26671_form Pengkajian Sdki.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN............ DENGAN.............................................................. DI RUANG............................ BRSU TABANAN TANGGAL..............................

I. PENGKAJIAN A. Identitas Pasien Nama

:

No RM

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan

:

Agama

:

Status

:

Tanggal MRS

:

Tanggal Pengkajian : B. Keluhan Utama ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... C. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Dahulu ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ............ ............................................................................................................................ 2. Riwayat Kesehatan Sekarang ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... 3. Riwayat Kesehatan Keluarga ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................

D. Fisiologis 1. Respirasi a

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Batuk tidak efektif Tidak mampu batuk Sputum berlebih Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering Mekonium di jalan napas

Gangguan Penyapihan Ventilator Gejala dan Tanda Mayor Frekuensi napas meningkat Penggunaan otot bantu napas Napas megap-megap (gasping)

Gejala dan Tanda Minor Dispnea Sulit bicara Ortopnea Gelisah Sianosis Bunyi napas menurun Frekuensi napas berubah Pola napas berubah

b

Upaya napas dan batuan ventilator tidak sinkron Napas dangkal Agitasi Nilai gas darah arteri abnormal

Gangguan Pertukaran Gas Gejala dan Tanda Mayor Dispnea PCO2 meningkat/menurun PO2 menurun Takikardia pH arteri meningkat/menurun Bunyi napas tambahan

Gejala dan Tanda Minor Lelah Kuatir mesin rusak Fokus meningkat pada pernapasan Gelisah Auskultasi suara inspirasi menurun Warna kulit abnormal (mis. pucat, sianosis) Napas paradoks abdominal Diaforesis Ekspresi wajah takut Tekanan darah meningkat Frekuensi nadi meningkat Kesadaran menurun

c

Gangguan Ventilasi Spontan Gejala dan Tanda Mayor Dispnea

Gejala dan Tanda Minor Pusing Pengelihatan kabur Sianosis Diaforesis Gelisah Napas cuping hidung Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/iregular, dalam/dangkal) Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan) Kesadaran menurun

d

Gejala dan Tanda Minor Gelisah

Penggunaan otot bantu napas meningkat Volume tidal menurun PCO2 meningkat PO2 menurun SaO2 menurun e Pola Napas Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Dispnea Penggunaan otot bantu pernapasan Fase ekspirasi memanjang Pola napas abnormal (mis. takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)

f

Takikardia

Gejala dan Tanda Minor Ortopnea Pernapasan pursed-lip Pernapasan cuping hidung Diameter thoraks anteriorposterior meningkat Ventilasi semenit menurun Kapasitas vital menurun Tekanan ekspirasi menurun Tekanan inspirasi menurun Ekskursi dada berubah

Risiko Aspirasi Faktor Risiko

Penurunan tingkat kesadaran Penurunan refleks muntah dan/atau batuk Gangguan menelan Disfagia Kerusakan mobilitas fisik Peningkatan residu lambung Peningkatan tekanan intrgastrik Penurunan motilitas gastrointestinal Sfingter esofagus bawah inkompeten Perlambatan pengosongan lambung Terpasang selang nasogastrik Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah Efek agen farmakologis Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas 2. Sirkulasi a

Gangguan Sirkulasi Spontan Gejala dan Tanda Mayor Tidak Berespon Frekuensi nadi <50 kali/menit atau >150 kali/menit Tekanan darah sistolik <60 mmHg atau 200 mmHg Frekuensi napas <6 jaki/menit atau>30 kali/menit

Gejala dan Tanda Minor Suhu tubuh <34,5oC Tidak ada produksi urin dalam 6 jam Saturasi oksigen <85% Gambaran EKG menunjukkan aritmia letal (mis. Ventricular Tachycardia [VT] Ventricular Fibrillation [VF], Asistol,

Kesadaran menurun atau tidak sadar

b

Penurunan Curah Jantung Gejala dan Tanda Mayor 1) Perubahan irama jantung a) Palpitasi 2) Perubahan preload a) Lelah 3) Perubahan afterload a) Dispnea 4) Perubahan kontraktilitas a) Paroxymal Nocturnal Dyspnea (PND) b) Ortopnea c) Batuk 5) Perubahan irama jantung a) Bradikardia/ takikardia b) Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi

6) Perubahan preload a) Edema b) Distensi vena jugularis c) Central venous pressure (CVP) meningkat/menurun d) Hepatomegali 7) Perubahan afterload a) Tekanan darah meningkat/menurun b) Nadi perifer teraba lemah c) Capillary refill time > 3 detik d) Oliguria e) Warna kulit pucat dan/ atau sianosis 8) Perubahan kontraktilitas a) Terdengar suara jantung S3 dan/ atau S4 b) Ejection fraction (EF) menurun

Pulseless Electrical Activity [PEA]) Gambaran EKG menunjukkan aritmia mayor (mis. AV block derajat 2 tipe 2, AV block total, takiaritmia/bradiaritmia, Ventricular Extrasystole [VES] simptomatik) ETCO2 ,<35 mmHg

1) 2) 3) 4)

Gejala dan Tanda Minor Perubahan preload (tidak tersedia) Perubahan afterload (tidak tersedia) Perubahan kontraktilitas (tidak tersedia) Perilaku/ emosional a) Cemas b) Gelisah

5) Perubahan preload a) Murmur jantung b) Berat badan bertambah c) Pulmonary Artery Wedge Pressure (PAWP) menurun 6) Perubahan afterload a) Pulmonary vascular resistance (PVR) b) Systematic vascular

7) Perubahan kontraktilitas a) Cardiac index (CI) menurun b) Left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun c) Stroke volume index (SVI) menurun

c

Perfusi Perifer Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Pengisian kapiler > 3 detik Nadi perifer menurun atau tidak teraba Akral teraba dingin Warna kulit pucat Turgor kulit menurun d

Gejala dan Tanda Minor Parastesia Nyeri ekstremnitas (klaudikasi intermiten) Edema Penyembuhan luka lambat Indeks ankle-brachial <0,90 Bruit femoral

Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan Faktor Risiko Kekurangan volume cairan Hipoksia Hipotermia Hipokalemia/hiperkalemia Hipoglikemia/hiperglikemia Asidosis Toksin (mis. keracunan, overdosis obat) Tamponade jantung Tension pneumothorax Trombosis jantung Trombosis paru (emboli paru) e Risiko Penurunan Curah Jantung Faktor Risiko Perubahan afterload Perubahan frekuensi jantung Perubahan irama jantung Perubahan kontraktilitas Perubahan preload f Risiko Perdarahan Faktor Risiko Aneurisma Gangguan gastrointestinal (mis. ulkus lambung, polip, varises) Gangguan fungsi hati (mis. sirosis, hepatitis) Komplikasi kehamilan (mis. ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio, kehamilan kembar) Komplikasi pasca partum (mis. atoni uterus, retensi plasenta) Gangguan koagulasi (mis. trombositopenia) Efek agen farmakologis Tindakan pembedahan Trauma Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan Proses keganasan g Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif Faktor Risiko Perdarahan gastrointestinal akut Trauam abdomen Sindroma kompartemen abdomen

