones articulares.

 Depende de la edad gestacional al momento del Dx.  Puede ser viable si se Diagnostica después de la sem. 24:  Actitud expectativa con Px. hospitalizada

 Rara vez se justifica la medida conservadora:  Volumen de liquido amniótico mínimo o no hay y el producto

tiene < 24 sem.  Fase de supuración  Fase de momificación (litopedion)  Fase de calcificación (adipocero)

Evolución natural

 Operación puede causar hemorragia incoercible.  Por lo regular se practica laparotomía a través de una

incisión vertical en línea media.  Extracción de la placenta  Extracción  No extracción

Si es posible extraerla o hay hemorragia. Disminución de riego de hemorragia letal. Secuelas a largo plazo (infección, absceso, adherencia, obstrucción intestinal y preeclampsia). Ultrasonografia y medición de ɞ-hCG.

 Cateterismo y embolización arteriales  Cateterismo percutáneo y angiografía pélvica de la A. Femoral

+ embolizacion de los sitios sangrantes.  Pronostico materno  Con planificación preoperatoria la mortalidad es < 5%.

 Factores de riesgo = a E. Tubario.  Uso de DIU factor importante

 Rotura en periodos tempranos.  DIAGNOSTICO  Signos y síntomas similares a E. Tubario o al cuerpo amarillo

hemorrágico.  33% se presenta hemorragia grave.  Ecosonografia vaginal.  TRATAMIENTO  Hemorragia temprana de lesiones pequeñas  Resección cuneiforme del ovario o extirpación del quiste.  Lesión de mayor magnitud  Ooforectomia  Laparoscopia  Metotrexato

 Incidencia

1:18,000 gestantes.

 Caso típico:  Trofoblasto erosiona el endocervix y el embarazo evoluciona en

la pared cervicouterina fibrosa.  Duración del embarazo depende del sitio de implantación  Rara vez rebasan la sem. 20.

 SIGNOS Y SINTOMAS  90% expulsión indolora de sangre por vagina de estas en 33%

es masiva.  25% dolor abdominal con hemorragia.  Cuello uterino distendido, pared delgada y dilatación parcial del orificio externo.

 DIAGNOSTICO  Fuerte sospecha clinica + ecosonografia  RM confirma Dx.

 Útero vacio.  Producto en canal endocervical.

 Tx. QUIRURGICO  Histerectomia  Cerclaje

Colocar una ligadura de seda fuerte alrededor del cuello, semejante a la técnica de cerclaje de Mc. Donal.

 Legrado y taponamiento  Embolización arterial

 Tx. MEDICO  Metotrexato

Embolización de la A. Uterina en el preoperatorio con empleo de Gelfoam. Ligadura de la A. Uterina por laparoscopia seguida de ablación endocervical histeroscopica.

Manual de embarazo y parto de alto riesgo.

3ra edicion Mosby. Gilbert Harmona