1783_1622_asuhan Keperawatan Pada Ny Es.docx

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. ES DENGAN NYERI AKUT DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH

Oleh : Kelompok 2

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ni Wayan Wanda Pradnyawati AA Istri Citra Adnyanita Putu Ayu Diah Sri Krisnayanti Desak Putu Diah Ambarawati P.D Ni Made Seftia Antari Kadek Cintia Widyasari Ni Made Gita Ayu Sanjiwani I Gede Gita Pradnyana

17C10134 17C10135 17C10136 17C10137 17C10005 17C10018 17C10007 17C10008

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI TAHUN AJARAN 2018/2019 DENPASAR

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN NYERI AKUT A. Konsep teori kebutuhan 1. Definisi Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri adalah alasan utama seseorang untuk mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama banyak proses penyakit atau bersamaan dengan beberapa pemeriksaan diagnostik atau pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan lebih banyak orang dibanding suatu penyakit manapun. (Smeltzer, 2012). Nyeri adalah suatu keadaan di mana individu mengalami perasaan yang tidak nyaman dalam berespon terhadap stimulus yang berbahaya. (Lynda Juall ,Carpenitto, 2012). Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI, 2016)

2. Anatomi Fisiologi Nyeri Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bennielien dan ada juga yang tidak bermielien dari saraf perifer.Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda. Nosireceptor kutaneus berasal dad kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dan' daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefmisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu : 1.Reseptor A delta: Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/dct) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila

penyebab nyeri dihilangkan. 2.Serabut C: Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi. Stmktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pcmbuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptomya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongam organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.

3. Faktor predisposisi dan presipitasi a. Faktor predisposisi Beberapa faktor pcnyena nyeri seseorang yaitu faktor fisiologis dan faktor psikososial. Faktor flsiologis tersebut berupa rangsangan nyeri yang diterima oleh nonrirescptor beljalan melalui tulang belakang dan naik ke spinotalamik lateral kemudian ke medulla, pons, dan mesenchepalon. Selanjutnya rangsangan nyeri tersebut dibawa ke sercbrum sehingga individu menyadari akan adanya nyeri, lokasinya, jenisnya, dan intensitasnya. Beberapa faktor psikososial yang dapat mempengaruhi individu terhadap persepsi nyeri seperti pengalaman masa lalu, sistem nilai berkaitan dengan nyeri, harapan keluarga, lingkungan, emosi dan budaya. b. Faktor presipitasi -

Usia Usia dalam hal ini merupakan variable yang panting yang mempengaruhi nyeri terutama pada anak dan orang dewasa. Perbedaan perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri Anak-anak kesulitan untuk memahami nyeri dan beranggapan kalau apa yang dilakukan perawat dapat menyebabkan nyeri. Anak-anak yang belum mempunyai kosa kata yang banyak, mempunyai kesulitan medeskripsikan

secara verbal dan mengekspresikan nyeri kepada orang tua atau perawat.Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak.Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. (Tamsunri, 2007) -

Jenis kelamin Faktor jenis kelamin dalam hubungannya dengan faktor yang mempengaruhi nyeri adalah bahwa laki-laki dan perempuan tidak mempunyai perbedaan secara signiflkan mengenai respon mereka terhadap nyeri.Masih diragukan bahwa jenis kelamin mempakan faktor yang berdiri sendiri dalam mengekspresikan nyeri. Misalnya anak laki-laki harus bemni dan tidak boleh menangis dalam mengekspresikan nyeri dan seorang perempuan dapat menangis dalam mengekspresikan nyeri. Penelitian yang dilakukan Burn, dkk dikutip dari (Potter & Perry, 2009 ) mempelajari kebutuhan narkotik post operative pada wanita lcbih banyak dibandingkan dengan pria.

