A-kuesioner Penilaian Usaha Perkebunan Tahap Pembangunan.doc

LAMPIRAN : PEDOMAN PELAKSANAAN PENILAIAN USAHA PERKEBUNAN TAHAP PEMBANGUNAN NOMOR : TANGGAL :

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KUESIONER PELAKSANAAN PENILAIAN USAHA PERKEBUNAN TAHAP PEMBANGUNAN

Nama Kebun/Pabrik

:

………………………………………………...........................

Nama Perusahaan

:

…………………………………………………...........................

Kabupaten *)

:

…………………………………………………...........................

Provinsi

:

…………………………………………………...........................

Tanggal

:

………………………………………………...............................

Nama Petugas

:

1.

………………………………………………………………

2.

………………………………………………………………

1.

………………………………………………………………

2.

……………………………………………………………

PENCACAHAN

Tanda Tangan

:

Mengetahui / Menyetujui, Kepala Dinas (Yang membidangi Perkebunan Provinsi .................................)

Kepala Dinas (Yang membidangi Perkebunan Kabupaten .................................)

(.......................................) (................................)

Direksi Perusahaan atau Yang Diberi Kuasa,

Petugas Penilai Bersertifikat

(...................................) (................................)

*) Dijelaskan apakah lokasi usaha perkebunan/asal bahan baku berada dalam satu wilayah kabupaten/kota atau lintas kabupaten/kota

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

1

KUESIONER PELAKSANAAN PENILAIAN USAHA PERKEBUNAN TAHAP PEMBANGUNAN KEADAAN KEBUN/PERUSAHAAN A.

IDENTITAS PERUSAHAAN/KEBUN 1. Nama Perusahaan

: ……………………………………………………....

2. Status Perusahaan

: Swasta Nasional/Swasta Asing/ BUMN/BUMD/Koperasi

3. Alamat Perusahaan

: ……………………………………………………...

 Pusat

: ……………………………………………………... No. Telp.

: …………………………………………...

No. Fax.

: …………………………………………...

Email

: ……………………………………………....

 Perwakilan

: …………………………………………….. No. Telp.

: …………………………………………...

No. Fax.

: …………………………………………...

Email

: ……………………………………………....

4. Nama Kebun/Pabrik*)

: ……………………………………………………..

5. Lokasi Kebun/Pabrik*)  Desa

: …………………………………………………….. : ……………………………………………………..

 Kecamatan

: ……………………………………………………..

 Kabupaten

: …………………………………………………….

6. Lingkup Usaha a. Budidaya, Komoditi

: (Pilih salah satu, dan lengkapi) : ................................................…….......................

b. Pengolahan : ………………….. .............. menjadi ………………………............ c. Integrasi Budidaya dan Pengolahan : Komoditi ……………………................ Pengolahan …………………................ menjadi ………………………............ 7. Izin Usaha Perkebunan (IUP) : - Nomor IUP

: .................................................................................

- Pejabat Pemberi IUP

: .................................................................................

- Luas Kebun : ................................................................................. - Kapasitas Unit Pengolahan

: .................................................................................

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

2

Ket. *) coret yang tidak perlu B.

Tanah dan Iklim 1. Tanah *)  Jenis tanah

: …………………………………………………..

 Ketinggian dari muka laut

: ………………………………………….... meter

 Topografi/Kemiringan tanah

: …………………………………………………..

No.

Lereng

Luas Ha

1

0 – 8 (datar)

2

8 – 15 (landai)

3

15 – 25 (berombak)

4

25 – 45 (berbukit

5

> 45 (bergunung)

Keterangan %

 Tekstur tanah

: …………………………………………………

 Drainase

: …………………………………………………

 Kedalaman efektif solum

: …………………………………………….. cm

(kedalaman s/d bahan induk) Keterangan : *) Dicantumkan sumber informasi/datanya Untuk lahan gambut (lihat Permentan No.14/Permentan/PL.110/2/2009 tentang Pemanfaatan Lahan Gambut untuk Budidaya Kelapa Sawit)  Ketebalan gambut

: ……………………………………………….. cm

 Tingkat dekomposisi

: matang/setengah matang/mentah …………........ …………………………………………………..

