Emergencias En Vih

EMERGENCIAS EN VIH/SIDA José Roberto Támara MD VII Congreso Regional de Medicina Interna Capitulo Morrosquillo De la evidencia hacia la experiencia Sincelejo Junio 9 2007

OBJETIVOS • Tratamiento antiretroviral – Síndrome retroviral agudo (SRA) – Embarazo – Profilaxis post-exposición

• Complicaciones Tratamiento ATRV – Rash cutáneo – Acidosis láctica – Pancreatitis

• Infecciones oportunistas

- Hipersensibilidad ABC - Toxicidad medular - Hepatotoxicidad

SINDROME RETROVIRAL AGUDO (SRA) • Prevalencia 53% a 93 % • > 50 % sintomático • Seronegativos – Conductas de riesgo – Síntomas

• Ac (-) • PI. 2 a 4 semanas • Duración estado agudo: 1 a 2 semanas

• Carga viral – S:100 % – E: 97%

• Ag p24 – S:89% – E:100%

<10.000 copias/ml

SRA • • • • • • • • • •

Fiebre Fatiga/letargia Rash Mialgias Cefalea Faringitis Adenop cervical Artralgias Perdida peso Diarrea

77% 66% 56% 55% 51% 44% 39% 31% 24% 23%

• • • • • • • •

Diaforesis noct. Tos Dolor abdominal Candidiasis oral Fotofobia Meningitis Ulceras genitales Depresión

22% 22% 19% 17% 12% 12% 7% 7%

INFECCION VIH AGUDA • Diagnóstico diferencial: Mononucleosis EBV Mononucleosis por CMV Toxoplasmosis Rubéola Hepatitis Viral Sífilis secundaria

SRA y TRATAMIENTO CONTROVERSIAL • NO beneficio clínico (mediano-largo plazo) – ↓Progresión SIDA Vs ↓ muerte • Tratamiento Temprano Vs tardía

• Pacientes NO tratados – ↓cv

SIDA

• (<0.63 log /ml/mes) 10

J Infect Dis 2004;189.1793-801

• 8 pacientes Boston – 5 pacientes (corto-medio plazo) Nature 2000;407:523-6

• Grupo Boston – 12 (3) 21 % sin ATRV • Duración control inmune de la replicación es limitado 11

a

Conferencia de Retrovirus de San Francisco

SRA y TRATAMIENTO VENTAJAS • Supresión replicación viral (diseminación) • Disminuir severidad síntomas • Disminuir CV inicial • Posibilidad reducir tasa mutación • Disminuir transmisión • Preservar la función inmune

SRA y Tx Desventajas • Alteración calidad vida • Posibilidad fracaso terapéutico – RESISTENCIA

• Necesidad continuar Tratamiento indefinidamente

INICIO • Manifestaciones clínicas graves • Duración prolongada de los síntomas No Tratamiento • Reevaluar a los 6 meses

EMBARAZO • Riesgo relativo progresión – 0.7(IC 95%, p=0.4-1.2)

• Parto pretérmino • Bajo peso • Restricción de crecimiento intrauterino • Mortalidad perinatal

EMBARAZO • Carga viral >100.000 copias • Carga viral <1000 copias • Frecuencia transmisión – 20% sin antiretrovirales – 10.4% con monoterapia – 3.8% con terapia dual – 1.2% con TARGA

41% 0%

Tratamiento ATRV • Controlar la infección materna • Disminuir la transmisión perinatal

T E R A P I A Y E M B A R A Z O

Factor Modificador

Recomendación

Grado Recomendación

Mujer sin tratamiento previo

Primer trimestre

Posponer inicio antirretrovirale s segundo trimestre

IIIB

Mujer sin tratamiento previo, posterior a primer trimestre

CV menor de 1000

Monoterapia con AZT

IIB

Inicie AZT3TCNevirapina

IA

Escenario

Mujer sin tratamiento previo, posterior a CD4 < 250 primer trimestre, CV mayor de 1000

Factor Modificador

Recomendación

Grado Recomendación

Mujer sin tratamiento previo, posterior a CD4 > 250 primer trimestre, CV mayor de 1000

Inicie AZT3TC-Nelfinavir

IIA

Primer trimestre

Suspender todos los ARV o continuar (decidir con paciente)