Aneurisma aorta abdomen Varises gastroesofagus Penurunan kinerja ventrikel kiri Koagulopati (mis. anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata) Penurunan konsentrasi hemoglobin Keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial Disfungsi hati (mis. sirosis, hepatitis) Disfungsi ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal) Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum atau ulkus lambung, kolitis iskemik, pankreatitis iskemik) Hiperglikemia Ketidakstabilan hemodinamik Efek agen farmakologis Usia >60 tahun Efek samping tindakan (cardiopulmonary bypass, anestesi, pembedahan lambung) h Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif Faktor Risiko Hipertensi Hiperlipidemia Hiperglikemia Hipoksemia Hipoksia Kekurangan volume cairan Pembedahan Jantung Penyalahgunaan zat Spasme arteri koroner Peningkatan protein C-reaktif Tamponade jantung Efek agen farmakologis Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga Kurang terpapar informasi tentang faktor risiko yang dapat diubah (mis merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas) i Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif Faktor Risiko Hiperglikemia Gaya Hidup Kurang Gerak Hipertensi Merokok Prosedur Endovaskuler Trauma Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas, imobilitas) j Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif Faktor Risiko Kekurangan volume cairan Embolisme vaskuler Vaskulitis

Hipertensi Disfungsi ginjal Hiperglikemia Keganasan Pembedahan jantung Bypass kardiopulmonal Hipoksemia Hipoksia Asidosis metabolik Trauma Sindrom kompartemen abdomen Luka bakar Sepsis Sindrom respon inflamasi sistemik Lanjut usia Merokok Penyalahgunaan zat k Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Faktor Risiko Keabnormalan masa protombin dan/ atau masa tromboplastin parsial Penurunan kinerja ventrikel kiri Aterosklerosis Aorta Diseksi arteri Fibrilasi atrium Tumor otak Stenosis karotis Miksoma Atrium Aneurisme Serebri Koagulopati (mis, anemia sel sabit) Dilatasi kardiomiopati Koagulasi intravaskuler diseminata Embolisme Cedera Kepala Hiperkolesterolnemia Hipertensi Endokarditis infektif Katup prostetik mekanis Stenosis mitral Neoplasma otak Infark miokard akut Sindrom sick sinus Penyalahgunaan zat Terapi tombolitik Efek samping tindakan (mis tindakan operasi bypass) 3. Nutrisi dan Cairan a

Berat badan berlebih

Gejala dan Tanda Mayor IMT >25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat badan dan panjang badan lebih dari persentil 95 (pada anak < 2 tahun) atau IMT pada persentil ke 85-95 (pada anak 2-18 tahun) b Defisit nutrisi Gejala dan Tanda Mayor Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal

Gejala dan Tanda Minor Tebal lipatan kulit trisep >25 mm

Gejala dan Tanda Minor Cepat kenyang setelah makan Kram/nyeri abdomen Nafsu makan menurun Bising usus hiperaktif Otot pengunyah lemah Membran mukosa pucat Sariawan Serum albumin turun Rambut rontok berlebihan Diare

c

Diare Gejala dan Tanda Mayor Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam Feses lembek atau cair

Disfungsi motilitas gastrointestinal Gejala dan Tanda Mayor Mengungkapkan flatus tidak ada Nyeri/kram abdomen

Gejala dan Tanda Minor Urgency Nyeri/kram abdomen Frekuensi peristaltik meningkat Bising usus hiperaktif

d

Suara peristaltik berubah (tidak ada, hipoakti, atau hiperaktif)

Gejala dan Tanda Minor Merasa mual Residu lambung meningkat/menurun Muntah Regurgitasi Pengosongan lambung cepat Distensi abdomen Diare Feses kering dan sulit keluar Feses keras

e

Hipervolemia Gejala dan Tanda Mayor Ortopnea Dispnea Paroxismal Nocturnal Dyspnea (PND) Edema anasarka dan/atau edema perifer Berat badan meningkat dalam waktu singkat

Gejala dan Tanda Minor Distensi vena jugularis Terdengar suara nafas tambahan Hepatomegali Kadar Hb/Ht menurun Oliguria

Jugular Venous Pressure (JVP) Intake lebih banyak dari output dan/atau Central Venous Pressure (balans cairan positif) (CVP) meningkat Reflek hepatojugular positif Kongesti paru f Hipovolemia Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Frekuensi nadi meningkat Merasa lemah Nadi teraba lemah Mengeluh haus Tekanan darah menurun Pengsian vena menurun Tekanan nadi menyempit Status mental berubah Tugor kulit menyempit Suhu tubuh meningkat Tugor kulit menurun Konsentrasi urin meningkat Membran mukosa kering Berat badan turun tiba-tiba Volume urine menurun Hematokrit meningkat g Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekpresikan keinginan untuk Urine berwarna kuning dan berat meningkatkan keseimbangan cairan jenis dalam rentang normal Haluaran urin sesuai dengan Membran mukosa lembab asupan Asupan makanan dan cairan adekuat Berat badan stabil untuk kebutuhan harian Tugor jaringan baik Tidak ada tanda edema atau dehidrasi h Kesiapan peningkatan nutrisi Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekspresikan keinginan untuk Mengekspresikan pengetahuan meningkatkan nutrisi tentang pilihan makanan dan cairan yang sehat Makan teratur dan adekuat Mengikuti standar asupan nutrisi yang tepat (mis. Piramida makanan, pedoman American Diabetic Association atau pedoman lainnya). Penyiapan dan penyimpanan makanan dan minuman yang aman Sikap terhadap makanan dan minuman sesuai dengan tujuan kesehatan i Ketidakseimbangan kadar glukosa darah Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengatuk Palpitasi Pusing Mengeluh lapar Lelah atau lesu Gemetar Gangguan koordinasi Kesadaran menurun

Kadar glukosa dalam darah/urin tinggi

Perilaku aneh Sulit bicara Berkeringat

j

Obesitas Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor 2 IMT > 27 kg/m (pada dewasa) atau Tebal kulit trisep > 25 mm lebih dari persentil ke 95 untuk usia dan jenis kelamin (pada anak) k Risiko berat badan lebih Faktor Risiko Kurang aktivitas fisik harian Kelebihan konsumsi gula Gangguan kebiasaan makan Gangguan persepsi makan Kelebihan konsumsi alkohol Penggunaan energi kurang dari asupan Sering mengemil Sering makan makanan berminyak/berlemak Faktor keturunan (mis. Distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis) Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi Asupan kalsium rendah pada anak Berat badan bertambah cepat 4. Eliminasi a

Gangguan Eliminasi Urin Gejala dan Tanda Mayor Desakan berkemih (urgensi) Urin menetes (dribbling) Sering buang air kecil Nokturia Mengompol Enuresis Distensi Kandung kemih Berkemih tidak tuntas (hesitancy) Volume residu urin meningkat b. Inkontinensia Fekal Gejala dan Tanda Mayor Tidak mampu mengontrol pengeluaran feses Tidak mampu menunda defekasi Feses keluar sedikit-sedikit dan sering c. Inkontinensia Urin berlanjut Gejala dan Tanda Mayor Keluarnya urin konstan tanpa distensi

Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Minor Bau feses Kulit perianal kemerahan

Gejala dan Tanda Minor Berkemih tanpa sadar

Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang tidur d. Inkontinensia Urin Berlebih Gejala dan Tanda Mayor Residu volume urin setelah berkemih atau keluhan kebocoran sedikit urin Nokturia Kandung kemih distensi (bukan berhubungan dengan penyebab reversibel akut) atau kandung kemih distersi dengan sering, sedikit berkemih atau dribbling e. Inkontinensia Urin Fungsional Gejala dan Tanda Mayor Mengompol sebelum mencapai atau selama usaha mencapai toilet Tidak mampu menunda defekasi Inkontinensia Urin Refleks Gejala dan Tanda Mayor Tidak mengalami sensasi berkemih Dribbling Sering buang air kecil Hesitancy Nokturia Enuresis Volume residu urin meningkat g. Inkontinensia Urin Stress Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh keluar urin <50 ml saat tekanan abdominal meningkart (mis. Saat berdiri, bersin, tertawa, berlari atau menganagkat benda berat) h. Inkontinensia Urin Urgensi Gejala dan Tanda Mayor Keinginan berkemih yang kuat disertai dengan inkontinensia i. Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin Gejala dan Tanda Mayor Mengungkapan keinginan untuk meningkatkan eliminasi urin Jumlah urin normal Karakteristik urin normal j. Konstipasi Gejala dan Tanda Mayor Defekasi kurang dari 2 kali seminggu Pengeluaran feses lama dan sulit Feses keras Peristaltik usus menurun

Tidak sadar inkontinensia urine

Gejala dan Tanda Minor Residu urine 100 ml atau lebih

Gejala dan Tanda Minor Mengompol diwaktu pagi hari Mampu mengosonngkan kandung kemih lengkap

f.

Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Minor Pengeluaran urin tidak tuntas Urgensi miksi Frekuensi berkemih meningkat Overdistensi abdomen Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Minor Asupan cairan cukup

Gejala dan Tanda Minor Mengejan saat defekasi Distensi abdomen Kelemahan umum Teraba massa pada rektal

k.

Retensi Urin Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Sensasi penuh pada kandung kemih Dribbling Disuria/anuria Inkontinensia berlebih Distensi kandung kemih Residu urin 150 ml atau lebih l. Risiko Inkontinensia Urin Urgensi Faktor Risiko Efek samping obat, kopi, dan alkohol. Hiperrefleks destrussor Gangguan sistem saraf pusat Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali Ketidakefektifan kebiasaan berkemih Kapasitas kandung kemih kecil m Risiko Konstipasi Faktor Risiko Fisiologis Penurunan motilitas gastrointestinal Pertumbuhan gigi tidak adekuat Ketidakcukupan diet Ketidakcukupan asupan serat Ketidakcukupan asupan cairan Aganglionik (mis. Penyakit hircsprung) Kelemahan otot abdomen Psikologis Konfusi Depresi Gangguan emosional Situasional Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan) Ketidakadekuatan toileting Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan Penyalahgunaan laksatif Efek agen farmakologis Ketidakteraturan kebiasaan defekasi Kebiasaan menahan dorongan defekasi Perubahan lingkungan 5. Aktivitas dan Istirahat a

Gangguan Mobilitas Fisik Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh kesulitan menggerakkan ekstremitas Kekuatan otot menurun Rentang gerak (ROM) menurun

b

Gangguan Pola Tidur

Gejala dan Tanda Minor Nyeri saat bergerak Enggan melakukan pergerakan Merasa cemas saat bergerak Sendi kaku Gerakan tidak terkoordinasi Gerakan terbatas Fisik lemah

Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh sulit tidur Mengeluh sering terjaga Mengeluh tidak puas tidur Mengeluh pola tidur berubah Mengeluh istirahat tidak cukup c Intoleransi Aktivitas Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh lelah Frekuensi jantung meningkat > 20% dari kondisi istirahat

Keletihan Gejala dan Tanda Mayor Merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur

Gejala dan Tanda Minor Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun

Gejala dan Tanda Minor Dispnea saat/setelah aktivitas Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas Merasa lemah Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas Gambaran EKG menunjukkan iskemia Sianosis

d

Merasa kurang tenaga Mengeluh lelah Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin Tampak lesu e Kesiapan Peningkatan Tidur Gejala dan Tanda Mayor Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan tidur Mengekspresikan perasaan cukup istirahat setelah tidur Jumlah waktu tidur sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan f Risiko Intolerasi Aktivitas

Gejala dan Tanda Minor Merasa bersalah akibat tidak mampu melaksanakan tanggung jawab Libido menurun Kebutuhan istirahat meningkat

Gejala dan Tanda Minor Tidak menggunakan obat tidur Menerapkan rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan tidur

Faktor Risiko Gangguan sirkulasi Ketidakbugaran status fisik Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas Gangguan pernapasan 6. Neurosensori a

Disrefleksia Otonom Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor

Sakit Kepala Tekanan darah sistolik meningkat >20% Bercak merah pada kulit di atas lokasi cedera Diaforesis diatas lokasi cedera

Pucat di bawah lokasi cedera

Bradikardia dan/atau takikardia

b

Nyeri dada Pandangan kabur Kongesti konjungtiva Kongesti nasal Parastesia Sensasi logam di mulut Menggigil Sindrom Horner Refleks pilomotorik Dilatasi pupil Penile erection Semen emission

Gangguan Memori

Gejala dan Tanda Mayor Melaporkan pernah mengalami pengalaman lupa Tidak mampu mempelajari keterampilan baru Tidak mampu mengingat informasi faktual Tidak mampu mengingat prilaku tertentu yang pernah dilakukan Tidak mampu mengingat peristiwa Tidak mampu melakukan kemampuan yang dipelajari sebelumnya c Gangguan Menelan Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh sulit menelan Batuk sebelum menelan Batuk setelah makan atau minum Tersedak Makanan tertinggal di rongga mulut

Gejala dan Tanda Minor Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan

Merasa mudah lupa

Gejala dan Tanda Minor Oral : Bolus masuk terlalu cepat Refluks nasal Tidak mampu membersihkan rongga mulut Makanan jatuh dari mulut Makanan terdorong keluar dari mulut Sulit mengunyah Muntah sebelum menelan Bolus terbentuk lama Waktu makan lama Porsi makan tidak habis Fase oral abnormal Mengiler Faring: Menolak makan Muntah

Posisi kepala kurang elevasi Menelan berulang-ulang Esofagus: Mengeluh bangun dimalam hari Nyeri epigastrik Hematemesis Gelisah Regugirtasi Odinofagia Bruksisme d

