Tetralogy Of Fallot(1).docx

MAKALAH LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN “Tetralogi Of Fallot (TOF)”

OLEH : 1. DEVIRA PRADNYA PRATISISTA

(183222904)

2. I GUSTI AYU SELVIA YASMINI

(183222911)

3. NI NENGAH JUNIARTI

(183222921)

4. NI KADEK SINTHA YULIANA SARI

(183222923)

5. NI KADEK YOPI ANITA

(183222924)

6. NI LUH SUTAMIYANTI

(183222933)

7. NI MADE SRI DAMAYANTI

(183222936)

8. NI PUTU ITA MARTARIANI

(183222941)

9. NI PUTU RITA LAKSMI

(183222944)

10. NI WAYAN NIA ARDITYA SARI

(183222948)

11. NI WAYAN SUMARNI

(183222949)

12. NI WAYAN WAHYU ESTY UDAYANI (183222950)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI 2018

KATA PENGANTAR

Om Swastyastu Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada kami sehingga kami mampu menyelesaikan makalah laporan pendahuluan asuhan keperawatan ini tepat pada waktunya. Adapun makalah ini merupakan salah satu tugas dari keperawatan anak II. Dalam menyelesaikan penulisan makalah ini, kami mendapat banyak bantuan dari berbagai pihak dan sumber. Karena itu kami sangat menghargai bantuan dari semua pihak yang telah memberi kami bantuan dukungan juga semangat, buku-buku dan beberapa sumber lainnya sehingga tugas ini bias terwujud. Oleh karena itu, melalui media ini kami sampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu pembuatan makalah ini. Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangannya dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan kemampuan dan ilmu pengetahuan yang kami miliki. Maka itu kami dari pihak penyusun sangat mengharapkan saran dan kritik yang dapat memotivasi saya agar dapat lebih baik lagi dimasa yang akan datang.

Om Santih, Santih, Santih Om

Denpasar, 20 September 2018

Penulis

i

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ................................................................................................................ i DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii BAB I ......................................................................................................................................... 1 PENDAHULUAN ..................................................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang ..................................................................................................................... 1 1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................................ 2 1.3 Tujuan .................................................................................................................................. 2 1.4 Manfaat ................................................................................................................................ 2 BAB II PEMBAHASAN ........................................................................................................... 3 2.1 Definisi Penyakit Tetralogi of Fallot ................................................................................... 3 2.1.1 Definisi ........................................................................................................................ 3 2.1.2 Etiologi ........................................................................................................................ 4 2.1.3 Klasifikasi Tetralogy Of Fallet ................................................................................... 4 2.2 Pathway ................................................................................................................................ 5 2.2.1 Manifestasi Klinis ....................................................................................................... 8 2.3 Data Subjektif dan Objektif Yang Mungkin Ditemukan ..................................................... 8 2.3.1 Data Subjektif ............................................................................................................. 8 2.3.2 Data Objektif ............................................................................................................... 9 2.4 Pemeriksaan Fokus .............................................................................................................. 9 2.5 Data Penunjang .................................................................................................................. 25 2.6 Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul................................................................ 27 2.7 Rencana Keperawatan ........................................................................................................ 28 BAB III .................................................................................................................................... 43 LAPORAN KASUS................................................................................................................. 43 1. Pengkajian Keperawatan .................................................................................................... 43 2. Analisa Data ....................................................................................................................... 50 3. Diagnosa Keperawatan ...................................................................................................... 52 4. Intervensi Keperawatan ..................................................................................................... 56 5. Implementasi ...................................................................................................................... 57 6. Evaluasi .............................................................................................................................. 65 BAB IV .................................................................................................................................... 66 PENUTUP................................................................................................................................ 66 ii

4.1 Kesimpulan ........................................................................................................................ 66 4.2 Saran .................................................................................................................................. 66 DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 67

iii

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pada saat ini sering sekali kita mendengar penyakit yang terjadi pada jantung karena terjadi adanya gangguan pada system kardiovaskuler, baik yang terjadi pada anak-anak maupun orang dewasa. Disini kami akan membahas penyakit jantung yang menyerang pada anak, salah satu penyakit tersebut adalah “Tetralogi of fallot” yang merupakan suatu bentuk penyakit kongiental sianosis sianotik yang terdiri atas emoat macam kelainan defek septum,yang luas diantara ventrikel stenosis katub polmunal,overriding aorta dan hipertrofi ventrikel kanan pembedahan untuk loreksi total kiri makin sering dilakukan.Pada tahun 1888 Fallot menguraikan sekelompok penderita dengan stenosis polmunal infundubular,defek sekat fentrikel kanan. Walaupun nama fallot dikaitkan dengan sindro ini,stensis lebih dahulu melaporkan penderita dengan tanda-tanda yang sama Dari prevalensi yang didapat, dikecualikan selama umur minggu-minggu pertama Tetralogi of fallot merupakan suatu bentuk penyakit jantung yang menyebabkan sianosis dari 9% ditemukan dengan penyakit jantung berat pada umur tahun pertama penderita Tetrlogi of fallot (0,196-0,258/1000 kelahiran hidup). Insident keseluruhan dirumah sakit anak Bonston seri anak dengan penyakit jantung congenital pada sekelompok penderitanya tetralogi of fallot yang memperbaiki lesi jantung kongiental biasa pada penderita yang dapat penderita yang dapat bertahan hidup. Diseluruh dunia penyakit jantung pada anak terus-menerus menjadi masalah kesehatan masyarakat utama,sebagaian besar dari hal ini karena penyakit jantung reumatik, walaupun Cina penyakit miokardium menjadi masalah penting bagi anak. Di Negara Amerika serikat penyakit jantung konginental menyebabkan hampir semua penyakit jantung pada anak. Dari pembahasan diatas sudah dapat disimpulkan bahwa prevalensi atau angka kejadian dari penyakit jantung tetralogi of fallot yang menyerang anak-anak dan bayi sehingga diperlukan ksadaran terhadap sikap masyarakat agar dapat berhati-hati dalam menjaga kesehatan dalam upaya nengurangi peningkatan terjadinya penyakit tetralogi of fallot atau gangguan kardiovaskuler pada anak.Berdasarkan uraian tersebut,maka kami menyusun laporan pendahuluan tentang tetralogi of fallot sebagai acuan dalam mengerjakan asuhan keperawatan. 1

1.2 Rumusan Masalah Adapun rumusan masalah pada makalah ini yaitu sebagai berikut : 1.2.1

Apa definisi dari penyakit tetralogy of fallot?

1.2.2

Apa saja etiologi dari penyakit tetralogy of fallot?

1.2.3

Bagaimana patofisiologi penyakit tetralogy of fallot?

1.2.4

Data subjektif dan objektif apa saja yang dapat ditemukan dari penyakit tetralogy of fallot?

1.2.5 Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penyakit tetralogy of fallot? 1.2.6

Diagnosa keperawatan?

1.2.7

Rencana keperawatan?

1.3 Tujuan Adapun tujuan pada makalah ini yaitu sebagai berikut : 1.3.1

Untuk mengetahui defisini dari tetralogy of fallot

1.3.2

Untuk mengetahui etiologi dari tetralogy of fallot

1.3.3

Untuk mengetahui patofisiologi dari tetralogy of fallot

1.3.4

Untuk mengetahui data subjektif dan data objektif dari tetrslogy of fallot

1.3.5

Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari tetralogy of fallot

1.3.6

Untuk mengetahui diangnosa dari tetralogy of fallot

1.3.7

Untuk mengetahui rencana keperawatan dari tetralogy of fallot

1.4 Manfaat Adapun manfaat pada makalah ini yaitu sebagai berikut : 1.4.1

Mampu memahami defisini dari tetralogy of fallot

1.4.2

Mampu memahami etiologi dari tetralogy of fallot

1.4.3

Mampu memahami patofisiologi dari tetralogy of fallot

1.4.4

Mampu memahami data subjektif dan data objektif dari tetrslogy of fallot

1.4.5

Mampu memahami pemeriksaan penunjang dari tetralogy of fallot

1.4.6

Mampu memahami diangnosa dari tetralogy of fallot

1.4.7

Mampu memahami rencana keperawatan dari tetralogy of fallot

2

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definisi Penyakit Tetralogi of Fallot 2.1.1 Definisi Tetralogi of fallot adalah suatu kelainan jantung akibat kegagalan pembelahan trunkus menjadi aorta dan arteri pulmonalis. Ventikel berhubungan satu sama lain dan tekanan di bagian dalam kanan sama tinggi dengan bagian kiri. Tetralogi of fallot terdiri dari defek septum ventikel, arteri pulmonalis menyempit, overriding aorta yang terlalu besar menerima darah dari kedua ventrikel dan hipertropi ventrikel kanan (Gibson, John. 2003). Tetralogi Fallot (TOF) adalah penyakit jantung bawaan tipe sianotik. Kelainan yang terjadi adalah kelainan pertumbuhan dimana terjadi defek atau lubang dari bagian infundibulum septum intraventrikular (sekat antara rongga ventrikel) dengan syarat defek tersebut paling sedikit sama besar dengan lubang aorta. Sebagai konsekuensinya, didapatkan adanya empat kelainan anatomi sebagai berikut :  Defek Septum Ventrikel (VSD) yaitu lubang pada sekat antara kedua rongga ventrikel  Stenosis pulmonal terjadi karena penyempitan klep pembuluh darah yang keluar dari bilik kanan menuju paru, bagian otot dibawah klep juga menebal dan menimbulkan penyempitan  Aorta overriding dimana pembuluh darah utama yang keluar dari ventrikel kiri mengangkang sekat bilik, sehingga seolah-olah sebagian aorta keluar dari bilik kanan  Hipertrofi ventrikel kanan atau penebalan otot di ventrikel kanan karena peningkatan tekanan di ventrikel kanan akibat dari stenosis pulmonal

3

2.1.2 Etiologi Kebanyakan penyebab dari kelainan jantung bawaan tidak diketahui, biasanya melibatkan berbagai faktor. Faktor prenatal yang berhubungan dengan resiko terjadinya tetralogi Fallot adalah:  Selama hamil, ibu menderita rubella (campak Jerman) atau infeksi virus lainnya  Gizi yang buruk selama  Ibu yang alkoholik  Usia ibu diatas 40 tahun  Ibu menderita diabetes  Tetralogi Fallot lebih sering ditemukan pada anak-anak yang menderita sindroma Down Tetralogi Fallot dimasukkan ke dalam kelainan jantung sianotik karena terjadi pemompaan darah yang sedikit mengandung oksigen ke seluruh tubuh, sehingga terjadi sianosis (kulit berwarna ungu kebiruan) dan sesak nafas. Mungkin gejala sianotik baru timbul di kemudian hari, dimana bayi mengalami serangan sianotik karena menyusu atau menangis. 2.1.3 Klasifikasi Tetralogy Of Fallet TOF dibagi dalam 4 derajat : a. Derajat I : tak sianosis, kemampuan kerja normal b. Derajat II : sianosis waktu kerja, kemampuan kerja kurang 4

c. Derajat III : sianosis waktu istirahat. kuku gelas arloji, waktu kerja sianosis bertambah, ada dispneu. d. Derjat IV : sianosis dan dispneu istirahat, ada jari tabuh. 2.2 Pathway

Proses pembentukan jantung mulai terjadi pada hari ke-18 usia kehamilan. Pada minggu ke-3 jantung hanya berbentuk tabung yang disebut fase tubing. Mulai akhir minggu ke-3 sampai minggu ke-4 usia kehamilan, terjadi fase looping dan septasi, yaitu fase dimana terjadi proses pembentukan dan penyekatan ruang-ruang jantung serta pemisahan antara aortadan arteri pulmonalis. Pada minggu ke-5 sampai minggu ke-8 pembagian dan penyekatan hamir sempurna. Akan tetapim, proses terganggu jika selama masa kehamilan terdapat factor-faktor risiko. Kesalahan dalam pembagian trunkus dapat berakibat letak aorta yang abnormal (overriding), timbulnya penyempitan pada arteri pulmonalis, serta terdapatnya defek septum ventrikel. Dengan demikian, bayi akan lahir dengan kelainan jantung dengan empat kelainan, yaitu defek septum ventrikel yang besar, stenosis pulmonal infundibuler atau valvular, dekstro posisi pangkal aorta dan hipertrofi ventrikel kanan. Derajat hipertrofi ventrikel kanan yang timbul bergantung pada derajat stenosis pulmonal. Pada 50% kasus stenosis pulmonal hanya infundibuler, pada 10%-25% kasus kombinasi infundibuler dan valvular, dan 10% kasus hanya stenosis valvular. Selebihnya adalah stenosis pulmonal perifer.