-

Budaya Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. lndividu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kcbudayaan mcreka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri Mengenali nilai-nilai budaya yang dimiliki seseorang dan memahamI mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai kebudayaan lainnya, membantu untuk menghindari mengevaluasi prilaku pasien berdasarkan harapan dan nilai budaya seseorang. Perawat yang mengetahui perbedaan budaya akanmempunyai pemahaman yang lebih besar tentang nyeri pasien dan akan lebih akurat dalam mengkaji nyeri dan respon-respon prilaku terhadap nyeri juga efektif dalam menghilangkan nyeri pasien. (Smeltzer & Bare, 2012)

-

Keluarga dan support sosial Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah kehadiran dari orang terdekat. Orang-orang yang sedang dalam keadaan nyeri sering bergantung pada keluarga untuk mensupport, membantu atau melindungi. Ketidak hadiran keluarga atau teman terdekat mungkin akan

membuat nyeri semakin bertambah. Kehadiran orang tua merupakan hal khusus yang penting untuk anak-anak dalam menghadapi nyeri, (Potter & Perry, 2009) -

Ansietas (cemas) Meski pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan nyeri, mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua keadaan. Riset tidak memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten antara ansietas dan nyeri juga tidak memperlihatkan bahwa penelitian pengurangan stres praopmtif menurunkan nyeri secara pasca operatif Namun, ansietas yang relevan atau berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri Ansietas yang tidak berhubungan dengan nyeri dapat mendistmksi pasien dan secara aktual dapat menurunkan persepsi nyeri. Secara umum, cara yang efektif untuk menghilangkan nyeri dengan mengarahkan pengobatan nyeri kctimbang ansietas.( Smeltzer& Bare, 2012)

-

Pola koping Ketika seseorang mengalami nyeri dan menjalani perawatan di rumah sakit adalah hal yang sangat tidak tertahankan. Secara terus menerus klien menghilangkan control dan tidak mampu untuk mengontrol lingkungan tcrmasuk nyeri. Klien sering menemukan jalan untuk mengatasi efek nyeri baik fisik maupun psikologis. Penting untuk mengerti koping individu selama nyeri.Sumber-sumber koping ini seperti berkornunikasi dengan keluarga, latihan dan bemyanyi dapat digunakan sebagai rencana untuk mensuppon pasien dan menurunkan nyeri pasien.

4. Gangguan Terkait KDM a. Etiologi (Standar Diagnose Keperawatan Indonesia) 1. Agen

pencedra

fisiologis

(penyebab

nyeri

karena

inflamasi,

iskemia,neoplasma) 2. Agen pencedra kimiawi (penyebab nyeri karena terbakar, bahan kimia iritan)

3. Agen pencedra fisik (penyebab nyeri karena abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebih) b. Proses Terjadi Terjadi trauma jaringan, infeksi menyebabkan kerusakan sel lalu telj adi pelepasan mediator nyeri (histamine, bradikinin, prostaglandin, serotonin, ion kalsium, dan lain-lain), merangsang nonsiseptor (reseptor nyeri) dihantar oleh serabut tipe A delta dan serabut tipe C lalu ke medulla spinalis, traktus neospinotalamus menuju ke thalamus, melalui traktus paleospinotalamus ke grisea periakueduktus juga menuju ke thalamus dan Sistem aktivasi reticular menuju ke thalamus dan system lumbik. Dari thalamus, hipotalamus, dan system limbic menuju otak ( korteks Somatosensorik) teljadi persepsi nyeri dan menyebabkan nyeri akut. Dan jika serabut saraf tipe A delta dan C telah mengalami kerusakan yang menyebabkan kelebihan sensitif akan menyebabkan nyeri kronis. c. Manifestasi Klinis Tanda dan gejala pada nyeri akut (standar dignosa keperawatan Indonesi edisi I): 1. Gejala dan tanda mayor a. Subjektif 1) Mengeluh nyeri b. Objektif 1) Tampak meringis 2) Bersikap protektif ( seperti waspada, posisi menghindari nyeri) 3) Gelisah 4) Frekuensi nadi meningkat 5) Sulit tidur 2. Gejala dan tanda minor a. Subjektif 1) b. Objektif 1) Tekanan darah meningkat 2) Pola nafas berubah

