13a Emergencias Médicas

Emergencias Médicas I

Objetivos • Identificar exantemas que sean patológicos. • Formular una evaluación diagnóstica para un niño con fiebre. • Describir emergencias vistas en niños con enfermedad de células en casco

Caso 1: “Rash Petequial” • Niño de 15 meses con rash, fiebre, “no actúa bien” y disminuye la ingesta. • Está cansado e irritable, respirando sin retracciones, y tiene petequias diseminadas en abdomen y con extremidades moteadas.

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia anormal, respiración normal, circulación anormal.

Signos Vitales: – FC 160, FR 40, T 39.6°C, Peso 13 kg, Sat de O2 no correlaciona bien con el pulso.

Evaluación Inicial

(2)

A: No estridor u obstrucción B: Taquipnea sin esfuerzo,40 x min. C: Piel moteada, fría con petequias diseminadas, llenado capilar 4 seg. D: Letargia alternando con Irritabilidad. E: Resto del exámen normal.

Pregunta ¿Cuál es su impresión general de este paciente?

Impresión General • Shock – Apariencia y circulación cutánea anormal sugiere shock – Fiebre, petequias diseminadas, por debajo de la línea mamaria, y shock sugiere sepsis bacteriana. – Taquipnea sin esfuerzo para compensar acidosis metabólica.

¿ Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?

Prioridades de Manejo • Proporcionar oxígeno suplementario. • Obtener acceso vascular y colocar un catéter urinario. • Proporcionar líquidos isotónicos para resucitación. • Obtener muestras para laboratorio y cultivo • Iniciar antibioticoterapia empírica.

Progresión del Caso • • • •

Glucometría, 88 mg/dl Se envío sangre a laboratorio. Hemo y Urocultivo. Considere obtener gasometría arterial y venosa • Cultivo de LCR diferido hasta que el paciente esté más estable.

Discusión: Aspectos Críticos • Pobre perfusión tisular y estado mental alterado son consistentes con shock. • Petequias/púrpura son consistentes con shock séptico. • Meningococcemia es la mayor causa de shock séptico después del período neonatal.

Revisión • Hasta 20% de pacientes con sepsis por meningococo mueren. • Etiología del Shock Séptico en Pediatría: – Hipovolemia Severa – Bajo gasto cardíaco. – La entrega de oxígeno determina el consumo del mismo.

Datos Clínicos • Taquicardia, pobre perfusión cutánea, extremidades frías y presencia de petequias. • Taquipnea sin esfuerzo con Campos Pulmonares limpios. • Irritabilidad/letargia (alterado estado mental)

Progresión del Caso • pH =7.20; PCO2=28; HCO3=19 • • • •

Leucos =3,400/mm3; 25% bandas Plaquetas =150,000/mm3 Na =136; K =5.4; Calcio ionizado =0.9 Glucosa =84 mg/dl ¿Cuáles son sus siguientes prioridades de manejo?

Manejo Posterior • 20 ml/kg de Sol salina en 15 min y 100% O2 se administran. • Después: – Continuar líquidos, hasta 40 ml/kg más. – Prepare goteo de vasopresores (dopamina, epinefrina). – Corregir hipocalcemia. – Intubar y apoyar la ventilación – Continuar revalorando perfusión y TA

Conclusión • El paciente fué paralizado, intubado y ventilado para apoyo a la mecánica respiratoria. • 60 ml/kg NaCl se administró; Dopamina iniciada a 10 µg/kg/min. • Gasto Urinario fué de 1.5 ml/kg, y la TA estabilizada en 90/66. • Paciente transferido a la UCIP.

Caso 2: “Fiebre” • Niña de 12 meses con fiebre desde hace 3 días. • No APP, no hospitalizaciones, no problemas previos de salud ó visitas a Urgencias, ingresa en condiciones regularmente buenas. • Está alerta y llorando, respira sin dificultad y su coloración es normal.

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia normal, respiración normal y circulación normal.

Signos Vitales: – FC 140, FR 26, TA 80/P, T 39.5°C, Peso 10 kg, O2 sat 99%

Evaluación Inicial (2) A: Sostenible, no estridor B: Sin dificultad C: Piel caliente, color normal y pulsos fuertes. D: Alerta, exigente, consolable E: No rash, no signos de trauma

Pregunta ¿Cuál es su impresión general de este paciente?