5

Hubungan letak aorta dan arteri pulmonalis masih di tempat yang normal, overriding aorta terjadi karena pangkal aorta berpindah ke arah anterior mengarah ke septum. Klasifikasi overriding menurut Kjellberg: (1) tidak terdapat overriding aorta bila sumbu aorta desenden mengarah ke belakang ventrikel kiri, (2) pada overriding 25% sumbu aorta asenden kea rah ventrikel sehingga lebih kurang 25% sumbu orifisium aorta mengarah ke ventrikel kanan, (3) pada overriding 50% sumbu aorta mengarah ke septum sehingga 50% orifisium aorta menghadap ke ventrikel kanan, (4) pada overriding 75% sumbu aorta asenden mengarah ke depan ventrikel kanan. Derajat overriding stenosis menentukan besarnya pirau kanan ke kiri. Karena pada tetralogi fallot terdapat empat macam kelainan jantung yang bersamaan, maka: a.

Darah dari aorta berasal dari ventrikel kanan bukan dari kiri, atau dari sebuah lubang pada septum, seperti terlihat dalam gambar, sehingga menerima darah dari kedua ventrikel.

b.

Arteri pulmonal mengalami stenosis, sehingga darah yang mengalir dari ventrikel kanan ke paru-paru jauh lebih sedikit dari normal; malah darah masuk ke aorta.

c.

Darah dari ventrikel kiri mengalir ke ventrikel kanan melalui lubang septum ventrikel dan kemudian ke aorta atau langsung ke aorta ini.

d.

Karena jantung bagian kanan harus memompa sejumlah besar darah ke dalam aorta yang bertekanan tinggi, otot-ototnya akan sangat berkembang, sehingga terjadi pembesaran ventrikel kanan.

Pengembalian darah dari vena sistemik ke atrium kanan dan ventrikel kanan berlangsung normal. Ketika ventrikel kanan menguncup dan menghadapi stenosis oulmonalis, maka darah akan dipintaskan melewati defek septum ventrikel tersebut ke dalam aorta. Akibatnya darah yang dialirkan ke seluruh tubuh tidak teroksigenasi, hal inilah yang menyebabkan terjadinya sianosis. Pada keadaan tertentu (dehidrasi, spasme infundibulum berat, menangis lama, peningkatan suhu tubuh atau mengedan), pasien dengan TOF mengalami hipoksia spell yang ditandai dengan: sianosis (pasien menjadi biru), mengalami kesulitan bernapas, pasien menjadi sangat lelah dan pucat, kadang pasien menjadi kejang bahkan pingsan Kesulitan fisiologis utama akibat Tetralogi Fallot adalah karena darah tidak melewati paru sehingga tidak mengalami oksigenasi. Sebanyak 75% darah vena yang kembali ke 6

jantung dapat melintas langsung dari ventrikel kanan ke aorta tanpa mengalami oksigenasi.

PATHWAY -

Kehamilan (-) rubella Gizi buruk saat kehamilan Ibu alkoholik

Terpapar factor endogen & eksogen selama kehamilan trimester I-II

Anak dengan down syndrome

Kelainan jantung kongenetal TOF Stenosis pulmonal

Penurunan curah jantung VSD

Obstruksi pada katup pulmo

Obstruksi aliran darah dari ventrikel kanan

Penurunan aliran darah ke paru Kerja ventrikel kanan berlebihan Penurunan pertukaran gas di paru

Darah dari vrntikel kanan & kiri mengalir ke aorta

Pencampuran dari ventrikel kanan dan kiri

Darah mengandung O2 dan CO2 bercampur

Hipertropi ventrikel kanan

Penurunan O2 dalam darah

Over-riding aorta

hipoxemia

hipoksia

Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

Nutrisi ke sel kurang

Peningkatan Asam laktat

Asidosis metabolik

Clubbing finger

O2 inadekuat untuk pembentukan ATP

sesak

Pola nafas tidak efektif Gangguanp pertukaran gas

Penurunan energi

Penurunan O2 pada sel otak

Gangguan pertumbuhan perkembangan

Penurunan kesadaran

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

kelemahan

Gangguan perfusi jaringan serebral

Intoleransi aktifitas

Resiko cedera

7

2.2.1 Manifestasi Klinis Anak dengan TOF umumnya akan mengalami keluhan sebagai berikut : a.

Sianosis/kebiruan : sianosis akan muncul saat anak beraktivitas, makan/menyusu, atau menangis dimana vasodilatasi sistemik (pelebaran pembuluh darah di seluruh tubuh) muncul dan menyebabkan peningkatan shunt dari kanan ke kiri (right to left shunt ). Darah yang sedikit mengandung oksigen akan bercampur dengan darah yang kaya oksigen dimana percampuran darah tersebut dialirkan ke seluruh tubuh, akibatnya jaringan akan kekurangan oksigen dan menimbulkan gejala kebiruan terutama pada bibir dan kuku.

b.

Bayi mengalami kesulitan untuk menyusu.

c.

Setelah melakukan aktivitas, anak selalu jongkok (squating) untuk mengurangi hipoksi dengan posisi knee chest.

d.

Jari tangan clubbing (seperti tabuh genderang karena kulit atau tulang di sekitar kuku jari tangan membesar).

e.

Pertumbuhan dan perkembangan anak berlangsung lambat.

f.

Sesak napas jika melakukan aktivitas dan kadang disertai kejang atau pingsan.

g.

Berat badan bayi tidak bertambah.

h.

Pada auskultasi terdengar bunyi murmur pada batas kiri sternum tengah sampai bawah.

i.

Hipertrofi gingiva.

j.

Vena jugularis terlihat penuh/menonjol.

k.

Kadang-kadang terjadi hepatomegali dengan hepatojugular reflux. Serangan sianosis dan hipoksia atau yang disebut blue spell terjadi ketika kebutuhan

oksigen otak melebihi suplainya. Hal ini biasanya terjadi bila anak melakukan aktivitas (misalnya menangis, setelah makan atau mengedan). 2.3 Data Subjektif dan Objektif Yang Mungkin Ditemukan 2.3.1 Data Subjektif Dispnea, berat badan bertambah, ortopnea, batuk, terdapat penurunan toleransi terhadap latihan, cepat lelah, nyeri angina atau abdominal, cemas, pengetahuan tentang penyakitnya mekanisme koping yang di pakai.

8

2.3.2 Data Objektif Gawat nafas (dispnea, banyak menggunakan otot – otot pernafasan). Distensi vena jugularis, ada bunyi nafas adventisius, bunyi jantung dengan irama gallop, edema ekstremitas teraba dingin, perubahan nadi, tekanan darah, berat badan bertambah, sianosis, gagal tumbuh pada anak, perubahan kesadaran dari latergi sampai mrnyebabkan kejang atau stroke (Betz Lynn. C & Sowden .A Linda, 2009). 2.4 Pemeriksaan Fokus Focus pengkajian pada anak dengan pendekatan comperehensif body system assessment model yang bersifat holistic (biopsikososialspiritual) dalam format B1-B10 sebagai berikut: 1. B1 Breathing ( system pernapasan) Manusia membutuhkan suplai oksigen secara terus-menerus untuk proses respirasi sel, dan membuang kelebihan karbondioksida sebagai limbah beracun produk dari prose tersebut. Pernapasan merupakan proses pertukaran atau transportasi antara udara luar dengan darah yang terjadi, bila oksigen dan udara masuk ke dalam darah (inspirasi), dan karbondioksida dari darah keluar ke udara (ekspirasi). Definisi lain dari proses pernapasan yaitu proses menghirup oksigen dari udara serta mengeluarkan karbon dioksida, uap air dan sisa oksidasi dari paru. Pengkajian pada system pernapasan secara comprehensip meliputi : a. Bentuk dada Secara normal, perbandingan antara diameter anteroposterior (jarak dari dada ek punggung) dan diameter lateral (lebar dada) adalah 1 : 2. Terdapat berbagai macam bentuk dada dimana bentuk tersebut tidak menunjukkan perbandingan 1:2 (abnormal). Bentuk-bentuk dada ini berhubungan dengan gangguan pernapasan. Beberapa bentuk kelainan pada dada yaitu : 1) Barrel Chest Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi peningkatan diameter AP: T (1:1), sering terjadi pada klien emfisema 2) Funnel Chest(Pectus Excavatum)

9

Timbul jika terjadi depresi di bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada rickettsia, martan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja 3) Pigeon Chest (Pectus Carinatum) Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum, dimana terjadi peningkatan diameter AP. Timbul pada klien dengan khyphoscoliosis berat. Bentuk dada juga dinilai dari kesimetrisannya antara kedua bagian sisinya. Hal ini memengaruhi organ-organ yang berada di dalamnya terutama dalam proses fisiologisnya b. Pola napas Pemeriksaan pola pernapasan perlu dilakukan untuk menilai proses pengambilan oksigen pada saat inspirasi dan buangan karbondioksida pada saat ekspirasi. Dibawah ini menjelaskan tentang beberapa pola napas yaitu :

1) Normal (eupnea) Teratur dan frekuensi 12-20 kali/menit (dewasa), sedangkan untuk anak-anak usia 2-6 tahun : 21-30 kali/menit, anak usia 6-10 tahun : 20-26 kali/menit, dan anak usia 12-14 tahun : 18-22 kali/menit 2) Tachypnea Frekuensi napas > 20 kali/menit (dewasa), untuk anak lebih dari nilai terbesar pada setiap kelompok usia 3) Bradipnea Frekuensi napas < 12 kali/menit, untuk anak kurang dari nilai terkecil pada setiap kelompok usia 4) Hiperventilasi Cepat. Bernapas dalam > 20 kali/menit 5) Dyspeneu Susah bernapas karena adanya retraksi (perasaan sesak dan berat saat bernapas) 6) Hiperpnea Merupakan cara tubuh mengkompensasi peningkatan jumlah oksigen dalam paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam 7) Hiporpnea Merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan karbondioksida dengan cukup yang dilakukan dengan pada saat ventilasi alveola 10

8) Othropnea Merupakan kesulitan bernapas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri 9) Apnea Tidak ada pernapasan 10) Apneustik Neurologi- upaya mempertahankan napas 11) Cheyne-Stroke Cepat dan dalam bergantian dengan periode apnea terjadi pada anak atau bayi selama tidur nyenyak, depresi. 12) Kussmaul’s Bernapas dalam abnormal yang bisa cepat, normal, lambat, biasa terjadi pada kasus asidosis metabolic 13) Biot Napas tidak teratur menunjukkan adanya kerusakan otak bagian bawah dan depresi pernapasan 14) Pernapasan paradoksal Pernapasan ditandai dengan pergerakan dinding paru yang berlawanan arah dari keadaan normal, sering ditemukan pada keadaan atelektasis 15) Pernapasan stridor Pernapasan bising yang terjadi karena penyempitan saluran pernapasan 16) Air trapping Kesulitan bernapas saat ekspirasi pada empisema c. Suara napas 1) Ralles (Crackles) Seperti pergesekan rambut, terdengar pada saat inspirasi pada bagian bawah (bases), tidak hilang oleh batuk dan terkait dengan bronchitis, gagal jantung. pneumonia 2) Wheezing Bernada tinggi, suara nyaring, baik terdengar saat ekspirasi pada semua aera paru, tidak hilang dengan batuk, terkait dengan asma, bronchitis, gagal jantung, dan empisema 3) Ronchi Kasar, keras, baik terdengar saat ekspirasi diatas bronchi dan trachea, sering hilang oleh batuk, terkait dengan bronchitis dan pneumonia 11