3) Nafsu makan berubah 4) Proses berfikir terganggu 5) Menarik diri 6) Berfokus pada diri sendiri 7) Diaforesis 3. Kodisi Klinis Terkait 1) Kodisi pebedaan 2) Cedar traumatis 3) Infeksi 4) Syndrome koroner akut 5) Glaukoma d. Komplikasi 1. Gangguan pola tidur Suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan jumlah pola tidur atau istirahat sehubung dengan keadaan biologis atau kebutuhan emosi. Keadaan nyeri dapat mempengaruhi pola tidur individu. Individu yang sakit akan membutuhkan waktu tidur yang lebih banyak daripada orang normal dimana siklus bangun tidur s felama sakit juga mengalami gangguan sehingga istirahat tidur yang adekuat dapat mengurangi intensitas nyeri dimana istirahat dapat meningkatkan normalisasi fungsi organ. 2. Syok neurogenic Kondisi yang ditandai tidak cukup aliran darah ke tubuh yang disebabkan karena gangguan sistem saraf yang mengendalikan kontraksi dari pembuluh-pembuluh darah dimana lebih banyak darah terakumulasi pada sistem Vena daripada mengalir ke jantung sehingga menurunkan jumlah darah yang dipompa keluar jantung dan menyebabkan tekanan darah rendah. Keadaan ini mengakibatkan vasodilatasi di mana rangsangan saraf parasimpatis ke jantung memperlambat kecepatan denyut jantung dan menurunkan rangsangan simpatis ke pembuluh darah. Hal ini dapat menimbulkan rangsangan hebat yang kurang menyenangkan seperti rasa nyeri pada fraktur tulang. 3. Edema Pulmonal

Pembengkakan dan atau penumpukan cairan dalam paru-paru dimana dapat menyebabkan terganggunya pertukaran gas dan dapat menyebabkan gagal nafas. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya nyeri sekitar daerah thorax karena organ paru-paru mengalami hipoksia jaringan akibat kontraksi atau spasme pembuluh darah. 4. Kejang Suatu keadaan dimana semua gerakan yang dikendalikan oleh otak mengalami gangguan atau keabnormalan otot-otot tubuh dapat berkontraksi secara tidak terkendali keadaan yang dapat ditimbulkan dalam hal ini dikarenakan otot yang semula di Lex kemudian mengalami akibat suatu gerakan yang terjadi. Pemberian tekanan pada pusat pusatnya dimana dapat menurunkan ketegangan otot-otot yang ditimbulkan. Penekanan pada arteri karotis besar dapat menurunkan aliran ke otak akibat nyeri. 5. Masalah mobilisasi Kemampuan dimana seseorang tidak dapat bergerak bebas dan teratur sehingga membatasi segala aktivitas sehingga mempengaruhi kegiatan dalam memenuhi kebutuhan hidup akan hidup sehat. Dalam hal ini nyeri bisa timbul akibat otot telah lama mengalami istirahat total sehingga melakukan aktivitas seperti berjalan dapat menyebabkan nyeri, ini dikarenakan ketidaksanggupan otot untuk bekerja maka perlu dilakukan latihan seperti Ring Of Motion (ROM) untuk mengembalikan fungsi kerja otot. 6. Hipertensi Kondisi medis kronis dimana tekanan darah di arteri mengalami peningkatan. Keadaan ini dapat dikaitkan dengan timbulnya rasa sakit kepala di mana berasal dari pembuluh darah di jaringan bawah tengkorak. Proses hipertensi menyebabkan autoregulasi tidak bekerja maksimal sehingga mengalami penyempitan pembuluh darah, yang menjadi alasan kenapa orang yang hipertensi pasti sakit kepala. 7. Syok Hipovolemik Suatu keadaan dimana terjadi kehilangan cairan tubuh atau darah yang menyebabkan jantung tidak mampu memompakan cukup darah ke seluruh tubuh sehingga perfusi jaringan tubuh menjadi terganggu. Kehilangan cairan tubuh dapat disebabkan oleh dilatasi atau pelebaran pembuluh darah akibat cedera pada saraf yang mengontrol pembuluh darah sehingga menyebabkan pembuluh darah mengalami dilatasi obat-obatan juga dapat menyebabkan

