4. Informed Consent.docx

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KELIMUTU Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu No.Telepon: 082145054981 E-mail: [email protected] INFORMED CONSENT Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: ___________________________________

Umur

: ___________________________________

Alamat

: ___________________________________

Nomor Kartu Identitas

: ___________________________________

Hubungan dengan Pasien

:

1) Diri sendiri

3) Suami/Istri

2) Ayah/Ibu

4) Anak

5) Lain-Lain

Menyatakan ___________________________________________________________________________________ Terhadap Pasien

:

Nama

: ___________________________________

Umur

: ___________________________________

Alamat

: ___________________________________

Nomor Kartu Identitas

: ___________________________________

Saya menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa : 1. Saya telah menerima informasi dengan lengkap dan saya memahami dengan sepenuhnya penjelasan Dokter/Perawat/Bidan atau tenaga kesehatan lainnya, mengenai diagnosa dan perlunya tindakan kedokteran/keperawatan, tatacara yang dilakukan, penjelasan akan masalah dan komplikasi yang akan ditimbulkan serta kemungkinan keberhasilan dan kemungkinan apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. 2. Saya

memahami

dan

bertanggung

jawab

atas

resiko

tindakan

yang

dianjurkan

oleh

Dokter/Perawat/Bidan atau tenaga kesehatan lainnya. 3. Berdasarkan hal-hal diatas saya menjamin sepenuhnya bahwa tindakan diatas adalah untuk mewakili kepentingan keluarga pasien, dan saya bertanggungjawab sepenuhnya apabila terdapat pihak yang keberatan atas persetujuan ini.

SUAMI/ISTRI/KELUARGA PASIEN

Woloara,............................................ PASIEN

_________________________

_________________________

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

_________________________

_________________________