21 Emergencias En Consul To Rio

Emergencias en Consultorio

Objetivos • Explicar la importancia de la preparación para emergencias pediátricas comunes en el consultorio. • Identificar equipo y elementos necesarios para el tratamiento de emergencias en el consultorio. • Describir procedimientos quirúrgicos menores para el consultorio.

Emergencias en el Consultorio • Respiratorias (asma, obstrucción de vía aérea) • Sepsis/shock • Convulsiones/Estado epiléptico. • Anafilaxia • Crisis drepanocítica • Trauma

Equipo y Elementos Básicos (1) • Vía Aérea – Fuente de oxígeno y nebulizador para inhalaciones – Bolsa auto - inflable con reservorio. – Mascarillas para oxígeno (sencillas, de no reinhalación) en tamaños para prematuro, lactante, niño y adulto. – Aparato y sondas para succión.

Equipo y Elementos Básicos (2) • Monitoreo – Pulso oxímetro, mangos para TA de varios tamaños – Tabla de Paro Cardíaco

• Accesos Vasculares – Cinta de Broselow, catéteres IV y venopack, soluciones intravenosas (RL ó NS), jeringas, agujas mariposa.

Medicamentos Básicos para Urgencias • Salbutamol solución para nebulizaciones. • Ceftriaxona • Glucosa al 25% y 50% • Adrenalina 1:1000 • Lidocaína 1%

• Flumazenil (si usa benzodiacepinas) • Lorazepam ó diazepam • Naloxona 1 mg/ml • Toxoide Tetánico (Td)

Equipo Necesario (1) • ECG Monitor/ desfibrilador • Tubos traqueales – 2.5 a 8.0 mm

• Agujas intraóseas • Vías aéreas naso y orofaríngeas • Sondas nasogástricas

• Mango de laringoscopio • Hojas de laringoscopio – Rectas 0-2 – Curvas 2,3

• Pinzas pediátricas de Magill

Equipo Necesario (2) • Reactivos para glucometría rápida • Collarín cervical • Equipo de punción lumbar

• Vendajes • Reactivos urinarios • Cámaras de goteo pediátricas (microgoteros)

Otros Medicamentos Emergentes • Carbón activado, 125 g • Atropina (0.1 mg/ml) • Corticosteroides • Difenhidramina • Adrenalina 1:10,000

• Ipratropio para nebulización • Fenitoína, fosfenitoína, ó fenobarbital • Bicarbonato de sodio, 4.2%

Preparando su Consultorio • Triage telefónico • Monitorear el cuarto de espera. • Educación del personal: Todo el equipo debe recibir un mínimo de entrenamiento pediátrico básico (BLS). • Un miembro del personal debe tener adiestramiento avanzado (ALS). • Realizar prácticas periódicas • Como y cuando contactar los SME.

Signos ó Síntomas de Emergencia • • • • •

Actividad convulsiva Estado mental alterado Respiración dificultosa Historia de intoxicación ó sobredosis Palidez ó cianosis

Manejo de Emergencias Específicas • Trauma menor craneal • Hematoma subungueal • Trauma menor de • Cuerpos extraños torso – Ocular, lecho ungueal, • Lesión de tejidos tejidos blandos, blandos cerumen/aural – Suturas/vendajes/ • Espinas de pescado adhesivo tisular en • Anillos consultorio • Mordeduras por • Cierre en pene. humanos y animales

Caso 1: “Caído de Bicicleta” • Niño de 5 años se cayó de la bicicleta en la escuela y se golpea contra en pavimento en la nuca. • Llevado al consultorio por sus padres quejándose de dolor en esa área. • Está alerta, respira sin retracciones, y su coloración es normal.

Evaluación Inicial TEP: – Apariencia normal, respiración normal, circulación normal.

¿Cuáles son sus prioridades iniciales de manejo?

Trauma Menor de Cráneo • Prioridades de manejo: – Evaluar ABCs. – Determinar si el paciente tuvo pérdida de la conciencia ó si tiene amnesia al evento. – Realizar historia y exámen físico. – Rx si están indicados.

Conclusión • Signos vitales normales • Exámen físico normal excepto por una contusión occipital. • Se egresa a su domicilio. • Los padres reciben indicaciones para manejo externo.

Instrucciones de Alta (1) • Acudir a Urgencias en caso de que aparezcan signos ó síntomas como: – Desorientación u otras conductas inusuales. – Confusión, con dificultad para mantener despierto el paciente – Cefalea importante ó rigidez de nuca.

Instrucciones de Alta (2) • Acudir a Urgencias en caso de que aparezcan signos y síntomas como: – Convulsiones (llamar al SME) – Otorrea ó Rinorrea. – Vómitos persistentes – Doble visión u otro trastorno neurológico

Caso 2: “Caído de Bicicleta” • Niño de 8 años se golpeó del lado izquierdo después de haberse caído de la bicicleta hace 4 horas. • Llevado a consulta quejándose de dolor leve en flanco izquierdo.