vasodilatasi seperti antihipertensi. Dalam hal ini dapat menyebabkan syok hipovolemik. 8. Hipertermi Suatu keadaan dimana seorang individu mengalami peningkatan suhu tubuh diatas 37,80C peroral atau 38,80C perektal karena faktor eksternal. Peningkatan suhu tubuh menyebabkan vasodilatasi semua pembuluh darah. Salah satu penyebabnya adalah peradangan seperti rasa nyeri karena masuknya suatu virus atau bakteri tertentu dalam tubuh. Untuk itu tubuh kompensasi terhadap perdagangan yang ditandai dengan hipertermi atau peningkatan suhu tubuh sehingga proses peradangan dapat menimbulkan rasa nyeri. 5. Pemeriksaan Diagnostic / Pemeriksaan Penunjang Terkait KDM a. Laboratorium 1. Pemeriksaan darah rutin, pemeneriksaan urine rutin, pemeriksaan kimia darah, pemeriksaan serologi sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya b. Radiologi 1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen 2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal 3. CT Scan untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak

6. Penatalaksanaan a. Farmakologi 1. SAID (Steroid Anti-Inflamasion Drugs) Dua jenis utama SAID murni: a. Agonis murni b. Kombinasi agonis dan integonis 2. NSAID (Non Steroid Anti-Itlamasion Drugs) a. Non Farmakologis

Penanganan flsik meliputi : 1. Massage kulit 2. Stimulasi Kontralateral 3. Tens 4. Pijat refleksi 5. Plasebo 6. Stimulisasi elektrik 7. Akupuntur 8. Distraksi 9. Relaksasi 10. Komunikasi terapeutik 11. Hipnosis 12. Biofeedback b. Penanganan Kognitif c. Regional Analgesia Perjalanan nyeri impuls melalui saraf dengan cara memberikan obat pada batang saraf.Obat ini dilakukan dengan cara disuntikkan pada situs dimana saraf terlindungi tulang. Terdiri atas 2 analgesia yaitu: 1. Analgesia Lokal 2. Analgesia infiltrasi b. Suportif Terapi biasanya dilakukan secara emoms dan paliatif. Namun demikian, tidak ada tu obat pun yang dapat benar-benar menghilangkan nyeri dengan

sempuma. Penderita perlu diberitah“ bahwa kelaman tersebut tidak dapat diobati, tetapi dapat di redakan dan biasanya dapat sembuh sendiri dapat. B. Tinjauan teori askep kebutuhan dasar 1. Pengkajian a. Identitas pasien b. Riwayat kesehatan : 1. Keluhan Utama 2. Riwayat nyeri mengkaji menggunakan metode P,Q,R,S,T P (Provoking): 1. Berhubungan dengan aktivitas lingkungan? 2. Menurut pasien apa penyebab nyeri? 3. Serangan tiba-tiba atau perlahan ? Q (Quality) : 1. Bagaimana pasien menggambarkan rasa nyeri ? (Seperti ditusuk tusuk, di iris-iris digigit semut, dll) R (region): 1. Localiced pain : nyeri terbakar pada area 2. Proj ected pain : nyeri sepanjang saraf 3. Radiating pain : nyeri menyebar sekitar 4. Reffered pain : nyeri dirasakan jauh S (Sekala) : 1. Skala nyeri ringan, sedang, berat atau sangat nyeri T (time) :

1. Kapan nyeri dirasakan, berapa lama, dan berakhir Data subjektif: 1. Pasien mengeluh atau mengatakan tidak nyaman 2. Pasien mengeluh nyeri atau sakit

Data objektif : 1. Respon otonomi pada nyeri 2. Posisi melindungi bagian yang sakit; meringis, merintih, menggertakan gigi 3. Perut kembung 4. Mual dan mumah 5. Malaise/Anoreksia c. Pola kebiasaan pasien sebelum pengkajian dan saat pengkajian d. Pemeriksaan fisik head to toe e. Pemeriksaan penunjang 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosis keperawatan untuk pasien yang mengalami nyeri akut (standar dignosa keperawatan Indonesia edisi I) : 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisiologis 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra kimiawi 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisik 3. Perencanaan No Tujuan

Intervensi

Rasional

1

Setelah

diberikan

asuhan -

keperawatan x jam diharapkan nyeri

pasien dapat teratasi

dengan kriteria hasil : a.

