09b Trauma Ii

T R A U M A II

Objetivos • Identificar quemaduras importantes en niños y describir las prioridades de manejo. • Discutir criterios de transferencia para pacientes a centros para Quemados. • Describir el impacto de las convulsiones y su manejo. • Reconocer signos de asfixia traumática.

Caso 1: Quemaduras • Lactante de 11 meses llevado por sus padres con quemaduras escaldantes. • Está envuelto en toallas húmedas y está gritando. • Está taquipnéico pero sin retracciones y su coloración es normal.

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia anormal, Respiración normal, circulación normal.

Signos Vitales: – FC 140, FR 32, T 37.8°C, Peso 10 kg, sat O2 98% al medio ambiente

Evaluación Inicial (2) A: B: C: D: E:

No estridor Taquipnéico pero ruidos respiratorios normales Taquicárdico, con pulsos periféricos fuertes, llenado capilar < 2 seg. Alerta y con dolor, moviliza todas las extremidades. Gran escaldadura en cara, tronco y brazo izquierdo.

Historia Enfocada y Exámen Físico Detallado (1 ) • La mamá estaba cocinando cuando otro niño de 4 años empujó al de 11 meses hasta la mamá, causando derrame de agua hirviendo sobre el niño. • El lactante fué cubierto con sábanas húmedas frías y llevado a Urgencias en 3 minutos desde su casa.

Historia Enfocada y Exámen Físico Detallado (2) • El lactante no tiene antecedentes médicos importantes y su desarrollo es normal. • A la exploración: – Quemaduras por salpicada, con ampollas en nariz, mejilla, y 80% de tórax, 50% de brazo y pierna izquierda. – No quemaduras en la espalda, articulaciones, palmas ó plantas.

Pregunta …

¿Cuál es su impresión general y cuáles sus prioridades de manejo?

Impresión General y Manejo • Estable pero con quemaduras significantes. • Prioridades de manejo: – Obtener acceso vascular. – Iniciar líquidos de resucitación usando la fórmula de Parkland basada en área total quemada de 30%. – Administrar analgésico. – Cubrir las quemaduras con ropa estéril seca.

Epidemiología • Se calcula que 99,500 niños sufren de lesiones relacionadas con quemaduras anualmente. • Las escaldaduras son más comúnmente vistas en niños pequeños. • Las lesiones por flama pueden ocurrir en niños más grandes, incluyendo aquellos que juegan con encendedores ó cerillos ó inician fuego con líquidos flamables.

Fisiopatología • La temperatura y duración del contacto determina la profundidad del daño tisular. • Por cada grado arriba de 44°C, el tiempo necesario para destrucción celular se reduce a la mitad. – A 44°C: 6 horas para producir quemaduras de espesor total. – A 60°C: 2 a 5 seg

Datos Clínicos • Las lesiones térmicas pueden ser clasificadas de 1°, 2°, 3° ó 4° grado, ó preferiblemente , como de espesor parcial ó completo.

Datos Clínicos (1) • Quemaduras de primer grado, (por ej. quemaduras solares) están caracterizadas por eritema y dolor sin pérdida de la integridad epidérmica. • Quemaduras de Segundo grado ó superficiales se caracterizan por una apariencia roja ó eritematosa. – Formación de ampollas ó flictenas.

Datos Clínicos (2) • Las quemaduras de tercer grado ó de espesor completo están sucias y acartonadas, moteadas ó blancas y céreas. – No se blanquean a la presión – Aquellas de espesor completo son insensibles y secas.

• Las quemaduras de cuarto grado son raras y son más comunes con descargas eléctricas de alto voltaje. – Esas quemaduras involucran tejidos profundos hasta la piel.

Tratamiento (1) • Remover la ropa. • Valorar extensión y severidad de las quemaduras • Enfriar áreas quemadas con agua estéril. • Mantener el paciente tibio para evitar hipotermia. • RSI temprana para lesiones por inhalación. • Resucitación con líquidos según Parkland. • Administrar analgésicos.

Tratamiento

(2)

• Estimar extensión de quemaduras: – El esquema de Lund y Browder puede ser usado para estimar la extensión. • Regla de los 9’s para adultos

– La palma de la mano del paciente, (incluyendo dedos) es igual a 1% de la superficie corporal del niño.

Tratamiento

(3)

• Fórmula de Parkland – 2-4 ml de solución Ringer x área de superficie corporal quemada x peso del niño en kg.

• Agregar líquidos de mantenimiento. – Dar la mitad de los líquidos combinados de resucitación y mantenimiento en las primeras 8 hrs, y el resto en las siguientes 16hrs.

Tratamiento (5) • Valorar necesidad de escarotomías. • Monitorear para rabdomiolisis. • Cubrir todas las áreas quemadas con gasas secas y estériles. • La inmunización antitetánica debe actualizarse. • Transferir a un centro de cuidados especializados para quemados.