Evaluación Inicial Signos Vitales: – FC80, FR 18, TA 100/70, T 37.4°C, PESO 30 kg

Trauma Menor de Torso • Ciertos hallazgos físicos obligan a una evaluación inmediata: – Dolor torácico con dificultad respiratoria – Dolor ó distensión abdominal – Vómitos – Mecanismo grave de lesión.

Progresión del Caso • Exámen físico normal excepto por resistencia en el flanco izquierdo • Reactivo en orina positivo a sangre 2+ ¿Cuál es su evaluación y prioridades de manejo?

Trauma Menor y Hematuria (1) • La hematuria es un importante indicador de lesión intra-abdominal. • Realizar labstix en orina en niños con antecedente de trauma abdominal – Negativo: No necesita de otra evaluación posteriormente.

Trauma Menor y Hematuria (2) • Labstix positivo: Debe enviarse muestra para EGO formal. – Si el EGO muestra >20 eritrocitos x campo, el paciente debe ser evaluado por daño renal. • Menor: USG ó TAC abdominal • Mayor: TAC abdominal

Conclusión • El EGO reveló 15 eritrocitos x campo. • El paciente se sintió mejor y se dió de alta. • Instrucciones de alta: – Regresar en 48 horas para nuevo EGO. – Se discute con el paciente sobre el uso de la bicicleta y las medidas de seguridad en la calle.

Educación Padres & Pacientes • Papel clave del Pediatra y del Médico Familiar • Guías apropiadas a la edad en un número de áreas: – Prevención del daño: Asientos para niños en auto, cinturones de seguridad, equipo para bicicletas, seguridad en albercas – Prevención de la enfermedad: Intoxicaciones, signos y síntomas de enfermedad grave.

Caso 3: “Golpe en la Cara” • Niña de 5 años corría en la sala y se golpea en la frente contra una mesa de café • Llora inmediatamente; se aprecia una laceración de 2 cm cerca del párpado izquierdo • Está alerta y activa, respira sin retracciones y su coloración es normal.

Evaluación Inicial TEP: • Apariencia normal, respiración normal y circulación normal • Decide reparar la laceración en el consultorio. • Se aplica gel LET a la herida. (Lidocaína – epinefrina – tetracaína)

Conclusión • La paciente se mostró tranquila y cooperativa. • Los padres estuvieron en la cabecera y ofrecieron apoyo a la paciente. • Se cierra la herida con nylon 6.0 y puntos separados. ¿Pudiera haberse usado un adhesivo tisular?

¿Adhesivo Tisular? • Posiblemente depende de la tensión de la herida. • Otras consideraciones: – Evitar contacto con superficies mucosas. – Evitar áreas con cabello. – No colocar dentro de la herida. – No usarse en heridas grandes e irregulares.

Técnica de Aplicación • Informar a paciente y familiar del procedimiento. • Limpiar la herida y hacer hemostasia. • Aproximar bordes de la herida. Aplique una delgada capa de adhesivo sobre la herida. Otras 3-4 capas y espere por 30 a 60 segundos. • Instruya a paciente y familiar: – Mantener la herida seca y limpia. – El pegamento se cae solo.

Evaluación de Heridas Mecanismo de lesión ¿Golpe, corte, mordida? Tiempo transcurrido Cuerpo extraño Exámen funcional

Sutura hasta 12 horas y en cara hasta 24 horas Explorar y obtener Rx si se sospecha metal ó vidrio. Neurovascular, muscular, tendinosa.

Tipos de Anestesia Agente

Inicio (Duración)

TAC

15 min (1 hr)

LAT/LET

20 min (1 hr)

Lidocaína

10 min (1 hr)

Bupivacaína

20 min (4 hr)

Preparación de las Heridas • Remover el exceso de suciedad y debridar mediante lavado mecánico. • En herida limpia y anestesiada irrigue con NaCl usando jeringas de 20-60 ml y un catéter 18. • NO USAR soluciones basadas en iodo, peróxido ó hexaclorofeno dentro de las heridas. • NO SUTURAR hasta haber realizado la hemostasia.

Puntos Simples Separados (1) • Seleccionar material adecuado de sutura. • Entre en la piel o a 90 y <5 mm del borde de la herida.

Puntos Simples Separados (2) • Seguir la curvatura de la aguja. • Salir del lado opuesto a la misma profundidad y distancia.

Puntos Simples Separados (3) • Realice un nudo de cirujano. • Dar dos nudos adicionales para asegurar el punto.

Puntos Horizontales (1) • Para heridas de baja tensión • Cada vez es un punto simple completo. • La entrada y salida quedan del mismo lado.

Puntos Horizontales (2)

• Afronte los bordes de la herida

Puntos Horizontales (3) • Tire para crear un plano horizontal • Evierta los bordes • No se use en áreas cosméticas (cara).

Punto Esquinado (1) • Usado en heridas de forma triangular • Punto simple en un lado del triángulo. • Inserte la aguja a través del ápex del triángulo.

Punto Esquinado (2) • La aguja sale del ápex del triángulo, paralela al punto de entrada y se cierra.