Secara

verbal

Kaji skala nyeri - Untuk mengetahui

-

Kaji ttv

-

-berikan relaksasi

pasien

progressive dan

mengatakan nyeri hilang atau

massage

berkurang dengan skala nyeri 0-1 (0-10) b.

Pasien

terlihat

Delegatif dalam pemberian obat

tidak

seperti anlgetik

meringis kesakitan c. Tanda-tanda vital sign pasien -

Berikan health

normal

education tentang penyebab nyeri -

Ajarkan teknik relaksasi massage

tingkat nyeri - Untuk mengetahui keadaan

umum

pasien - Untuk mengurangi nyeri pasien - Analgetik

dapat

membantu menghilangkan rasa nyeri - Untuk memberikan penj

elasan

dan

pengetahuan tentang nyeri - Teknik

non

farmakologi dapat membantu mengatasi nyeri

4. Pelaksanaan Pelaksanaan adalah pemberian asuhan keperawatan secara nyata berupa serangkaian kegiatan sistematis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal. Pada tahap ini perawat menggunakan segala kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan tindakan keperawatan terhadap pasien baik secara umum maupun secara khusus pada pasien. Pada pelaksanaan ini perawat melakukan fungsinya secara independen, interdependen, dan dependen. 5. Evaluasi Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya : S :Pasien mengatakan nyeri hilang atau berkurang dengan skala nyeri 0-1 (0-10)

O : Pasien terlihat tidak meringis kesakitan, tanda-tanda vital sign pasien normal A :Masalah teratasi P :Pertahankan kondisi pasien

DAFTAR PUSTAKA Lynda Juall Carpenito. 2012. Buku Saku Diagnosis Kepemwatan. Jakarta: Buku Kedokteran PPNI. 2016.Jakarta: Buku Standar Diagnose Keperawatan Indonesi Edisi I Potter & Perry. 2009. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: Buku Kedokteran EGC Smeltzer. 2012. Keperawatan Medical Bedah Brunn_er & Suddarth. Jakarta: Buku Kedokteran EGC

WOC Trauma jaringan infeksi

Kerusakan sel

Pelepasan mediator nyeri (histamine, bradikidin, prostaglandin, serotonin, ion kalsium, dan lain – lain

Merangsang nosireseptor (reseptor nyeri)

Dihantar oleh tipe A delta dan serabut tipe C

Medulla spinalis

Sistem aktivasi retikular

Sistem aktivasi retikular

Area grisea perikudutus

Otak (korteks somatosensori Tanda dan gejala : Persepsi nyeri MK : Nyeri akut

1. 2. 3. 4.

Sulit tidur Perubahan tekanan darah Perubahan frekuensi jantung Perubahan pola pernafasan, dan lain – lain

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. ES DENGAN NYERI AKUT DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 16 JANUARI 2019 S/D 29 JANUARI 2019

Oleh : Kelompok 2 1. Ni Wayan Wanda Pradnyawati

17C10134

2. AA Istri Citra Adnyanita

17C10135

3. Putu Ayu Diah Sri Krisnayanti

17C10136

4. Desak Putu Diah Ambarawati P.D

17C10137

5. Ni Made Seftia Antari

17C10005

6. Kadek Cintia Widyasari

17C10018

7. Ni Made Gita Ayu Sanjiwani

17C10007

8. I Gede Gita Pradnyana

17C10008

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI TAHUN AJARAN 2018/2019 DENPASAR

TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. ES DENGAN NYERI AKUT DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 16 JANUARI 2019 S/D 29 JANUARI 2019

A. PENGKAJIAN Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 16 Januari 2019 pukul 11.50 di Ruang Mawar RSUP Sanglah dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis). 1. PENGUMPULAN DATA a. Identitas Pasien Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Suku / Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Alamat Terdekat Nomor Telepon Nomor Register Tanggal MRS

: Ny. ES : 29 : Perempuan : Menikah : Indonesia : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : : Jl. Sesetan : 082247xxxxxx :19002462 : 15/01/2019