Konfusi Akut Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Kurang motivasi untuk Salah persepsi memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi tujuan Kurang motivasi untuk Halusinasi memulai/menyelesaikan perilaku terarah Fluktuasi fungsi kognitif Gelisah Fluktuasi tingkat kesadaran Fluktuasi aktivitas psikomotorik e Konfusi Kronis Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Kurang motivasi untuk Salah persepsi memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi tujuan Kurang motivasi untuk Gangguan otak organik memulai/menyelesaikan perilaku terarah Fungsi berubah progresif Memori jangka pendek dan/atau panjang berubah Interpretasi berubah Fungsi sosial terganggu Respon terhadap stimulus berubah f Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Sakit kepala Gelisah Tekanan darah meningkat dengan Agitasi tekanan nadi (pulse pressure) Bradikardia Muntah (tanpa disertai mual) Pola nafas ireguler Tampak lesu/lemah Tingkat kesadaran menurun Fungsi kognitif terganggu Respon pupil melambat atau tidak Tekanan intrakranial (TIK) ≥20 sama mmHg Refleks neurologis terganggu Papiledema Postur deserebrasi (ekstensi) g Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer Faktor Risiko

Hiperglikemia Obstruksi vaskuler Fraktur Imobilisasi Penekanan mekanis (mis. torniket, gips, balutan, restraint) Pembedahan ortopedi Trauma Luka bakar h Risiko Konfusi Akut Faktor Risiko Usia di atas 60 tahun Perubahan fungsi kognitif Perubahan siklus tidur-bangun Dehidrasi Demensia Riwayat stroke Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan hemoglobin, ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan nitrogen urea darah [BUN]/kreatinin) Gangguan mobilitas Penggunaan restraint yang tidak tepat Infeksi Malnutrisi Nyeri Efek agen farmakologis Deprivasi sensori Penyalahgunaan zat 7. Reproduksi dan Seksualitas a

Disfungsi Seksual Gejala dan Tanda Mayor Mengungkapkan aktivitas seksual berubah Mengungkapkan eksitasi seksual berubah Merasa hubungan seksual tidak memuaskan Mengungkapkan peran seksual berubah Mengeluhkan hasrat seksual menurun Mengungkapkan fungsi seksual berubah Mengeluh nyeri saat berhubungan seksual (dispareunia) b Pola Seksual Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan ketertarikan pada pasangan berubah

Mengeluh hubungan seksual terbatas

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengeluh sulit melakukan aktivitas Mengungkapkan hubungan seksual dengan pasangan berubah Mengungkapkan aktivitas seksual berubah Mengungkapkan perilaku seksual Konflik nilai berubah Orientasi seksual berubah c Risiko Disfungsi Seksual Faktor Risiko Gangguan neurologi Gangguan urologi Gangguan endokrin Keganasan Faktor ginekologi (mis. kehamilan, pasca persalian Efek agen farmakologis Depresi Kecemasan Penganiayaan psikologis/seksual Penyalahgunaan obat/zat Konflik hubungan Kurangnya privasi Pola seksual pasangan menyimpang Ketiadaan pasangan Ketidakadekuatan edukasi Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama E. Psikologis 1. Nyeri dan Kenyamanan a

Gangguan Rasa Nyaman Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh tidak nyaman

Gelisah

Nausea Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh mual

Gejala dan Tanda Minor Mengeluh sulit tidur Tidak mampu rileks Mengeluh kedinginan/kepanasan Merasa gatal Mengeluh mual Mengeluh lelah Menunjukan gejala distres Tampak merintih/ menangis Pola eliminasi berubah Postur tubuh berubah Iritabilitas

b

Merasa ingin muntah

Gejala dan Tanda Minor Merasa asam dimulut Sensasi panas/dingin Sering menelan

Tidak berminat makan

Nyeri Akut Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh nyeri Tampak meringis Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri) Gelisah Frekuensi nadi meningkat Sulit tidur

Saliva meningkat Pucat Diaforesis Takikardia Pupil dilatasi

c

d

Gejala dan Tanda Minor Tekanan darah meningkat Pola napas berubah Nafsu makan berubah Proses berfikir terganggu Menarik diri Berfokus pada diri sendiri Diaforesis

Nyeri Kronis

Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh nyeri Merasa depresi (tertekan) Tampak meringis Gelisah Tidak mampu menuntaskan aktivitas

Gejala dan Tanda Minor Merasa takut mengalami cedera berulang Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri) Waspada Pola tidur berubah Anoreksia Fokus menyempit Berfokus pada diri sendiri

2. Integritas Ego a

Ansietas Gejala dan Tanda Mayor Merasa bingung Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi Sulit berkonsentrasi Tampak gelisah Tampak tegang

Sulit tidur

b

Berduka Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor Mengeluh pusing Anoreksia Palpitasi Merasa tidak berdaya Frekuensi napas meningkat Frekuensi nadi meningkat Tekanan darah meningkat Diaforesis Tremor Muka tampak pucat Suara bergetar Kontak mata buruk Sering berkemih Berorientasi pada masa lalu Gejala dan Tanda Minor

Merasa sedih Merasa bersalah atau menyalahkan orang lain Tidak menerima kehilangan Merasa tidak ada harapan Menangis Pola tidur berubah Tidak mampu berkonsentrasi c Distress Spiritual Gejala dan Tanda Mayor Mempertanyakan makna/tujuan hidupnya

Menyatakan hidupnya terasa tidak/kurang bermakna Merasa menderita/tidak berdaya Tidak mampu beribadah

Marah pada tuhan Gangguan Citra Tubuh Gejala dan Tanda Mayor Mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian tubuh

Mimpi buruh atau pola mimpi berubah Merasa tidak berguna Fobia marah Tampak panik Fungsi imunitas terganggu

Gejala dan Tanda Minor Menyatakan hidupnya terasa tidak/kurang tenang Mengeluh tidak dapat menerima (kurang pasrah) Merasa bersalah Merasa terasing Menyatakan telah diabaikan Menolah berinteraksi dengan orang terdekat/pemimpin Tidak mampu berkreativitas (mis. Bernyanyi,mendengarkan musik,menulis) Koping tidak efektif Tidak berminat pada alam/literature spiritual

d

Kehilangan bagian tubuh

Fungsi/ struktur tubuh berubah/hilang

e

Gangguan Identitas Diri

Gejala dan Tanda Minor Tidak mau mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian tubuh Mengungkapkan perasaan negatif tentang perubahan tubuh Mengungkapkan kekhawatiran pada penolakan/reaksi orang lain Mengungkapkan perubahan gaya hidup Menyembunyikan/menunjukan bagian tubuh secara berlebihan Menghindari melihat dan/atau menyentuh bagian tubuh Focus berlebihan pada perubahan tubuh Respon nonverbal pada perubahan dan persepsi tubuh Fokus pada penampilan dan kekuatan masa lalu Hubungan sosial berubah

Gejala dan Tanda Mayor Persepsi terhadap diri berubah Bingung dengan nilai-nilai budaya, tujuan hidup, jenis kelamin, dan/atau nilai-nilai ideal Perasaan yang fluktuatif terhadap diri Perilaku tidak konsisten Hubungan yang tidak efektif Strategi koping tidak efektif Penampilan peran yang tidak efektif f Gangguan Persepsi Sensori Gejala dan Tanda Mayor Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan Merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman,perabaan,atau pengecapan Distorsi sensori Respon tidak sesuai Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap,meraba, atau mencium sesuatu