4) Stridor Keras, bernada tinggi, dapat terdengar, mudah terdengar tanpa stetoskop selama inspirasi dan ekspirasi, indikasi penyempitan pada saluran pernapasan atas dan dapat mengancam kehidupan, membutuhkan perhatian segera terkait dengan obstruksi parsial jalan napas dan epiglottitis 5) Suara napas unilateral Suara napas tidak terdengar simetris, terkait dengan pneumothorax, tensi pneumothorax, hemothorax atau riwayat pneumectomy. d. Retraksi otot bantu napas Terdapat retraksi otot bantu pernapasan pada keadaan tertentu biasanya dyspnea seperti retraksi intercostal, retraksi suprasternal, dan stemomastoid. e. Adanya pernapsan cuping hidung Merupakan salah satu tanda mayor pada gangguan pola napas f. Respon batuk Merupakan respon fisiologis tubuh untuk mengeluarkan benda asing yang masuk dalam tubuh terutama pada system pernapasan seperti debu, kuman, mikroorganisme, secret dan lain-lain. Batuk produktif bila secret dapat dikeluarkan, dan batuk non produktif bila secret tidak bisa dikeluarkan meski usaha batuk sudah maksimal g. Nyeri saat bernapas 2. B2 Blood ( Sistem Kardiovaskuler) Pada dasarnya pemeriksaan system kardiovaskuler meliputi pemeriksaan: a. Pembuluh darah perifer Pemeriksaan arteri perifer dapat dipalpasi pada lokasi-lokasi arteri radialis, arteri brakhialis, arteri femoralis, arteri karotis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior, arteri popliteal, dan arteri temporalis. 1) Pemeriksaan nadi Memeriksa nadi, factor-faktor yang harus diperhatikan adalah : frekuensi, irama, kualitas nadi, ciri denyutan atau konfigurasi gelombang dan kualitas pembulu darah itu sendiri. a) Frekuensi Frekuensi nadi normal anatara 60-100x/menit, frekuensi nadi dipengaruhi oleh latihan fisik, ansietas, usia. Jumlah denyut nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah : 12

i.

bayi baru lahir

: 140 kali per menit

ii.

umur < 1 bulan

: 110 kali per menit

iii.

umur 1 – 6 bulan

: 130 kali per menit

iv.

umur 6 – 12 bulan : 115 kali per menit

v.

umur 1 – 2 tahun

: 110 kali per menit

vi.

umur 2 – 6 tahun

: 105 kali per menit

vii.

umur 6 – 10 tahun : 95 kali per menit

viii.

umur 10 – 14 tahun : 85 kali per menit

ix.

umur 14-18 tahun

: 82kali per menit

x.

umur diatas 18 tahun : 60 – 100 kali per menit

xi.

usia anjut : 60 – 70 kali per menit

b) irama nadi dapat teratur atau tidak teratur. Bila irama tidak teratur maka frekuensi jantung harus dihitung dengan mengauskultasi denyut apical selama satu menit penuh sambil meraba denyut nadi. Setiap perbedaan antara kontraksi yang terdengar dengan nadi yang diraba harus dicatat. Disritmia sering mengakibatkan deficit nadi, suatu perbedaan antara frekuensi apek dan frekuensi nadi. Deficit nadi terjadi pada fibrilasi atrium, flayer atrium, kontraksi ventrikel premature dan berbagai blok jantung. c) Kualitas nadi Kualitas nadi di ukur dengan skala 0 s/d 4 : 0 : tidak ada nadi +1 : gangguan nadi berat +2 : gangguan nadi sedang +3 : gangguan nadi ringan +4 : gangguan nadi berat 2) Jugular venous pressure (JVP) Vena jugularis interna mereflesikan tekanan atrium kanan. Hendaknya diobservasi ketinggian maksimum JVP dan perangai pulsasinya. Dinilai adanya distensi atau tidak b. Tekanan darah Tekanan darah adalah desakan darah terhadap dinding-dinding arteri ketika darah tersebut dipompa dari jantung ke jaringan. Nilai tekanan darah normal (dalam mmHg) 13

Sistole

Diastole

Pada masa bayi

70 sampai 90

50

Pada masa anak-anak

80 sampai 100

60

Pada masa remaja

90 sampai 110

60

Dewasa muda

110 sampai 120

60 sampai 70

Umur lebih tua

130 sampai 150

80 sampai 90

c. Pemeriksaan Capilarry Relife Time Capilarry Relife Time adalah tes yang dilakukan cepat pada daerah dasar kuku untuk memonitor dehidrasi dan jumlah aliran darah ke jaringan (perfusi). Nilai nrmal : jika aliran darah baik ke daerah kuku, warna kuku kembali normal kurang dari 2 detik. CRT memanjang (>2detik) pada : dehidrasi (hipovolumia), syok, Peripheral vascular disease, dan hipotermia. CRT memanjang utama ditemukan pada pasien yang mengalami keadaan hypovolumia (dehidrasi, syok) dan bisa terjadi pada pasien yang hipervolumia yang perjalanan selanjutnya mengalami ekstravasasi cairan dan penurunan cardiac output dan jatuh pada keadaan syok. d. Pemeriksaan jantung Pemeriksaan pada jantung meliputi pemeriksaan batas jantung, bunyi jantung, ictus cordis, dan fremitus thrill. 3. B3 Brain (Sistem Persyarafan) Pemeriksaan fisik sehubungan dengan system persarafan untuk mendeteksi gangguan fungsi persarafan. Dengan cara inspeksi, palpasi, dan perkusi menggunakan reflex hammer. Pemeriksaan pada system persarafan secara menyeluruh meliputi: status mental, komunikasi dan bahasa, pengkajian saraf kranial, respon motoric, respon sensorik dan tanda-tanda vital. Secara umum dalam pemeriksaan fisik klien gangguan persarafan, dilakukan pemeriksaan : a. Status mental : Masalah persarafan sering berpengaruh pada status mental, kadang-kadang perawat mengalami kesulitan memperoleh riwayat kesehatan yang akurat langsung dari klien. Status mental, termasuk kemampuan berkomunikasi dan berbahasa serta tingkat kesadaran dilakukan dengan pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS). Penilaian GCS 14

TAMPAKAN

Eye opening

SKALA

NILAI

Spontan

4

Dipanggil

3

Rangsangan nyeri

2

Tidak ada respon

1

(diam)

Verbal

Respon Motorik

Orientasi baik

5

Jawaban kacau

4

Kata-kata tidak patut (inaporpriate)

3

Bunyi tidak berarti (incomprehensible)

2

Tidak bersuara

1

Sesuai perintah

6

Lokalisasi nyeri

5

Reaksi pada nyeri

4

Fleksi (dekortikasi)

3

Ekstensi (deserebrasi)

2

Tidak ada respon (diam)

1

b. Tingkat Kesadaran 1) Composmentis Kesadaran penuh, dapat menjawab, semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya 2) Apatis Keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitar, sikap acuh tak acuh 3) Derilium Gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, halusinasi, kadang berhayal 4) Somnolen Kesadaran menurun, respon psikomotor yang lamvat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) 5) Stupor Keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri 15

6) Koma Tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun c. Pemeriksaan syaraf cranial Pemeriksaan meliputi 12 saraf kranial yakni test nervus I(Olfaktory), test nervus II (Optikus), test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear, dan Abducens), test N IV, N VI, test nervus V (Trigeminus), test nervu VII (Facialis), test nervus VIII (Acustikus), test nervus IX (Glossopharingeal), nervus XII (Hypoglosus). d. Kekuatan otot 0

: tidak ada kontraksi sama sekali

1

: gerakan kontraksi

2

: kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan dan gravitasi

3

: cukup kuat untuk mengatasi gravitasi

4

: cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh

5

Kekuatan kontraksi yang penuh

e. Aktifitas reflek: Pemeriksaan aktifitas reflek dengan ketukan pada tendon menggunakan reflek hammer. Skala untuk peringkat reflex yaitu : 0

: tidak ada respon

1

: hypoactive/ penurunan respon, kelemahan (+)

2

: normal (+ +)

3

: lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal ( + + + )

4

: hyheraktif, dengan klonus (+ + + +)

Reflex-refleks yang diperiksa adalah: reflex patella, reflex biceps, reflex triceps, reflex Achilles, reflex abdominal, dan reflex Babinski. f. Pemeriksaan khusus system persyarafan Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada mengitis) dilakukan pemeriksaan : 1) Kaku kuduk 2) Tanda Brudzinski I 3) Tanda Brudzinski II 4) Tanda kernig 5) Tanda laseque 16

g. Pola istirahat tidur Dinilai berdasarkan jumlah pemenuhan waktu tidur dan gangguan-gangguan lainnya yang memengaruhi proses fisiologis tidur hingga terganggu. 1) Kebutuhan tidur sesuai usia Usia

Tingkat Perkembangan

∑ Kebutuhan Tidur

0-1 bulan

Neonates

14-18 jam/hari

1-10 bulan

Bayi

12-14 jam/hari

18-3 tahun

Anak

11-12 jam/hari

3-6 tahun

Pra sekolah

11 jam/hari

6-12 tahun

Sekolah

10 jam/hari

12-18 tahun

Remaja

8,5 jam/hari

18-40 tahun

Dewasa muda

7-8 jam/hari

40-60 tahun

Paruh baya

7 jam/hari

60 keatas

Dewasa tua

6 jam/hari

2) Gangguan pola tidur Ada beberapa gangguan tidur yaitu : a) Insomnia yaitu ketidakmampuan memenuhi kebutuhan tidur, baik secara kualitas maupun kuantitas b) Parasomnia adalah perilaku yang dapat menganggu tidur ataau saat seseorang tidur c) Hypersomnia adalah kebalikan dari insomnia, yaitu tidur yang berlebihan terutama pada siang hari d) Narkolepsi adalah gelombang kantuk yang tak tertahankan e) Apnea saat tidur atau sleep apnea adalah kondisi terhentinya napas secara periodic saat tidur 4. B4 Bladder ( Sistem Perkemihan) System perkemihan adalah suatu system dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Pengkajian dalam system ini meliputi: a. Frekuensi BAK

17

Normal dewasa 6-8x/hari dan biasanya frekuensi lebih sering pada usaia anak dan bayi b. Pancaran dari BAK Dinilai kuat atau lemahnya pancaran dari urine saat proses BAK c. Jumlah produksi urine Dewasa : 0,5-1cc/kgBB/jam Anak : 1-2cc/kgBB/jam d. Aroma urine Bau urine normalnya berbau amoniak, bau urine bisa digunakan untuk mendeteksi penyakit. Misalnya pada penderita diabetes dan busung lapar, urine cenderung berbau manis, sementara jika seseorang mengalami infeksi bakteri E.coli, urinenya cenderung berbau menyengat e. Warna urine 1) Kuning jernih Urine berwarna kuning jernih merupakan pertanda bahwa tubuh sehat. Urine ini tidak berbau. Hanya saja, beberapa sat setelah meninggalkan tubuh, bakteri akan mengontaminasi urine dan mengubah zat dalam urine sehingga menghasilkan bau yang khas 2) Kuning tua atau pekat Warna ini disebabkan karena tubuh mengalami kekurangan cairan. Namun bila terjadi terus, mengakibatkan kepekatan urine yang pada akhirnya akan membebani ginjal dalam proses ekskresi dan juga merupakan tahap awal penyakit liver 3) Kemerahan Urine mengandung darah. Kondisi ini bisa menandakan gangguan batu ginjal dan kandung kemih. Namun dapat juga karena mengonsumsi obat pencahar secara berlebihan 4) Kecoklatan Pertanda terjadi kerusakan otot, akibat aktivitas yang berlebihan 5) Oranye Mengindikasikan penyakit hepatitis atau malaria, pyridium antibiotic yang biasa digunakan untuk infeksi kandung kemih dan saluran kencing juga dapat mengubah warna urine f. Perasaan setelah BAK 18