IIIC

Régimen no incluye AZT

Añada AZT, modifique combinación de DDI-D4T, o efavirenz, amprenavir, tenofovir

IIB

Escenario

T E R A P I A Y E M B A R A Z O

Mujer con tratamiento previo

Mujer con tratamiento previo, posterior a primer trimestre

T E R A P I A Y E M B A R A Z O

Escenario

Factor Modificador

Recomendación

Grado Recomendación

Mujer con tratamiento previo, posterior a primer trimestre

Régimen incluye AZT

Continúe igual

IIA

Mujer en tercer trimestre embarazo con ARV

Carga viral mayor de 1000

Considere cesárea electiva semana 38

IIC

Mujer en tercer trimestre embarazo con ARV

Carga viral menor de 1000

Considere parto vaginal

IIC

TERAPIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO/CESÁREA Factor Modificador

Recomendación

Grado Recomendación

Mujer en trabajo de parto

Sin ARV previo

AZT IV +/- una dosis de nevirapina, + una dosis de nevirapina (2 mg/kg) en el neonato 48 después de nacido, + 6 semanas de AZT en el neonato

IIB

Mujer embarazada en expulsivo

No se alcanza a administrar AZT IV

Dar AZT al neonato por 6 semanas y una dosis de nevirapina a las 48 horas

IIB

Mujer en preparación para cesárea electiva

-----

Inicie AZT IV 3 horas antes del procedimiento

IIA

Escenario

TERAPIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO/CESÁREA

Escenario

Factor Modificador

Recomendación

Grado Recomendación

Mujer en trabajo de parto, con ARV previo

Carga viral tercer trimestre mayor 1000 copias

AZT IV +/- una dosis de nevirapina, +/- una dosis de nevirapina (2 mg/kg) en el neonato 48 después de nacido, + 6 semanas de AZT en el neonato

IIIB

Mujer en trabajo de parto, con ARV previo

Carga viral tercer trimestre menor de 1000 copias

AZT IV+ 6 semanas de AZT en el neonato

IIIB

Mujer con ruptura de membranas

----

Procurar desembarazar antes de 4 horas

IIIC

Factor Modificador

Recomendación

Grado Recomendación

Paciente sin ARV previo a trabajo de parto/cesárea

-----

Dar AZT-3TC por 3 días postparto, evaluar con CD4 y CV necesidad de contiunuar ARV

IIB

Paciente con ARV previo a trabajo de parto/cesárea

Sin indicación de terapia según CD4 y carga viral

Suspender ARV, pero considerar 3 días de AZT-3TC si recibía nevirapina

IIB

Paciente con ARV previo a trabajo de parto/cesárea

Con indicación de terapia según CD4 y carga viral

Continuar ARV

IIB

Escenario

TERAPIA POSTERIOR AL PARTO

PROFILAXIS POST-EXPOSICION Contacto con.. • Membranas mucosas • Piel no intacta • Exposición percutánea

FACTORES DE RIESGO E INFECCION OCUPACIONAL ASOCIADAS A VIH

Exposición

Fuente

Ruta de exposición • Lugar injuria • Tipo accidente • Extensión de contaminación •Severidad de la exposición •Tipo de contaminación • Viremia • Estado del enfermo •Tx ATRV

FACTORES RIESGO Y VIH •Lesión profunda vs superficial •Sangre visible sobre el aparato •Aparato vena o arteria •Muerte paciente fuente(60 dias) •Paciente NO toma AZT Exposición percutánea O.3% Exposición M. mucosas 0.09

EVALUACION EN BASE TIPO FLUIDOS

↑Contaminantes Contaminantes

L.C.R Sinovial Pleural Amniótico Ascítico pericárdico

Sangre Semen Secreciones vaginales Fluidos + sangre NO Heces Orina Sudor Lágrimas Saliva Vómitos

EVALUACION EN BASE TIPO EXPOSICION

Percutáneo

Mucosa

Tipo contacto Aguja Bisturí Otro

Piel sana

Dermatitis Hdas abiertas Abrasiones

•

Exposición de riesgo mayor: percutánea profunda, con sangre visible, con aguja hueca que fue utilizada para procedimiento en el interior de arteria o vena del paciente.

•

Exposición de riesgo menor: toda la que no cumple con los requisitos descriptos para ser considerada de riesgo mayor o nulo.

•

Exposición de riesgo nulo: la fuente es negativa, el fluido es no contaminante y/o la zona expuesta es piel sana.

PROTOCOLO DE ACCIDENTE CON RIESGO PARA HIV FUENTE

HIV (-)

No es necesario realizar seguimiento serológico.

HIV (+)

AT Bajo Riesgo

Seguimiento

AT Riesgo Medio

Iniciar Profilaxis al trabajador por 28 días con Zidovudina 200 mgr VO c/8h y Lamivudina 150 mgr VO c/12h.

AT Riesgo Alto

Iniciar Profilaxis al trabajador por 28 días con Efavirenz 600 mg VO c/8h Zidovudina 300 mgr VO c/12h y Lamivudina 150 mgr VO c/12h.

EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL

CDC CLASIFICACION Riesgo substancial Exposición DE • Vagina • Recto • Ojo •, Boca •Otras mucosas • piel no intacta • Contacto percutáneo

VIH+

•Sangre •Semen •Sec. Vaginales •Sec.rectales •Leche materna •Otros fluidos

MMWR 2005;54(RR-2):1-19

CDC CLASIFICACION Riesgo despreciable Exposición DE • Vagina • Recto • Ojo • Boca •Otras mucosas • piel no intacta • Contacto percutáneo

VIH+/-

•Orina •Sec.nasales •Sudor •Lagrimas

MMWR 2005;54(RR-2):1-19

Ruta de exposición

Riesgo por 10.000 exposiciones a una fuente infectada de VIH

Transfusión de sangre

9000

USEV

67

Sexo anal receptivo

50

Punción percutanea aguja

30

Sexo pene vaginal receptivo 10 Sexo anal insertivo

6.5

Sexo pene vaginal insertivo 5 Sexo oral receptivo

1

Sexo oral insertivo

0.5

EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL Fuente VIH +

Riesgo Substancial

Fuente desconocida

Riesgo Substancial

Elisa VIH

PPE

MMWR 2005;54(RR-2):1-19

(-)

(+)

NO

PPE

COMPLICACIONES TX ATRV

• Sospecharlos • Monitorizarlos • Educación • Frecuente transitoriedad • Carácter

• Calidad de vida • Adherencia • Reduce cambio ATRV

TOXICIDAD MEDULAR • AZT (1.1% a 4%) • Alteración síntesis ADN – Anemia microcitica – Neutropenia (1.85 a 8%)

• VIH avanzado – 40 %

• ddI

• Anemia – Mortalidad – Calidad vida

• Subaguda – 6 a 8 semanas

• ↓reticulocitos

• Fatiga • Somnolencia • Disnea esfuerzo • taquicardia

• Dx diferencial – Déficit folatos o Vit B12 – CMV – Parvovirus B19 – Ganciclovir – Sulfas – Pirimetamina – VIH – Déficit Fe

Tratamiento • Eritropoyetina • Transfusiones • Cambio – d4t o abacavir

• Neutropenia – AGRANULOCITOSIS – Asintomatica – INFECCION 2ria – Factores estimulantes (<750 neutrof./mm3) – Cambio • d4T o abacavir

PANCRETITIS • 6 % ddI – 0.35 % mortalidad

• Incidencia 30 % – Pancreatitis – Alcoholismo

• Amilasas – Nauseas – Vómitos

• Triglicéridos

HEPATOTOXICIDAD • Tratamiento ATRV • Transaminasas > 5 veces – 6 % a 15 % (NEVIRAPINA) • 6 semanas Tx

• ddI – efavirenz • ↑(alcohol y enf hepática crónica) • VHB y VHC

HEPATOTOXICIDAD ATRV FRECUENCIA 3-4 GRADO

AGENTE

MECANISMO

ITRN d4T,AZT,ddI

6-13%

Toxicidad mitocondrial Esteatosis hep, d4t

FTC,TDF,3TC

6%

Viremia (3TC,FTC)

ABC

5%

Hipersensibilidad Genético

Todos

3-10%

Desconicido

IDV+ATV

>10 %

↑Bil.indirecta Ictericia 3-5%

NVP

1-15%

Hipersensibilidad. 11% ♀ Cd4>250 <2% CD4< 250

EFV,NVP,DLV

8-15%

Desconocido

INHIBIDORES PROTEASA

ITRNN

Clin liver dis 2003;7:475

RASH CUTANEO • > 100 veces VIH/SIDA • Nevirapina 14.8 % – 1.5% severidad

• Efavirenz 26% – 1% severidad

• Maculo – papular difuso – 4 a 6 semanas

• 1% Síndrome Stevens - Johnsons

Tratamiento • Hidroxicina • Corticoides • Inicio gradual NEVIRAPINA

HIPERSENSIBILIDAD ABACAVIR • 8% • Días a 6 semanas inicio Tx • Genético – HLA-DR7 y HLA-DQ3 haplotipos

• Mortalidad 0.03% (3/10.000) • SUSPENSION • Reinicio – HIPOTENSIÓN – FALLA-MUERTE

Clin Ther 2001;23:1603

HIPERSENSIBILIDAD ABACAVIR • • • • • • • •

Fiebre Rash Fatiga Malestar gral Síntomas GI Artralgias Tos Disnea

Tx

Soporte •Fluidos •Ventilación •Diálisis •No corticoides •No antIhistam.