Criterios de Transferencia (1) • Quemaduras de espesor parcial ó completo >10% de SCT en niños < 10 años • Quemaduras de espesor parcial ó completo >20% de SC en niños mayores. • Quemaduras profundas >5% SCT • Quemaduras que incluyen cara, ojos, oídos, pies, genitales ó sobre articulaciones mayores.

Criterios de Transferencia (2) • Quemaduras eléctricas graves • Quemaduras químicas graves • Lesiones por inhalación • Quemaduras en pacientes con condiciones médicas pre existentes. • Quemaduras asociadas con Trauma Mayor.

Conclusión del Caso • Lactante de 10 kg con 30% SCQ recibió 120 ml/hr de solución Ringer. • Se administra 1 mg de sulfato de morfina IV. • Se cubren las quemaduras con ropa seca. • Paciente transferido al Centro de Quemados.

Lineamientos Básicos • Retirar la ropa para detener el proceso de la quemadura. • Valorar las quemaduras rápidamente respecto a extensión y profundidad. • Rápidamente iniciar líquidos de resucitación y manejo del dolor. • Transferir en caso de quemaduras moderadas ó mayores a un Centro Especializado.

Caso 2: “Caída y Convulsión” • Niño de 2 años de edad, previamente sano caído por una ventana del 2° piso, tuvo una convulsión al momento del impacto. • Apariencia: Combativo; Trabajo respiratorio: Taquipnéico sin retracciones; Circulación: Piel rosada.

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia anormal, respiración normal, circulación normal.

Signos Vitales: – FC 120, FR 40, TA 94/70, Peso aproximado 12 kg

Evaluación Inicial (2) A: B:

C:

Llanto débil entre respiraciones intermitentes. Simétrica, buen volumen tidal, sin retracciones, sonidos respiratorios simétricos. Piel tibia y rosada, pulsos adecuados, llenado capilar 2 segs.

Evaluación Inicial (3) D: E:

ECG 14, pupilas ene posición media y reactivas leves. Abrasión en la nuca, sangre en nariz y oído izquierdo, laceración del labio, abrasiones en codo y hombro izquierdos.

Historia Enfocada Exámen Físico Detallado S:

Llorando, especialmente cuando

A: M: P: L: E:

se le toca la cabeza. Ninguna Ninguno Bronquiolitis el año pasado Comió con su niñera Se cayó al abrir la ventana sin protección.

Exámen Detallado • Cabeza: Contusión posterior de cabeza, sangre en nariz y oídos, laceración labial. • Cuello: Blando, no tenso, y espasmo en lado izquierdo. • Pulmones: Claro bilateralmente, ruidos respiratorios simétricos. • Abdomen: Blando, sin tensión. • Neurológico: Pupilas centrales, apertura ocular espontánea, llorando, moviliza las extremidades. • Extremidades: Abrasiones en codo y hombro izquierdos.

Preguntas… ¿Cuál es su impresión general de este paciente? ¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?

Impresión General • Disfunción del SNC – El TEP revela apariencia anormal, trabajo respiratorio normal y circulación cutánea normal. – Evaluación inicial (ABCDEs) confirma dificultad respiratoria, estado mental alterado

¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?

Prioridades de Manejo • Soporte ABCs – Aspirar Vía Aérea – Administración de oxígeno – Evitar hipotermia

• Continuar con terapia específica: – Guiada por molestias principales, mecanismo de lesión y exámen físico detallado – Confirmar por estudios diagnósticos selectivos

Discusión • Molestia principal, mecanismo de lesión – Caída sobre cabeza, cara, hombro y codo

• Exámen Físico Detallado – Sangre en nariz y oídos, cuello sin tensión

• Radiografías, estudios de laboratorio – Rx columna cervical, TAC de cráneo. – BHC, QS, PFH, EGO

Revisión (1) • Las convulsiones por trauma son comunes que sigan a un trauma mayor de cráneo en niños. – No es necesario que tenga un antecedente convulsivo para que ocurra – No se requiere de un tratamiento específico a pesar de que ocurra

• El 5% de los niños con trauma de cráneo desarrollan convulsiones postraumáticas.

Revisión (2) • Las fracturas de la base y de columna cervical son eventos raros en los niños. – Ambas requieren de fuertes mecanismos y fuerzas de lesión – Ambas causan morbilidad significativa si no se detectan

Datos Clínicos • Fractura de Base de Cráneo – Oto ó rinorrea de LCR

• Fractura de Columna Cervical – Inflamación, tensión, espasticidad de cuello

Radiología • Imagenología Diagnóstica: – Rx vertebrales • Rx ó TAC vertebral según se necesite para valorar fracturas • RMI para búsqueda de lesión vertebral sin evidencia radiológica (SCIWORA)

– TAC de Cráneo

Lesiones Específicas (1)

Lesiones Específicas (2)

Lesiones Específicas (3)

Lesiones Específicas (4)

Lesiones Específicas (5)

Tratamiento • Fracturas de base de cráneo – Expectante, usualmente la otorrinorrea cesa espontáneamente dentro de los 5 días – Evitar tubo nasogástrico, usar antibiótico profiláctico

• Fractura de columna cervical – Inmovilización vertebral completa, prevenir úlceras de decúbito – Iniciar el protocolo de esteroides Norteamericano si hay cualquier evidencia de déficit neurológico

Conclusión del Caso • Se ingresa al niño para observación. • TAC y Rx de columna normales. • La otorrinorrea cesa espontáneamente en el curso de la noche. • No se administran antibióticos profilácticos. • Collarín rígido remplazado por collarín blando. • Evaluación completa de trabajo social. • Se instalan rejas protectoras de ventanas. • Se egresa el niño, con seguimiento de los Servicios Sociales.