Dinilai dengan perasaan yang dirasakan setelah BAK seperti perasaan lega, tidak puas, ataupun adanya nyeri g. Pola BAK 1) Poliuria Kondisi urine yang melebihi batas normal di sertai dengan peningkatan asupan cairan. Kondisi ini dapat terjadi pada penderita diabetes, ketidakseimbangan hormonal (misal:ADH), dan nefritik kronis. Polyuria dapat menyebabkan kehilangan cairan yang berlebihan yang mengarah pada dehidrasi 2) Oligouria Kondisi urine yang rendah yakni 100-500ml/24jam. Kondisi ini biasanya disebabkan oleh asupan cairan yang sedikit atau pengeluaran cairan yang abnormal, dan terkadang ini mengindikasikan gangguan aliran darah menuju ginjal 3) Anuria Produksi urine kurang ari 100ml/24jam. Pengeluaran urine dibantu oleh kontraksi otot dinding abdomen dan diagfragma, juga oleh peningkatan tekanan kandung kemih yang sebelumnya. 4) Inkontinensia urine Kondisi ketika dorongan berkemih tidak mampu dikontrol oleh sfingter internal. Sifatnya bisa menyeluruh (inkontinensia komplet) atau sebagian (inkontinensia parsial). 5) Inkontinensia stress Terjadi saat tekanan intra abdomen meningkat dan menyebabkan kompresi kandung kemih. Kondisi ini biasanya terjadi ketika seseorang batuk atau tertawa. Penyebabnya antara lain peningkatan tekanan intraabdomen, perubahan degenerative terkit usia, dan lain-lain 6) Inkontinensia urgensi Terjadi saat mengalami pengeluarab urine involunter karena desakan yang kuat dan tiba-tiba untuk berkemih. Penyebabnya antara lain infeksi saluran kemih bagian bawah spasme kandung kemih, overdistensi kandung kemih, penurunan kapasitas kandung kemih, peningkatan konsumsi kafein atau alcohol, serta peningkatan konsentrasi urine 7) Retensi urine

19

Kondisi tertahannya urine dikandung kemih akibat terganggunya proses pengosongan kandung kemih sehingga kandung kemih menjadi regang. Kondisi ini antara lain disebabkan oleh obstruksi (missal, hipertrofi prostat), pembedahan, otot sfingter yang kuat, peningkatan tekanan uretra akibat otot detrusor yang lemah 8) Enuresis (mengompol) Berkemih yang tidak disadari pada kandung kemih yang usianya melampaui batas usia normal control kandung kemih seharusnya tercapai. Enuresis lebih banyak terjadi pada anak-anak dimalam hari (enuresis norkturnal). Factor penyebabnya antara lain kapasitas kandung kemih yang kurang dari normal, infeksi saluran kemih, konsumsi makanna yang banyak menandung garam dan mineral, takut keluar malam, dan gangguan pola nutrisi 9) Urgensi Perasaan yang sangat kuat untuk berkemih. Hal ini biasanya terjadi pada anakanak karena kemampuan control sfingter mereka yang lemah. Gangguan ini biasnaya muncul pada kondisi stress psikologis dan iritasi uretra 10) Dysuria Rasa nyeri dan kesulitan saat berkemih biasanya terjadi pada kasus infeksi uretra, infeksi saluran kemih, trauma kandung kemih. Tindakan tertentu seperti cystostomy dan penggunaan kateter 5. B5 Bowel (Sistem Pencernaan) System pencernaan manusia terdiri atas saluran dan kelenjar pencernaan. Saluran pencernaan merupakan saluran yang dilalui bahan makanan. Kelenjar pencernaan adalah bagian yang mengeluarkan enzim untuk membantu mencerna makan. Beberapa hal yang perlu dikaji pada system pencernaan: a. Frekuensi makan b. Jenis makan yang dikonsumsi c. Porsi makan d. Keluhan 1) Nafsu makan 2) Mual dan muntah 3) Nyeri ulu hati 4) Nyeri telan e. Frekuensi dari bisisng usus 20

f. Balance nutrisi g. Proses BAB h. Gangguan BAB 6. B6 Bone ( Sistem tulang, otot, kulit, dan selaput lendir) Pada system ini pengkajian secara umum meliputi daerah tungkai atau ekstremitas bagian atas dan bawah yakni: a. Akral b. Kekuatan otot c. Range of motion d. Kelainan pada tulang 1) Kelainan pada tulang belakang/spinal manusia a) Kyphosis b) Lordosis c) Scoliosis d) Sublubrikasi 2) Kelainan atau gangguan pada sendi manusia a) Keseleo/terkilir/sprained b) Dislokasi/dislocation c) Arthritis d) Ankylosis 3) Fraktur 4) Kelainan gangguan fisiologik a) Microcephalus b) Osteoporosis c) Rachitis e. Turgor kulit 7. B7 Breast ( Sistem Reproduksi) a. Sistem reproduksi pria Meliputi sirkumsisi, mimpi basah, penggunaan alat kontrasepsi, orientasi seksual, hubungan seksual, dan keluhan dalam berhubungan b. System reproduksi wanita Meliputi menarche, menstruasi, keluhan selama menstruasi, penggunaan alat kontrasepsi

(jenis,

lama,

keluhan),

keluhan

fase

pramenopause/menopause/postmenopause, orientasi seks, hubungan seksual, dan 21

keluhan dalam berhubungan seksual. Dalam kondisi-kondisi tertentu semisal pada ibu hamil dan pasca nifas pengkajian yang dilakukan berupa hygiene dari vulva, jumlah dan sifat perdarahan, lochea, konsistensi payudara lunak atau keras, ASI keluar atau tidak, putting datar/tenggelam, putting lecet/pecah, nyeri tekan, adanya benjolan (fixed/ bergerak), leopold, dan DJJ. Sedangkan anak usia 0-12 tahun diisi sesuai dengan tugas perkembangan psikoseksual, perkembangan psikoseksual yang ditemukan oleh freud bahwa perkembangan psikoseksual anak terdiri atas : 1) Fase oral (0-11 bulan) Selama masa bayi sumber kesenangan anak berppusat pada aktifitas oral : mengisap, menggigit, mengunyah, dan mengucap serta ketergantungan yang sangat tinggi dan selalu minta dilindungi untuk mendapatkan rasa aman. Masalah yang diperoleh pada tahap ini adalah menyapih dan makan. 2) Fase anal (1-3 tahun) Kehidupan anak berpusat pada kesenangan anak terhadap dirinya sendiri, sangat egoistic, mulai mempelajari struktur tubuhnya . pada fase ini tugas yang dapat dilaksanakan anak adalah latihan kebersihan, anak senang menahan feses bahkan bermain-main dengan fesesnya sesuai dengan keinginannya. Untuk itu toilet training adalah waktu yang dapat dilakukan dalam periode ini. Masalah yang dapat diperoleh pada tahap ini adalah bersifat obsesif (gangguan pikiran) dan bersifat implusif yaitu dorongan untuk membuka diri, tidak rapi dan kurang pengendalian diri 3) Fase phalik/oedipal (3-6 tahun) Kehidupan anak berpusat pada genetalia dan aera tubuh yang sensitive. Anak mulai suka pada lain jenis. Anak mulai mempelajari adanya perbedaan jenis kelamin. Anak mulai memahami identitas gender ( anak sering meniru ibu atau bapak dalam berpakaian) 4) Fase laten (6-12 tahun) Kepuasan anak muali terintegrasi, anak akan menggunakan energy fisik dan psikologis untuk mengeksplorasi pengetahuan dan pengalamannya melalui fisik (missal: sosialnya). Pada awal fase laten, anak perempuan lebih menyukai teman dengan jenis kelamin yang sama, demikian juga sebaliknya. Pertanyaan anak semakin banyak, mengarah pada system reproduksi (orang tua harus bijaksana dan merespon). Oleh sebaiknya orang tua waspada (peran ibu dan bapak sangat penting dalam melakukan pendekatan dengan anak) 22

5) Fase genital (12-18 tahun) Kepuasan anak akan kembali bangkit dan mengarah pada perasaan cinta yang matang terhadap lawan jenis. 8. B8 Behavior (Psiko-sosio-spiritual) Manusia adalah mahluk bbio-psiko-sosial yang unik dan menerapkan system terbuka dan saling berintegrasi. Manusia selalu berusaha untuk mempertahankan keseimbangan hidupnya. Keseimbangan yang dipertahankan oleh setiap individu untuk dapat menyesuaikan diri dengan lingkungannya. Sedangkan seseorang yang sakit apabila gagal dalam mempertahankan keseimbangan diri dan lingkungannya. a. Psikologis Pengkajian psikologis klien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas tentang status emosi, kognitif, dan perilaku klien 1) Konsep diri. Ada beberapa komponen dari konsep diri yaitu: a) Citra tubuh Sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak sadar, mencakup persepsi dan perasaan tentang ukuran, bentuk, dan fungsi penampilan tubuh saat ini dan masa lalu. b) Ideal diri Persepsi individu tentang bagaimana ia harus berperilaku sesuai dengan standar perilaku. c) Harga diri Penilaian terhadap hasil yang dicapai dengan analisis, sejauh mana perilaku memenuhi ideal diri. Harga diri diperoleh dari diri sendiri dan orang lain d) Peran diri Pola sikap, perilaku nilai yang diharapkan dari seseorang berdasarkan posisinya di masyarakat e) Identitias diri Kesadaran akan dirinya sendiri yang bersumber dari observasi dan penilaian yang merupakan sintesis dari semua aspek konsep diri sebagai suatu kesatuan yang utuh 2) Faktor-faktor yang memengaruhi konsep diri Adapun beberapa factor yang memengaruhi konsep diri adalah sebagai berikut: a) Tingkat perkembangan dan kematangan 23

b) Budaya c) Sumber eksternal dan internal d) Pengalaman sukses dan gagal e) Stressor f) Usia b. Pola kognisi Diisi dengan kemampuan klien untuk berkomunikasi, meliputi pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya secara baik atau kurang dan kemampuan merawat diri/keluarga c. Persepsi sensori Diisi dengan status mental dan oerietnasi, dan kemampuan penginderaan meliputi: indra pendengaran, penciuman, perabaan, pengecapan. d. Respon psikologis terhadap stress Respon psikologis terhadap stress dapat berupa depresi, marah, dan kecemasan. Beberapa respon terhadap stress yakni mulai dari cemas, gelisah, takut, sedih, rendah diri, marah, berduka, hingga depresi. e. Social Interaksi social merupakan suatu hubungan interaksi antara individu dengan kelompok, apabila terdapat gangguan pada proses ini dapat menyebabkan beberapa hal seperti menarik diri, membatasi komunikasi atau sulit bicara f. Spiritual Diisi dengan nilai-nilai kenyakinan klien atau keluarga terhadap sesuatu yang menjadi sugesti yang amat kuat hingga memengaruhi gaya hidup klien dan berdampak pasa kesehatan klien. Termausk juga praktik ibadah yang dijalankan klien sebekum ataupun sesudah sakit. Dinilai apakah sudah baik, perlu bantuan, ataupun mengalami perubahan keyakinan 9. B9 Bonding and Development (Ikat an dan tumbuh kembang) Pemeriksaan ini lebih berfokus pada aspek tumbuh kembang dan sejauh mana ikatan yang terjalin antara klien dan orang tua klien. a. Tumbuh kembang Rentang normal pertumbuhan dan perkembangan dibandingkan dengan keadaan selanjutnya ditarik kesimpulan apakah klien mengalami perkembangan yang sesuai, lebih, peringatan, dan meragukan. Perkembangan terlambat terletak pada sosialisasi dan kemandirian, motoric halus, atau motoric kasar 24

b. Ikatan Kebutuhan emosi atau kasih saying pada tahun-tahun pertama kehidupan, hubungan yang erat, mesra, dan selaras antara ibu atau pengganti ibu dengan anak merupakan syarat mutlak untuk menjamin tumbuh kembang yang selaras baik fisik, mental, mauoun psikososial. Kekurangan kasih saying ibu pada tahun-tahun pertama kehidupan mempunyai dampak negative pada tumbuh kembang anak baik fisik, mental maupun social emosi. Kasih saying dari orang tua akan menciptakan ikatan yang kuat dan kepercayaan dasar. Penilaian ditentukan pada pola hubungan dengan keluarga berlangsung secara baik atau terlambat. 10. B10 Blood Examination (pemeriksaan penunjang) Mencakup hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, radiologi, dan lain-lain yang menunjang dalam proses pengambilan diagnostic ataupun evaluasi terhadap hasil tindakan. Dituliskan sesuai keperluan dan berupa tanggal pemeriksaan, jenis, hasil dan satuannya 2.5 Data Penunjang Pemeriksaan penunjang/ diagnostic pada pasien TOF yaitu : a. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin penting pada setiap penyakit jantung bawaan sianotik, untuk menilai perkembangan penyakit. Hemoglobin dan hematokrit merupakan

