Lampiran 4 Informed Consent.docx

Lampiran 4

PEMBERITAHUAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

:....................

Alamat

:....................

Umur

:.................... Dengan sesungguhnya saya (setuju/tidak setuju)* berpartisipasi dalam

penelitian tentang berjudul “Studi Kasus Asuhan Keperawatan Keluarga dengan TB Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Mandor Kabupaten Landak Tahun 2018” yang dilakukan oleh mahasiswa Jurusan Keperawatan Singkawang. Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan merugikan atau berakibat negatif bagi status kesehatan saya/keluarga saya, sehingga saya akan berpartisipasi dengan baik sebagai partisipan penelitian serta memberikan jawaban yang sebenar-benarnya dalam pengisian kuesioner. Dengan pernyataan tersebut diatas saya (bersedia/tidak bersedia)* menjadi partisipan dalam penelitian.

Keterangan: * Coret yang tidak perlu Mandor, Partisipan

(...………………………….)