A Resp 02

TABAGISMO A PRIMEIRA CAUSA EVITÁVEL DE DOENÇA PULMONAR

Tabaco e saúde pública

Agressão do aparelho respiratório pelo tabaco

COMBUSTÃO

(inicia um fumo muito nocivo com 2 fracções)

GASES+PARTICULAS

MUCOSA OROFARINGEA TRAQUEIA /BRONQUIOS/BRONQUIOLOS /ALVEOLOS

Ef it do Efeitos d Fumo F do d tabaco t b sobre b o aparelho lh respiratório fumador (inicialmente)

Situação inflamatória crónica da mucosa resp. (Mais tarde)

Quadro inflamatório crónico (promove)

Regeneração celular importante

Efeitos f i do d Fumo do d tabaco b sobre b o aparelho lh respiratório i ói

os fenómenos f ó Não são especificos do tabaco

inflamação/compensação /regeneração

mas o tabaco perpetua perpetua--os

estado lesivo crónico Após muitos anos de hábito tornando impossível o regresso á mormalidade

Efeitos do Fumo do tabaco sobre o aparelho p respiratório p

Regeneração celular Alteração do tecido de suporte e obstrução b t ã dos d capilares il sanguineos i

Adaptações biológicas sucessivas (nem sempre suficientes)

Mecanismos de obstrução das vias aéreas

Fumo do tabaco e células de defesa alveolar 1.

Aumento do número e actividade dos neutrófilos

2.

Aumento do número e actividade dos macrófagos alveolares

3.

Inactivação parcial da α1 AntiAnti-tripsina pelos oxidantes presentes no fumo do tabaco tabaco.

F Fumo ddo cigarro i e acumulação l ã crónica ó i de d neutrófilos nos pulmões Macrófagos alveolares Libertam o factor quimiotático dos neutrófilos (após a fagocitose de partículas do fumo do cigarro)

Os neutrófilos são atraídos ao pulmão

M Mecanismos i dde llesão ã provocados d pelo l tabagismo

Beneficios da evicção tabágica

Mortes por causas evitáveis nos EUA 1990 causa tabagismo f. dietéticos alcoolismo Microorganism Ag. tóxicos Armas fogo c. risco A id t viac Acidente i Uso ilicito drog

total

Nº obitos % óbitos 400.000 19 300.000 14 100 000 100.000 5 90.000 4 60.000 3 35.000 35 000 2 30.000 1 25.000 25 000 1 20.000 <1 1.060.000 49

Aspectos Demográficos do Tabaco -Sexo

Aspectos Demográficos do Tabaco - Raça

A Aspectos t Demográficos D áfi do d Tabaco T b – Grau G dde escolaridade

Tabagismo nos adultos – Factos Históricos

Fumo do tabaco Substancias cancerigenas „ Substancias Irritantes „ Substancias com acção sobre os Sistema Nervoso Sistema Cardio Cardio--Vascular „

Alguns carcinogéneos existentes no fumo do cigarro Fase de vapor „ „ „ „ „ „

Formaldeído Hidrazina Cloreto de vinil Uretano 2- Nitropropano Quinolina

Fase de Partículas

„ „ „ „ „ „

Benzo (a)rireno Metilcriseno Dib ( h) Dibenz(a,h)antraceno Benzo(b)fluoretano Dibenzo(a,i)pireno Dibenz(a,j)acricino

Substancias irritantes „ „ „ „

Formaldeido Acetaldeido Amónia Acido acético

„ „ „

Fenois Acetonas Derivados da Acroleina

Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)

Substancias S b t i com acção ã sobre b o sistema it nervoso central e cardiovascular „

Nicotina dependencia p tolerancia isquemia alterações do sangue

„

Monóxido de Carbono Defice de 02 Aterosclerose

Aumento das mortes associada com aumento do tabaco e níveis de SO2 ( durante 5 dias em Londres; Dez 1952)

Perfil P fil evolutivo l ti do d VEMS em fumadores f d e ex-fumadores

Morbilidade e Mortalidade causados pelo tabagismo

Influência fl i da d Evição i tabágica bá i na diminuição di i i do d risco i de doenças associadas ao tabagismo Risco de morte nos Ex- fumadores

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 h homens

mulheres lh

fum

ex-fum

n/ fum

Mortalidade atribuida ao tabagismo nos EUA ((1990) Doença

Mortes nº

„

Doenças cardiocardio-vasculares

179.820

„

Neoplasia do pulmão

119.920

„

Outras neoplasias

31.402

„

Doenças respiratórias

84.475

T b i Tabagismo e mortalidade t lid d por neoplasia l i do d pulmão

T b i Tabagismo e deterioração d t i ã da d ffunção ã respiratória

( adaptado de Anthonisen e col)