indikator

yang

cukup

baik

untuk

menentukan

derajat

hipoksemia.Peningkatan hemoglobin dan hematokrit ini merupakan mekanisme kompensasi akibat saturasi oksigen yang rendah.Pada umumnya hemoglobin dipertahankan antara 16-18 g/dL, sedangkan hematokrit antara 50-65%. Bila kadar hemoglobin dan hematokrit melampaui batas tersebut timbul bahaya terjadinya kelainan tromboemboli, sebaliknya bila kurang dari batas bawah tersebut berarti terjadi anemia relatif yang harus diobati. b. Pemeriksaan Rontgen Cardio-thoracic ratio pasien tetralogi fallot biasanya normal atau sedikit membesar.Akibat terjadi pembesaran ventrikel kanan dengan konus pulmonal yang hilang akibat kecilnya arteri pulmonalis, maka tampak apeks jantung yang terangkat sehingga tampak seperti sepatu (coer en sabot).Corakan vaskuler paru berkurang karena aliran darah pulmonal mengurang dan ukuran arteri pulmonalis yang kecil.Bila 25

terdapat kolateral yang banyak mungkin corakan vaskuler paru tampak normal, atau bahkan bertambah.Aorta biasanya besar dan pada 20% kasus arkus aorta terletak ke kanan. c. Ekokardiografi Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan,penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru. d. Ekokardiogram Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan.Pada anak besar dijumpai P pulmonal. e. Kateterisasi Jantung Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Melihat ukuran pulmonalis. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau rendah (Israr, 2010) Sedangkan menurut Betz Lynn. C & Sowden .A Linda (2009) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien TOF (Tetralogy of fallot) adalah sebagai beikut : a. Radiografi dada: menunjukkan peningkatan atau penurunan aliran pulmonal, ukuran dan batasannya. b. Elektrokardiogram (EKG): menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan, hipertrofi ventrikel kiri, atau keduanya. c. Nilai gas darah arteri : mencerminkan aliran darah pulmonal obstruktif (peningkatan tekanan parsial karbon dioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2), dan penurunan Ph). d. agd atau hemoglobin: memantau viskositas darah dan mendeteksi adanya anemia defisiensi besi. e. Ekokardiogram: mendeteksi defek septum, posisi aorta, dan stenosis pulmonal. f. Katerisasi jantung: peningkatan tekanan sistemik dalam ventrikel kanan: penurunan tekanan arteri pulmonal dengan penurunan saturasi hemoglobin arteri. g. Hitung trombosit: biasanya menurun. h. Uji telan barium: menunjukkan pergeseran trakea dari garis tengah kea rah kiri. i. Radiografi abdomen : mendeteksi kemungkinan adanya kelainan kongenital lain

26

2.6 Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hyperventilasi 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi dan ventilasi 3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kelainan jantung: tetralogy of fallot 4. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan transpot oksigen melalui alveoli dan membrane kapiler 5. Risiko cedera 6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien 7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen 8. Kurang pengetahuan keluarga tentang diagnostic, prognosa, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kesahan dalam mengalami informasi yang ada, kurang pengalaman 9. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan kelainan congenital: tetralogy of fallot

27

2.7 Rencana Keperawatan No

1.

Diagnosa

Tujuan & Kriteria hasil

Intervensi NIC

Ketidak

NOC :

efektifan pola

Respiratory Status : Ventilasi Airway Management:

Rasional

NIC

napas Setelah diberikan asuhan



Monitor respirasi dan status O2



Posisikan pasien untuk

keperawatan selama ... x ... jam maka diharapkan pola napas

memaksimalkan ventilasi 

efektif.



tubuh 

Mempermudah jalan nafas



Membantu dalam pengeluaran

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Kriteria Hasil:  Mendemonstrasikan

sekret 

batuk efektif dan suara

Keluarkan sekret dengan batuk



atau suction

nafas 

dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,mampu bernafas dengan

Membantu dalam pengeluaran sekret dan membersihkan jalan

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan

Mengetahui kadar O2 dalam

Auskultasi suara nafas,catat



adanya suara tambahan

Mengetahui adanya kelainan pada pola nafas

Oxygen therapy 

Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi

28



Mengetahui adanya perubahan dalam ventilasi pasien /

mudah, tidak ada



pursed lips)

Monitor adanya kecemasan pasien

perubahan status respirasi pasien

terhadap oksigenasi

(sesak) 

 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,

Vital sign monitor 

pernafasan dalam

oksigen 



rentang normal, tidak ada suara nafas

nyamanan dalam penggunaan

Monitor Td, Nadi,RR

irama nafas, frekuensi



abnormal)



Mengetahui adanya perubahan terkait status respirasi pasien

Monitor pola pernafasan abnormal

Mengetahui adanya perubahan status hemodinamik

Monitor frekuensi dan irama pernafasan

Mengetahui adanya ketidak



 Tanda-tanda vital

Mengetahui kondisi dan tindakan yang akan diberikan

dalam rentang normal

kepada pasien

(tekanan darah , nadi,



pernafasan)

untuk mengetahui kepatenan jalan nafs

NIC NOC : Respiratory Status : Ventilasi

Airway Management 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust

Setelah diberikan asuhan 2

bila perlu

keperawatan selama 3 x 24 jam

29



untuk memaksimalkan ventilasi

Gangguan

maka diharapakan tidak

pertukaran

terjadinya gangguan pertukaran

gas

gas dengan Kriteria Hasil:  Mendemonstrasikan

2. Posisikan pasien untuk



memaksimalkan ventilasi

pemasangan alat jalan nafas buatan dapat memudahkan pasien dalam bernafas

3. Identifikasi pasien perlunya

peningkatan ventilasi

pemasangan alat jalan nafas

dan oksigenasi yang

buatan



Untuk mengetahui apakah ada suara nafas tambahan



adekuat

Adanya secret dalam jalan nafas dapat menghambat pasien dalam

 Memelihara kebersihan

4. Auskultasi suara nafas, catat

paru-paru dan bebas

adanya suara tambahan

bernafas

dari tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak

5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction 6. Monitor respirasi dan status O2

ada sianosis dan

7. Monitor rata-rata, kedalaman,

dyspneu )mampu

irama dan usaha respirasi

menegeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada



tubuh terpenuhi  

pursed lips)

Adanya suara nafas tambahan dapat menentukan intervensi

dengur

kesimetrian, penggunaan otot

Mengetahui kemampuan pasien dalam bernafas

8. Monitor suara nafas, seperti

9. Catat pergerakan dada, amati

Mengetahui kadar 02 dalam

selanjutnya 

Adanya ketidaksimetrisan dinding dada dapat mengetahui adanya gangguan dalam dada

30

Tanda-tanda vital

supraclavicular dan

dalam rentang normal

intercostals



10. Auskultasi suara paru setelah

Evaluasi tindakan keperawatan bertujuan untuk melihat keadaan

tindakan untuk mengetahui hasilnya

NIC I : Cardiac care : 1. Monitor status kardiovaskuler

NOC : a. Cardiacpumpeffectiven ess b. Circulation status c. Vital sign status

yang 1. Mengetahui kebocoran pada system

menandakan gagal jantung 3. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

keperawatan selama 3 x 24 jam

5. Monitor adanya perubahan tekanan

Kriteria hasil :

curah jantung

pernafasan

4. Monitor belance cairan

penurunan curah jantung

Penurunan

status

Setelah diberikan asuhan

diharapkan tidak terjadi

3.

2. Monitor

darah

kardiovaskuler 2.Untuk mengetahui adanya tanda-tanda gagal jantung 3.Mengetahui perubahan abnormal yang ada di abdomen 4.Untuk

6. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

menegetahui

kebutuhan cairan pada klien 5.Pemantauan memungkinkan deteksi

1. Tanda vital dalam

7. Monitor toleransi aktivitas pasien

dini

rentan normal

8. Monitor adanya dyspneu, fatique,

dekompensasi

(Tekanan darah, nadi,

takipnue, dan ortopnue

respirasi)

atau

tindakkan

terhadap

6.Mengantisifasi adanya alergi atau reaksi lain

31

pemenuhan

2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

9. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan 10. Anjurkan untuk menurunkan stress

7.Mengetahui

pasien

perifer, dan tidak ada

1. Monitor VS pada saat pasien

pernafasan

4. Tidak ada penurunan kesadaran

2. Monitor TD, Nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 3. Monitor jumlah dan irama jantung

yang

bisa

8.Mengetahui kondisi lebih lanjut pada

NIC II : Vital sign monitoring :

berbaring, duduk, atau berlari

saja

dilakukan pasien

3. Tidak ada edema paru,

asites

apa

terutama

dalam

system

9.Mencegah kelemahan atau terlalu Lelah dan stress kardiovaskuler terlalu berlbihan 10.Mencegah peningkatan tekanan darah NIC II 1.Untuk mengetahui peningkatan curah jantung 2.Untuk

mengetahui

perbandingan

tekanan darah sebelum dan sesudah beraktifitas 3.Untuk mengetahui ada tidaknya kondisi abnormal pada jantung klien

NOC -

NIC Circulation status

32

-

Tissue prefusion

Kriteruia Hasil 1. Mendemonstrasikan

-

-

4. .

Sensation

Managemant

-

(manajemen sensasi perifer ) -

Untuk mengetahui adanya daerah tertentu yang hanya peka

Monitor adanya daerah tertentu

terhadap panas/ dingin/ tajam/

status sirkulasi yang

yang hanya peka terhadap panas/

tumpul

ditandai dengan :

dingin/ tajam/ tumpul

Tekanan systole dan

-

Monitor adanya paretese

diastole dalam rentang

-

Instruksikan

keluarga

-

Untuk mengetahui ada atau tidaknya paratese

untuk

-

Untuk mengetahui adanya

yang diharapkan

mengobservasi kulit jika ada isi

Tidak ada

atau laserasi

-

Untuk memproteksi tangan

Gunakan sarung tangan untuk

-

Untuk mengurangi pergerakan

ortostatikhipertensi -

Peripheral

-

Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan

-

laserasi pada kulit

proteksi

pada kepala, leher, dan

Batasi gerakan pada kepala, leher

punggung

Risiko

intracranial (tidak lebih

ketidakefektif

dari 15mmHg )

-

Monitor kemampuan BAB

2. Mendemonstrasikan

-

Kolaborasi pemberian analgetik

kemampuan kognitif

-

Monitor adanya tromboplebitis

penyembuhan dengan

yang ditandai dengan :

-

Diskusikan mengenai penyebab

menggunakan obat

an perfusi jaringan otak

-

Berkomunikasi dengan

dan punggung

perubahan sensasi

-

Untuk mengetahui kemampuan BAB klien

-

-

jelas dan sesuai dengan

Untuk mempercepat proses

Untuk mengetahui adanya tromboplebitis

kemampuan

-

Untukmengetahui penyebab pada perubahan sensasi

33

-

Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

-

Memproses informasi

-

Membuat keputusan dengan benar

-

Menunjukan fungsi sensori motori kranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakangerakan involunter

5.

Resiko Cedera

Setelah

diberikan

asuhan NIC

keperawatan selama …x… jam Environment diharapkan :

(Manajemen lingkungan) -

NOC  Risiko kontrol

cedera

terbebas

Sediakan lingkungan yang aman

-

dari

Identifikasi kebutuhan keamanan

-

pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan

terjadinya

risiko

Menentukan kebutuhan pasien terhadapm

keamanan

dan

menentukan

intervensi

yang

tepat

riwayat penyakit terdahulu pasien. 34

Mencegah cidera

untuk pasien.

Kriteria Hasil :  Klien

Management

Mencegah risiko cidera

 Klien

mampu

-

menjelaskan

Menghindari berbahaya

cara/metode

untuk

mencegah injuri/cedera  Klien

mampu

menjelaskan

dari

-

Mencegah risiko cidera

(misalnya

-

Mencegah

memindahkan perabotan). Memasang side rail tempat tidur.

-

Menyediakan tempat tidur yang

menjangkau tempat tidur dan

nyaman dan bersih.

mengurangi risiko cidera

-

Menempatkan

saklar

lampu

-

-

Membantu pasien memudahkan

Memudahkan

ditempat yang mudah dijangkau

menjangkau

personal

pasien.

dibutuhkan

gaya

memodifikasi hidup

untuk

-

Membatasi pengunjung.

-

Menganjurkan

mencegah injuri -

kesehatan yang ada  Mampu perubahan kesehatan

keluarga

untuk

mengenali

Mengontrol

lingkungan

-

status

Memindahkan

barang

yang dapat membahayakan. -

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

35

yang

-

Membantu

pasien

dalam

penglihatan

sehiungga

risiko

cidera dapat diminimalisir -

barang-

peralatan

Menghindari risiko cidera

dari

kebisingan.

pasien

-

menemani pasien.