Impresión General • Estable – Fiebre

¿Qué información le gustaría obtener de su exámen inicial?

Exámen físico detallado • • • • • •

Piel: No rash, no petequias Cabeza: ONG normal Cuello: No signos meníngeos pulmonar: Claro a la auscultación Abdomen: Blando, no irritación peritoneal Neurológico: Buen tono, no movimientos anormales. • Extremidades: Moviliza las articulaciones, no puntos de tensión

Progresión del Caso • Esta es un lactante estable, febril, sin foco de infección identificable al exámen físico. • Sus inmunizaciones incluyen vacuna neumocóccica hasta la fecha. ¿Qué estudios diagnósticos le gustarían?

Estudios Diagnósticos • EGO y urocultivo por catéter urinario ó aspiración suprapúbica. • Debido a que la niña está alerta, no tiene alteración mental, sin problema respiratorio y pulsos y circulación normal, estudios posteriores son innecesarios. – BHC y hemocultivo pueden considerarse.

Discusión • EGO positivo a estearasa leucocitaria y nitritos. Cultivo pendiente. • 7% de niños <2años con fiebre>39°C pueden tener una IVU oculta. • Niñas <2años y niños no circunsidados <1año con fiebre están en riesgo grande.

Revisión • Organismos causales: – E coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella, Serratia, Salmonella

• Epidemiología: – Bacteremia lactantes menores – Reflujo vesicoureteral en lactantes mayores y niños

• Cicatrización Renal in 27% a 64% después de pielonefritis.

Datos Clínicos • Lactantes : – Pobre ingesta, ictericia, irritabilidad, fiebre.

• Niños: – Dolor y rigidez abdominal, vómitos, fiebre, disuria, dolor y tensión en flanco.

Estudios Diagnósticos • USG Renal y/o rastreo renal de Ac Dimercaptosuccínico para descartar enfermedad del tracto superior. • Cistouretrograma para descartar reflujo vesicoureteral • Más del 50% de lactantes febriles con IVU recurrente tienen anormalidades anatómicas del tracto urinario.

Diagnóstico Diferencial • Disuria: – Irritantes: jabón, baño de burbujas. – Oxiuros – Trauma – Abuso físico ó sexual – Cuerpos extraños vaginales. – Balanopostitis, epididimitis

Tratamiento • Lactantes <3 meses deben hospitalizarse para antibióticos IV. – Ampicilina más gentamicina ó cefotaxima, o ceftriaxona

• Lactantes no tóxicos > 3 meses pueden egresarse con seguimiento estricto. – Elección antibiótica basada en patrones locales de resistencia

Conclusión • Urocultivo por cateterismo pendiente • Se iniciaron antibióticos orales. • Cita subsecuente con nuevo EGO y Urocultivo en 2 días. • Fué programada para USG renal y Cistouretrograma miccional.

Caso 3: “Inflamación y dolor de manos y pies” • Niña de18 meses con enfermedad de células de casco con inflamación y dolor en manos y pies. • Diagnosticada en el Tamiz Neonatal • Dos hospitalizaciones previas por dolor • Alerta y llorando, respira sin problemas y su coloración es normal.

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia normal, respiración normal, circulación normal.

Signos Vitales: – FC 140, FR 30, TA 80/60, T 37.2°C, Peso 11 kg, O2 sat 98% a medio ambiente

Evaluación Inicial (2) A: B: C:

D: E:

Limpia, sin estridor Sin dificultad Inflamación en el dorso de las manos y pies, pulsos periféricos fuertes, mucosas pálidas. Alerta, sin focalizaciones No rash, no signos de lesión.

Historia Dirigida • Inicio insidioso hace 2 días, empieza con irritabilidad. • Dolor e inflamación de manos, aumenta con el movimiento ó tacto. • Tuvo un episodio similar a los 4 meses.