Efeitos do reinicio do tabaco sobre o VEMS

Taxas de Mortalidade em Portugal 1990

1990 1970

cancro pulmão

1970

bronquite crónica

„

75 a 80% dos Fumadores

„

Iniciam o hábito antes dos 20 anos

„

25% dos jovens das ESCOLAS PREPARATÓRIAS E SECUNDÁRIAS fumam regularmente

… em Portugal o tabagismo „

É responsável por : 90% das mortes ppor Cancro do Pulmão 75% das mortes por Bronquite Crónica 25% das mortes por doença coronária

Não fumador (fumador passivo)

Pequeno q Fumador (3--4 cigarros /dia) (3 Numa sala poluida pelo tabaco , um não fumador que se exponha 10h,sofre 10h ,sofre danos equivalentes ao fumo de 10 cigarros

Mulher e Tabaco PILULA /MENOPAUSA /GRAVIDEZ) 1. 2. 3 3.

Pílula contra indicada nas fumadoras , aumenta o risco de Enfarte Miocardio O tabaco acelera o envelhecimento na mulher – antecipa a menopausa Na gravidez risco aumentado de: - prematuridade - abortos(2x mais) - nados –mortos - mortalidade periperi-natal - anomalias congénitas

Hábit tabágicos Hábitos t bá i em 100 doentes d t com cancro do pulmão

65

19

fumadores

16

ex não fumadores fumadores

chvngaia

Comentário „

O fumador adoece mais cedo

„

O fumador morre mais cedo que o não fumador

„

O fumador custa mais caro á sociedade

„

A mortalidade de mulheres não fumadoras por cancro do pulmão l ã cujos j maridos id fumam f mais i de d 20 cigarros i /dia /di , é Dupla das mulheres cujos maridos não fumam.

Arquitectura bronquiolar Os bronquiolos são pequenas vias aéreas até 1-2 mm de diametro, sem cartilagem e Sem glandulas submucosas 28.000 -Bronquíolos terminais c// diametros di t de d 0,6 0 6 mm que constituem vias condutoras terminais ao nível da 16ª geração brônquica 224.000 - Bronquiolos q respira. p 13,8 milhões canais alveolares

300 milhões de alvéolos

Células ciliadas – nas vias aéreas proximais Cél las clara - mucosa Células m cosa bronq bronquiolar iolar Células Neuroendocrinas –bronquilos proximais * segregam vários produtos - bombesina -somatostatina i -endotelina

Epitélio brônquico normal

Secretoras muco

Células secretoras de muco

Alterações do epitélio respiratório

Epitélio normal Di l i escamosa com angiogenese Displasia i

H Hperplasia l i das d celulaa l l basais b i

Displasia com perda de cilios Carcinoma in situ

Alt Alterações õ genéticas éti no epitélio itéli brônquico bô i pré-malignas

DPOC Mecanismo patogénico central

Obstrução Obs uç o vvalvular vu alveolar Insuflação alveolar

Aumento do trabalho respiratório

Alteração da distribuição ventilatória til tó i ((compensada p )

Sem Insuficiência respiratória

Hipoventilação alveolar global

(descompensada)

Insuficiência Respiratória parcial

Insuficiência Respiratória global

Sem Insuficiência respiratória

Insuficiência Respiratória parcial

Pao2 = normal

Pao2

PCo2 = normal

PCo2 = normal

= Hipoxemia

Insuficiência Respiratória p global

Pao2 = hipoxemia PCo2 = Hipercapnia

Doença pulmonar obstrutiva crónica(DPOC) 1.

Enfisema pulmonar

2 2.

Bronquite Crónica

3.

Associação de ambos

Diagrama i de d Venn com bronquite b i crónica ó i ;enfisema fi pulmonar e asma – combinação na DPOC

enfisema fi

bronquite

2

1 4 asma

3

5

Obstrução vias aereas

6

Factores F t de d risco i para a Doença D pulmonar l obstrutiva crónica (DPOC) „

Factores ambienciais - tabagismo activo - tabagismo passivo - poluição

„ „

„

Factores ocupacionais Factores genéticos - vias aéreas hiperreactivas Factores Familiares -deficiência α1 –AT - sexo - raça

Factores F t de d risco i na Doença D pulmonar l obstrutiva crónica(DPOC) „

Externos: tabaco /

„

Situação socio socio--económica/

ocupação

Internos:: Internos Genéticos/ Sexo/ Hpersecreção crónica de muco

„

Outros: Hperreactividade H i id d das d vias i aéreas(ige é (i , asma)) poluição externa alterações perinatais dieta Infecções respiratórias de repetição

Tipo p de células ppulmonares reactivas ao Oxigénio g e Oxidantes

„ macrofago alveolar „

Célula endotelial

„

Célula epitélio das vias aéreas

„

Neutrófilos

„

Células tipo II alveolares

„

Células musculo liso

Repercussão social na DPOC 1.