 Menggunakan fasilitas

mengalami

risiko cidera

lingkungan/perilaku  Mampu

pasien

-

faktor

resiko

yang

lingkungan

Mengurangi

keletihan

pada

pasien yang dapat menyebabkan risiko cidera

6. Ketidakseimb angan nutrisi

NOC : Nutrition Status

NIC I : Nutrition Management : 1. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

kurang dari kebutuhan

Setelah diberikan asuhan

2. Kaji adanya alergi makanan

tubuh

keperawatan selama … x …

3. Kaji kemampuan pasien untuk

jam diharapkan nutrisi seimbang dengan kriteria hasil :

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 4. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan ke ahli gizi)

1. Asupan gizi tidak menyimpang dari rentang normal. 2. Asupan makanan tidak menyimpang dari rentang normal. 3. Asupan cairan tidak menyimpang dari rentang normal 4. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 5. Pasien hidrasi

5. Berikan substansi gula 6. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

NIC I : 1. Mengetahui secara pasti jumlah nutrisi serta kandungan kalori pasien 2. Menghindari pemberian makanan yang

berpotensi

mengakibatkan

kambuhnya alergi pasien 3. Menentukan tingkat pengetahuan pasien

tentang

nutrisi

yang

ia

butuhkan 4. Makanan

yang

tepat

akan

mempercepat program diet

7. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 8. Yakinkan diet yang dimakan

5. Sebagai sumber karbohidrat dan untuk meningkatkan masa otot 6. Untuk mengangkut oksigen dari

mengandung tinggi serat untuk

paru-paru

mencegah konstipasi

mengangkut electron di dalam proses

9. Ajarkan pasien membuat catatan makanan harian 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

ke

dan

pembentukan energy dalam sel 7. Proten dan vitamin C merupakan sumber

dalam

pertumbuhan,

36

jaringan

pembentukan perbaikan,

11. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

pemeliharaan sel-sel tubuh, sumber energy bagi tubuh 8. Diet yang sehat akan memperlancar BAB dan menghindari terjadinya konstipasi 9. Mempermudah

pasien

dalam

menentukan menu yang seimbang dan sesuai dalam program dietnya 10.

Agar pasien mengetahui dan

memahami pentingnya nutrisi bagi tubuh 11.

Mempermudah

memberikan

intervensi selanjutnya

NIC II 1. Mengetahui

ada

atau

tidaknya

penurunan berat badan secara drastic 2. Mengetahui

faktor

yang

berhubungan antara aktivitas yang mempengaruhi asupan nutrisi

37

3. Mengetahui

ada

atau

tidaknya

interaksi saat makan 4. Mengetahui

tingkat

kenyamanan

lingkungan selama pasien makan 5. Mengetahui ada atau tidaknya kulit kering dan perubahan pigmentasi 6. Mengetahui elastisitas kulit 7. Mengetahui adanya mual muntah yang dialami pasien 8. Menentukan status pertumbuhan dan perkembangan pasien

7. Intoleransi Aktivitas

Setelah di berikan asuhan

NIC

keperawatan 3x24 jam maka di

Activity Therapy

harapkan

1. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam

NOC

merencanakan program terapi

 Energy conservation

yang tepat.

1.Mengkaji setiap aspek klien terhadap terapi latihan yang dierencanakan. 2.Aktivitas yang teralau berat dan tidak sesuai dengan kondisi klian

 Activity tolerance  Self care : ADLs 38

2. Bantu klien untuk Kriteria Hasil :

mengidentifikasi aktivitas yang

 Berpartisipasi dalam

mampu di lakukan.

aktivitas fisik tanpa disertai

3. Bantu untuk memilih aktivitas

peningkatan tekanan darah,

konsisten yang sesuai dengan

nadi dan RR

kemampuan fisik,psikologi dan

 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari(ADLs) secara mandiri

social. 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang di

 Tanda tanda vital normal

perlukan untuk aktifitas yang di

 Energy psikomotor

inginkan.

 Level kelemahan  Mampu berpindah: dengan atau tanpa bantuan alat  Status kardiopulmonari adekuat  Sirkulasi status baik Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuat

dapat memperburuk toleransi terhadap latihan. 3.Melatih kekuatan dan irama jantung selama aktivitas 4. Menentukan aktivitas yang dapat di lakukan oleh pasien 5.Alat bantu meningkatkan mobilitas pasien dengan membantunya mengatasi keterbatasan. 6.Meningkatkan kemampuan aktivitas pasien

5. Bantu untuk mendapatkan sumber

7.Seperti jadwal meningkatkan

yang di perlukan untuk aktifitas

toleransi terhadap kemajuan

seperti kursi roda,kruk.

aktivitas dan mencegah kelemahan.

6. Bantu untuk mengidentifikasi

8. Mencegah penggunaan energy yang

aktivitas yang di sukai.

berlebihan karena dapat

7. Bantu klien untuk membuat

menimbulkan kelelahan.

jadwal latihan di waktu luang. 8. Bantu pasien /keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

39

9.Mengetahui setiap perkembangan yang muncul segera setelah terapi aktivitas.

9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 10. Bantu pasien untuk

10. Pengawasan yang tepat selama upaya awal dapat meningkatkan kepercayaan diri

mengembangkan motivasi diri dan penguatan

8. Defisiensi Pengetahuan

Setelah diberikan tindakan

NIC

keperawatan selama….kali

Teaching : disease process

pertemuan diharapkan terjadi

a.

Berikan penilaian tentang tingkat

a. Untuk

mengetahui

tingkat

peubahan prilaku kesehatan

pengetahuan pasien tentang proses

pengetahuan dalam menyampaikan

NOC

penyakit yang spesifik

bahan

Knowledge: Disease process Knowledge : health Behavior

dan

menyatakan

b.

keluarga pemahaman

didasarkan

atas

kebutuhan individu.

Kriteria hasil : a. Pasien

yang

c.

Jelaskan Patofisiologi dari penyakit

b. Membantu

dalam

menciptakan

dan bagaimana hal ini berhubungan

harapan

yang

dengan anatomi dan fisiologi, dengan

meningkatkan

cara yang tepat

kesehatan saat ini dan kebutuhan

Gambarkan tanda dan gejala yang

yang diperlukan

realitas

dan

pemahaman pada

tentang penyakit, kondisi,

bisa muncul pada penyakit, dengan

prognosis

cara yang tepat

memberikan

Identifikasi kemungkinan penyebab,

mengevaluasi dan intervensi lebih

dengan cara yang tepat

awal untuk menegah komplikasi

pengobatan

dan

program d.

40

c. Mengenal berkembang nya masalah kesempatan

untuk

b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan yang

dijelaskan

e.

prosedur

tentang kondisi, dengan cara yang

dengan

benar

Sediakan informasi pada pasien

tepat

d. Informasi akan

meningkatakan

pengendalian terhadap penyakit e. Memberikan

pengetahuan dasar

f.

Hindari jaminan yang kosong

dimana pasien dapat memberiakan

g.

Sediakan bagi keluarga informasi

pertimbangan

menjelaskan kembali apa

tentang kemajuan pasien dengan cara

pengobatan maupun gaya hidup

yang dijelaskan perawat/

yang tepat

c. Pasien dan keluarga mampu

tim kesehatan lainnya

h.

f. Meningkatakan

Diskusikan perubahan gaya hidup

percaya

yang mungkin diperlukan untuk

pengobatan

mencegah komplikasi dimasa yang akan

dating

dan

atau

proses

pengontrolan penyakit i.

Diskusikan

dalam

pilihan

hubungan saling

pada

pasien

g. Memberikan

motivasi

pengetahuan

memilih

terhadap

dan

tentang kemajuan

kesehatan pasien terapi

atau

penaganan

h. Kesadaran tentang apa yang terjadi membantu pasien untuk

lebih

konsisten terhadap perawatan dan mencegah

atau

mengurangi

komplikasi i. Berbagai j.

terapi dan penaganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi

perlu direncanakan yang didasarkan

atau mendapatkan second opinion

atas

kebutuhan

individu

41

yang

bersifsat

dengan

k.

cara

yang

tepat

atau

diindikasikan

meningkatkan pengetahuan tentang

Rujuk pasien pada grup atau agensi di

penanganan penyakit

komunitas local, dengan cara yang

l.

j. Meningkatkan motivasi pasien dan

k. Dukungan kontinu dapat menopang

tepat

perubahan

Intruksikan pasien mengenai tanda

meningkatkan penerimaan atas diri

dan gejala untuk melaporkan pada

sendiri

pemberi perwatan kesehatan, dengan cara yang tepat

gaya

hidup

dan

l. Perubahan status kesehatan dapat di identifikasi dan Intervensi segera dapat mencegah komplikasi yang serius

42

BAB III LAPORAN KASUS Seorang anak perempuan bernama (An.A) berusia 6 tahun 8 bulan dirawat di Ruang Anak Rumah Sakit X pada tanggal 7 Oktober 2017 dengan diagnosa Tetralogi of Fallot. Pasien tampak lemah dan kebiruan pada bibir dan ujung jari kedua tangan yang tidak berkurang, ibu pasien mengatakan pasien mengalami kesulitan dalam bernafas dan tidak nafsu makan. Pengkajian dilakukan pada hari kedua MRS tanggal 8 Oktober 2017.

1. Pengkajian Keperawatan a. Identitas Identitas Pasien Nama

: An. A

Umur

: 6 Tahun 8 Bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Status

: Belum menikah

Alamat

: Jl. PB. Sudirman, ni 21 X

Agama

: Islam

Diagnosa medis

: Tetralogi of Fallot

Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny. B

Umur

: 28 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hubungan dengan pasien

: Ibu

b. Keluhan utama Bibir dan kedua ujung jari membiru.

c. Status kesehatan 1. Status kesehatan saat ini

43

Ibu pasien mengatakan bibir dan kedua ujung jari pasien membiru dan tidak berkurang sejak 1 jam yang lalu. Ibu pasien mengataka pasien mengalami kesulitan bernafas, cepat lelah, dan tidak nafsu makan. 2. Status kesehatan masa lalu Sejak usia 1 tahun pasien sering kesulitan menyusu. Pasien hanya menyusu 1 sampai 2 teguk kemudian tampak kelelahan kemudian tertidur dan setengah sampai 1 jam kemudian pasien menangis dan menyusu lagi. Sejak usia 3 tahun, ibu pasien mengeluh pasien tampak membiru jika menangis kuat, badan pasien menjadi lemas jika kelelahan dan jari – jari pasien tampak biru. Keluhan membiru tidak terjadi jika pasien dalam keadaan istirahat atau tidak dalam aktifitas yang melelahkan. Pasien dibawa ke dokter Y Umum untuk mengetahui penyakitnya. Dokter mengatakan jantung pasien mengalami sedikit kebocoran. Saat itu dikatakan jika usia dan berat badan bertambah maka kebocoran yang ada akan menutup. Pasien sering mengalami batuk pilek sejak usia 3 tahun sampai dengan sekarang. Batuk terkadang berdahak, tidak ada batuk darah. Pasien dibawa berobat oleh orangtua pasien, orang tua pasien lupa obat yang diberikan, setelah berobat keluhan berkurang, tetapi keluhan sering hilang timbul. Sejak usia 5 tahun pasien sering merasa mudah sesak dan lelah terutama jika beraktifitas berat seperti berlari. Saat sesak terjadi, pasien lebih nyaman memposisikan dirinya dengan posisi jongkok atau posisi lutut menyentuh dada untuk mengurangi keluhan tersebut. Kemudian ibu pasien membawa pasien ke RSUD Z, dan pasien diberikan obat dan vitamin yang ibu pasien tidak tahu apa obat tersebut. Lebih kurang 3 tahun pasien kontrol di RSUD Z namun karena keluhan juga tidak berkurang akhirnya pasien dirujuk ke RSUP X untuk mendapatkan penatalaksanaan lebih lanjut. 3. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien 4. Riwayat kehamilan dan kelahiran Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan secara teratur. Pada trimester I mengalami hiperemesis gravidarum. Selama hamil ibu tidak ada demam, tidak pernah minum obat-obatan yang tidak dianjurkan bidan, hanya obat penambah darah dan obat sakit kepala sekali-kali, tidak pernah mendapatkan radiasi, tidak merokok, tidak minum alkohol dan jamu-jamuan. Pasien lahir cukup bulan, spontan, tidak ada penyulit, tidak langsung menangis saat lahir, riwayat resusitasi saat lahir tidak diketahui. 5. Riwayat Imunisasi 44

