7 Askep Sindrom Steven Johnson (kmb).docx

A. Pengkajian 1. Biodata a. Indentitas pasien Nama

: Ny. “ H ”

Umur

: 60 Tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: IRT

Suku

: Arab

Alamat

: JL. Kancil Utara no.55 C

Tanggal masuk Rumah sakit

: 09 Februari 2016

Tanggal pengkajian

: 15 Februari 2016

Nomor RM

: 33 48 71

Diagnosa medic

:Sindrom Stevens Johnson

b. Identitas Penanggung jawab Nama

: Tn. ”S”

J. Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: JL. Kancil Utara no.55c

Umur

: 78 Tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hubungan dengan pasien

: Suami

2. Status Kesehatan Saat Ini : a. Keluhan utama : Kulit terkelupas b. Riwayat keluhan Utama Klien masuk rumah sakit Labuang Baji pada tanggal 09 februari 2016 dan pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 15 februari 2016 ditemukan klien mengeluh kulitnya terkelupas di beberapa bagian tubuh sejak kurang lebih 4 hari yang lalu setelah dirawat di rumah sakit. Klien juga mengeluh nyeri pada kulit yang terkelupas di badannya antara lain pada kaki kanan, tangan kiri, payudara kanan, genetalia, bokong, bibir dan pusar. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 4 (sedang). Klien mengeluh kulitnya berwarna hitam dan terkelupas, susah makan dan minum karena adanya luka pada bibir disertai nanah. Dan klien pun mengatakan sulit untuk melakukan aktifitas secara mandiri tanpa bantuan dari keluarga (anak). Klien nampak meringis ketika nyerinya muncul. Jika banyak bergerak nyeri bertambah dan berkurang ketika klien beristirahat. 3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu a. Penyakit Yang Pernah dialami : Klien memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi. Klien pernah dirawat di RS Pelamonia, RS.DR.Wahidin Sudirohusodo, RS.Stella Maris dengan penyakit DM. Klien pernah operasi Caesar di RSUD.Labuang Baji.

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit Sindrom Stevens Johnson. b. Riwayat Alergi Klien ada riwayat alergi makanan seperti udang dengan reaksi gatal-gatal. Klien juga memiliki riwayat alergi obat cefadroxil c. Kebiasaan Merokok : Tidak Pernah d. Obat-Obatan : Klien sebelum masuk rumah sakit sering mengkonsumsi jamu madura 4.

Aspek Psikologis a. Pola Pikir dan persepsi 1. Hal yang sangat dipikirkan saat ini Berharap penyakit yang dialami segera sembuh 2. Harapan setelah menjalani perawatan Semoga cepat sembuh dan penyakitnya tidak kambuh lagi. 3. Perubahan yang dirasakan setelah sakit Tidak bisa beraktifitas seperti biasanya dan dibantu keluarga 4. Suasana hati Klien mengatakan cemas dengan kondisi kulitnya yang terkelupas. b. Hubungan Komunikasi Komunikasi dan interaksi baik dengan keluarga, perawat dan lingkungannya.

c. Pertahanan koping 1. Pengambil keputusan : Pasien dan keluarga 2. Perasaan pasien akan dirinya Klien merasa sedih dengan penyakitnya 3. Yang dapat dilakukan pasien jika stress adalah Berbincang-bincang dengan keluarga d. Hal yang dilakukan perawat selama ini 1. Memberikan Health Education tetang penyakitnya 2. Mengajarkan tekhnik-tekhnik dalam menurunkan nyeri 3. Injeksi Obat. 4. Ganti Verban 5. Kompres NaCL pada kulit yang terkelupas e. Sistem nilai dan kepercayaan / Kegiatan Keagamaan Tidak ada ritual khusus yang biasa dilakukan oleh klien dan klien hanya pasrah dan berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa 5.

Pengkajian fisik Keadaan Umum

: Lemah

Kesadaran

: composmentis

Tekanan darah

: 180/ 90 mmHg

Nadi

: 86 x/i

Pernapasan

: 20 x/i

Suhu

: 37oC

a. Kepala Inspeksi

: Bentuk kepala mesochepalus, rambut hitam dan lurus, kepala kotor, tidak ada lesi

Palpasi

: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

b. Mata Inspeksi

: mata simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema palpebra, ada peradangan pada konjungtiva, terdapat secret, palpebra berwarna hitam, tidak ada lesi

Palpasi

: tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan

c. Hidung Inspeksi

: tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada pembengkakan, tidak ada perdarahan, hidung bersih, tidak ada polip

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

d. Mulut Inspeksi

: bibir erosi dan eritema, ada gigi palsu, lidah kotor dan tidak ada bibir sumbing