Penanggung (Suami Pasien) Tn. D 41 Laki - laki Menikah Indonesia Islam SMA Jl. Sesetan

b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama masuk rumah sakit Pasien masuk rumh sakit dengan keluhan BAB darah. 2) Keluhan utama saat pengkajian Pasien mengeluh BAB berdarah, timbul benjolan pada daerah anus pasien, benjolan pada anus pasien nyeri dan nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul. 3) Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh BAB darah dan mengatakan bahwa ini sudah terjadi sekitar 1 tahun yang lalu namun hilang timbul. Pasien mengatakan ada benjolan pada daerah anus dan benjolan tersebut terasa nyeri. Sekitar 1 bulan yang lalu pasien mengatakan sempat ke puskesmas karena lemas dan

dinyatakan harus melakukan transfusi, namun pasien

menunda. Saat

dilakukan pengkajian pasien mengatakan ini yang paling parah sehingga harus dirawat inap. Pada MRS pada 15 Januari 2019 di UGD dan pasien disarankan untuk rawat inap karena memerlukan transfusi darah. Dan pasien diterima di Ruang Mawar pada 16 Januari 2019 pagi hari. 4) Riwayat penyakit sebelumnya Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu. 5) Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dalam keluarga. c. Pola Kebiasaan 1) Bernafas Sebelum pengkajian

: pasien mengatakan tidak mengalami gangguan

pernafaan. Saat pengkajian : tidak ada keluhan, respirasi pasien 20x/menit 2) Makan dan minum Sebelum pengkajian : pasien mengatakan tidak memiliki gangguan makan Saat pengkajian

dan minum, nafsu makan pasien baik. : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam makan dan minum, serta nafsu makan pasien baik.

3) Eleminasi Sebelum pengkajian

: pasien mengatakan eliminasi dilakukan secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan

Saat pengkajian

BAB setiap pagi dan BAB terdapat darah. : pasien mengatakan eliminasi dilakukan secara

mandiri. BAB disertai darah. 4) Gerak dan aktivitas Sebelum pengkajian : pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas seperti Saat pengkajian

biasa. : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas, namun sedikit kesulitan karena terpasang infus pada tangan kiri pasien dan pasien tidak didampingi keluarga.

5) Istirahat dan tidur Sebelum pengkajian

: pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam

Saat pengkajian

tidur dan istirahat. : pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam istirahat dan tidur.

6) Kebersihan diri Sebelum pengkajian

: pasien mengatakan kebersihan diri dilakukan secara

Saat pengkajian

mandiri tanpa bantuan keluarga. : pasien mengatakan kebersihan dilakukan secara mandiri tanpa dibantu. Namun pasien mengalami

kesulitan untuk mengganti pembalut karena terpasang infus di tangan kiri pasien. 7) Pengaturan suhu tubuh Sebelum pengkajian : pasien mengatakan tidak mengalami peningkatan Saat pengkajian 8) Rasa nyaman Sebelum pengkajian Saat pengkajian

suhu tubuh. : suhu tubuh pasien 36℃ : pasien mengatakan nyeri pada daerah anus yang terdapa benjolan. : pasien mengatakan nyeri pada daerah anus dengan skala nyeri 2. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan pasien tampak meringis saat turun dari tempat tidur. P : terdapat benjolan Q : perih dan sedikit panas R : pada daerah anus S : 2 (nyeri ringan) T : hilang timbul, saat BAB nyeri

9) Rasa aman Sebelum pengkajian Saat pengkajian

: pasien tidak memiliki keluhan. : pasien mengatakan sedikit cemas saat malam hari karena tidak ada yang mendampingi, pasen takut infusnya habis saat pasien terlelap.

10) Data sosial Sebelum pengkajian

: pasien dan keluarga mengatakan tidak memiliki masalah sosial dan memiliki hubungan keluarga yang

Saat pengkajian

baik. : pasien beberapa waktu didampingi oleh suami namun saat malam hari pasien sendiri karena suami mengurus anaknya dan tidak dapat mendampingi pasien di rumah sakit. Hubungan pasien dengan pasien lain, perawat

dan dokter terjalin baik. 11) Prestasi dan produktivitas Sebelum pengkajian : pasien mengatakan sebelum dirawat pasien dapat Saat pengkajian

beraktvitas seperti biasa sebagai ibu rumah tangga. : pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasa dan tidak dapat mengurus anak seperti biasa.