2. Kelas Kesesuaian Lahan : No. 1

Komoditas

Kelas Lahan S1

Lokasi (afdeling/blok)

Luas (Ha)

Ditetapkan oleh

S2 S3 2

S1 S2 S3

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

3

3. Iklim  Tipe iklim *) : ……………………………………………………  Curah Hujan (mm) sumber data : …………………………………………………… No. Tahun Tahun …….. Tahun …… Tahun ……. Bulan ch hh ch hh ch hh 1 Januari 2 Pebruari 3 Maret 4 April 5 Mei 6 Juni 7 Juli 8 Agustus 9 September 10 Oktober 11 Nopember 12 Desember Jumlah Rata-rata/bulan > 60 mm Bulan kering < 60 Data : 3 tahun terakhir Keterangan ch : curah hujan (mm) Hh: hari hujan (jumlah hari) *) : Schmidt Ferguson, Koppen atau Oldeman Data iklim diambil dari Stasiun Klimatologi setempat KOMPONEN PENILAIAN I.

LEGALITAS USAHA

Jenis Izin yang dimiliki: IUP HGU HGB SP BKPM (untuk yang

Nomor

Tanggal

Pemberi Izin

Ket

mendapat fasilitas ) IT BKPM (untuk yang mendapat fasilitas) Izin Gangguan Usaha Kesehatan dan Keselamatan Kerja

II.

MANAJEMEN

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

4

A. Visi dan Misi Perusahaan serta Struktur Organisasi 1. Visi dan Misi Perusahaan Tuliskan visi dan misi perusahaan ! Visi : Misi : 2. Struktur Organisasi &Uraian Pekerjaan A. Struktur Organisasi  Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi ?

Ya/tidak

Apabila ya, lampirkan fotocopynya  Apakah struktur organisasi diterapkan secara penuh ?

Ya/tidak

B. Uraian Pekerjaan (Job description) - Apakah masing-masing Direksi, memiliki job deqcription ?

Ya/tidak

Apabila ya, apakah dinyatakan secara tertulis ?

Ya/tidak

- Apakah masing-masing manajer tingkat menengah memliki job description? Ya/tidak Apabila ya, apakah dinyatakan secara tertulis ?

Ya/tidak

- Apakah masing-masing manajer lapangan memiliki job description ? Apabila ya, apakah dinyatakan secara tertulis ?

Ya/tidak Ya/tidak

B. Perencanaan (tahunan dan lima tahunan) 1. Rencana Tahunan dan Realisasi No

Kegiatan

1 2 3 4

Pembukaan lahan (ha) Pembangunan kebun (ha) Pembangunan pabrik (%) Pembangunan sarana

5

pendukung lainnya (unit) Pengadaan mesin &

6

peralatan (unit) Pelatihan untuk karyawan

Rencana Tahun .....*)

Realisasi s/d akhir tahun

Ada

Data tertulis Tidak ada Sumber

(orang) Keterangan : *) Rencana satu tahun sebelum pelaksanaan penilaian usaha perkebunan saat ini

2. Rencana lima tahunan (Periode …………s/d ………….) No

Kegiatan

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

Data tertulis

5

Rencana Tahun .....*) 1 2 3 4

Pembukaan lahan (ha) Pembangunan kebun (ha) Pembangunan pabrik (..%) Pembangunan sarana

5

pendukung lainnya (unit) Pengadaan mesin &

6

peralatan (unit) Pelatihan untuk karyawan

Realisasi s/d akhir tahun

Ada

Tidak ada

Sumber

(orang) Keterangan : Dari tahun pencacahan klasifikasi s/d 5 tahun yang akan datang C. Manajemen Keuangan - Apakah perusahaan membuat neraca ?

Ya/tidak

Apabila ya, lampirkan ringkasan neraca dan laporan R/L 3 tahun terakhir - Apakah neraca dan laporan R/L diperiksa oleh Akuntan Publik ?