Bem estar fisico e psiquico

2.

Repercussões p profissionais p

3 3.

Repercussões familiares e sociais

T Taxas de d mortalidade t lid d por DPOC em Portugal P t l 1995/1999 ano

Nº total óbitos

Taxa total Nº óbitos mortalidade DPOC

Taxa DPOC mortalidade

1995

3.495

11%

385

8%

1996

4.041

11%

513

9%

1997

5.045

12%

552

9%

1998

5 653 5.653

13%

587

9%

1999

6.533

13%

726

9%

Custos directos na DPOC Ano

Nº dias total internamento

Nº dias internamento DPOC

1995

355.576

55.816

1996

381.538

67.397

1997

468.609

72.995

1998

501 537 501.537

74.506 74 506

1999

552 498 552.498

84.326 84 326

Custos directos na DPOC Ano

Custos totais internamento (contos)

Custos internamento DPOC (contos)

1995

10.416.960,7

1.558.802,0

1996

11.321.345,6

1.899.992,3

1997

, 15665.539,3

2.304.952,9 ,

1998

17.360.466,8

2.647.406,5

1999

19.846.213,9

3.061.352,3

Perfil P fil evolutivo l ti do d VEMS em fumadores f d e ex-fumadores

Ef it do Efeitos d reinício i í i de d tabaco t b sobre b o VEMS

Possiveis P i i mecanismos i envolvidos l id na patogenese da DPOC

Enfisema como falência dum” programa “de Manutenção celular

Hipotese para a patogenia do Enfisema pulmonar

D Dogma corrente t : Teoria T i das d proteases/antiproteases no Enfisema

Enfisema pulmonar

Enfisema pulmonar „

Caracteriza--se por: Caracteriza Al Alargamento t dos d espaços distais di t i das d vias i aéreas é –brônquiolos bô i l com destruição das suas paredes

É um diagnóstico de Anatomia patológica, isto é o diagnóstico é de presunção presunçã o no individuo vivo.

Enfisema pulmonar pulmonar- Fisiopatologia „

Perda da parede dos alvéolos,com destruição de parte do leito capilar

„

As pequenas vias aéreas (menos de 2mm de diametro) estão estreitas , tortuosas e reduzidas em número.

„

As suas s as paredes estão atrofiadas e finas. finas

„

Há também alguma perda de vias aéreas maiores.

Enfisema Pulmonar

Enfisema E fi pulmonarl M Mecanismos i indutores i d t da d doença pulmonar pelo tabaco „

O fumo do tabaco exerce uma importante função : Desiquilibrio q das proteases p /antiproteases p com destruição Tecido pulmonar Enfisema por excesso de actividade proteásica (enzimas com actividade elastolitica)

Deficiência de α1 Anti-tripsina

Enfisema pulmonar- Prováveis etiologias „

Fumo do Tabaco A-Aumento A t d das proteoses t llocais i libertação da elastase pelos neutrófilos B- Libertação de oxidantes ppodem inactivar importantes p proteinas p de defesa(inibidor ( de α1 proteinose .

C- Desiquilibrio D i ilib i El Elastolise t li / El Elastossintese(Fontes t i t (F t Baganha) B h ) inibindo formação de pontes cruzadas por modificações de constituintes da elastina

Enfisema pulmonar-libertação da elastase pelos neutrófilos NEUTRÓFILOS

Libertam a elastase (factor quimico neutrófilos +acção do fumo)

Após entrada no espaço vascular vivem poucas horas

Libertam + elastase (ao morrer) Tecidos expostos á elastase(enquanto neutrófilos em função) + elastase armazenada (após desintegração destes)

ENFISEMA PULMONAR

b d sintese da i Perturbações

Degradação

Elastina 15-20% do IP Principal constituinte das fibras elásticas

Desiquilibrio das proteases /antiproteases Por 2 mecanismos diferentes :

1. Aumento da actividade proteolitica 2. Diminuição da capacidade antiproteolitica

conduz ao ENFISEMA PULMONAR

Propriedades Antiproteásicas da α1-AT 1.

Especificidade para a elastase dos neutrófilos

2.

Representa p mais de 70% das antiptoteases p

3 3.

A mais importante antiprotease das areas alveolo--intersticiais alveolo

Caracteristicas da α1Anti-Tripsina „

A α1Anti 1Anti--Tripsina é uma glico –proteina , cujo deficit é hereditário em 11--2 % dos enfisemas enfisemas.