12) Rekreasi Sebelum pengkajian

: pasien mengatakan biasanya menemani anaknya

Saat pengkajian

bemain. : pasien mengatakan tidak bisa menemani anaknya bemain.

13) Belajar Sebelum pengkajian

: pasien mengatakan belum memahami tentang penyakitnya. : pasien mengatakan

Saat pengkajian

lebih

memahami

tentang

penyakitnya setelah mendapat edukasi dari dokter maupun perawat yang menanganinya. 14) Ibadah Sebelum pengkajian Saat pengkajian

: pasien mengatakan rutin beribadah : pasien mengatakan mengalami kesulitan ibadah. Agama yang dianut pasien yaitu Islam.

d. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum a) Kesadaran

: composmentis/sadar penuh

b) Bangun Tubuh

: sedang

c) Postur Tubuh

: tegak

d) Cara Berjalan

: lancar terkoordinir

e) Gerak Motorik

: normal

f) Keadaan Kulit Warna

: normal

Turgor

: elastis

Kebersihan: bersih Luka

: tidak ada,

g) Gejala Kardinal

: TD : 110/80 mmhg N : 80 x/mnt S : 36.3oC RR : 20 x/mnt

h) Ukuran lain : BB : 45 kg TB : 145 cm 2) Kepala a) Kulit kepala : bersih b) Rambut : c) Nyeri tekan, lokasi : tidak ada

d) Luka : tidak ada luka

3) Mata a) Konjungtiva : anemis/pucat b) Sklera : putih c) Kelopak mata : normal d) Pupil : reflek pupil baik 4) Hidung a) Keadaan : Bersih b) Penciuman : Baik c) Nyeri : tidak nyeri d) Luka : Tidak ada,

5) Telinga a) Keadaan : Bersih b) Nyeri : tidak nyeri c) Pendengaran : baik/normal 6) Mulut a) Mukosa bibir : pucat b) Gusi : tidak berdarah c) Gigi : gigi lengkap, gigi bersih d) Lidah : bersih e) Tonsil : normal 7) Leher a) Inspeksi Keadaan : baik/normal

Palpasi : kelenjar limfe tidak membesar, kelenjar parotis tidak membesar,

tidak Pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakea, tidak ada teraba massa/tumor

8) Thorax a) Inspeksi -

Bentuk : simetris

-

Gerakan dada: bebas

-

Payudara : simetris Tidak Nyeri Tidak Bengkak Tidak ada Luka,

b) Palpasi -

Pengembangan dada : simetris

-

Vibrasi tactile premitus : simetris

-

Tidak ada nyeri tekan

c) Perkusi -

Suara paru : Sonor/resonan

d) Auskultasi -

Suara paru : vesikuler/normal

-

Suara jantung: Regular

9) Abdomen a) Inspeksi - Tidak ada distensi abdomen - Tidak ada ascites b) Auskultasi -

Peristaltic usus : 15 x / menit

c) Palpasi -

Tidak ada masa

-

Tidak ada nyeri tekan

d) Perkusi - Suara abdomen : Tympani 10) Genetalia a) Keadaan : - Kebersihan terjaga - Tidak ada keputihan maupun darah b) Letak Uretra : Normal 11) Anus Keadaan : hemoroid 12) Ekstremitas a) Ekstremitas Atas - Pergerakkan bebas - Tidak ada deformitas - Tidak ada oedema - Tidak ada sianosis pada ujung kuku - CRT kembali dalam 1 detik - Tidak ada luka b) Ekstremitas Bawah - Pergerakan bebas - Tidak ada deformitas - Tidak ada oedema - Tidak ada sianosis pada ujung kuku - CRT kembali dalam 1 detik c) Kekuatan Otot 555 555

e. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium

555 555

No

1

Hari/Tanggal/

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Jam

Lab

Pemeriksaan

Selasa, 15 – januari – 2019 Pukul : 19:33:05

Leukocyte Difloouht :