Ya/tidak

Apabila ya, bagaimana kondisi keuangan perusahaan? : (pilih yang sesuai) a. Sehat Sekali, b. Sehat, c. Kurang Sehat, d. Tidak Sehat.. D. Manajemen SDM 1. Apakah perusahaan memiliki sistem dan prosedur perekrutan pegawai ? Apabila ya, apakah diterapkan sepenuhnya ?

Ya/tidak Ya/tidak

2. Apakah perusahaan memiliki sistem penggajian dan insentif ?

Ya/tidak

Apabila ya, apakah diterapkan sepenuhnya ?

Ya/tidak

3. Apakah perusahaan memiliki sistem jenjang karir dan penilaian prestasi kerja (karier)

Ya/tidak

Apabila ya, apakah diterapkan sepenuhnya ?

Ya/tidak

4. Apakah terjadi kasus keluarnya (turn over)/pemutusan hubungan kerja karyawan tetap? Kalau ya, berapa besarnya ? ...... %/tahun. 5. Latar belakang pendidikan Pimpinan Perusahaan : Jabatan

Nama

Pendidikan

Kursus yang diikuti Lama kursus Jenis *) (>1minggu)

Pengalaman Dalam jabatan setingkat (thn)

Komisaris Direksi Administratur/ Manajer Keterangan : *) Jenis Kursus yang relevan dengan jabatannya 6. Kursus yang diikuti oleh Petugas/Karyawan Perusahaan (3 tahun terakhir) No.

Jenis Kursus Penjenjangan

Jumlah orang

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

Keterangan *)

6

1

Manajemen

2

Tanaman

3

Pabrik

4

Lingkungan

5

Lain – lain

Keterangan : *) Diberi penjelasan apakah kursus diikuti oleh orang yang sama atau tidak. 7. Pelatihan Yang Diikuti Oleh Petugas/KaryawanPerusahaan No.

Pelatihan Jumlah Lama (orang) (hari)

Bidang Yang Dilatihkan 1 Manajemen 2 Budidaya 3 Pengolahan 4 Lingkungan 5 Lain – lain Catatan : Beri keterangan yang diperlukan TMT = Terhitung Mulai Tanggal/Tahun.

Tempat

Promosi/Reward/Mutasi Posisi TMT

E. Kesejahteraan Karyawan 1. Upah dan Tunjangan yang diterima karyawan paling rendah 3 tahun terakhir Tahun (Rp/natura) Uraian Keterangan …….. ……… ……… Standar upah *) Kenyataan yang diterima a. Upah b. Tunjangan : - beras - kesehatan - perumahan - makan - transpor - lain-lain Jumlah Keterangan : * ) Ketentuan UMR dari Dep. Tenaga Kerja yang terbaru, ataupun ketentuan pengupahan lainnya seperti upah minimum sektoral. 2. Tunjangan/Jaminan Kesehatan Apakah perusahaaan memberikan fasilitas pengobatan atau mengganti biaya kesehatan untuk Karyawan Tetap dan Karyawan Lepas? Ya/tidak Kalau Ya, isi tabel berikut : No Karyawan 1 Tetap 2 Lepas

Biaya Yang Ditanggung (%)

3. Keselamatan Kerja

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

7

a. Apakah ada ketentuan dan peraturan tertulis tentang keselamatan kerja di kebun/pabrik ? Ada / tidak Kalau ada, lampirkan copynya! b. Apakah peraturan tersebut telah disosialisasikan kepada karyawan? Sudah/belum Kalau sudah, jelaskan bagaimana caranya ! ....................................................................... ............................................................................................................................................. c. Apakah ada perlengkapan keselamatan kerja ? Ada/tidak Kalau ada, sebutkan jenisnya! ........................................................................................... ............................................................................................................................................. d. Apakah ada pelatihan keselamatan kerja ? Kalau ada, lampirkan rekaman pelaksanaan pelatihannya!