Palpasi

: Ada nyeri tekan pada bibir

e. Telinga Inspeksi

: simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, pendengaran baik

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

f. Leher

Inspeksi

: bentuk leher simetris dan tidak ada benjolan

Palpasi

: arteri carotis teraba, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

g. Dada dan paru-paru Inspeksi

: simetris kiri dan kanan dengan perbandingan ukuran anterior posterior transversal 2:1, irama nafas teratur, erosi dan madidans pada payudara sebelah kanan

Palpasi

: nyeri tekan pada payudara kanan pada daerah kulit yang terkelupas

Perkusi

: resonan

Auskultasi

: bunyi napas vesikuler

h. Jantung Inspeksi

: tidak nampak ictus cordis, tidak nampak pembesaran

Palpasi

: letak cordis pada ICS V sebelah medial linea midclavikularis sinistra

Perkusi

: Batas jantung : -

Kanan atas

: ICS II linea para sternalis dextra

-

Kanan bawah

: ICS IV linea para sternalis sinistra

-

Kiri atas

: ICS II linea para sternalis sinistra

-

Kiri bawah

: ICS IV linea para media clavikula sinistra

Auskultasi

i. Abdomen

: Tidak ada bunyi tambahan

Inspeksi

: tidak ada retraksi, tidak ada benjolan, terdapat luka pada umbilicus, tidak ada pembesaran pada abdomen

Auskultasi

: peristaltik usus normal 10x/i

Perkusi

: bunyi tympani, tidak ada pekak atau redup

Palpasi

: tidak ada benjolan, nyeri tekan pada umbilicus yang luka.

j. Genetalia Inspeksi

: Vagina nampak kotor, terdapat cairan berlendir berwarna putih, erosi dan maddidans pada gluteus.

k. Fungsi persarafan 1. Fungsi Cerebral Kesadaran composmentis 2. Fungsi Cerebellum Klien dapat berkoordinasi dengan baik terhadap perintah 3. Fungsi saraf cranial a) N. I ( Olfactorius )

: Fungsi penciuman baik,

dapat membedakan bau b) N. II ( Optikus )

: Penglihatan agak kabur,

mampu mengikuti arah jari tangan perawat ke segala arah c) N. III ( Okulomotorik ) : Gearakan bola mata ke segala arah d) N. IV ( Trokhlearis ) mata

: Dapat menggerakkan bola

e) N. V ( Abdusens)

: Menggerakkan mata

ke medial dan lateral f) N. VII ( Facialis)

: Dapat menngerakkan wajah

dan berekspresi g) N. VIII ( Akustikus)

:

Pendengaran

dan

keseimbangan baik h) N. IX ( Glosafaringeus) : Membedakan rasa asam dan manis i) N. X ( Vagus)

: Menelan dengan baik, tidak

mampu membuka mulut dengan lebar, kesulitan mengunyah j) N. XI ( Accesoris)

: Mampu memalingkan muka

ke kiri dan ke kanan k) N. XII ( Hipogosus)

: Dapat menggerakkan lidah.

4. Refleks Bisep ( +) , trisep ( + ) , pattela ( + ), babinski ( -) 5. Fungsi Sensorik Klien dapat merasakan nyeri, suhu panas dan dingin 6. Fungsi motoriik a) Ekstremitas atas dan bawah mampu fleksi dan ekstesi, tidak ada atropi dan hipertopi b) Kekuatan otot

4

4

4

4

7. Rangsangan meningen : Tidak ada kaku kuduk.

l. Ekstremitas. a. Ekstremitas atas -

Tidak ada pembengkakan pada tangan

-

Terdapat luka pada tangan kiri

b. Ekstreitas bawah -

Mampu fleksi dan ekstensi, tidak ada atropi dan hipertopi

-

Terdapat ulkus pada kaki kanan dengan ukuran ± 10×5 cm

c. Integument Kulit kering dan terkelupas pada payudara kanan, umbilicus, gluteus, genitalia, lipatan paha, tangan kiri dan punggung. 6. Kebutuhan nutrisi a) Kebiasaan 1. Pola makan teratur, frekuensi makam 3 x sehari 2. Menu makan, nasi dan lauk pauk 3. Porsi makan sepiring dihabiskan 4. Kebiasaan minum 6-8 gelas/ hari (± 2000cc) 5. Mengurangi makanan yang mengandung gula b) Perubahan selama sakit 1. Pola makan tidak teratur 2. Menu makan bubur 3. Porsi makan tidak dihabiskan 4. Kebiasaan minum hanya sedikit 5. Mengurangi makanan yang mengandung gula.