Harga Diri Rendah Kronis Gejala dan Tanda Mayor Menilai diri negatif (mis. tidak berguna, tidak tertolong) Merasa malu/bersalah Merasa tidak mampu melakukan apapun Meremehkan kemampuan mengatasi masalah Merasa tidak memiliki kelebihan atau kemampuan positif Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri Menolak penilaian posistif tentang diri sendiri Enggan mecoba hal baru

Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Minor Menyatakan kesal Menyendiri

Melamun Konsentrasi buruk Disorientasi waktu, tempat, orang, atau situasi Curiga Melihat ke satu arah Mondar-mandir Bicara sendiri

g

Berjalan menunduk Postur tubuh menunduk h

Harga Diri Rendah Situasional Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor Merasa sulit berkonsentrasi Sulit tidur Mengungkapkan keputusasaan Kontak mata kurang Berbicara pelan dan lirih Pasif Perilaku tidak asertif Mencari penguatan secara berlebihan Bergantung pada pandangan orang lain Sulit membuat keputusan Seringkali mencari penegasan Gejala dan Tanda Minor

Menilai diri negatif (mis. tidak berguna, tidak tertolong) Merasa malu/bersalah Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri Menolak penilaian posistif tentang diri sendiri Berbicara pelan dan lirih Menolak berinteraksi dengan orang lain Berjalan menunduk Postur tubuh menunduk i Keputusasaan Gejala dan Tanda Mayor Mengungkapkan keputusasaan Berperilaku Pasif

Kesiapan Peningkatan Konsep Diri Gejala dan Tanda Mayor Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan konsep diri Mengekspresikan kepuasan dengan diri, harga diri, penampilan peran, citra tubuh dan identitas pribadi

Sulit berkonsentrasi Kontak mata kurang Lesu dan tidak bergairah Pasif Tidak mampu membuat keputusan

Gejala dan Tanda Minor Sulit Tidur Selera makan menurun Afek datar Kurang inisiatif Meninggalkan lawan bicara Kurang terlibat dalam aktivitas perawatan Mengangkat bahu sebagai respon terhadap lawan bicara

j

k

Gejala dan Tanda Minor Merasa percaya diri Menerima kelebihan dan keterbatasan Tindakan sesuai dengan perasaan dan pikiran diekspresikan

Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Anggota keluarga menetapkan tujuan Anggota keluarga untuk meningkatkan gaya hidup mengidentifikasi pengalaman sehat yang mengoptimalkan kesejahteraan Anggota keluarga menetapkan Anggota keluarga berupaya sasaran untuk meningkatkan menjelaskan dampak krisis kesehatan terhadap perkembangan Anggota keluarga mengungkapkan minat dalam membuat kontak dengan orang lain yang mengalami situasi yang sama l Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Perencanaan aktif oleh komunitas mengenai prediksi stressor Pemecahan masalah aktif oleh komunitas saat meeenghadapi masalah Terdapat sumber-sumber daya yang adekuat untuk mengatasi stresor

Ketidakberdayaan Gejala dan Tanda Mayor Menyatakan frustasi atau tidak mampu melaksanakan aktivitas sebelumnya

Bersepakat bahwa komunitas bertanggung jawab terhadap penatalaksanaan stres Berkomunikasi positif diantara anggota komunitas Berkomunikasi positif di antara koomunitas Tersedia program untuk rekreasi Tersedia program untuk relaksasi/ bersantai

m

Bergantung pada orang lain

Ketidakmampuan Koping Keluarga Gejala dan Tanda Mayor Merasa diabaikan

Gejala dan Tanda Minor Merasa diasingkan Menyatakan keraguan tentang kinerja peran Menyatakan kurang control Menyatakan rasa malu Merasa tertekan (depresi) Tidak berpartisipasi dalam perawatan pengasingan

n

Tidak memenuhi kebutuhan keluarga

Tidak toleran

Mengabaikan anggota keluarga

Koping Defensif Gejala dan Tanda Mayor Menyalahkan orang lain

Gejala dan Tanda Minor Perilaku menyerang (agresi) Perilaku menghasut (agitasi) Tidak berkomitmen Menunjukkan gejala psikosomatis Perilaku menolak Perawatan yang mengabaikan kebutuhan dasar klien Mengabaikan perawatan/ pengobatan anggota keluarga Perilakuu bermusuhan Perilaku individualistic Upaya membangun hidup bermakna terganggu Perilaku sehat terganggu Ketergatungan anggota keluarga meningkat Realitas kesehatan anggota keluarga terganggu

o

Menyangkal adanya masalah

Gejala dan Tanda Minor Meremehkan orang lain Melemparkan tanggung jawab Tawa permusuhan

Menyangkal kelemahan diri Merasionalisasi kegagalan Hipersensitif terhadap kritik Koping Komunitas Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Menungkapkan ketidakberdayaan komunitas Komunitas tidak memenuhi harapan anggotanya Konflik masyarakat meningkat

Sikap superior terhadap orang lain Tidak dapat membedakan realitas Kurang minat mengikuti perawatan/pengobatan Sulit membangun atau mempertahankan hubungan

p

Insiden masalah masyarakat tinggi (mis, pembunuhan, pengrusakan, terorisme, perampokan, pelecehan, pengangguran, kemiskinan, penyakit mental) q Koping Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Mengungkapkan tidak mampu mengatasi masalah Tidak mampu memenuhi peran yang diharapkan (sesuai usia) Menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai r Penurunan Koping Keluarga Gejala dan Tanda Mayor Klien mengeluh/khawatir tentang respon orang terdekat pada masalah kesehatan Orang terdekat menarik diri

Terbatasnya komunikasi orang terdekat dengan klien

s

Penyangkalan Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan kerentanan komunitas Partisipasi masyarakat kurang Tingkat penyakit masyarakat meningkat Stress meningkat

Gejala dan Tanda Minor Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar Kekhawatiran kronis Penyalahgunaan zat Memanipulasi orang lain untuk memenuhi keinginannya sendiri Perilaku tidak asertif Partisipasi sosial kurang Gejala dan Tanda Minor Orang terdekat menyatakan kurang terpapar informasi tentang upaya mengatasi masalah klien Bantuan yang dilakukan orang terdekat menunjukkan hasil yang tidak memuaskan Orang terdekat berperilaku protektif yang tidak sesuai dengan kemampuan/kemandirian klien Gejala dan Tanda Minor Mengaku tidak takut dengan kematian

Tidak mengakui dirinya mengalami gejala atau bahaya (walaupun kenyataan sebaliknya)

Menunda mencari pertolongan pelayanan kesehatan

t

Mengaku tidak takut dengan penyakit kronis Tidak mengakui bahwa penyakit berdampak pada pola hidup Melakukan pengobatan sendiri Mengalihkan sumber gejala ke organ lain Berperilaku acuh tak acuh saat membicarakan peristiwa penyebab stres Menunjukkan afek yang tidak sesuai

Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menunjukkan penolakan terhadap Gagal mencapai pengendalian perubahan status kesehatan yang optimal Gagal melakukan tindakan pencegahan masalah kesehatan Menunjukkan upaya peningkatan status kesehatan yang minimal u Risiko Distress Spiritual Faktor Risiko Perubahan hidup Perubahan lingkungan Bencana alam Sakit kronis Sakit fisik Penyalahgunaan zat Kecemasan Perubahan dalam ritual agama Perubahan dalam praktik spiritual Konflik spiritual Depresi Ketidakmampuan memaafkan Kehilangan Harga diri rendah Hubungan buruk Konflik rasial Berpisah dengan sistem pendukung Stress v Risiko Harga Diri Rendah Kronis Faktor Risiko Gangguan psikiatrik Kegagalan berulang Ketidaksesuaian budaya Ketidaksesuaian spiritual Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan Kurang mendapat kasih saying Kurang keterlibatandalam kelompok/masyarakat

Kurang penghargaan dari orang lain Ketidakmampuan menunjukkan perasaan Perasaan kurang didukung orang lain Pengalaman traumatik w Risiko Harga Diri Rendah Situasional Faktor Risiko Gangguan gambaran diri Gangguan fungsi Gangguan peran sosial Harapan tidak realistis Kurang pemahaman terhadap situasi Penurunan control terhadap llingkungan Penyakit fisik Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat Kegagalan Perasaan tidak berdaya Riwayat kehilangan Riwayat pengabaian Riwayat penolakan Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikoslogis, seksual) Transisi perkemabangan x Risiko Ketidakberdayaan Faktor Risiko Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi Harga diri rendah yang berlangsung lama Status ekonomi rendah Ketidakmampuan mengatasi masalah Kurang dukungan social Penyakit yang melemahkan secara progresif Menginalisasi social Kondisi terstigma Penyakit terstigma Kurang terpapar informasi Kecemasan y Sindrom Pasca Trauma Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapakan secara berlebihan, Tidak percaya pada orang lain atau menghindari pembicaraan kejadian trauma Merasa cemas Menyalahkan diri sendiri Teringat kembai kejadian traumatis Minat berinteraksi dengan orang lain menurun Memori masa lalu terganggu Konfusi atau disosiasi Mimpi buruk terulang Gangguan intrepretasi realitas Sulit berkonsentrasi Waspada berlebihan Pola hidup terganggu Tidur tertanggu

Menghindar aktivitas, tempat atau orang yang membangkitkan kejadian trauma Waham Gejala dan Tanda Mayor Mengungkapkan isi waham

Merusak diri sendiri (mis.konsumsi alcohol, penggunaan zat, percobaan bunuh diri, tindakan kriminal)

z

Menunjukkan perilaku sesuai isi waham

Isi pikir tidak sesuai realitas

Isi pembicaraan sulit dimengerti

Gejala dan Tanda Minor Merasa sulit berkonsentrasi Merasa khawatir Curiga berlebihan Waspada berlebihan Bicara berlebihan Sikap menentang atau permusuhan Wajah tegang Pola tidur berubah Tidak mampu mengambil keputusan Fight of idea Produktifitas kerja menurun Tidak mampu merawat diri Menarik diri

3. Pertumbuhan dan Perkembangan a

Gangguan Tumbuh Kembang Gejala dan Tanda Mayor Tidak mampu melakuian keterampilan atau perilaku khas sesuai usia (fisik, bahasa, motorik, psikososial) Pertumbuhan fisik terganggu

b

Gejala dan Tanda Minor Tidak mampu melakukan perawatan diri sesuai usia Afek datar Respon social lambat Kontak amata terbatas Nafsu makan menurun Lesu Mudah marah Regresi Pola tidur terganggu (pada bayi)

Risiko Gangguan Perkembangan Faktor Risiko Ketidakadekuatan nutrisi Ketidakadekuatan perawatan prenatal Keterlambatan perawatan prenatal Usia hamil dibawah 15 tahun Usia hamil diatas 35 tahun Kehamian tidak terencana Kehamilan tidak diinginkan Gangguan endokrin Prematuritas Kelainan genetik/kongenital

Kerusakan otak (mis.perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan, kecelakaan) Penyakit kronis Infeksi Efek samping terapi (mis. Kemoterapi, terapi farmakologis) Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) Gangguan pendengaran Gangguan penglihatan Penyalahgunaan zat Ketidakmampuan belajar Anak adopsi Kejadian bencana Ekonomi lemah x Risiko Gangguan Pertumbuhan Faktor Risiko Ketidakadekuatan nutrisi Penyakit kronis Nafsu makan tidak terkontrol prematuritas Terpapar teratogen Ketidakadekuatan nutrisi maternal Proses infeksi Proses infeksi materal Perilaku makan maladaptive Penyalahgunaan zat Kelainan genetik/kongenital Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) Ekonomi lemah F. Perilaku 1. Kebersihan Diri a

Defisit Perawatan Diri Gejala dan Tanda Mayor Menolak melakukan perawatan Tidak mampu mandi/menegenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri Minat melakukan perawatan diri kurang

2. Penyuluhan dan Pembelajaran a

Defisit Kesehatan Komunitas

Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Mayor Terjadi masalah kesehatan yang dialami omunitas

Terdapat faktor risiko fisiologis dan/atau psikologis yang menyebabkan anggota komunitas menjalani perawatan

Defisit Pengetahuan Gejala dan Tanda Mayor Menanyakan masalah yang dihadapi

Gejala dan Tanda Minor Tidak tersedia program untuk mneinkatkan kesejahteraan bagi komunitas Tidak tersedia program untuk mencegah masalah kesehatan komunitas Tidak tersedia program untuk mengurangi masalah kesehatan komunitas Tidak tersedia program untuk mengatasi masalah kesehatan komunitas

b

Gejala dan Tanda Minor Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat Menunjukkan perilaku berlebihan (mis. apatis, bermusuhan, agitasi, histeria)

Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah c Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekspresikan keinginan untuk Mengekspresikan tidak adanya mengelola masalah kesehatan dan hambatan yang berarti dalam pencegahannya mengintegrasikan program yang ditetapkan untuk mengatasi masalah kesehatan Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk Menggambarkan berkurangnya memenuhi tujuan program kesehatan faktor risiko terjadinya masalah kesehatan Tanda ditemukan adanya gejala masalah kesehatan atau penykit yang tidak terduga d Kesiapan Peningkatan Pengetahuan Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan minat dalam belajar Menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik Menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik Perilaku sesuai dengan pengetahuan e Ketidakpatuhan Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menolak menjalani Tampak tanda/gejala perawatan/pengobatan penyakit/masalah kesehatan masih ada atau meningkat Menolak mengikuti aturan

Perilaku tidak mengikuti program perawatan/program Perilaku tidak menjalankan anjuran

Tampak komplikasi penyakit/masalah kesehatan menetap atau meningkat

f

Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan tidak memahami Gagal melakukan tindakan untuk masalah kesehatan yang diderita mengurangi faktor risiko Mengungkapkan kesulitan menjalankanperawatan yang ditetapkan Gejala penyakit anggota keluarga semakin memberat Aktivitas keluarga untuk mengatasi masalah kesehatan tidak tepat g Manajemen Kesehatan Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan kesulitan dalam menjalani program perawatan/pengobatan Gagal melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko Gagal menerapkan program perawatan/pengobatan Aktivitas hidup sehari-hari tidak efektif untuk memnuhi tujuan kesehatan h Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Kurang menunjukkan perilaku Memiliki riwayat perilaku adaptif terhadap perubahan mencari bantuan kesehatan yang lingkungan kurang Kurang menunjukkan pemahaman Kurang menunjukkan minat tentang perilaku sehat untuk meningkatkan perilaku sehat Tidak mampu menjalankan perilaku Tidak memiliki sistem sehat pendukung (support system) G. Relasional 1. Interaksi Sosial a.