Ada/tidak

e. Apakah perlengkapan keselamatan kerja itu digunakan ? Ya/tidak Kalau ya, apakah digunakan secara insidentil/periodik ? ............................................... f. Apakah ada rekaman kecelakaan kerja yang terjadi selama 3 tahun terakhir ? Ada/tidak Kalau ada, lampirkan copy rekaman kecelakaan kerja yang terjadi 4. Jaminan Sosial Tenaga Kerja a. Apakah karyawan di perusahaan Saudara diikutsertakan dalam program jaminan sosial tenaga kerja ? Apabila ya, :  Sebutkan jenis Jamsostek yang diikuti (lingkari nomor yang sesuai) : 1. Jaminan hari tua 3. Jaminan kecelakaan 2. Jaminan pemeliharaan 4. Jaminan kematian

Ya/tidak

a. Jumlah karyawan yang diikutsertakan ……. Orang atau ……% dari seluruh karyawan yang ada. Apabila tidak, jelaskan alasannya !: .............................................................................. ........................................................... ............................................................................ 5. Fasilitas Perumahan/Penggantian Biaya Perumahan a. Apakah perusahaan menyediakan perumahan atau mengganti biaya sewa/ kontrak rumah ? Ya/tidak Kalau Ya, isilah tabel berikut : Yang menerima Fasilitas Perumahan Penggantian biaya perumahan Karyawan (% dari seluruh karyawan) 6. Pemberian bonus kepada karyawan 3 tahun terakhir sebelum klasifikasi saat ini a. Apakah perusahaan memberikan bonus pada karyawan secara teratur ? Ya/tidak Kalau Ya, isilah tabel berikut : Tahun Karyawan

Bonus Tahunan Besarnya *) Jml Penerima (%)

Tunjangan Hari Raya Besarnya *) Jml Penerima (%)

………. ……… ………

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

8

Harian lepas

……… ……… ……… Keterangan : *) diisi dengan : < 1 bl gaji; 2 bl gaji; atau > 2 bl gaji Sebutkan dasar hukum yang digunakan dalam pemberian bonus F.

Koperasi Karyawan 1. Apakah dikebun Saudara ada koperasi karyawan yang sudah berbadan hukum ? Ada/tidak  Sebutkan jenis usaha koperasi yang sudah dilaksanakan (lingkari nomor yang sesuai): 1. Simpan pinjam 2. Kebutuhan bahan pokok 3. Serba usaha 4. Lain – lain (sebutkan) ………………………………………………….......................  Apakah kepengurusan dan pengelolaan koperasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku? Ya/Tidak? 2. Jumlah karyawan yg menjadi anggota koperasi ….. orang atau … % dari seluruh karyawan Apabila tidak ada Koperasi, mengapa ? (Jelaskan!) : .......................................................... …………………………………………………………………………………………......... 3. Penjualan saham perusahaan kepada koperasi karyawan Apakah saham perusahaan ini ada yang dijual/dihibahkan kepada koperasi ? Ya/tidak Jika ada, berapa persen saham yang dijual/dihibahkan kepada koperasi ? …............…% 4. Penggunaan asset perusahaan kepada koperasi karyawan Apakah ada asset perusahaan yang digunakan koperasi ? Ada/tidak Kalau ada, sebutkan! ................................................................................................................

G. Organisasi Karyawan 1. Apakah diperusahaan Saudara sudah terbentuk organisasi karyawan seperti : SPSI, PERKAPEN, SBSI atau lainnya ? Sudah/belum - Kalau sudah, sebutkan nama organisasinya! dan apa kegiatannya. ............................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. - Jumlah karyawan yang menjadi anggota …..... orang atau …... % dari seluruh karyawan 2. Apakah Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) sudah terbentuk ? Sudah/belum Kalau sudah, jelaskan pelaksanaannya! ............................................................................ H. Fasilitas Sosial untuk Karyawan 1. Kesehatan - Apakah perusahaan menyediakan sarana kesehatan untuk karyawan, seperti rumah sakit/poliklinik? - Apakah perusahaan menyediakan tenaga medis seperti dokter, bidan, mantri kesehatan? 2.