6. BB: 55 kg 7. TB : 150 cm 8. IMT : 24 kg/bb 7. Pola Eliminasi a. BAB a) Kebiasaan 1) Frekuensi 1 x sehari 2) Konsistensi lunak dan padat 3) Warna kuning kecoklatan b) Perubahan selama sakit 1)

Frekuensi 1 x dalam 2 hari

2)

Konsistensi lunak dan padat

3)

Warna kuning kecoklatan

b. BAK a) Kebiasaan 1. Frekuensi 5-7 x sehari 2. Warna kekuning-kuningan 3. Volume ± 1500 cc b) Perubahan selama sakit 1) 5- 7 kali sehari 2) Warna kekuningkuningan 3) Volume tidak diketahui 8. Istirahat dan tidur

a) Kebiasaan (1) Tidur malam Pkl 22.00- 05.00 Wita (2) Tidur siang Pkl 13.00- 15.00 Wita (3) Klien dapat tidur dengan nyenyak b) Perubahan saat sakit (1) Tidur malam pkl 23.00- 06 wita (2) Tidur siang pkl 13.00 -14.00 wita (3) Klien tidak dapat tidur dengan nyenyak 9). Olahraga dan aktifitas a). Kebiasaan : Jarang olahraga, melakukan semua aktifitas. b). Perubahan selama sakit : Tidak dapat melakukan aktifitas 10). Hygiene a) Kebiasaan 1) Mandi : 2 kali sehari, 2) cuci ranmbut : 3 kali seminggu b) Perubahan selama sakit 1) Mandi 1 kali selama di rumah sakit 2) Tidak pernah cuci rambut. 11. Pemeriksaan Penunjang a. Laboatorium Tanggal 10 Februari 2016 Test Name

Result

Rer Internal

Units

Albumin

2.4

3.4-5

g/dL

SGPT

12

12.42

v/L

Ureum

33

15-29

mg/dL

Creatinine

1.21

0.60-1.30

mg/dL

Kesan : Hipoalbuminemia Tanggal 15 Ferbruari 2016 Glukosa sewaktu

: 375 mg/dL

(4) Obat-obatan / terapi cairan 1. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/ IV 2. Dexametasone 1 vial / 24 jam/ IV 3. Pantomex 1 vial / 24 jam/ IV 4. Amlodipin 5 mg 0-1-0/ oral 5. Ramipril 5 mg 0-1-0/ oral 6. Vip Albumin 2 x 1/ oral 7. PCT 500 mg 3x1 / Oral 8. Novorapid 8-8-6/ IM 9. Levemir 0-0-12/ IM 10. IVFD RL 28 tpm 11. Kenalog in orabase/ topikal 12. Kompres NaCL pada lesi yang basah

( normal 70-140 mg/ dL)

Genogram

GI

?

?

?

? 60

78

G II

G III

25

26

G IV 5

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien : Sudah meninggal ?

: Umur tidak diketahui : Tinggal serumah : Garis keturunan : Garis perkawinan

2

a. G I : Ayah dan ibu meninggal karena factor yang tidak diketahui. Ayah klien sewaktuu hidup mengalami kelumpuhan b. G II : -

klien sedang dirawat di ruang baji pamai I dengan

diagnosa Sindrom Stevens Johnson dan Diabetes Mellitus di RSUD Labuang Baji. Saudara klien meninggal karena factor yang tidak diketahui. Saudara klien yang anak perrtama dan kedua sewaktu hidup menderita penyakit diabetes mellitus. c. G III : anak klien berumur 25 tahun dan dalam keadaan sehat wal’afiat d. G IV : cucu klien ada 2 orang dan semuanya laki-laki dan dalam keadaan sehat wal’afiat

KLASIFIKASI DATA

No. RM

: 33.48.71

Tgl. Masuk RS

: 09-02-2016

Tgl Pengkajian

: 15-02-2016

N O 1

DATA DS :

MASALAH Kerusakan

 Klien mengeluh kulitnya terkelupas

integritas kulit

 Klien mengatakan ada luka pada kaki kanan DO:  Terdapat ulkus pada kaki kanan  Kulit terkelupas pada payudara kanan, umbilicus, gluteus, lipatan paha, tangan kiri, dan punggung  Kulit kering, palpebra berwarna hitam  Bibir erosi dan eritema DS

Nyeri  Klien mengeluh nyeri pada kulit yang terkelupas  Klien mengeluh nyeri pada luka kaki kanan

DO  Nampak ulkus pada kaki kanan  Nampak kulit terkelupas pada payudara kanan, umbilicus, gluteus, lipatan paha, tangan kiri dan punggung.  Klien nampak meringis  Skala nyeri 4 ( sedang)

