12 Emergencias Ortopédicas No Traumáticas

Emergencias Ortopédicas No Traumáticas

Objetivos • Entender la fisiopatología de las condiciones ortopédicas no traumáticas. • Describir el manejo de problemas ortopédicos pediátricos no traumáticos. • Identificar datos radiológicos de ayuda para el diagnóstico de muchas lesiones ortopédicas.

Caso1: “No mueve el brazo derecho” • Niño de 2 años estaba jugando en un gimnasio tipo jungla en el parque. • Incapacidad para levantar el brazo derecho. • Dolor localizado al codo. • No inflamación, deformidad ó rigidez local.

Evaluación Inicial TEP: – Apariencia normal, respiración normal, circulación normal.

Historia Enfocada O: P: Q: R: S: T:

Inicio súbito Provocado al levantar el brazo derecho. Calidad de dolor cambiante Se calma con la inmovilización Severidad importante al moverlo Duele desde que lo traen del gimnasio.

Preguntas ¿Cuáles son los posibles diagnósticos? ¿Como debe Ud proceder?

Diagnóstico Diferencial • • • • • •

Fractura Luxación Osteomielitis Artritis Séptica Celulitis Tumor

Codo de Niñera • Ocurre entre los 1 y 5 años de edad. • Precipitado por tracción sobre el brazo – Colgándolo de las muñecas – Jalándolo de los brazos – Estrujándolo de los brazos

• Atrapamiento del ligamento anular entre la cabeza radial y el capitelo.

Datos Clínicos • Historia de tracción del brazo ó levantamiento del niño de los brazos • Ausencia de edema, tensión focal, ó hematoma de extremidad superior • El niño puede mover el brazo a los lados, pero no sobre sus hombros.

Estudios Diagnósticos • Innecesarios si el diagnóstico es certero. – Historia clásica – No flacidez, hematoma, ó edema

• Radiografías de codo sólo en casos dudosos.

Tratamiento • Esta es su oportunidad de ser un MAGO! – Redúzcala en Urgencias, y el paciente se va a casa inmovilizado.

• Dos métodos – Supinación y flexión – Método de hiperpronación.

Maniobras

Conclusión del Caso • La reducción es exitosa con hiperpronación. • Los familiares enviaron una carta de felicitación a la Administración.

Caso 2: “Dolor en Rodilla Izquierda” • Niño de 12 años chocó con otro niño mientras jugaban béisbol. • Dolor intermitente de rodilla derecha desde hace 2 meses. • Niega dolor en cadera, tobillo ó pié. • Posición con cadera en flexión y extremidad en abducción y en rotación externa.

Exámen Físico Detallado • • • •

Peso: Percentil 90 para la edad Talla: Percentil 25 para la edad Rodilla, tobillo y pie normales. Dolor con cualquier movimiento de la cadera.

Preguntas ¿Cuál es su impresión general de este paciente? ¿Cuál es su impresión general? ¿Qué estudios diagnósticos puede usted indicar?

Diagnóstico Diferencial • • • • • •

Sinovitis Tóxica Artritis Séptica Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes Condromalasia patelar Enfermedad de Osgood-Schlatter Listesis de epífisis de cabeza femoral

Epifisiolistesis Capital de Fémur • Incidencia: 1-3/100,000 • Ocurre durante la adolescencia temprana. • Incremento de fuerzas en el crecimiento • Masculinos 2:1 a femeninos • Obesos en 2/3 de los casos. • Puede ser bilateral en hasta 40% de los niños.

Datos Clínicos • Preadolescente ó Adolescente Obeso • Pueden tener semanas a meses de molestias – Se agudiza precipitado por Trauma

• Claudicación • Dolor en cadera, muslo, pierna ó rodilla. • Disminución del rango de movimiento de la cadera.

Estudios Diagnósticos • Radiología – AP de pelvis y cadera en posición de rana

• Signos – Inflamación en la físis – Línea de Klein – Epífisis inferior y posterior – Interrupción de la línea de Shenton

Línea de Klein

Tratamiento • Reposo en cama • Analgésicos • Relajantes musculares • Tratamiento definitivo Quirúrgico – Se coloca un tornillo a través de la cabeza femoral

Progresión del Caso • Se diagnostica Epifisiolistesis bilateral de cabeza femoral. • Se coloca el paciente en reposo en cama, se dan analgésicos y se hospitaliza. • Se realiza corrección quirúrgica al día siguiente.

Caso 3: “Claudicación” • Niño de 6 años con claudicación del lado derecho por 3 meses. • No fiebre, molestia ó enfermedad reciente. • Exámen físico normal incluyendo rango de movimiento de tobillo, rodilla y sin problema óseo, excepto dolor a la movilización de cadera derecha.

Preguntas ¿Cuál es su impresión general de este paciente? ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? ¿Cuáles son las prioridades de manejo inicial?

Diagnóstico Diferencial • • • • •

Sinovitis Tóxica Artritis Séptica/Osteomielitis Fractura Tumor/metástasis Necrosis Avascular de cabeza femoral (Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes [LCP])

Rx

Rx

Rx: LCP

Rx: LCP

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes • La necrosis avascular lleva a fragmentación, colapso y después re-osificación. • Más frecuente entre los 4 y 9 años. • Hombres más afectados que mujeres. • Bilateral en 10% de los casos.