Gangguan Interaksi Sosial Gejala dan Tanda Mayor Merasa tidak nyaman dengan situasi sosial Merasa sulit menerima atau mengkomunikasikan perasaan Kurang responsif atau tertarik pada orang lain

Gejala dan Tanda Minor Sulit mengungkapkan kasih sayang Gejala cemas berat Kontak mata kurang

Tidak berminat melakukan kontrak emosi dan fisik

Ekspresi wajah tidak responsif Tidak kooperatif dalam bermain dan berteman dengan sebaya Perilaku tidak sesuai usia

b.

Gangguan Komunikasi Verbal Gejala dan Tanda Mayor Tidak mampu berbicara atau mendengar

Menunjukkan respon tidak sesuai

Gangguan Proses Keluarga Gejala dan Tanda Mayor Keluarga tidak mampu beradaptasi terhadap situasi

Gejala dan Tanda Minor Afasia Disfasia Apraksia Disleksia Disartria Afonia Dislalia Pelo Gagap Tidak ada kontak mata Sulit memahami komunikasi Sulit mempertahankan komunikasi Sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh

c.

Tidak mampu berkomunikasi secara terbuka diantara anggota keluarga

Isolasi Sosial Gejala dan Tanda Mayor Merasa ingin sendirian

Gejala dan Tanda Minor Keluarga tidak mampu mengungkapkan perasaan secara leluasa Keluarga tidak mampu memenuhi kebutuhan fisik/emosional/spiritual anggota keluarga Keluarga tidak mampu mencari atau menerima bantuan secara tepat

d.

Merasa tidak aman di tempat umum

Menarik diri

Gejala dan Tanda Minor Merasa berbeda dengan orang lain Merasa asyik dengan pikiran sendiri Merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas Afek datar Afek sedih Riwayat ditolak Menunjukkan permusuhan Tidak mampu memenuhi harapan orang lain Kondisi difabel

Tindakan tidak berarti Tidak berminat/menolak berinteraksi Tidak ada kontak mata dengan orang lain atau lingkungan Perkembangan terlambat Tidak bergairah/lesu e. Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekspresikan keinginan untuk Anak atau anggota keluarga meningkatkan peran menjadi orang lainnya mengekspresikan kepuasan tua dengan lingkungan rumah Tampak adanya dukungan emosional Anak atau anggota keluarga dan pengertian pada anak atau mengungkapkan harapan yang anggota keluarga realistis Kebutuhan fisik dan emosi anak/anggota keluarga terpenuhi f. Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekspresikan keinginan untuk Keluarga menunjukkan minat meningkatkan dinamika keluarga melakukan aktivitas hidup seharihari yang positif Menunjukkan fungsi keluarga dalam Terlihat adanya kemampuan memenuhi kebutuhan fisik, sosial, keluarga untuk pulih dari kondisi dan psikologis anggota keluarga sulit Menunjukkan aktivitas untuk Tampak keseimbangan antara mendukung keselamatan dan otonomi dan kebersamaan pertumbuhan anggota keluarga Peran keluarga fleksibel dan tepat Batasan-batasan anggota keluarga dengan tahap perkembangan dipertahankan Terlihat adanya respek dengan Hubungan dengan masyarakat anggota keluarga terjalin positif Keluarga beradaptasi dengan perubahan g. Ketegangan Peran Pemberi Asuhan Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Sulit melakukan dan/atau Khawatir klien akan kembali dirawat menyelesaikan tugas merawat di rumah sakit klien Khawatir tentang kelanjutan perawatan klien Khawatir tentang ketidakmampuan pemberi asuhan dalam merawat klien h. Penampilan Peran Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Merasa bingung menjalankan peran Merasa cemas Merasa harapan tidak terpenuhi Depresi Merasa tidak puas dalam Dukungan sosial kurang menjalankan peran Kurang bertanggung jawab Konflik peran menjalankan peran Adaptasi tidak adekuat

Strategi koping tidak efektif i. Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua Gejala dan Tanda Mayor Bounding attachment optimal Perilaku positif menjadi orang tua

Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan kepuasan dengan bayi Melakukan stimulasi visual, taktil atau pendengaran terhadap bayi

Saling berinteraksi dalam merawat bayi g. Risiko Gangguan Perlekatan Faktor Risiko Kekhawatiran menjalankan peran sebagai orang tua Perpisahan antara ibu dan bayi/anak akibat hospitalisasi Penghalang fisik (mis. Incubator, baby warmer) Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak Perawatan dalam ruang isolasi Prematuritas Penyalahgunaan zat Konflik hubungan antara orang tua dan anak Perilaku bayi tidak terkoordinasi h. Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif Faktor Risiko Kekerasan dalam rumah tangga Kehamilan tidak diinginkan/direncanakan Kurang terpapar informasi tentang proses persalinan/pengasuhan Ketidakberdayaan material Distres psikologis Peyalahgunaan obat Ketidakadekuatan manajemen ketidaknyamanan selama persalinan Akses pelayanan kesehatan sulit dijangkau Kurangnya minat/proaktif dalam proses persalinan Ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan Ketidaksamaan lingkungan untuk bayi H. Lingkungan 1. Keamanan dan Proteksi a

Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Gejala dan Tanda Mayor Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

Hipertermia Gejala dan Tanda Mayor Suhu tubuh di atas nilai normal

Gejala dan Tanda Minor Nyeri Perdarahan Kemerahan Hematoma

b

Gejala dan Tanda Minor Kulit merah Kejang Takikardi

Takipnea Kulit terasa hangat c

Hipotermia Gejala dan Tanda Mayor Kulit teraba dingin Menggigil Suhu tubuh di bawah nilai normal

Gejala dan Tanda Minor Akrosianosis Bradikardi Dasar kuku sianosik Hipoglikemia Hipoksia Pengisian kapiler > 3 detik Konsumsi oksigen meningkat Ventilasi menurun Piloereksi Takikardi Vasokonstriksi perifer Kutis memorata ( pada neonatus)

d

Perilaku Kekerasan Gejala dan Tanda Mayor Mengancam

Gejala dan Tanda Minor Mata melotot atau pandangan tajam Tangan mengepal Rahang mengatup Wajah memerah Postur tubuh kaku

Mengumpat dengan kata-kata kasar Suara keras Bicara ketus e

Perlambatan Pemulihan Pascabedah Gejala dan Tanda Mayor Mengeluh tidak nyaman Area luka operasi terbuka Waktu penyembuhan yang memamjang

f

Gejala dan Tanda Minor Selera makan hilang Gangguan mobilitas Tidak mampu melanjuy=tkan pekerjaan Memulai pekerjaan tertunda Membutuhkan bantuan untuk merawat diri