Ada/Tidak Ada/Tidak

Sekolah

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

9

No 1 2 3 4

Tingkat/Jenjang SD/Ibtidaiyah SLTP SLTA Perguruan Tinggi

Jarak (km)

Waktu tempuh (jam)

- Apakah perusahaan memberikan tunjangan/biaya pendidikan ?

Ya/tidak

3.

Rumah Ibadah Apakah dilokasi kebun atau sekitar kebun yang terjangkau terdapat rumah ibadah ? ada / tidak Kalau ada, sebutkan ………………………………………………………………………..

4.

Fasilitas Olah Raga dan Hiburan Apakah kebun menyediakan fasilitas olah raga ? Kalau ada, sebutkan! .................................................................... Apakah kebun menyediakan fasilitas hiburan/rekreasi ? Kalau ya, sebutkan jenisnya : - Olah Raga : ………………………………………… - Hiburan/Rekreasi : …………………………………………

Ya / tidak Ya / tidak

I.

Tenaga Kerja Anak Apakah perusahaan mempekerjakan tenaga kerja anak, baik secara insidentil maupun secara tetap ? Ya / Tidak

J.

Pelaporan dan Transparansi 1. Pelaporan Pelaporan kepada No. (pemberi izin)

Nomor/kode laporan

Pelaksanaan Pelaporan Periodik *) KadangTidak kadang melapor

1. 2. 3.

Ditjen Perkebunan Dinas Perkebunan Provinsi Dinas Perkebunan Kabupaten 4. BPS Keterangan : *) Tahunan/semesteran/bulanan.

2. Informasi Lingkungan, Sosial dan Hukum Ketersediaan No. Informasi Cetakan Elektronik 1. Lingkungan 2. Sosial 3. Hukum Ket: Isi dengan contreng di tempat yang sesuai

Perolehan/Akses bagi masyarakat Mudah Sulit

III. PENYELESAIAN HAK ATAS TANAH No

Proses

Tgl.Pengajuan/ mulai proses

Posisi saat ini

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

Tgl. Perolehan

10

1

Pembebasan Lahan (dari kawasan hutan), sampai SK Pelepasan

- Persetujuan prinsip - Survei mikro, tata batas - SK Pelepasan

2

Pembebasan Lahan (untuk lahan non kawasan) dari masyarakat Pembahasan HGU tingkat daerah (Panitia B) Penyelesaian Hak Atas Tanah di tingkat Pusat

-

3 4

-

5

Penerbitan sertifikat Hak Atas Tanah di Kab/Kota

-

Sosialisasi Penyelesaian ganti rugi seluruh areal Dalam proses Selesai Pengiriman persetujuan dari Panitia B ke BPN Pusat Penelitian kelengkapan Penerbitan SK HGU Pengiriman copy HGU ke Bupati/Agraria Pengukuran ulang untuk kepastian luas areal Penerbitan sertifikat

*) Dibuat catatan SK atau keterangan lain sebagai bukti penyelesaian. IV.

REALISASI PEMBANGUNAN KEBUN DAN / ATAU UNIT PENGOLAHAN

A.

Bahan Tanaman 1. Asal Bahan Tanaman dari ………………… 2. Apakah bahan tanaman bersertifikat ? Ya / Tidak (coret yang tidak perlu) Kalau ya, dimana sertifikat diperoleh ? ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 3. Pengadaan Bahan Tanam : Target keseluruhan : ................. Ha Target sampai dengan saat ini : ................. Ha Realisasi sampai dengan saat ini : ................. Ha

B.

Pembibitan 1. Target keseluruhan ................ Ha 2. Target sampai dengan saat ini : ................ Ha 3. Realisasi sampai dengan saat ini : .................Ha (...... %) 4. Kondisi bibit dan pembibitan secara umum : Baik dan sesuai standar ................ Ha - Sedang / 75% dari standar ................ Ha Tidak baik / <50% dari standar ................ Ha

C.

