19 Niños Con Necesidades Especiales

Niños con Necesidades Especiales de Atención

Objetivos • • •

Explicar como los niños con necesidades especiales difieren de aquellos sanos. Describir los tipos de emergencias con las cuales pueden presentarse. Discutir el manejo de varias tecnologías: tubos de traqueostomía, ventiladores mecánicos caseros, líneas venosas centrales, tubos de alimentación, derivaciones ventriculoperitoneales.

Caso 1: “Traqueostomía” • Niña de 6 meses de edad con tubo de traqueostomía, derivación ventrículo peritoneal, y tubo de gastrostomía es llevada por dificultad respiratoria. • En la noche tuvo fiebre y necesitó aumento del flujo de oxígeno. • Está despierta pero tiene retracciones y sibilancias audibles. Su coloración es rosada. • ¿Cuál es su evaluación inicial?

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia normal, respiración anormal, circulación normal.

Signos Vitales: – FC 180, FR 60, TA 90/60, T 38.6°C, O2 sat 88% a 4 litros x min

Evaluación Inicial (2) A: Tubo de traqueostomía B: Tiraje intercostal y subcostal, estertores difusos y sibilancias C: Piel de color normal, llenado capilar de menos de 2 segs. D: Despierta pero efusiva E: No signos de lesión; tubos de gastrostomía y derivación ventrículo peritoneal sin signos de infección.

Pregunta ¿Cuál es su impresión general para este paciente?

Impresión General • Dificultad Respiratoria: – Displasia Broncopulmonar – Traqueostomía de Emergencia – Considerar infección de tracto respiratorio bajo, sepsis, meningitis, problemas con la derivación en el diagnóstico diferencial. ¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?

Tratamiento (1) • Aspiración de traqueostomía. • Dar oxígeno para mantener saturación mayor de 95%. • Dar tratamiento nebulizado con broncodilatador. • Ventilarla manualmente si se requiere. • Cultivar secreciones traqueales.

Tratamiento (2) ¿Cómo debe ser aspirada la traqueostomía? ¿Cómo puede resolver problemas con la traqueostomía?

Manejo de Tubo de Traqueostomía • Instilar 2-3 ml de solución salina normal • Aspirar el tubo de traqueostomía. • Monitorear para hipoxia y bradicardia. • Revalorar y considerar cambiar el tubo de traqueostomía.

Soluciones a Problemas con la Traqueostomía • ¿Está el paciente en ventilación domiciliaria? – Retirar e iniciar ventilación con resucitador manual.

• ¿Está permeable el tubo de traqueostomía? – Aspirar 2 ó 3 veces, cambiar el tubo si no mejora.

• Descartar Infección Pulmonar: – Cultivar secreciones; obtener Rx de tórax

• Hiperreactividad de vía aérea: – Tratamiento Broncodilatador Nebulizado

Consideraciones • La infección puede ser bacteriana ó viral. – Considerar infección pulmonar, complicaciones de la derivación, sepsis. – Administrar antibióticos hasta que se conozcan los resultados de exámenes.

• Realizar exámenes clínicos seriados. • Preparar para ventilar si se necesita.

Tubos de Traqueostomía (1) • Calibre y tamaño (0.0 a 7.0) • Diámetros interno y externo (2.5 a 10.0 mm) • Los tamaños están marcados en el costado ó en las alas.

Tubos de Traqueostomía (2) • Fenestrados • Doble cánula • Cánula sencilla

Progresión / Conclusión • La paciente fué aspirada y se remueven secreciones amarillentas. • Después de broncodilatadores, disminuyen las retracciones, pero aún tiene sibilancias. • Rx de tórax sin infiltrados. • Fué hospitalizada con antibióticos IV para traqueítis. • Después de su egreso, vuelve a conectarse a ventilación sólo por las noches.

Ventilación Mecánica en Casa (1) • Los ventiladores ciclados por presión liberan una presión fijada para cada respiración. • Los ventiladores de volumen dan un volumen tidal con cada respiración. • Los ventiladores con modo de control asistido proporcionan un volumen prefijado de aire simultáneamente con las respiraciones del paciente.

Ventilación Mecánica en Casa (2) • La ventilación mecánica libera un número determinado de respiraciones por minuto incluso si el paciente puede respirar. • La ventilación mandatoria intermitente proporciona una respiración mecánica entre las respiraciones del paciente, asegurando un número fijo de respiraciones por minuto.

Corrección de Alarmas • Retirar el paciente del ventilador y usar un resucitador manual. • Baja presión/apnea: Circuito de aire abierto ó pérdida de aire alrededor de la traqueostomía. • Bajo poder: Revisar la fuente de energía. • Presión alta: Circuito obstruído ó broncoespasmo. • Error de inicio: Falla del ventilador • No enciende:¿Está cargada la batería?

Caso 2: “Sonda de Alimentación” • Niño de 16 meses es llevado porque hace 6 horas el alimento no pasa por el tubo de gastrostomía. • Tuvo trauma al nacer y tiene parálisis cerebral y desorden convulsivo. • Es más pequeño para la edad, pero está alerta y su lengua lo atraganta. Tiene respiraciones ruidosas, coloración rosada. ¿Cuál es su evaluación inicial?