Imunisasi lengkap Umur < 7 hari : HB 0 Umur 1 bulan : BCG, Polio I Umur 2 bln

: DPT / HB I, Polio II

Umur 3 bln

: DPT / HB II, Polio III

Umur 4 bln

: DPT / HB III, Polio IV

Umur 9 bln

: Campak

6. Riwayat Pertumbuhan Fisik

:

Posisi tengkurap : usia 9 bulan Merangkak: usia 1 tahun 2 bulan Duduk sendiri tanpa dibantu: 1 tahun 5 bulan Berusaha berdiri dengan bersanggah: usia 1 tahun 7 bulan Berusaha berdiri tanpa bantuan : usia 1 tahun 10 bulan Berjalan sendiri usia 2 tahun Kesan : status tumbuh terlambat 7. Riwayat tumbuh kembang Motorik kasar : berdiri dengan satu kaki selama 6 detik, berjalan dengan tumit ke jari kaki Motorik halus : mencontoh 6 kotak, menggambar orang 6 bagian Personal sosial : makan sendiri tanpa bantuan dan bersih Bahasa : mengartikan 7 kata dan menghitung 6 kubus Nilai kelulusan 80 %, semua tahapan dilalui dengan baik

d. Pola Kebutuhan Dasar 1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan Keluarga pasien mengnggap bahwa kesehatan sangatlah penting dalam kehidupannya, oleh karena itu apabila sakit maka akan segera diobati berobat ke dokter praktek mandiri atau ke rumah sakit. 2. Pola nutrisi metabolik Keluarga pasien mengatakan jenis makanan yang dikonsumsi adalah nasi, sayuran seperti : bayam, wortel, kangkung, kol, dll. lauk seperti : tahu, tempe, daging dan ikan dan buah-buahan kadang susu. Minum sedikit-sedikit setiap harinya. Pasien tidak mampu menghabiskan satu porsi makanan yang disediakan. 3. Pola eliminasi 45

Keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah dalam BAB dan BAK pasien. Pasien BAB 1 kali/hari pada pagi hari dan BAK sebanyak 4 kali dalam sehari 4. Pola aktivitas Pasien mudah lelah dan setelah beraktivitas berat, contohnya lari atau jalan cepat. 5. Pola kognitif dan persepsi Pada saat pengkajian pasien sdalam kondisi sadar, dapat berkomunikasi dengan baik, dapat mendengar dan melihat secara normal. 6. Pola persepsi dan konsep diri Keluarga pasien pasrah dan sabar menerima cobaan dari Allah SWT dan yakin bahwa setiap penyakit pasti ada obatnya 7. Pola tidur dan isitrahat Keluarga mengatakan pasien biasanya tidur 10 jam dalam satu hari, tidur siang selama 2 jam (14.00-16.00) dan tidur malam selama 8 jam (22.00-06.00) 8. Pola peran- hubungan Pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti anak seusianya, misalnya bermain karena pasien mudah lelah dan sesak. Namun masih dapat berkomunikasi. 9. Pola reproduktif –seksualitas Pasien belum terlalu paham tentang pola reproduktif - seksualitas 10. Pola toleransi stress-coping Untuk menghadapi semua ini keluarga selalu mendukung pasien agar semangat untuk sembuh 11. Pola nilai kepercayaan Biasanya aktivitas ibadah pasien terganggu karena keterbatasan aktivitas akibat kelelahan dan sesak

e.

Pengkajian Fisik Kesadaran

: compes mentis

Tanda-tanda vital

:

Suhu

: 36,8 C ( axilla )

Nadi

: 110 x / menit

Nafas

: 30 x / menit, retraksi (+)

Sat O2

: 97%

Sex

: Perempuan

Umur

: 80 bulan 46

TB

: 108 cm

BB

: 16 kg

LILA

: 14 cm

Lingkar kepala

: 52 cm

Status Gizi IMT

Berat badan (kg)

= Tinggi badan (m) x Tinggi badan (m) 16

= 1,08 𝑥 1,08 16

= 1,1664 = 13,72 (Berat badan kurang)

Kulit

: Pucat (+), sianosis (+), ikterik (-)

Kepala

: simetris, mesocepal

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Mata Konjungtiva

: anemis (-)

Sklera

: ikterik (-)

Pupil

: bulat, isokor

Reflek cahaya

: langsung (+/+) tidak langsung (+/+)

Telinga

: sekret (-/-), dalam batas normal

Hidung

: sekret (-/-), pernafasan cuping hidung (+)

Mulut Bibir

: kering , sianosis (+)

Mukosa dalam bibir : kering, sianosis (-) Palatum

: utuh

Lidah

: tidak kotor, sianosis (-)

Gigi

: caries (-)

Leher

:

KGB

: tidak ada pembesaran KGB

Kaku kuduk

: tidak ditemukan

Paru Inspeksi

: gerakan dada simetris kiri kanan, retraksi (+)

Palpasi

: fremitus kiri sama dengan kanan

47

Perkusi

: sonor dikedua lapangan paru

Auskultasi

: vesicular, wheezing (+/+)

Jantung

:

Inspeksi

: Ictus kordis terlihat di SIK V LMCS

Palpasi

: Ictus kordis teraba di SIK V LMCS, pulsasi sternal (+), thrill (-)

Perkusi

: Batas jantung kiri : linea midclavicularis sinistra Batas jantung kanan : linea sternalis dextra

Auskultasi

: Bunyi jantung I – II reguler, M1>M2, T1>T2, P1P2, ejection sistolik murmur grade 3/6 diantara komponen tricuspid dan pulmonal, gallop (+)

Abdomen Inspeksi

: datar, venektasi (-)

Palpasi

: supel, hepar / lien tak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Alat kelamin

: Perempuan, dalam batas normal

Ekstremitas

: Akral hangat, oedem (-), refilling capiler < 2 detik, clubbing finger (+/+), turgor kulit baik, dan pitting edema (-/-).

f. Pemeriksan tingkat perkembangan 1.

Kemandirian dan bergaul Pasien jarang main diluar rumah bersama teman-temannya, lebih banyak kegiatan dirumah sepulang sekolah.

2.

Motorik Halus Senyum spontan usia 2 bulan Mulai mencoret-coret usia 7 bulan Meniru kata-kata usia 10 bulan Makan sendiri usia 1 tahun Kesan: pertumbuhan mental sesuai usia

3. Kognitif dan Bahasa Tidak ada masalah, fungsi sesuai dengan perkembangan usia. 4. Motorik Kasar 48

Posisi tengkurap : usia 9 bulan Merangkak: usia 1 tahun 2 bulan Duduk sendiri tanpa dibantu: 1 tahun 5 bulan Berusaha berdiri dengan bersanggah: usia 1 tahun 7 bulan Berusaha berdiri tanpa bantuan : usia 1 tahun 10 bulan Berjalan sendiri usia 2 tahun Kesan : status tumbuh terlambat

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : (08-10-2017) Darah : Hb : 19,7 gr/dl Ht : 55,5% WBC : 18.400/ul PLT : 274.000 /ul LED : 7 mm/s

HASIL AGD ASIDOSIS METABOLIK pH

: 7,21 (turun) asidosis

PaO2

: 70 mmHg (turun) hipoksemia sedang

PCO2

: 51mmHg (naik) asidosis respiratorik

HCO3

: 18 mEq/L (turun) asidosis metabolic

BE

: -8 (turun) asidosis

SaO2

: 97% (normal) darah arteri

Urine : Makroskopis : kuning jernih, endapan (-) Mikroskopis : protein (-), pH (6,5), Bilirubin (-), glukosa (-)

Feses : Makroskopis : kuning kecoklatan, konsinstensi lunak, darah (-), lender (-) Mikroskopis : amoeba (-), telur cacing (-), kista tidak ditemukan (-), leukosit (-) Radiologi

:

Roentgen thorak (terlampir) 49

2. Analisa Data No.

Analisa Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

1.

DS : Ibu

pasien

mengatakan

Gangguan pertukaran gas

pasien mengalami kesulitan dalam

bernafas

Sesak

apabila

melakukan kegiatan berat seperti berlari.

Peningkatan Asam Laktat

DO : - Pasien tampak Iemah dan

Hipoksia

kebiruan (sianosis) - Pasien terlihat sesak napas

Hipoxemia

- Clubbing finger (+) Suhu = 36,8oC Nadi = 110 x / menit

Pencampuran darah kaya O2 dengan CO2

Respirasi = 30 x / menit Defek Septum Ventrikel

Sat O2 = 97% Hasil

AGD

=

Asidosis

Metabolik

50

Gangguan pertukaran gas

2.

DS: - Ibu

pasien

bahwa

mengatakan

tidak

Intoleransi aktifitas

dapat

Kelelahan

beraktifitas seperti anak seusianya. - Ibu

pasien

Penurunan energi

mengatakan

pasien mudah lelah - Ibu

pasien

mengatakan

O2 inadekuat untuk pembentukan ATP

pasien sering jongkok atau posisi

lutut

Hipoksia

menyentuh

dada untuk mengurangi Hipoxemia

kesulitan bernafas. DO: - Pasien tampak Iemah dan

Pencampuran darah kaya O2 dengan CO2

kebiruan pada mulut dan jari, clubbing finger (+)

Defek Septum Ventrikel

Suhu = 36,8oC Nadi = 110 x / menit Respirasi = 30 x / menit Sat O2 = 97%

51

Intoleransi aktifitas

3.

Ketidakseimbangan

DS: - Ibu pasien mengatakan, pasien

tidak

nafsu

makan,

tidak

dapat

menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan.

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Nutrisi ke sel kurang

DO: -

Pasien

hanya

menghabiskan ¼ dari 1 porsi

makanan

Hipoxemia

yang

diberikan . - Pasien tampak lemah - Hasil IMT = 13,72 (Berat badan kurang)

Hipoksia

mampu

Pencampuran darah kaya O2 dengan CO2 Defek Septum Ventrikel

3. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan venilasi-perfusi ditandai dengan Ibu pasien mengatakan pasien mengalami kesulitan dalam bernafas apabila melakukan kegiatan berat seperti berlari, Pasien tampak Iemah dan kebiruan (sianosis), Pasien terlihat sesak napas, Clubbing finger (+) Suhu = 36,8oC, Nadi = 110 x / menit, Respirasi = 30 x / menit, Sat O2 = 97% , Hasil AGD = Asidosis Metabolik 2. Intoleransi aktifitas

berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen ditandai dengan Ibu pasien mengatakan bahwa tidak dapat beraktivitas seperti anak seusianya, pasien mudah lelah, pasien sering jongkok atau posisi lutut menyentuh dada untuk mengurangi kesulitan bernafas. Pasien tampak Iemah dan kebiruan pada mulut dan jari, clubbing finger (+) Suhu = 36,8oC Sat O2 = 97% Nadi = 110 x / menit Respirasi = 30 x / menit 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien ditandai dengan Ibu pasien mengatakan, pasien tidak nafsu makan, tidak dapat menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan. Pasien hanya mampu menghabiskan ¼ dari 1 porsi makanan yang diberikan . Pasien tampak lemah. IMT = 13,73 (Berat Badan Kurang) 52

53

No 1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan

Setelah

diberi

pertukaran gas

keperawatan

3

asuhan x

24

jam

Intervensi 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu

diharapkan gangguan pertukaran

nafas, dan reaksi otot supraclaviculas dan interkosta

gas dalam tubuh klien dapat

3. Monitor suara tambahan seperti ngorok atau mengih

diatasi. Dengan kriteria hasil :

4. Monitor pola nafas (misalnya bradipneu, takipneu, hiperfentilasi, pernafsasan

-

Frekuensi pernafasan dalam normal (2026x/menit)

-

Tidak ada penggunaan

kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik, respirasi beot, dan pola ataxic) 5. Monitor saturasi oxygen pada pasien yang tersedia (seperti SAO2, SVO2, SPO2) sesuai dengan protokol yang ada 6. Pasang sensor pemantauan oksigen noninfasif (misalnya pasang alat pada jari,

otot bantu nafas

hidung dan dahi) dengan mengatur alarm pada pasien beresiko tinggi

-

Sianosis berkurang

(misalnya pasien yang obesitas, melaporkan pernah mengalami apnea saat

-

Tidak terjadi dyspnea

tidur, mempunyai riwayat penyakit dengan terapi oksigen menetap, usia

-

Tidak ada suara napas

extrim) sesuai dengan prosedur yang ada.

tambahan

54

2.

