PUSKESMAS KELIMUTU Nama
CM 10
:
Nomor : Umur
Ruangan : Tanggal :
:
Jam:
Dokter :
STATUS PASIEN Suhu
°C
:
Pernapasan :
Nadi :
kali/menit
BB :
kali/menit kg
Keadaan Umum : Kesadaran
:
GCS
:
Kepala : Mata :
Gizi
:
Kulit
Leher
:
Telinga :
Hidung :
Tengkorak :
Mulut /Gigi Geligi : Dada – lambung : -
Paru-paru :
Perut hati :
Limpa :
Alat kelamin : Anggota Gerak :
PEMERIKSAAN LABORATURIUM - Darah : HB : Leokosit : DDR : KESIMPULAN SEMENTARA :
Refleks :
:
TD :
mmHg
TB :
cm