DS  Klien mengeluh susah makan dan minum

Ketidakseimbanga

 Klien mengeluh susah menguyah

n nutrisi kurang

DO

dari kebutuhan  Porsi makan tidak dihabiskan  Menu makan bubur  Kebiasaan minum hanya sedikit  Bibir erosi dan eritema  Lab : albumin 2,4 g/dL

DS  Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas

Intoleransi aktifitas

secara mandiri dan dibantu keluarga DO  Klien nampak lemah  Nampak ulkus pada kaki kanan

ANALISA DATA N O

DATA

ETOLOGI

MASALAH

1

DS :  Klien mengeluh

obat-obatan, infeksi

Kerusakan

virus, keganasan

integritas Kulit

kulitnya terkelupas  Klien mengatakan ada luka pada kaki

kelainan hipersensitivitas

Hipersensifitas III

kanan DO:  Terdapat ulkus pada kaki kanan

Antigen, antibody terbentuk,terperangkap dalam jaringan kapiler

 Kulit pada payudara Aktifasi S. Komplemen kanan, umbilicus, gluteus, lipatan paha,

Degranulasi sel mast

tangan kiri, dan punggung terkelupas  Nampak ulkus pada

Akumulasi netrofil memfafositosis sel rusak

kaki kanan  Kulit kering,

Melepas sel yang rusak

palpebra berwarna hitam  Bibir erosi dan eritema

Kerusakan jaringan

Triase gangguan pada kulit, mukosa dan mata

Kerusakan integritas kuli

2

DS

Obat-obatan, infeksi  Klien mengeluh

virus, keganasan

nyeri pada kulit terkelupas  Klien mengeluh

Kelainan hipersensifitas type IV

nyeri pada luka kaki kanan

Limfosit T tersintesasi

DO  Nampak ulkus pada

Pengaktifan sel T

kaki kanan  Nampak umbilicus

Melepaskan limfokin

pada payudara

atau sitoksis

kanan, umbilicus, gluteus, lipatan paha, tangan kiri dan

Penghancuran sel sel reaksi peradangan

punggung, terkelupas.  Klien Nampak meringis  Skala nyeri 4 (sedang)

Nyeri

Nyeri

3

DS  Klien mengeluh susah makan dan

Obat-obatan, infeksi virus, keganasan Kelainan hipersensifitas type IV

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

minum  Klien mengeluh susah menguyah

Melepas sel yang rusak Kerusakan jaringan

DO  Porsi makan tidak

Triase gangguan pada kulit mukosa dan mata

dihabiskan  Menu makan bubur  Kebiasaan minum hanya sedikit  Bibir erosi dan

Kerusakan integritas jarigan

Respon inflamasi sistemik

eritema Gangguan gastroinstestinal, demam, malaisemalise

4

DS  Klien mengatakan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang darinkebutuhan tubuh

tidak bisa melakukan aktifitas secara mandiri dan dibantu

Obat-obatan, infeksi virus, keganasan Kelainan

keluarga hipersensifitas type IV

Intoleran Aktifitas

DO  Klien Nampak

Melepas sel yang rusak

lemah Kerusakan jaringan  Nampak ulkus pada kaki kanan

Triase gangguan pada kulit mukosa dan mata

Kerusakan integritas kulit

Metabolism intrasel menurun

Lemah, kelemahan tubuh

Intoleransi aktifitas

RENCANA KEPERAWATAN

N O 1

Nama

: Ny. “H”

No. RM

: 33.48.71

Tgl. Masuk RS

: 09-02-2016

DIAGNOSA KEPERAWATAN Kerusakan

TUJUAN Setelah

dilakukan

INTERVENSI 1. Observasi

RASIONAL luka,

integritas kulit b.d tindakan keperawatan,

lokasi,

alergi obat ditandai kerusakan

kedalaman,

tentang

integritas

dimensi,

1.memberikan informasi

dasar sirkulasi

dengan

klien teratasi, dengan

karakteristik,

kulit

DS :

criteria hasil :

warna

memberikan

-

Tidak ada luka/ lesi

granulasi,

pada kulit

nekrotik,

 Klien mengeluh kulitnya terkelupas  Klien

-

Perfusi membaik

jaringan

cairan,

dan

informasi tanda

selanjutnya

tanda infeksi local. 2. Monitor kulit akan adanya kemerahan

2) Kemerahan pada

mengatakan

kulit

ada luka

risikonya

pada kaki

kerusakan

kanan

memerlukan

DO:

meningkat

pengobatan

 Terdapat

3. Lakukan

ulkus pada

perawatan

kaki kanan

dan

untuk dan

lebih

intensif luka 3)

menurunkan

control risiko infeksi

 Kulit pada

infeksi.