ACIDOSIS LACTICA • • • • •

Bloqueo DNA polimerasa γ mitocondrial Ácido láctico:>2Mn d4T,ddI 8% a 20 % ↑embarazo – D4t (C) N Engl j Med 2002;346:811

ACIDOSIS LACTICA • d4T/ddI, d4T,ddi y AZT • Factores riesgo – Mujer – Embarazo – Obesidad – ddI/d4T – Ribavirina – Hidroxiurea

NIVELES ACIDO LACTICO PRONOSTICO • • • •

0-2 mM…………….normal 5-10 mM…………..7 % mortalidad 10-15mM………….>30 % mortalidad >15mM…………….>60 % mortalidad

• • • •

↑(CPK-LDH-AST) ↑anion gap(Na-[Cl+CO2]>16) ↓(albumina-HCO3-pH) Esteatosis

Clin infect Dis 2002;34:838

ACIDOSIS LACTICA • Fatigabilidad • Mialgias • Baja de peso • Dolor abdominal • Nauseas y vómitos

Gases arteriales

ATRV Ácido láctico

• Rotar ATRV – AZT-ABC-3TC – TDF

• Soporte – Fluidos – Ventilación – Diálisis – Riboflavina 50 mg/día

Criterios de Caracas • • • • • • • • • • • • • •

Carcoma Kaposi TBC diseminada/extrapulm no cavitada Candidiasis oral/leucoplaquia TBC pulmonar cavitada VHZ < 60 a. Disfunciòn SNC Diarrea >1 mes Fiebre > 1 mes PP > 10% Astenia > 1 mes Dermatitis persistente Anemia,trombocitopenia,linfopenia Tos persistente o Neumonia no TBC Linfadenopatia > 1 mes – 2 o màs cadenas extrainguinales

10 10 5 5 5 5 2 2 2 2 2 2 2 2

INFECCIONES OPORTUNISTAS • Neumonía Pneumocystis jiroveci • Criptococosis meníngea • Toxoplasmosis cerebral

NEUMONIA Pneumocystis jiroveci • • • •

Enfermedad definidora SIDA Frecuencia persiste CD4 < 200 células/mm3 Riesgo – Muguet oral – Herpes zoster – Fiebre inesplicable – Perdida de peso

NEUMONIA Pneumocystis jiroveci • DISNEA – 3-4 semanas

• • • •

Tos seca Fiebre Taquipnea Auscultación normal

NEUMONIA Pneumocystis jiroveci • Radiología torax – < 1% Normal – Infiltrado intersticial bilateral – Infiltrado alveolo intersticial

NEUMONIA Pneumocystis jiroveci DIAGNOSTICO • Esputo S:50-60 % • FBC S: 95% E: 100% • Bx transbronquial AYUDA • LDH • Gases arteriales

MANEJO Y TRATAMIENTO • Pao >70 mmHg • Pao <70 mmHg 2

2

• TMP-SMX 15 Mg/kg Vo/Ev • Corticoides – 40 mgs/día(5 días) • 20 mgs por 11 días

CRIPTOCOCOSIS MENINGEA • Cryptococcus neoformans Var. Neoformans • Enfermedad definidora de SIDA • CD4<200 células/mm3

CRIPTOCOCOSIS MENINGEA Meningitis Subaguda o Meningoencefalitis • Fiebre • Cefalea • 1/3 síntomas meníngeos • Letargo • Alteración estado mental • Cambio de personalidad y memoria

CRIPTOCOCOSIS MENINGEA • L.C.R – Presión apertura – Proteínas leve ↑ – Glucosa. Normal o leve↓ – Linfocitosis leve y numerosos organismos – Tinta China ++++

• Antigenemia (suero) – 97% (+)

TRATAMIENTO • ↓Presión intracraneal – ↓20 Cms H2O

• Control MICOSIS – Anfotericina B • 0.5 -1 mg/kg

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL • • • • •

Toxoplasma gondii Enfermedad definidora de SIDA CD4 < 100 células/ mm3 Reactivación 25% a 80 % manifestaciones neurológicas en SIDA

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL • Encefalitis • Meningoencefalitis • Lesiones ocupantes del Sistema nervioso central

SIGNOS Y SINTOMAS • Cefalea • Fiebre • Trastornos de la conciencia • Alteraciones conducta • Convulsiones • Parálisis nervios craneales • Déficit motor • Alteraciones visuales

DIAGNOSTICO • • • •

Sospecha clínica L.C.R (no sirve toma decisiones) Serológia Neuroimagenes – IMÁGENES UNICAS O MULTIPLES QUE CONTRATAN

• Diagnostico certeza – Biopsia

TRATAMIENTO

• TMP-SMX – 15 mgs/kg día

Vs 3:0