Datos Clínicos • Dolor de rodilla ó cadera. • Claudicación. • Acortamiento de la extremidad. • Rango limitado de movimiento de la cadera.

Estudios Diagnósticos • Radiología – Rx AP de pelvis y en posición de rana

• Hallazgos – Cabeza femoral más pequeña y aumento del espacio cartilaginoso aumentado. – Signo Creciente – Cabeza femoral fragmentada – menos radiopaca

• Resonancia Magnética

Tratamiento • La enfermedad se auto limita – la claudicación puede ser de 2 a 4 años • Antiinflamatorios no esteroideos • Limitar actividades • Ocasionalmente se necesita aparato ortopédico

-Puede ayudar a mantener la cabeza femoral esférica.

• Mejores resultados en niños pequeños

Conclusión del Caso • Se explica a los padres la enfermedad de LCP. • Se cita a la CE de Ortopedia. • El paciente se maneja con AINEs y limitación de la actividad física. • La remodelación ocurre en 2 años, con una buena resolución.

Caso 4: “Fiebre y Rehusa caminar” • El papá lleva su niña de 2 años a Urgencias con fiebre y no quiere caminar. • Estaba bien hasta el día de la consulta. • Antes completamente sana. • Grita con cambios de pañal.

Evaluación Inicial y Exámen Físico • Evaluación Inicial : – Cansada pero no tóxica

• Exámen Físico Detallado: – Fiebre de 39°C – Solo molestias cuando se eleva la pierna izquierda – Dolor al mover la cadera izquierda – El resto del exámen completamente normal

Preguntas ¿Cuál es su impresión general de este paciente? ¿Cuál es su diagnóstico diferencial?

Diagnóstico Diferencial • Impresión General: – Estable con fiebre

• Diagnóstico Diferencial: – Artritis Séptica / Osteomielitis – Sinovitis Tóxica (edad 3-8 años) – Artritis Reumatoide Juvenil – Fiebre Reumática – Leucemia – Púrpura de Henoch-Schönlein

Estudios Diagnósticos • BHC, PCR, ó VSG • Rx de caderas – AP y en posición de rana

• USG de caderas • Citología de líquido articular • Antibióticos y manejo quirúrgico

Discusión • ¡La artritis séptica es una verdadera emergencia quirúrgica! • La presión intraarticular aumentada interfiere con el adecuado aporte sanguíneo. • Las enzimas proteolíticas pueden lesionar el cartílago intra-articular.

Artritis Séptica • Ocurre en todas las edades – Más común en niños pequeños

• La mayoría de los casos en extremidad inferior • Mecanismo de entrada – Vía Hematógena – Lesión local – Introducción traumática ó quirúrgica

Datos Clínicos • • • • •

Irritabilidad Fiebre Eritema Claudicación / se rehúsa a caminar Disminución del rango de movimiento de la extremidad.

Posición de Confort

Estudios Diagnósticos • Radiología – Rx pueden no ser diagnósticas – USG ayuda detectando líquido

• Laboratorio – BHC – PCR (de más ayuda que VSG)

Tratamiento • Una vez que se ha hecho el diagnóstico de Artritis Séptica, debe proceder el manejo quirúrgico de Artrotomía evacuadora. - La aspiración con aguja ó drenaje quirúrgico abierto

Líquido Sinovial

Tratamiento

Conclusión del Caso • La paciente fué inmediatamente cubierta con ceftriaxona y nafcilina • La aspiración de cadera mostró 100,000 leucocitos y organismos Gram positivos. • Es llevada a quirófano para artrotomía e irrigación de la articulación.

Caso 5: “La pierna Izquierda se vé diferente” • Una mamá lleva una bebé saludable de 5 semanas de vida a Urgencias debido a que nota diferente la pierna izquierda comparada a la derecha. • La evaluación inicial y los signos vitales son normales. • Al exámen físico se puede notar asimetría de los pliegues cutáneos, un “chasquido” a la maniobra de Ortolani, y una abducción disminuída de la cadera izquierda.

Displasia de Cadera • Ocurre en el período neonatal • Más común en primogénitos y en posiciones no comunes al parto. • Asociada a tortícolis muscular congénita y metatarso aductus.

Maniobras de Ortolani y Barlow

Datos Clínicos • Asimetría de las caderas • Maniobras positivas de Ortolani y/o Barlow • Abducción limitada de la cadera

Estudios Diagnósticos • Ultrasonografía dinámica en neonatos y lactantes menores • Rx simple AP de pelvis y en proyección de posición de rana en lactantes mayores y niños

Rx (1)

Rx (2)

Tratamiento • Al nacer: – Técnicas de arnés, triple pañal, splints.

• 1-6 meses: – Arnés de Pavlik

• 6-18 meses: – Reducción cerrada

Conclusión del Caso • Como el paciente tenía sólo 5 semanas de vida, la USG se realiza y confirma la displasia acetabular. • Se refiere el lactante al Ortopedista Pediatra, y se le coloca un arnés de Pavlik.

Lineamientos Básicos • Las causas de emergencias ortopédicas no traumáticas varían con la edad. • Siempre examine las caderas en pacientes con dolores de rodillas. • Las Rx pueden ser necesarias para establecer el diagnóstico. • Refiérase de inmediato al paciente al Ortopedista para manejo específico.