„

1970 – James Travis

descobriu a sua função major

„

Inibir a elastase 19811981 98 - a análise a á se do LLBA de individuos d v duos normais o a s e individuos d v duos com dificit em α1Anti 1Anti--Tripsina

No deficit em α1Anti 1Anti--Tripsina a protecção das vias aereas inferiores , Anti--elastase é deficiente Anti

Diagrama representativo da hipótese do “circulo “ vicioso na DPOC

Enfisema pulmonar- tipos „

Centro acinaracinar- destruição limitada á parte central do lóbulo ,podendo os ccanaiss alveolares veo es periféricos pe é cos e o alvéolo véo o ser se poupados. poup dos. Localização : mais marcado nos vértices pulmonares , mas podendo descer no ppulmão qquando a doença ç progride p g .

É extremamente comum , sendo o mais frequente ,nas ,nas formas moderadas não causa sintomas Nas formas graves é difícil distinguir os dois tipos de Enfisema Enfisema-- que podem coexistir no mesmo pulmão

„

P Panacinar i – mostra distenção e destruição total do lóbulo. Sem preferência regional , é no entanto mais frequente nos lobos inferiores.

„

Deficite de α1-AT(homozigotia para o gene z desenvolvem Enfisema panacinar – que começa nos lobos inferiores .

Enfisema centrilobular ou centro acinar

Enfisema centrilobular ou centro acinar

Enfisema relacionado com o tabaco centrilob lar centrilobular 1. Rarefação de vasos em tamanho e nº 2. Estreitamento dos vasos

Enfisema Panlobular

Enfisema Panlobular no deficit de α1-AT

Enfisema panacinar A linfócitos

A macrófago

Bronquite Crónica

IInfiltração filt ã neutrófila t ófil das d glândulas lâ d l brônquicas bô i do fumador com bronquite crónica

Infiltração fil por neutrófilos ófil ddo epitélio i éli bbrônquico i ddo fumador com sinais de bronquite crónica

Algoritmo go o de oorientação e ação dos doentes doe es com co DPOC OC

Exacerbação da bronquite crónica

b = muco ; a = infiltação dos septos ;

T Taxa de d mortalidade t lid d por DPOC em Países P í selecionados

Caracterização clinica do Enfisema e da Bronquite Crónica D d Dados

Pinf Pi f puffer(enfisema) ff ( fi )

Blue bloater (Bronquite

Inicio

4040-50 anos

3030-40 anos

Etiologia

Tab.;genét;poluição:out

Tab.;poluição ,desconhec

Expectoração/dispneia

Minima / precoce

Abundante /tardia /tardia

Relação v/p

Pouco alterada

Muito alterada

Diâmetro aa--p tórax

Torax em barril

Não aumentado

função pulmonar

vems

cpt vr

Dlco

Anatomopatologia

Enfisema centrilobular

PaC02/Sat02

N ou /N

hematócrito

N

Cianose/c.pulmonar

Rara/rara tardia

vems

vr Dlco normal

Hipertrofia glandulas m . /

Frequente/ Frequente

Pinf puffer(Enfisema pulmonar)

Blue bloater (Bronquite Crónica )

Musculos respiratórios p na DPOC

Taxa de T d mortalidade t lid d no BC a seguir i a uma exacerbação

Indicações para o uso de OLD „ „

Pressão parcial de o2(Pao2)< ou = 55mm hg ou Saturação de o2(Sao2) < = a 88% Pao2 entre 56 a 59 mm hg ou Sat 02 de 89% com evidência de: - cor pulmonar - ICD ou poliglobulia (hematócrito acima de 56%)

Oxigenoterapia domiciliaria „

A oxigenoterapia prolongada: ♣ Efectuada no domicilio do doente - Previne reinternamentos - Pode evitar a progressão da doença - Poderá haver um certo grau de recuperação .

A inclusão dum doente num programa de O2 contínuo a longo prazo no domicilio , obedece a critérios rigorosos mas não rigidos de selecção

Oxigenoterapia domiciliaria „

Administração de O2 ♣ a dose de O2 ♣ tempo diário de administração ♣ tipo ou sistemas de fornecimento de O2 mais adequados para o doente considerando a sua actividade . ♣ Tipo de administração (máscara , cateter nasal.)

Oxigenoterapia domiciliaria „

Aderência ao tratamento - duração óptima – 24 h /dia - duração minima – 15h/dia

„

Falta de aderência - incomodidade de instalação de equipamento - iatrogenia - dependencia de fonte fixa de O2

Oxigenoterapia domiciliaria „

Selecção de doentes e controle

♣ ♣

adopção de critérios rigorosos de prescrição

certeza de cumprimento efectivo da prescrição

♣ necessidade de controles periódicos

Indicações di para internamento i hospitalar h i l nos doentes d com DPOC

Correlação C l ã entre t insuficiência i fi iê i respiratória i tó i e sobrevida em DPOC com e sem OLD Sobrevida do grupo controle que não recebeu O2 , foi menor. menor

Maior M i sobrevida b id nos doentes d que receberam O2 contínuo (COT)

Induficiência respiratória