Exámen Físico Detallado • Cabeza: Esclerótica y mucosa oral pálidas • Cuello: Flexible sin adenopatías. • Respiración: Limpia, sin dificultad, mínima taquipnea. • Abdomen: Bazo 2 cm bajo marco costal • Neurológico: Irritable, llorando, no focaliza • Extremidades: Inflamación dolorosa de manos y pies.

Pregunta ¿Cuál es su impresión general de este paciente?

Impresión General • Estable – Este paciente está estable pero es probable que el dolor significante sea por dactilitis.

¿Cuáles son sus prioridades de manejo?

Prioridades de Manejo • Valorar el dolor usando una escala estandarizada de dolor que pueda monitorear los resultados del tratamiento. • Dar analgésicos: – Morfina 0.1 mg/kg; repetir como se necesite.

• Proporcionar reemplazo de líquidos si el paciente está deshidratado ó vomitando.

Revisión: Anemia Falciforme • Anemia Hemolítica Crónica: – Más común en Afroamericanos (1:600) – Anormalidades de cadena ß de hemoglobina – Primeros síntomas ocurren después de 4a 6 meses de edad en tanto la hemoglobina fetal es reemplazada por la adulta. – La complicación urgente más común es la oclusión venosa.

Discusión: CVO • Oclusión del flujo sanguíneo por eritrocitos deformados. • La dactilitis es causada por vaso-oclusión de los metacarpos y metatarsos: – Puede ser la manifestación más temprana de la Anemia falciforme – Se presenta con inflamación difusa de manos y pies. – La inflamación puede tardar hasta 2 semanas en resolverse espontáneamente.

Datos Clínicos • Dactilitis: – Inflamación del dorso de manos y pies en lactantes de 6 meses a 2 años. – Irritabilidad, llanto y dolor evidente.

• CVO en niños mayores: – Inicio de dolor en huesos largos, abdomen, espalda. – Recurrencias aún en la misma región anatómica.

Estudios Diagnósticos : Dactilitis • Ni hay pruebas diagnósticas para VOC. • Radiología: – Radiografías normales de inicio, pero pueden mostrar evidencia difusa de infartos después.

• Laboratorio: – BHC – Reticulocitos

Diagnóstico Diferencial • Osteomielitis: – Si hay fiebre, ó si los síntomas son unilaterales.

• Artritis Séptica: – Unilateral, fiebre, limitación de movilidad articular

• Las infecciones de hueso y articulaciones siempre deben considerarse en pacientes con anemia falciforme.

Discusión ¿ Qué otras complicaciones debe anticipar en pacientes con anemia de células falciformes?

Otras Complicaciones • • • • •

Síndrome Torácico Agudo Secuestro esplénico Accidente Cerebrovascular Crisis Aplásica Infección – Bacteremia, sepsis, neumonía, osteomielitis, artritis séptica : • Estreptococo pneumoniae, Salmonella

Conclusión • Hct =22, Hb =8 g/dl • Dolor persistente después de morfina 0.1 mg/kg X3. • Paciente con líquidos IV a 1.5 veces los normales; persiste irritable • Hospitalizado para monitoreo y analgesia.

Caso 4: “Fiebre, Rash” • Niña de 18 meses con fiebre y rash por 6 días. • Inmunizaciones al corriente. No APP • Alerta pero muy irritable, respira sin dificultad y la coloración normal, pero ud nota un rash eritematoso morbiliforme sin petequias.

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia normal, respiración normal, circulación normal.

Signos Vitales: – FC 150, FR 26, TA 96/64, T 40.3°C, Peso 12 kg, O2 sat 98%

Evaluación Inicial A: B: C: D: E:

(2)

Limpia, no estridor No dificultad Buenos pulsos periféricos, buena perfusión tisular. Agitada, irritable, e inconsolable No signos de lesiones. Rash generalizado, maculopapular, eritematoso, y con áreas de blanqueamiento.

Pregunta ¿Cuál es su impresión general de este paciente?

Impresión General • Estable – Refiere historia de fiebre por más de 5 días

• Continúe su evaluación

Historia Dirigida • Signos y síntomas: – 6o. Día con fiebre hasta 41ºC – Visto anoche en Urgencias, se tomaron cultivos de sangre, orina y LCR. Hasta el momento son negativos. – Se inició empíricamente amoxicilina hace 3 días – Los padres frustrados aseguran que ella grita casi continuamente.