payudara

4. Jaga

kebersihan 4)

kanan,

kulit

umbilicus,

bersih dan kering

gluteus,

agar

menurunkan

tetap risiko infeksi

5. Beri posisi yang 5)

menurunkan

lipatan

mengurangi

tekanan

pada

paha,

tekanan pada luka.

jaringan

dengan

tangan kiri,

perfusi buruk untuk

dan

6. oleskan lotion atau menurunkan iskemia

punggung

minyak/ baby oil 6).

terkelupas

pada daerah yang kulit

 Nampak

melembabkan

tertekan

ulkus pada kaki kanan

7. kolaborasi

 Kulit

pemberian

kering,

antibiotik

palpebra

indikasi

sesuai 7) menghambat terjadinya infeksius.

berwarna 2

hitam  Bibir erosi dan eritema

Setelah

dilakukan

tindakan keperawatan nyeri teratasi atau tidak ada keluhan nyeri,

Nyeri akut b.d

1. kaji karakteristik nyeri

1) mengetahui

kerusakan jaringan ditandai dengan:

dengan kriteria hasil : -

DS:  Klien mengeluh

-

nyeri pada kulit terkelupas  Klien mengeluh nyeri pada

Nyeri

sejauh mana

hilang

perkembanga

atau terkontrol

n rasa nyeri

(skala 0)

yang

Klien

terlihat

dirasakan dan

rileks -

TTV

untuk dalam

rentang normal TD:

120/80

mementukan 2. Observasi

intervensi

TTV

selanjutnya

mmHg N: 60-100x/i S: 360C-370C P : 16-24x/i

2. Penigkatan TTV dapat

luka kaki kanan

menjadi 3. Beri

rasa

acuan adanya

nyaman

DO

peningkatan

 Nampak

nyeri

ulkus pada

3. posisi nyaman

kaki kanan

dapat

 Nampak umbilicus pada

mengurangi 4. ajarkan teknik relaksasi

rasa nyeri 4.

relaksai

payudara

memperlanca

kanan,

r sirkulasi

umbilicus,

oksigen ke

gluteus,

5. ajarkan teknik

lipatan

distraksi

5. teknik

paha,

distraksi

tangan kiri

6. kolaborasi

meminimalka

dan

pemberian

punggung,

obat analgetik

6. analgetik

terkelupas.

sesuai indikasi

dpaat

 Klien

3

jaringan

n stimulus

memblok

Nampak

Setelah

meringis

tindakan keperawatan,

nyeri

 Skala nyeri

kebutuhan nutrisi klien

sehingga

4

terpenuhi/

nyeri tidak

(sedang)

teratasi, dengan criteria

dipersepsikan

hasil :

.

-

dilakukan

nutrisi

Konsumsi lebih 40%

Ketidakseimbanga

rangsangan

jumlah

1.

monitor

makanan

adanya

Adekuatnya

penurunan

makanan oral

berat

Berat

badan

dan

yang tidak adekuat,

dalam

batas

ditandai dengan:

normal

n nutrisi kurang

-

dari kebutuhan tubuh b.d intake

DS:

-

-

Hasil

glukosa

darah 2.

LAB

badan

1. memberikan

monitor mual

informasi

muntah

tentang status

 Klien

dalam

batas

mengeluh

normal

susah

(albumin : 3,4-

makan dan

5 g/dL)

gizi klien.. 2. mual muntah dapat 3.

minum

monitor

menjadi

intake nutrisi

pecetus

 Klien

menurunnya

mengeluh

napsu makan 4.

beri makanan

susah

3. memberikan dalam

porsi

kecil

tapi

menguyah

informasi

DO

tentang status sering  Porsi

gizi klien

makan

4. makanan

tidak

dalam porsi

dihabiskan

kecil tidak 5.

anjurkan klien

 Menu

membutuhka untuk

4

makan

Setelah

dilakukan

bubur

tindakan keperawatan

n energy, mengkonsums banyak i

 Kebiasaan

pasien

makanan

bertoleransi

selingan yang

minum

terhadap

memudahkan kalori

hanya

tinggi

aktifitas, dan

dengan kriteria hasil :

reflek intake cairan

sedikit

-

Berpartisipasi

5. makanan yang adekuat

 Bibir erosi dan eritema

dalam aktifitas fisik

yang tinggi

tanpa

kalori dapat 1.

observasi

disertai

adanya

menjadi

peningkatan

pembatasan

sumber

Intoleran aktivitas

tekanan darah,

klien

energy.

b.d kelemahan,

nadi

melakukan

ditandai dengan:

pernapasan

DS:

-

 Klien

dan

dalam

aktiifitas

Mampu melakukan 2.