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia anormal, respiración anormal, circulación normal.

Sgnos Vitales: – FC 120, FR 30, TA 85/60, T 36.4°C, sat 95%

O2

Evaluación Inicial (2) A: B: C: D: E:

Ahogándose, respiración ruidosa Sin retracciones ni sibilancias Pulsos fuertes y regulares Pequeño para la edad, tono aumentado El tubo de gastrostomía está en su lugar, intacto, sin secreción ó eritema.

Pregunta

¿Cuál es su impresión general de este paciente?

Impresión General • Estable – Los padres indican que el estado funcional y respiratorio del niño no ha cambiado de la forma habitual.

¿Qué antecedentes influyen en su manejo? ¿Cómo puede ser cambiado el tubo rápidamente?

Antecedentes de Importancia • • • • •

¿Cuándo se colocó el tubo y por quién? Detalles del tubo: Calibre, tamaño. ¿Puede el niño comer por la boca? ¿Cuánto tiene el tubo obstruído? ¿Cuál es el patrón usual de alimentación, y cuánto hace del último alimento? • ¿Toma el niño algún medicamento? • ¿Ha tenido antes problemas con el tubo?

Recambio de Tubo de Gastrostomía • Un tubo de gastrostomía ó una sonda Foley deben ser colocadas tan pronto como sea posible para prevenir la constricción del estoma.

Revisión: Alimentación y Tubo de Gastrostomía. • Colocarla en niños que no pueden alimentarse por la boca y necesitan suplemento nutricional por largo plazo. • Tubos de Alimentación: Nasogástrica, orogástrica, nasoyeyunal, oroyeyunal • Tubos de gastrostomía: Van directamente al estómago de la pared abdominal.

Tubo de Gastrostomía

Emergencias • • • •

Desplazamiento Obstrucción Insuficiente calibre Ruptura del Equipo

Resolver Problemas con el Tubo de Alimentación • Recolocar tubos oro/nasogástricos con otro similar en tamaño y longitud; medir de la boca/nariz al estómago. • Lubricar e insertar. • Checar su localización. • Los tubos naso/oroyeyunal son remplazados bajo fluoroscopía.

Resolver Problemas con Tubo de Gastrostomía (1) • Tubos nuevos (en uso menos de 3 meses): Consultar con el Servicio que los coloca.

Resolver Problemas con Tubo de Gastrostomía (2) • Desplazamiento: - Cambiar por un tubo similar de gastrostomía ó Foley tan pronto como sea posible

• Obstrucción: – Limpiar con solución con enzima proteolítica ó Coca-Cola. • Fuga por Pared: – Globo desinflado u otra falla del equipo vs aumento de la presión intra abdominal.

Resolver Problemas con Sonda Yeyunal • Los tubos yeyunales son colocados con guía fluoroscópica. • Desplazamiento: – Insertar un tubo de gastrostomía ó sonda de Foley tan pronto como sea posible para mantener el estoma abierto, excepto para tubos <3 meses.

• Obstrucción: Limpiar con solución de enzimas proteolíticas ó Coca-Cola.

Conclusón • El tubo de gastrostomía fué colocado en estómago hace un año percutáneamente. • Toma todos sus alimentos por el tubo. • Enzimas proteolíticas no limpian el tubo. • Se cambia el tubo viejo por uno nuevo. • Se vuelve a alimentar sin problemas. • Egresado a su domicilio.

Caso 3: “Fiebre” • Niño de 6 años con leucemia linfoblástica aguda es llevado por fiebre. • Está alerta pero pálido y no tiene aumento del trabajo respiratorio. ¿Cuál es su evaluación inicial?

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia normal, respiración normal, circulación anormal.

Signos Vitales: – FC 120, FR 22, TA 90/50, Temperatura 38.6°C, O2 sat 97%

Evaluación Inicial (2) A: B: C:

D: E:

Permeable, no estridor No tiros ó sibilancias Pálida con extremidades tibias, soplo sistólico, expulsivo, suave, borde esternal izquierdo. Despierto pero decaído Alopecia, Catéter Broviac en su lugar

Pregunta ¿Cuál es su impresión general para este paciente?

Impresión General • Shock – compensado – Piel pálida ya sea por shock ó anemia. – El protocolo de tratamiento del niño y eventos febriles pasados son antecedentes importantes.

¿Qué antecedentes influyen en su manejo?

Historia Enfocada y Exámen Físico Detallado • • • •

Su última quimioterapia fué hace 3 días. Tiene un catéter venoso Broviac. No historia de faringitis, vómito ó diarrea. E.F: Esfuerzo respiratorio normal, pulmones limpios, soplo sistólico suave, abdomen blando sin visceromegalias, sitio del catéter Broviac limpio y seco. ¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?

