Surat Pernyataan.docx

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini …. Tanggal ….Bulan ….. Tahun …..yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

: : : : :

2. Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

: : : : :

3. Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

: : : : :

4. Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

: : : : :

5. Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

: : : : :

6. Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

: : : : :

7. Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

: : : : :

8. Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

: : : : :

9. Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

: : : : :

Adalah Ahli Waris Pemilik Tanah yang lama, Almarhum Bapak Ilyas tempat tanggal lahir (*isi data) yang terletak di (*isi data) seluas (*isi data) batas sebelah utara (*isi data) batas sebelah selatan (*isi data) batas sebelah Timur (*isi data) batas sebelah barat (*isi data) dengan no sertifikat (*isis data) dengan ini Menyatakan bahwa : 1. tanah tersebut belum sempat di balik nama semasa pemilik lama hidup 2. bersikap kooperatif memenuhi segala persyaratan yang dibutuhkan dalam proses pengurusan balik nama dengan pemilik baru Bapak (isi data, NIK, TTL, alamat dsb) setelah menerima dana sebesar (isi data) dan sebesar Rp (isi data) 3. Surat Pernyataan ini sekaligus dianggap sebagai tanda terima penyerahan dana tersebut pada poin 2 4. Menjamin tidak ada tuntutan atau gugatan dari pihak ketiga di kemudian hari, apabila ada tuntutan atau gugatan dari pihak ketiga di kemudian hari kami akan menyelesaikan tanpa melibatkan pemilik baru Bapak (*isi data) 5. Bersedia dilaporkan secara pidana maupun digugat secara perdata apabila mengingkari/tidak memenuhi pernyataan pada surat ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Diterima oleh :

Nama dan tanda tangan para pembuat pernyataan

Disaksikan oleh : Saksi-saksi karyawan notaris