mengatakan

ADL

tidak bisa

mandiri

monitor

secara

1. mengetahui nutirisi

dan tingkat

sumber energi melakukan

-

Keseimbangan

kemampuan yang adekuat

aktifitas

aktifitas

secara

istirahat

dan

dan kemnadirian

mandiri dan

klien

dibantu

2. menurunnya 3.

beri

waktu

keluarga,

nutrisi dan istirahat yang

ditandai

sumber cukup krpada

dengan:

energy klien

DO:

memperngaru 4.

bantu

klien

 Klien

hi toleransi dalam

Nampak

klien perawatan

lemah

terhadap mandiri

 Nampak

aktifitas

ulkus pada

3. agar tidak 5.

anjurkan klien

kaki kanan

untuk

cepat lelah

mobilisasi secara bertahap

4. menghemat energy klien dan mencegah kelelahan 5. mobilisasi secara bertahap dapat meningkatka n mobilisasi mandiri

IMPLEMENTASI Nama

: Ny. “H”

No. RM

: 33.48.71

Tgl. Masuk RS

: 09-02-2016

NDx

HARI/TGL

JAM

1

Senin,

10.0

15-02-2016

0

IMPLEMENTASI 1. Mengobservasi luka, lokasi, dimensi, kedalaman, karakteristik, warna cairan, granulasi, nekrotik, tanda tanda infeksi lokal. Hasil : Ulkus pada kaki kanan dengan ukuran ± 10x5 cm, kulit terkelupas pada beberapa bagian tubuh dengan derajat 2. 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan

10.0 5

Hasil : Bibir erosi dan eritema 3. Melakukan perawatan luka dan kontrol infeksi. Hasil : Klien mendapat perawatan luka pada kaki dan tubuhnya

10. 10

4. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Hasil : Kulit klien kering

10.25

5. Memberi posisi yang mengurangi tekanan pada luka. Hasil : Klien dalam posisi trendelenburg

10.30

6. Mengoleskan lotion atau minyak/ baby oil pada daerah yang tertekan

10.35

Hasil : Klien di olesi baby oil pada daerah punggung belakang 7. Penatalaksanaan pemberian antibiotic sesuai indikasi Hasil : Ceftriaxone 1 gr / 12 jam / IV 1. Mengkaji karakteristik nyeri

2

Senin,

11.00

15-02-2016

Hasil : Skala nyeri 4 ( Sedang ) 2. Mengobservasi TTV

11. 05

Hasil TD : 140/ 90 Mmhg Nadi : 88 kali/ menit Suhu : 37 0C Pernapasan : 20 kali / menit

11.08 3. Memberikan posisi rasa nyaman

Hasil : Klien dalam posisi supinasi 4. Mengajarkan teknik relaksasi Hasil :Klien dapat melakaukan teknik relaksasi 5. Mengaajarkan teknik distraksi 11.13

Hasil : Klien dapat melakukan teknik distraksi 6. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik sesuai indikasi

11.15

Hasil : PCT 500 mg 3x1 / Oral 1. Memonitor adanya penurunan berat badan dan glukosa darah

11. 20 Hasil : - BB 55 kg, GDS 375 2. Memonitor mual muntah 11.30 Hasil : Klien tidak mual muntah 3

Senin, 3. Memonitor intake nutrisi 15-02-2016 Hasil : Klien sedikit makan dan sedikit minum 11.35 4. Memberi makanan dalam porsi kecil tapi sering Hasil : Klien diberi 2 sendok makan setiap mau makan 11.40 5. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori dan intake cairan yang adekuat 11.43 Hasil : Klien hanya mengkonsumsi bubur 11.50

1. Mengobservasi adanya pembatasan

klien dalam melakukan

aktiifitas 11.55

Hasil : Klien tidak mampu melakukan ADL secara mandiri 2. Memonitor nutirisi dan sumber energy yang adekuat

4

Senin,

Hasil : Klien dengan intake yang tidak adekuat

15-02-2016

3. Memberi waktu istirahat yang cukup krpada klien 12.0 0

Hasil : klien beristirahat yang cukup 4. Membantu klien dalam perawatan mandiri Hasil : Klien dibantu dalam perawatan diri 5. Mengaanjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap

12.0

Hasil : Klien mampu Miring kanan dan miring kiri.

5

12.1 0 1. Mengobservasi luka, lokasi, dimensi, kedalaman, karakteristik, warna cairan, granulasi, nekrotik, tanda tanda infeksi lokal. 12.1 Hasil : Ulkus pada kaki kanan, kulit terkelupas pada beberapa 5 bagian tubuh 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan 12.3 Hasil : Bibir erosi dan eritema 0 3. Melakukan perawatan luka dan kontrol infeksi. Hasil : Klien mendapat perawatan luka pada kaki dan tubuhnya 1.