Manejo de Niños Febriles con Catéter Central • Proporcionar oxígeno si se necesita. • Establecer un acceso vascular e inicar líquidos de resucitación (20 ml/kg). • Enviar hemocultivos central y periférico; obtener BHC con diferencial y otras pruebas según se necesite. • Administrar antibióticos de amplio espectro. • Hospitalizar si los neutrófilos absolutos son menores de 500/mm3.

Resolver Problemas con el Catéter Central • Daño ó fuga: Pinzar cercano a la ruptura • Desplazado: Presión directa en el sitio de entrada para prevenir ó parar sangrado. • Émbolo de aire ó coágulo: ABCs, pinzar la línea, oxígeno, colocarlo en posición lateral, considerar terapia hiperbárica para embolia, BHC con diferencial. • Infección: Cultivos y Antibióticos

Catéter Venoso Central • Insertados periféricamente: Fosa antecubital, vena cefálica. • Por túnel: Subclavia, cefálica, venas yugular externa y distales externas. • Puerto implantado de acceso vascular: Septum de caucho con reservorio subcutáneo.

Conclusión • Se ordenan cultivos y pruebas de laboratorio. • Se inician líquidos IV. • Leucocitos 1,200 con 30% neutrófilos, 5% bandas, 65% linfocitos (NT=420) • Se indican antibióticos IV y se hospitaliza.

Caso 4: “Derivación Ventrículo - Peritoneal” • Niña de 2 años se presenta vomitando 2 semanas después de una revisión. • Tiene microcefalia y parálisis cerebral espástica severa y no interactúa con sus padres. • No tiene retracciones, tiene piel fría y moteada y mucosas secas.

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia anormal, respiración normal, circulación anormal.

Signos Vitales: – FC 140, FR 20, TA 90/60, Temperatura 38°C, O2 sat 95%

Evaluación Inicial (2) A: B: C: D:

E:

Permeable, no estridor Esfuerzo normal, tórax limpio Pulsos filiformes No responde a los padres, ojos abiertos, microcefalia retraso psicomotor Revisión de la derivación hace 2 semanas

Pregunta ¿Cuál es su impresión general para este paciente?

Impresión General • Shock – Piel moteada y pulsos filiformes. – Estado funcional de base deficiente, difícil de valorar disfunción del SNC. – Síntomas concordantes con emergencia por la derivación ventrículo-peritoneal ¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?

Tratamiento • Proporcionar oxígeno suplementario. • Obtener acceso IV e iniciar líquidos de resucitación. • Obtener sangre para desxtrostix, pruebas de laboratorio y cultivos. • Tomar TAC de cráneo y derivación. • Interconsulta a Neurocirugía.

Revisión: Líquido de DVP • Insertado para disminuir la hidrocefalia por obstrucción del flujo del LCR. • Catéter insertado en los ventrículos y la punta distal al peritoneo (DVP), al espacio pleural (DVPl), ó a la aurícula derecha (DVA).

Derivación Ventrículo – Peritoneal

Emergencias de DVP

(1)

• Obstrucción/malfunción: Complicación más común de la DVP del LCR. – Presentaciones: Conducta alterada y de signos vitales, cefalea, náusea, vómitos, irritabilidad, fontanela abombada. – Tríada de Cushing: Bradicardia, respiración irregular, hipertensión (signos tardíos de aumento de la PIC)

Emergencias de DVP (2) • Manejo de obstrucción/disfunción: – ABCs – Elevar la cabeza del niño a 30 grados. – Si se sospecha aumento de la PIC, prepare para intubación. – IC a Neurocirugía. – Obtener TAC de cráneo y de la DVP.

Emergencias de DVP (3) • Infección: Alto riesgo en los primeros 3 meses de su colocación. – Presentaciones: Fiebre, apariencia de enfermo, estado mental alterado, eritema y/o resistencia en el sitio del reservorio, tubo ó abdomen. – Manejo: ABCs y cultivos, interconsulta a neurocirugía, antibióticos.

Conclusión • Vómitos y fiebre son indicativos de infección de la DVP y disfunción. • Los líquidos de resucitación estabilizan el estado cardiovascular de la paciente. • Se administran antibióticos. • La TAC muestra ventrículos dilatados. • Fué hospitalizada y sometida a una revisión de la DVP.

Fístula para Hemodiálisis • Acceso vascular permanente sintético ó fístula arteriovenosa. • Complicaciones de la derivación: degeneración del material, aneurisma vascular, ruptura ó trombosis de la fístula. • Niños con derivación para diálisis y fiebre: Obtener hemocultivo e inicie antibióticos empíricos.

Catéteres de Diálisis Peritoneal • La diálisis peritoneal proporciona manejo temporal en enfermedad renal terminal en casa. • Potencial para infecciones letales: – Fiebre, dolor abdominal – Abdomen distendido, tenso. – Leucocitos altos en sangre y líquido peritoneal

• Manejo de infección sospechada, cultivos de sangre y líquido peritoneal, antibióticos.

Lineamientos Básicos • Valorar y tratar ABCs. • Establecer la normalidad para estos niños – Asistencia con padres y cuidadores.

• Obtener el peso aproximado. • Aprender acerca de los dispositivos usados por los niños, y familiarizarse con las complicaciones por su uso.