Exámen Físico Detallado • Ojos/ONG: Conjuntivitis escleral, labios y lengua roja. • Cuello: Adenopatía cervical izquierda de 3 x 3 cm • Respiración: Limpia • Cardíaco: No soplos • Abdomen: Blando sin visceromegalias. • Extremidades: Alteradas puntas de los dedos • Neurológico: Normal excepto por irritabilidad

Revisión • Síndrome de Kawasaki: – Fiebre por más de 5 días. MÁS cuatro datos de cinco mencionados: • • • • •

Rash eritematoso morbiliforme Conjuntivitis Mucositis – labios rojos, lengua aframbuesada. Inflamación ó descamación de manos y pies. Adenopatía cervical unilateral.

¿ Cuales son sus prioridades de manejo?

Prioridades de Manejo • El síndrome de Kawasaki es un diagnóstico clínico. No hay pruebas que sean diagnósticas. ¿Qué otros hallazgos físicos pueden ayudar a hacer el diagnóstico?

Síndrome de Kawasaki (1) • Síntomas comunes inespecíficos: – Irritabilidad, dolor abdominal, vómitos, diarrea

• Otros hallazgos comunes: – Uretritis, piuria estéril (70%) – Disfunción hepática (40%) – Artritis, artralgia (10%-20%) – Meningitis aséptica (50%) – Derrame pericárdico (20%-40%)

Síndrome de Kawasaki

(2)

• Edad: 6 meses a 8 años – Complicaciones cardíacas <6 meses ó >8 años – 50% <2años, y 80% <5 años

• • • •

Sexo: Masculino : femenino = 1.5 : 1. Raza: Más común en Asiáticos Epidémico en invierno y primavera Etiología: Desconocida

Datos Clínicos • • • •

Fiebre prolongada sin causa aparente Rash eritematoso morbiliforme Labios y lengua roja Edema, eritema, descamación de dedos y pies. • Conjuntivitis escleral “mapa carretero” • Nódulo cervical unilateral, no tenso

Estudios Diagnósticos • No pruebas específicas disponibles • Leucocitos, PCR, VSG, plaquetas, usualmente elevadas en las primeras 2 a 8 semanas • EKG durante la fase aguda y 6 a 8 semanas después. • Otras pruebas pueden individualizarse para descartar complicaciones.

Tratamiento • Inmunoglobulina IV: – Sin ella, 20% a 25% tendrán aneurismas coronarios, trombosis. Con Ig IV<5%. – Dosis: 2 g/kg en 10 a 12 horas. – Si la fiebre persiste después de 48hrs post Ig IV, ó si PCR y Leucocitos se elevan, repetir Ig IV si es necesario.

• Aspirina: 80 a 100 mg/kg en 4 dosis: – Disminuir la dosis después de 4 a 5 días.

Otras Emergencias Dermatológicas • • • • •

Síndrome de Shock Tóxico Síndrome de Stevens-Johnson Sepsis con púrpura Herpes Neonatal Síndrome de Piel Escaldada por Estafilococo • Necrolisis epidérmica Tóxica.

Conclusión • Paciente ingresado, tratado con Ig IV y aspirina, y egresado después de EKG normal. • Dos días después se presenta a Urgencias fiebre de 38.2oC. No se encuentra causa probable de la fiebre ¿Que hace ud ahora?

Conclusión • Obtener PCR y cuenta de leucocitos • Hospitalización para posterior terapia de Ig IV y monitoreo estricto.

Aspectos Críticos • 5% a 10% de pacientes tratados con Ig IV pueden tener fiebre después de la terapia inicial, ó elevación de PCR ó leucocitos. • 20% con lesiones arteriales coronarias no tienen criterios para el diagnóstico. Esos pacientes tienen un síndrome “incompleto ó atípico” de Kawasaki.

Lineamientos Básicos • Reconocimiento temprano y tratamiento del shock disminuye complicaciones y muerte. • Niños con anemia falciforme pueden presentar serias complicaciones. • Hay muchas causas de exantemas en los niños: algunos pueden ser signos de precaución de enfermedad más importante.