Selasa, 4. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 16-02-2016 Hasil : Kulit klien kering 5. Memberi posisi yang mengurangi tekanan pada luka. Hasil : Klien dalam posisi trendelenburg 6. Mengoleskan lotion atau minyak/ baby oil pada daerah yang

tertekan

11.00

Hasil : Klien diolesi baby oil pada daerah punggung belakang 7. Penatalaksanaan pemberian antibiotic sesuai indikasi Hasil : Ceftriaxone 1 gr / 12 jam / IV 1. Mengkaji karakteristik nyeri Hasil : Skala nyeri 4 ( Sedang ) 2. Mengobservasi TTV

11.05

11.10

Hasil TD : 130/ 90 Mmhg Nadi : 88 kali/ menit Suhu : 36,8 0C Pernapasan : 20 kali / menit 3. Memberikan posisi rasa nyaman

11.15

Hasil : Klien dalam posisi supinasi 4. Mengajarkan teknik relaksasi

11.25 2.

Hasil :Klien dapat melakaukan teknik relaksasi 5. Mengaajarkan teknik distraksi

11.30

Hasil : Klien dapat melakukan teknik distraksi 6. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik sesuai indikasi Hasil : PCT 500 mg 3x1 / Oral

12.0 1. Memonitor adanya penurunan berat badan dan glukosa darah 0 Hasil : - BB 55 kg, GDS 375 2. Memonitor mual muntah Hasil : Klien tidak mual muntah 12.0 3. Memonitor intake nutrisi 5 Hasil : Klien sedikit makan dan sedikit minum

4. Memberi makanan dalam porsi kecil tapi sering 12.1 0

Hasil : Klien diberi 2 sendok makan setiap mau makan 5. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori dan intake cairan yang adekuat Hasil : Klien hanya mengkonsumsi bubur 1. Mengobservasi adanya pembatasan

klien dalam melakukan

3. aktiifitas 12.1 Hasil : Klien tidak mampu melakukan ADL secara mandiri 5 2. Memonitor nutirisi dan sumber energy yang adekuat Hasil : Klien dengan intake yang tidak adekuat 12.1 3. Memberi waktu istirahat yang cukup kepada klien 8 Hasil : klien beristirahat yang cukup 4. Membantu klien dalam perawatan mandiri 12.2 Hasil : Klien dibantu oleh keluarga dalam perawatan diri 5 5. Mengaanjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap Hasil : Klien mampu miring kanan dan miring kiri. 12.3 0

1. Mengobservasi luka, lokasi, dimensi, kedalaman, karakteristik,

4.

warna cairan, granulasi, nekrotik, tanda tanda infeksi lokal. Hasil : Ulkus pada kaki kanan, kulit terkelupas pada beberapa 12.3 5

bagian tubuh 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan Hasil : Bibir erosi dan eritema

12.4 5

3. Melakukan perawatan luka dan kontrol infeksi. Hasil : Klien mendapat perawatan luka pada kaki dan tubuhnya 4. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

12.5 0

Hasil : Kulit klien kering 5. Memberi posisi yang mengurangi tekanan pada luka. Hasil : Klien dalam posisi trendelenburg

12.5 1.

Rabu ,

5

17-02-2016

6. Mengoleskan lotion atau minyak/ baby oil pada daerah yang tertekan Hasil : Klien diolesi baby oil pada daerah punggung belakang 7. Penatalaksanaan pemberian antibiotic sesuai indikasi

13.0

Hasil : Ceftriaxone 1 gr / 12 jam / IV

0 1. Mengkaji karakteristik nyeri Hasil : Skala nyeri 4 ( Sedang ) 2. Mengobservasi TTV 13.0 5

Hasil TD : 150/ 90 Mmhg Nadi : 80 kali/ menit Suhu : 36,6oC Pernapasan : 22 kali / menit 3. MemBerikan Posisi rasa nyaman Hasil : Klien dalam posisi supinasi

13.1 5

4. Mengajarkan teknik relaksasi Hasil :Klien dapat melakaukan teknik relaksasi 5. Mengaajarkan teknik distraksi

13.2 0

Hasil : Klien dapat melakukan teknik distraksi 6. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik sesuai indikasi

Hasil : PCT 500 mg 3x1 / Oral 2.