Pembangunan kebun 1. Target keseluruhan 2. Target sampai dengan saat ini : 3. Realisasi sampai dengan saat ini :

............... Ha ................Ha ................Ha (...... %)

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

11

4. Pembukaan lahan: Cara yang digunakan (sebutkan) : -

Alat yang digunakan (sebutkan jenis dan status milik sendiri/sewa):

5. Kondisi kebun dan tanaman secara umum : - Baik dan sesuai standar ................. Ha - Sedang / 75% dari standar ................. Ha - Tidak baik / <50% dari standar ................. Ha D.

Pembangunan UPH 1. Target keseluruhan diselesaikan pada tahun ................ 2. Target dan realisasi pembangunan UPH sampai dengan saat ini serta kondisinya No

Jenis UPH

Target (%)

Realisasi (%)

Kondisi (berfungsi/ sebagian berfungsi/tidak)

Catatan : Berikan penjelasan apabila realisasi tidak sesuai target E.

Pembangunan Sarana Prasarana 1. Sebutkan jenis dan jumlah sarana prasarana yang akan dibangun sesuai rencana kerja secara keseluruhan No Jenis Sarpras Jumlah yang akan dibangun keseluruhan

2. Target dan realisasi pembangunan sarana dan prasarana sampai dengan saat ini : Kondisi No Jenis Sarpras Target(satuan) Realisasi (berfungsi/sebagian berfungsi/tidak)

V.

Catatan : Berikan penjelasan apabila realisasi tidak sesuai target KEPEMILIKAN SARANA PRASARANA, SISTEM CEGAH DAN KENDALI KEBAKARAN 1. Sarana Prasarana Cegah dan Kendali Kebakaran No

Jenis Sarana Prasarana yang dimiliki

Jumlah (unit)

Spesifikasi Teknis Alat (sesuai/tidak)

Kondisi (berfungsi/tidak)

1 2

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

12

3 4 5 2. Sistem Cegah dan Kendali Kebakaran No 1 2 3 VI.

Sistem Cegah dan Kendali Kebakaran yang dimiliki Organisasi (unit) SDM (orang) SOP dan Teknis(unit)

Keberadaan (ada/tidak)

Jumlah

Keterangan

KEPEMILIKAN SARANA PRASARANA, SISTEM CEGAH DAN KENDALI OPT 1. Sarana Prasarana Cegah dan Kendali OPT No

Jenis Sarana Prasarana yang dimiliki

Jumlah (unit)

Spesifikasi Teknis Alat (sesuai/tidak)

Kondisi (berfungsi/tidak)

1 2 3 4 5 2. Sistem Cegah dan Kendali OPT No 1 2 3

Sistem Cegah dan Kendali dan OPT yang dimiliki Organisasi SDM SOP dan Teknis

Keberadaan (ada/tidak)

Jumlah (satuan)

Keterangan

3. Penerapan Pengendalian Hama Terpadu (PHT) 3.1. Pengamatan Apakah dilaksanakan pengamatan ? Kalau ya, pelaksanaannya adalah :

Ya / tidak Secara periodik / Secara insidentil

3.2. Jenis organisme pengganggu :Hama / Penyakit/ Gulma 1. Hama : ………………………………………………….. 2. Penyakit : ………………………………………………….. 3. Gulma : ………………………………………………….. 3.3. Apakah dilaksanakan pengendalian hama ? Ya / tidak Kalau ya, cara pengendalian yang digunakan : Ku;tur teknis / Mekanis / Biologis / Kimiawi 3.4. Pelaksanaan Pengendalian Organisme Pengganggu Tanaman (OPT) Isilah tabel berikut No Komoditas Jenis OPT Luas Serangan (Ha) Pengendalian Ringan Berat Luas (Ha) Cara Hasil