¿Cuando es apropiado retirar los puntos? Región

Días

Piel cabelluda

7-10

Tamaño de Sutura 5-0, vendoletes

Cara

3-5

6-0

Tronco sup, brazos

7-10

4-0 ó 5-0

Tronco Inf, piernas

10-14

4-0

Articulaciones

14-21

4-0

Caso 4: “Mordido por Gato” • Los padres llaman al consultorio para preguntar si es necesario llevar a su hijo de 3 años que fué mordido por el gato de la familia. • Fué arañado en la cara y mordido en la mano derecha. • El personal del consultorio pide a los padres que lo lleven inmediatamente.

Evaluación Inicial. TEP: – Apariencia, respiración y circulación normales

• Abrasiones en cara, y heridas punzantes en mano derecha. ¿Cuál es el papel del personal en un Triage telefónico?

Triage por Teléfono • Determina cuales pacientes deben ser vistos inmediatamente en el consultorio ó en un departamento de Emergencias. • Determina cuales pacientes pueden esperar una revisión de rutina. • Eficiencia al responder al teléfono: – Esencial un tratamiento apropiado. – Establecer protocolos.

Mordeduras Humanas y Animales (1)

• Asegurar profilaxis tetánica. • Meticulosamente debridar e irrigar la herida por mordedura. • Muchas pueden dejarse abiertas, pero si es necesario cerrarlas, dejarlas solo aproximadas de los bordes. • Las heridas por mordeduras en cabeza y cara pueden ser cerradas de la forma usual.

Mordeduras Humanas y Animales (2)

• Considere profilaxis antibiótica para punciones y heridas profundas, en cara, manos, pies, genitales y todas las mordeduras por gatos.

Subungual Hematoma Drainage (1 of 2) • Prepare nail with antiseptic. • Unfold standard-sized paper clip (or use electrocautery device). • Hold one end of unfolded paper clip in flame for several seconds until the tip is red hot.

Subungual Hematoma Drainage (2 of 2) • Immediately apply to nail over hematoma, and press firmly. • Once a hole is made in nail, remove paper clip or electrocautery device.

Foreign Body Removal: Ocular (1 of 2) • Examine eye, including under lid, and locate foreign body. • Apply topical anesthetic (proparacaine). • Moistened cotton swab can be used to brush FB downward. • If FB not seen, evert eyelid and rotate tarsal plate.

Foreign Body Removal: Ocular (2 of 2) • If FB not removed with cotton swab: – A hypodermic needle, angled tangentially, can scoop the foreign body off the eye. – Use extreme caution when performing this procedure. • Must have cooperative patient.

Foreign Body Removal: Cerumen/Aural (1 of 2) • Retract pinna posteriorly and insert operating head of otoscope into external canal. • Pass thin-walled Frazier-type suction device to remove soft cerumen or loose FB.

Foreign Body Removal: Cerumen/Aural (2 of 2) • Pass cerumen spoon or alligator-type forceps just beyond FB or cerumen. • Rotate spoon or forceps until matter is entrapped, then gently extract.

Foreign Body Removal: Nailbed Splinter • Consider use of digital block. • Pass straight mosquito hemostat longitudinally along underside of nail. • Straddle splinter edges with jaws of hemostat. • Close jaws and gently extract splinter, pulling axially along orientation of splinter.

Foreign Body Removal (1 of 2) • Obtain radiograph to localize radiodense FB. • Prepare wound site with antiseptic (iodophor). • Anesthetize skin adjacent to and along length of FB.

Foreign Body Removal (2 of 2) • May use 18-gauge needle to probe for location of FB. • Use straight mosquito hemostat to grasp FB and gently remove. • May need to extend entrance wound to expose FB as indicated.

Fishhook Removal: Advance and Cut Method • Prepare and anesthetize skin. • Advance fishhook following curve of belly until barb passes outside of skin. • Cut off barb with wire cutters, then retract hook.

Fishhook Removal: Needle-Over-Barb Method • Using hypodermic needle, puncture skin and place beveled tip facing barb and covering it (A). • Rotate hook (B). • Extract needle and hook as a unit (C).

Ring Removal • Try using lubricant to gently ease ring off finger. • Try to elevate digit and/or immerse in cold water. • Can use ring cutter or string technique.

Ring Removal: String Method • Place string beneath ring (A) and wrap string around distal finger (B). • Grasp proximal end of string and pull toward distal finger to remove ring (C).

Penile Zipper Injury (1 of 2) • Management options: – Consider infiltrating skin locally with lidocaine only. – Douse zipper in mineral oil and use gentle traction to disengage zipper. – If caught in teeth only, can cut zipper below entrapment and pull teeth of zipper apart, releasing foreskin.

Penile Zipper Injury (2 of 2) • Split median bar of zipper mechanism with wire cutter. • Remove zipper, freeing foreskin.

The Bottom Line • Office preparedness can be achieved with dedication and cooperation of staff. • Critical for office staff to receive appropriate education in emergencies and in how to access EMS system. • Key role of pediatrician/family physician to educate patients and parents in prevention strategies. • Minor procedures can be performed in the office.