13.2 5

1. Memonitor adanya penurunan berat badan dan glukosa darah Hasil : - BB 55 kg, GDS 375

13.4 0

2. Memonitor mual muntah Hasil : Klien tidak mual muntah 3. Memonitor intake nutrisi Hasil : Klien sedikit makan dan sedikit minum

15.0 0

4. Memberi makanan dalam porsi kecil tapi sering Hasil : Klien diberi 2 sendok makan setiap mau makan 5. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori dan intake cairan yang adekuat Hasil : Klien hanya mengkonsumsi bubur

15.0 1. Mengobservasi adanya pembatasan

klien dalam melakukan

5 aktiifitas Hasil : Klien tidak mampu melakukan ADL secara mandiri 15.1 2. Memonitor nutirisi dan sumber energy yang adekuat 0 Hasil : Klien dengan intake yang tidak adekuat 3. 3. Memberi waktu istirahat yang cukup kepada klien 15.2 Hasil : klien beristirahat yang cukup 5 4. Membantu klien dalam perawatan mandiri Hasil : Klien dibantu eluarga dalam perawatan diri 15.3 5. Mengaanjurkan klien untuk mobilisasi secara bertahap

0

15.3 5

15.4 0 4.

15.4 5

15.5 0

15.5 5

16.0 0

Hasil : Klien mampu miring kanan dan miring kiri.

16.0 5

16.1 0

16.1 5

16.2 0

16.2 5

16.3 0

16.3 5

16.4 0

16.4 5

16.5 0

17.0 0

17.1 5 EVALUASI Nama

: Ny. “H”

No. RM

: 33.48.71

Tgl. Masuk RS

: 09-02-2016

NDX 1.

Hari/Tanggal Senin, 15-02-

Jam 11.05

2016

EVALUASI S : Klien mengatakan kulit klien terkeupas pada payudara kanan, perut, punggug, lipatan paha, dan bokong O : - kulit klien tamoak terkelupas -

Kulit terkelupas pada beberapa bagian tubuh

A : Masalah belum terarasi 2

11.35

P : Lanjutkan intervensi 1 2 3 4 5 S : Klien mengatakan nyeri pada kulit yang terkelupas O :- Klien tampak epidermis terkelupas pada beberapa bagian tubuh -

Nyeri tekan pada kulit yang terkelupas

-

Skala nyeri 4 ( sedang) TTV TD : 140/ 90 Mmhg Nadi : 88 kali/ menit Suhu : 37 0C Pernapasan : 20 kali / menit

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6

3.

11.48

S : Klien mengatakan susah makan dan minum O : klien tampak porsi makan tidak dihabiskan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5

4.

12.35

S : Klien mengatakan belum mampu melakukan aktifitas secara mandiri O : - klien tampak dibantu dalam perawatan diri -

Klien tampak lemah

A : masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5

NDX

Hari/Tanggal

Jam

EVALUASI

2.

Selasa, 16-02-

11.03

2016

S : Klien mengatakan kulit klien terkeupas pada payudara kanan, perut, punggug, lipatan paha, dan bokong O : - kulit klien tamoak terkelupas -

Kulit terkelupas pada beberapa bagian tubuh

A : Masalah belum terarasi 2

12.33

P : Lanjutkan intervensi 1 2 3 4 5 S : Klien mengatakan nyeri pada kulit yang terkelupas O :- Klien tampak epidermis terkelupas pada beberapa bagian tubuh -

Nyeri tekan pada kulit yang terkelupas

-

Skala nyeri 4 ( sedang) TTV TD : 130/ 90 Mmhg Nadi : 88 kali/ menit Suhu : 36,8 0C Pernapasan : 20 kali / menit

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 6

3.

13.03

S : Klien mengatakan susah makan dan minum O : klien tampak porsi makan tidak dihabiskan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5

4.

13.45

S : Klien mengatakan belum mampu melakukan aktifitas secara mandiri O : - klien tampak dibantu dalam perawatan diri -

Klien tampak lemah

A : masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5

NDX 3.

Hari/Tanggal Rabu, 17-022016

Jam 15.43

EVALUASI S : Klien mengatakan kulit klien terkeupas pada payudara kanan, perut, punggug, lipatan paha, dan bokong O : - kulit klien tamoak terkelupas -

Kulit terkelupas pada beberapa bagian tubuh

A : Masalah belum terarasi P : Lanjutkan intervensi 1 2 3 4 5

2

16.13

S : Klien mengatakan nyeri pada kulit yang terkelupas O :- Klien tampak epidermis terkelupas pada beberapa bagian tubuh -

Nyeri tekan pada kulit yang terkelupas

-

Skala nyeri 4 ( sedang) TTV TD : 150/ 90 Mmhg Nadi : 80 kali/ menit Suhu : 36,6oC Pernapasan : 22 kali / menit

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 6 3.

16.38

S : Klien mengatakan susah makan dan minum O : klien tampak porsi makan tidak dihabiskan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5

4.

17.20

S : Klien mengatakan belum mampu melakukan aktifitas secara mandiri O : - klien tampak dibantu dalam perawatan diri -

Klien tampak lemah

A : masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5