Risiko Alergi

Faktor Risiko Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah tropis, jamur) Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis) Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari) Sengatan serangga

g

Risiko Bunuh Diri Faktor Risiko

Gangguan perilaku (mis. euforia mendadak setelah depresi, perilaku mencari senjata berbahaya, membeli obat dalam jumlah banyak, membuat surat warisan) Demografi (mis. lansia, status penceraian, janda/duda, ekonomi rendah, pengangguran) Gangguan fisik (mis. nyeri kronis, penyakit terminal) Masalah sosial (mis. berduka, tidak berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan hubungan yang penting, isolasi sosial) Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat bunuh diri sebelumnya, remaja homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit psikiatrik, penyalahgunaan zat) h Risiko Cedera Faktor Risiko Eksternal Terpapar patogen Terpapar zat kimia toksik Terpapar agen nosokomial Ketidakamanan transportasi Internal Ketidaknormalan profil darah Perubahan orientasi afektif Perubahan sensasi Disfungsi biokimia Hipoksia jaringan Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh Malnutrisi Perubahan fungsi psikomotor Perubahan fungsi kognitif i Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Faktor Risiko Perubahan sirkulasi Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) Kekurangan/kelebihan volume cairan Penurunan mobilitas Bahan kimia iritatif Suhu lingkungan yang ekstrim Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi) Terapi radiasi Kelembaban Proses penuaan Neuropati perifer Perubahan pigmentasi Perubahan hormonal Penekanan pada tonjolan tulang Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan j Risiko Hipotermia Faktor Risiko

Berat badan ekstrem Kerusakan hipotalamus Mengosumsi alkohol Kurangnya lapisan lemak subkutan Suhu lingkungan rendah Malnutrisi Pemakaian pakaian tipis Penurunan laju metabolisme Terapi radiasi Tidak beraktivitas Transfer panas. (mis. Konduksi, konvesi, evaporasi, radiasi) Trauma Prematuritas Penuaan Bayi baru lahir Berat badan lahir rendah Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia Efek agen farmakologis k Risiko Hipotermia Perioperatif Faktor Risiko Prosedur pembedahan Kombinasi anastesi regional dan umum Skor American Society of Anestesiologist (ASA) >1 Suhu pra-operasi rendah (< 36oC) Berat badan rendah Neuropati diabetik Komplikasi kardiovaskuler Suhu lingkungan rendah Transfer panas (mis. Volume tinggi infus yang tidak dihangatkan irigritas > 2 liter yang tidak dihangatkan) l Risiko Infeksi Faktor Risiko Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus) Efek prosedur invasif Malnutrisi Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer: 1) Gangguan peristaltik 2) Kerusakan integritas kulit 3) Perubahan sekresi pH 4) Penurunan kerja siliaris 5) Ketuban pecah lama 6) Ketuban pecah sebelum waktunya 7) Merokok 8) Statis cairan tubuh Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder: 1) Penurunan hemoglobin 2) Imununosupresi

3) 4) 5) m

Leukcpenia Supresi respon inflamasi Vaksinasi tidak adekuat Risiko Jatuh

Faktor Risiko Usia > 65 tahun (pada dewasa) atau < 2 tahun (pada anak) Riwayat jatuh Anggota gerakan bawah prostesis (buatan) Penggunaan alat bantu berjalan Penuruanan tingkat kesadaran Perubahan fungsi kognitif Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing) Kondisi pasca operasi Hipotensi ortostatik Perubahan kadar glukosa darah Anemia Kekuatan otot menurun Gangguan pendengaran Gangguan keseimbangan Gangguan penglihatan ( mis. Glukoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus) Neuropati Efek agen farmakologis ( mis. Sedasi, alkohol, anastesi umum) n Risiko Luka Tekan Faktor Risiko Skor Skala Brade Q ≤16 (anak) atau skor brade ≤ 18 tahun (dewasa) Perubahan fungsi kognitif Perubahan sensasi Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥ 2 Anemia Penurunan mobilisasi Penurunan kadar albumin Penurunan oksigen jaringan Penurunan perfusi jaringan Dehidrasi Kulit kering Ederna Peningkatan suhu kulit 1-2 oC Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras ( mis. Prosedur operasi ≥ 2 jam) Usia ≥ 65 tahun Berat badan lebih Fraktur tungkai Riwayat stroke Riwayat luka tekan Riwayat trauma Hipertermia Inkontinensia Ketidakadekuatan nutrisi

Skor RAPS ( Risk Assesment Pressure Score) rendah Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Associoation) ≥ 2 Efek agen farmakologis (mis. Anestesi umum, vasopressor, antidepressan, norepinefrin) Imobilisasi fisik Penekanan dia atas tonjolan tulang Penurunan tebal lipatan kulit trisep Kulit bersisik Gesekan permukaan kulit. o Risiko Mutilasi Diri Faktor Resiko Perkembangan remaja Individu autistic Gangguan kepribadian Penyakit keturunan Penganiayaan (mis.fisik,psikologi, seksual) Gangguan hubungan interpersonal Perceraian keluarga Keterlambatan perkembangan Riwayat perilaku mencederai diri Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara verbal Ketidakmampuan mengatasi masalah Harga diri rendah Peningkatan ketegangan yang tidak dapat ditoleransi p Resiko Perilaku Kekerasan Faktor Resiko Pemikiran waham/delusi Curiga pada orang lain Halusinasi Berencana bunuh diri Disfungsi sistem keluarga Kerusakan kognitif Disorientasi atau kofusi Kerusakan control implus Persepsi pada lingkungan tidak akurat Alam persepsi depresi Riwayat kekerasan pada hewan Kelainan neurologis Lingkungan tidak teratur Penganiayaan dan pengabaian anak Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain atau destruksi property orang lain Implusif Ilusi q Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah Faktor Resiko Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ 3

Hiperglikemia Edema dilokasi pembedahan Prosedur pembedahan ekstensif (luas) Usia ekstrem Riwayat perlambatan penyembuhan luka Gangguan mobilitas Malnutrisi Obesitas Infeksi luka perioperatif Mual/muntah persisten Respon emosional pasca operasi Kontaminasi bedah Trauma luka operasi Efek agen farmakologis r Risiko Termoregulasi Tidak Efektif Faktor Resiko Cedera otak akut Dehidrasi Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan Kebutuhan oksigen meningkat Perubahan laju metabolisme Proses penyakit (mis. Infeksi) Suhu lingkungan yang ekstrem Suplai lemak subkutan tidak memadai Proses penuaan Berat badan ekstrem Efek agen farmakologis (mis.sedasi) s Termogulasi Tidak Efektif Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Kulit dingin/hangat Piloereksi Pengisian kapiler > 3 detik Tekanan darah meningkat Menggigil Pucat Frekuensi nafas meningkat Takikardia Suhu tubuh fluktuatif Kejang Kulit kemerahan Dasar kuku sianotik II. ANALISA DATA III. DIAGNOSA KEPERAWATAN IV. PERENCANAAN/INTERVENSI V. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI VI. EVALUASI