Intoleren

Setelah

diberikan

asuhan

Aktivitas

keperawatan selama 2 x 24 jam,

1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu di lakukan. 2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan

diharapkan

kemampuan fisik,psikologi dan social.

Kriteria Hasil : -

3. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang di sukai

Berpartisipasi

dalam

4. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi yang tepat, jika memang diperlukan

aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah,

5. Pertimbangkan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi dan jarak aktifitas

nadi dan repirasi -

Mampu melakukan aktivitas sehari-hari(ADLs)

secara

mandiri -

Tanda tanda vital normal (pernapasan : 20-26x/menit, nadi : 95kali/menit)

-

Mampu berpindah: dengan atau tanpa bantuan alat

-

Status

kardiopulmonari

adekuat -

Sirkulasi status baik (Kadar O2 dalam retang normal : 97-100%)

55

Ketidakseimba ngan

nutrisi: keperawatan selama 2 x 24 jam,

kurang

3

Setelah diberikan asuhan

dari diharapkan gangguan nutrisi

1. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 2. Kaji adanya alergi makanan 3. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

kebutuhan

kurang dari kebutuhan tubuh

4. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan ke ahli gizi)

tubuh

dapat diatasi, dengan

5. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kriteria Hasil :

6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

-

Adanya peningkatan

yang dibutuhkan pasien

nafsu makan -

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

-

Tidak ada tanda terjadinya malnutrisi

4. Intervensi Keperawatan

56

5. Implementasi Hari/tanggal No

implementasi

Evaluasi formatif

diagnosa Jumat, 8

1



Memeriksa status pernafasan, vital Suhu : 36,8

oktober

sign dan saturasi oksigen secara Respirasi : 30x/menit

2017

berkala

Nadi : 110x/menit Saturasi oksigen : 97% Penggunaan otot bantu napas (+) Dyspnea (+) Sianosis (+) mulut dan tangan Cuping hidung(+) Suara napas tambahan(+) Wheezing Keluarga mengatakan pasien sesak

3



Mengukur status antopomerti pasien Tinggi badan : 108cm ( tinggi badan, berat badan, IMT, Berat badan : 16kg LILA, lingkar kepala)

Indeks masa tubuh : 13,72 Lingkar lengan : 14cm

57

paraf

3



Menanyakan adanya alergi pada

Lingkar kepala : 52 cm

makanan,

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki

maupun

minuman, binatang

obat, kepada

maupun binatang

keluarga pasien

1



Kolaborasi

dengan

alergi terhadap makanan, minuman, obat-obatan,

analis

kesehatan untuk pengambilan specimen darah (DL, AGD)

Pengambilan specime darah (+), hasil (+) Darah Lengkap : Hb : 19,7 gr/dl Ht : 55,5% WBC : 18.400/ul PLT : 274.000 /ul LED : 7 mm/s

Hasil AGD : pH

: 7,21 (turun) asidosis

PaO2

: 70 mmHg (turun) hipoksemia sedang

PCO2

: 51mmHg (naik) asidosis respiratorik

HCO3

: 18 mEq/L (turun) asidosis metabolic

58

BE SaO2

: -8 (turun) asidosis : 97% (normal) darah arteri

Makanan yang diberikan adalah makanan dengan 3



Kolaborasi

dengan

ahli

gizi

dalam pemberian diit

komposisi Tinggi kalori, cukup karbohidrat, tinggi protein, lemak sedang, dan garam yang dibatasi. Makanan yang diberikan dalam bentuk makanan lunak.

Keluarga mengatakan pasien hanya mampu 3



Monitor intake makanan pasien

mengahabiskan ¼ porsi makanan, 5 potog kecil buah pepaya, kurang lebih 100ml air

1,2,3



Delegatif

dalam

therapy :

pemberian

Obat masuk (+), alergi (-), Pemberian oksigen dengan sungkup 5lpm (+)

Bronchodilator Oksigen 3lt/menit

59

2



Membantu pemenuhan kebutuhan Personal hygiene (+), genetalia hygiene (+) ADL pasien

2



Mendiskusikan

yang Pasien dan keluarga mengatakan pasien suka bermain

kegiatan

disukai pasien dengan keluarga Sabtu, 9

1



boneka dan menggambar.

Memeriksa status pernafasan, vital Suhu : 36,50C

oktober

sign dan saturasi oksigen secara Respirasi : 30x/menit

2017

berkala

Nadi : 108x/menit Saturasi oksigen : 98% Penggunaan otot bantu napas (+) Dyspnea (+) Sianosis (+) mulut dan tangan Cuping hidung(+) Suara napas tambahan(+) wheezing Keluarga mengatakan pasien masih sesak

3



Kolaborasi

dengan

dalam pemberian diit

ahli

gizi

Makanan yang diberikan adalah makanan dengan komposisi Tinggi kalori, cukup karbohidrat, tinggi protein, lemak sedang, dan garam yang dibatasi.

60

Makanan yang diberikan dalam bentuk makanan lunak.

1,2,3



Delegatif

dalam

pemberian

therapy (isinin ubat oksigen)

Obat masuk (+), Alergi (-), Pemberian oksigen dengan sungkup 5lpm

Keluarga mengatakan pasien hanya mampu 2



Monitor intake makanan pasien

mengahibska 1⁄4 porsi makanan, 3 potog kecil buah semangka, kurang lebih 100ml air, pasien juga menghabiskan 2 keping biskuit regal

3



Membantu pemenuhan kebutuhan ADL pasien

3



Membantu pasien dan keluarga dalam memilih aktivitas yang sesuai dengan kemampuan pasien

Personal hygiene (+), genetalia hygiene (+)

Memfasilitasi pasien melakukan aktivitas yang disukai (menggambar). Keluarga membawakan boneka untuk pasien dari rumah. Keluarga mengatakan pasien ingin bermain diluar.

61

Minggu, 10

1



Memeriksa status pernafasan, vital Suhu : 36,70C

oktober

sign dan saturasi oksigen secara Respirasi : 30x/menit

2017

berkala

Nadi : 107x/menit Saturasi oksigen : 97% Penggunaan otot bantu napas (+) Dyspnea (+) Sianosis (+) tangan Cuping hidung(+) Suara napas tambahan(+) Keluarga mengatakan pasien masih sesak

3



Mengukur status antopomerti pasien (berat badan, IMT)

Tinggi badan : 108cm Berat badan : 16kg Indeks masa tubuh : 13,72 Lingkar lengan : 14cm Lingkar kepala : 52 cm

3



Kolaborasi

dengan

ahli

gizi

dalam pemberian diit 62

Makanan yang diberikan adalah makanan dengan komposisi Tinggi kalori, cukup karbohidrat, tinggi protein, lemak sedang, dan garam yang dibatasi. Makanan yang diberikan dalam bentuk makanan lunak.

Keluarga mengatakan pasien hanya mampu 3



Monitor intake makanan pasien

mengahabiskan ¼ porsi makanan, 3 potog kecil buah melon, kurang lebih 100ml air, susu kurang lebih 100ml, dan roti tawar 1⁄2 porsi

1,2,3



Delegatif

dalam

pemberian

therapy (isinin ubat oksigen)

2



Membantu pemenuhan kebutuhan

Obat masuk (+), Alergi (-), Pemberian oksigen dengan sungkup 5lpm

Personal hygiene (+), genetalia hygiene (+)

ADL pasien 2



Membantu pasien dan keluarga dalam memilih aktivitas yang sesuai dengan kemampua pasien

Memfasilitasi pasien melakukan aktivitas yang disukai (menggambar). Keluarga membawakan boneka untuk pasien dari rumah.

63



Mengkaji

ulang

kegiatan

yang Pasien mengatakan ingin bermain diluar dengan

mampu disukai pasien dan mampu teman-temannya tapi tidak bisa dikarenakan sedang dilakukan oleh pasien

sakit. Pasien tampak murung

64

6. Evaluasi no 1

Nomor diagnosa 1

Evaluasi sumatif S O

paraf

: keluarga mengatakan pasien masih sesak : Suhu : 36,70C, Respirasi : 30x/menit, Nadi : 107x/menit

Saturasi oksigen : 97%, Penggunaan otot bantu napas (+), Dyspnea (+), Sianosis (+) tangan, Cuping hidung(+), Suara napas tambahan(+)

2

2

3

3

A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6 S : Pasien mengatakan ingin bermain diluar dengan teman-temannya tapi tidak bisa dikarenakan sedang sakit. O : pasien tampak murung A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3,5 S : Keluarga mengatakan pasien hanya mampu mengahabiskan ¼ porsi makanan, 3 potog kecil buah melon, kurang lebih 100ml air, susu kurang lebih 100ml, dan roti tawar 1⁄2 porsi O

: Berat badan : 16kg

Indeks masa tubuh : 13,72 Tampak tidak ada penambahan berat badan A P

: masalah belum teratasi : lanjutkan intervensi 1,3,4,5,6

65

BAB IV PENUTUP

4.1 Kesimpulan Kombinasi kelainan kongenital yang dikenal sebagai tetralogi fallot antara lain defek septum ventrikuler, pembesaran aorta, stenosis katup pulmoner, dan hipertrofi ventrikel kanan. Penyebab tetralogi fallot terdiri dari 2 faktor, yaitu endogen dan eksogen. Anak dengan tetralogi fallot umumnya akan mengalami keluhan sesak saat beraktivitas, berat badan bayi yang tidak bertambah, clubbing fingers, dan sianosis. Pemeriksaan yang dilakukan antara lain pemeriksaan darah, foto thorax, elektrokardiografi, ekokardiografi. Dalam pemberian asuhan keperawatan pada anak dengan kelainan jantung bawaan sianotik (Tetralogi Fallot) akan menentukan untuk kelansungan hidup anak, mengingat masalah yang komplit yang dapat terjadi pada anak TOF bahkan dapat menimbulkan kematian yang diakibatkan karena hipoksia, syok maupun gagal. Oleh karena itu perawat harus memiliki keterampilan, kompetensi, dan pengetahuan yang luas tentang konsep dasar perjalanan penyakit TOF. Sehingga dapat menentukan diagnosa yang tepat bagi anak yang mengalami tetralogi fallot, yang akhirnya angka kesakitan dan kematian dapat ditekan. 4.2 Saran Pemberian asuhan keperawatan harus dissesuaikan dengan respon dan kondisi pasien, begitu pula dengan pasien TOF pada anak. Maka diharapkan bagi seorang perawat untuk lebih memahami serta menambah pengetahuan lebih dalam lagi akan perkembanagan penyakit TOF sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang sesuai dengan tahap perkembangan anak serta kebutuhan anak yang belum terpenuhi

66

DAFTAR PUSTAKA

Betz Lynn.c & Sowden.A Linda. (2009). Buku Saku Keperawatan Pediatri.Jakarta : Buku Kedokteran EGC. Gibson, John. 2003. Fisiologi dan anatomi modern untuk perawat. Jakarta : ECG Gloria, M. Bulechek. Dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Kidlington: Elsevier Hendyca Putra, Doni Setiawan. dkk. 2014.

Keperawatan Anak &Tumbuh Kembang

(pengkajian dan pengukuran). Yogyakarta: Nuha Medika. Israr, A. Y. (2010). Konsep Dasar Penyakit Tetralogy Of Fallot Pada Anak. Available at : http://www.files-of-DrsMed.id. Diunduh pada tanggal 19 September 2018 Kasron. 2012. Buku Ajar : Gangguan Sistem Kardiovaskular. Yogyakarta: Nuha Medika. Supit, Alice I., Kaunang. Erling D. (2012). Tetralogi fallot dan atresia pulmonal. Diunduh pada

tanggal

22

September

2018.

Diunduh

dari

https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:_uQxZEY1waEJ:https://ejour nal.unsrat.ac.id/index.php/biomedik/article/download/1205/975+&cd=8&hl=en&ct=cln k&gl=id Sue. Moorhead. Dkk. 2013. Nursing Outcame Classification (NOC). Kidlington: Elsevier Samik Wahab, (1996). Kardiologi anak Nadas. Yogyakarta : Gadjah Mada Ununiversity Press.

67