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

13

Apabila tidak melakukan pengendalian hama, jelaskan alasannya : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 3.5. SDM Proteksi - Apakah perusahaan memiliki bagian yang bertanggung jawab terhadap kegiatan perlindungan tanaman ? Ada / tidak Apabila Ada, berapa jumlahnya …………………… orang - Apakah sudah ada petugas yang pernah mengikuti pelatihan perlindungan tanaman ? Sudah / belum Bila sudah, Jumlah : …………………. orang Jenis pelatihan : ………………………………………….. Instansi pemberi latihan : ………………………………………………….. 3.6. Sarana Operasional Proteksi Tanaman - Apakah perusahaan memiliki peralatan operasional perlindungan tanaman ? Ya / tidak - Apabila ya, sebutkan jenis alat dan jumlahnya ………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. - Apakah perusahaan memiliki laboratorium perlindungan tanaman ? Ya / tidak Apabila ya, sebutkan jenis laboratoriumnya ………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 3.7. Bahan Pengendalian OPT (Organisme Pengganggu Tanaman) - Apakah perusahaan menggunakan agen hayati untuk pengendalian OPT ? Ya / tidak - Apabila ya, sebutkan jenis dan jumlah agen hayati yang telah digunakan ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. Darimana perusahaan memperoleh agen hayati ? …………………………………………………………………………………….

VII. PENERAPAN HASIL AMDAL ATAU UKL/UPL 1. Sarana Prasarana AMDAL atau UKL/UPL No Sarana Prasarana yang seharusnya dimiliki *) 1 Jenis Spesifikasi Teknis 2 3 4

Sarana Prasarana yang dimiliki Jenis Spesifikasi Teknis

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

14

5 Keterangan : *) Lihat di Dokumen AMDAL atau UKL/UPL 2. Sistem Penerapan AMDAL atau UKL/UPL No 1 2 3

Keberadaan (ada/tidak)

Sistem yang dimiliki

Jumlah (satuan)

Keterangan

Organisasi SDM SOP dan Teknis

3. Penerapan AMDAL atau UKL/UPL No

Penerapan

Target *)

Realisasi (%)

Kondisi (baik/sedang/ kurang baik)

1 AMDAL 2 UKL 3 UPL Keterangan: *) Lihat Dokumen AMDAL atau UKL/UPL

VIII. PENUMBUHAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT / KOPERASI SETEMPAT 1.

Apakah perusahaan sudah merencanakan pembangunan kebun untuk masyarakat ? Sudah/belum? Kalau sudah berapa luas ? ..........ha Lalu isi di bawah ini : - Rencana s.d. saat ini .......................................................................................... - Realisasi s.d saat ini .......................................................................................... - Kondisi umum/kualitas ..................................................................................... Kalau belum jelaskan alasannya ............................................................................

2. Apakah perusahaan sudah melakukan kemitraan ? Sudah/belum? Kalau sudah isi di bawah ini : - Rencana s.d. saat ini ........................................................................................ - Realisasi s.d saat ini ......................................................................................... - Kondisi umum/kualitas .................................................................................... Kalau belum jelaskan alasannya ............................................................................ 3.

Apakah perusahaan merencanakan pembangunan/pengadaan saranaprasarana untuk masyarakat ? Sudah / belum ? Kalau sudah isi di bawah ini : - Rencana s.d. saat ini ........................................................................................ - Realisasi s.d saat ini ........................................................................................ - Kondisi umum/kualitas ................................................................................... Kalau belum jelaskan alasannya ..........................................................................

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

15

IX.

PELAPORAN Kelengkapan Pelaporan No.

Aspek Laporan Lengkap

Tidak Lengkap

Ketepatan PenyampaianLaporan *) Tidak Tepat Tepat Waktu Waktu

Keterangan (smesteran/ tahunan)

1 2

Hak atas tanah Pembangunan kebun dan/atau pabrik milik perusahaan 3 Pemilikan sarpras dan sistem pengendalian kebakaran 4 Pemilikan sarpras dan sistem pengendalian OPT 5 Penerapan AMDAL, UKL/UPL 6 Penumbuhan dan Pemberdayaan Masyarakat Keterangan: *) Dibandingkan dengan kewajiban perusahaan sebagamana yang tercantum dalam IUP yang diterima.

DIREKTUR JENDERAL PERKEBUNAN

Ir. ACHMAD MANGGA BARANI, MM NIP. 19490612 197503 1 001

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan)

16