Caso 3: “Prensado contra la pared por un automóvil” • Niño de 4 años,prensado contra la pared del garage de la casa al estacionar el auto. • Apariencia combativo, trabajo respiratorio con taquipnea sin retracciones, circulación a la piel deficiente.

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia anormal, respiración anormal, circulación anormal

Signos Vitales: – FC 150, FR 48, TA 80/40, Peso aproximado 16 kg

Evaluación Inicial (2) A: B:

C:

Abierta, traquea desviada a la izquierda Respiración rápida, pobre volumen tidal, retracciones marcadas, ruidos respiratorios disminuídos del lado derecho Piel pálida, pulsos irregulares, llenado capilar de 4 segundos

Evaluación Inicial (3) D:

ECG 14, pupilas en posición media, levemente reactivas

E:

Múltiples petequias en cabeza, cuello, y parte superior de tórax, una gran abrasión que cruza parte baja de tórax y superior de abdomen

Historia Enfocada / Exámen Físico Detallado S: A: M: P: L: E:

Agitado, boqueando Múltiples ambientales Ninguno Crup Comió antes del accidente Prensado contra la pared de la cochera por el automóvil

Exámen Físico Detallado (1) • Cabeza: Múltiples petequias, hemorragias subconjuntivales • Cuello: Múltiples petequias, tráquea desviada a la izquierda • Pulmones: Ruidos respiratorios disminuídos y percusión timpánica derecha. • Abdomen: Moderadamente distendido, marcadamente tenso

Exámen Físico Detallado (2) • Neurológico: Pupilas centrales, apertura ocular espontánea, bocanadas de aire, moviliza todas las extremidades • Extremidades: Normales

Preguntas ¿Cual es su impresión general de este paciente? ¿Cuál es su evaluación inicial de este paciente?

Impresión General • Evaluación del paciente: El TEP revela apariencia, trabajo respiratorio y circulación cutánea anormal. – La evaluación inicial (ABCDEs) confirma dificultad respiratoria severa debido a neumotórax a tensión, shock compensado y estado mental alterado.

¿Cuáles son las prioridades de manejo?

Prioridades de Manejo • Soporte ABCs – Administración de oxígeno – Descompresión con aguja → tubo torácico – Obtener acceso vascular – Iniciar resucitación con líquidos.

Discusión del Caso • Molestia principal, mecanismo de lesión – Lesión por compresión en tórax inferior y abdomen superior

• Exámen físico detallado – Neumotórax a tensión, abdomen tenso

• Exámenes de laboratorio y Rayos X – Iniciar tratamiento antes de las radiografías

¿Cuáles son las consideraciones diagnósticas claves?

Resumen (1) • La asfixia traumática indica una fuerza severa compresión aplicada al torso. • Sospechar tanto lesiones intra torácicas como intra abdominales después de aplicación de una fuerte compresión contra el torso.

Resumen (2) • El neumotórax a tensión es la lesión de tórax que más común amenaza la vida inmediatamente en la infancia. • La movilidad del mediastino en la infancia permite al neumotórax a tensión conservar tanto ventilación como circulación.

Tratamiento • Neumotórax a tensión – Descompresión con aguja – Tubo torácico

• Abdomen agudo – ¿Tomografía computarizada? – Exploración quirúrgica

Conclusión del Caso • Se ingresa el niño después de la insersión de tubo torácico • La TAC de abdomen mostró ruptura gástrica • El niño es llevado a quirófano para exploración • Se admite a UCIP después de la reparación gástrica exitosa

Lineamientos Básicos (1) • Iniciar con el TEP. • Confirmar hallazgos durante la evaluación inicial. – Soporte agresivo del ABCs. – Evaluación → Intervención → Revaloración

• Historia enfocada y exámen físico detallado – Historia SAMPLE, evaluación cabeza a pies – Estudios diagnósticos según se necesiten

• Continuar haciendo revaloraciones de ABCs.

Lineamientos Básicos (2) • Ley de Coren – “Los niños nunca mueren de XYZs, ellos únicamente mueren de ABCs.”

• Ley de Eichelberger – “Recordar el ABCs, pero si eso es difícil también, recordar AAA.”

• Ley de Bushore – “El patrón refleja el mecanismo; las respuestas guían las intervenciones.”