SURAT PERNYATAAN PEMISAHAN NILAI KEKAYAAN PENDIRI PERKUMPULAN SUARA UNTUK NEGERI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat NIK
: : :
Sesuai dengan ketentuan persyaratan Dokumen untuk Pendaftaran Akta Pendirian Perkumpulan, dengan ini Menyatakan bahwa : ---------------------------------------------------1. Saya pada saat pemesanan nama Perkumpulan secara Online, yang bernama “Suara Untuk Negeri”, telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, jika tidak sesuai, maka Saya, secara wajib mengganti nama tersebut atau Menteri Hukum dan HAM dapat membatalkan demi hukum;------------------------------------------------------2. Saya sebagai Pendiri Perkumpulan yang bernama “Suara Untuk Negeri””, memiliki Nilai Kekayaan yang dipisahkan sebagai Kekayaan awal untuk mendirikan Perkumpulan sejumlah Rp. (*isi nominal jumlah kekayaan) terbilang (*isi nominal terbilang) berupa harta bergerak (*) dan harta tidak bergerak (*) 3. Saya sebagai Pendiri Perkumpulan yang bernama “Suara Untuk Negeri”, dalam kegiatan Perkumpulan ini tidak merugikan Masyarakat, Bangsa, dan Atau Negara.--------------------------------------------------------------------Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.---------------
Depok, (*tanggal) Yang membuat Pernyataan, Meterai Rp.6000
(........................................)