Nilai Normal

8.65

3.60 – 11.00

 Neutrophil %  Lymphocyte %

58.6 31.8

40.0 – 75.0 20.0 – 45.0

     

7.7 1.4 0.5 0.5 0.0 5.07

2.0 – 10.0 1.0 – 6.0 0.0 – 1.0 0.0 – 7.2 0.00 – 1.00 2.00 – 7.50

absolute  Lymphocyte

2.75

1.50 – 4.00

absolute  Monocyte

0.67

0.20 – 0.80

 Eosinophil

0.12

0.00 – 0.40

absolute  Basophil

0.04

0.00 – 0.10

absolute  IG absolute

0.04

0.0 – 0.60

 NRBC absolute Erythrocyte Hemoglobin Hematrocrite

0.00 3.95 6.7 L 26.1 *

0.0 – 0.1 3.80 – 5.20 11.5 – 15.5 35.0 – 47.0

(PCV) MCV MCH MCHC

66.1 * 17.0 * 25.7 *

80.0 – 100.0 26.0 – 34.0 32.0 – 36.0

RDW-CV (%) RDW-SD

19.6 * 45.8

11.5 – 14.5 37.0 – 36.0

Thrombocyte

406

150 – 440

MPV PCT

9.8 0.400

6.3 – 11.1 0.150 – 0.400

PDW

10.3

9.0 – 13.0

Monocyte % Eosinophil % Basophil % IG % NRBC % Neutrophil

absolute

2. Pemeriksaan Radiologi

Tidak ada 3. Pemeriksaan lain-lain Pemeriksaan EKG

4. Terapi NaCl 0.9% 5. Diet Diet tinggi serat

2. DATA FOKUS Data Subjektif 1. Pasien mengeluh nyeri pada anus saat BAB 2. Pasien mengatakan keluar darah segar melalui anus saat BAB 3. Pasien mengatakan badan lemas

Data Objektif 1. Pasien Nampak lemas 2. Paien Nampak gelisah 3. Pasien Nampak meringis 4. Pasien Nampak sulit tidur 5. GCS : E4, V5, M6 6. TD : 120/80 7. N : 80 x/menit 8. RR : 20 x/menit 9. S : 36 0C 10. HB : 6,9 g/dl

3. ANALISA DATA

Analisa Data Pasien Ny. ES denganhemoroid internal gread III di Ruang Mawar RSUP Sanglah Denpasar Tanggal 17 Januari 2019 Data Subyektif 1. Pasien mengeluh nyeri

Data Obyektif 1. Pasien

pada anus saat BAB 2. Pasien mengatakan

2. Paien

Nampak

gelisah 3. Pasien

3. Pasien mengatakan badan lemas

Nampak 1. Nyeri akut

lemas

keluar darah segar melalui anus saat BAB

Masalah

Nampak

meringis 4. Pasien

Nampak

sulit tidur 5. GCS : E4, V5, M6 6. TD : 120/80 7. N : 80 x/menit 8. RR : 20 x/menit 9. S : 360C 10. HB : 6,9g/dl

4. Rumusan Masalah Keperawatan a. nyeri akut 5. Analisa Masalah P : nyeri akut E : agen pencedra fisiologis S : pasien mengeluh nyeri pada anusnya. Pasien mengatakan skala nyeri 4 dari 10 yaitu skala sedang dab dirasakan setiap kali BAB. Pasien terlihat meringis dan lemas. Pengkajian skala nyeri 4 (sekala sedang) P : hemoroid interna gread III Q : kualitas nyeri tumpul hilang timbul R : lubang dubur / anus S : skala 4 (sedang )

T : nyeri dirasakan saat pasien BAB dan keluar darah Proses Terjadinya : nyeri tersebut terjadi akibat adanya agen pencedra fisiologi di karenakan meningkatnya tekanan dalam aliran darah di dalam atau di sekitar anus. Tekanan ini yang menyebabkan pembuluh dara pada anus membengkak dan mengalami peradangan, peradangan ini menyebabkan benjolan kecil yang menggantung dari anus, namun bisa didorong untuk masuk kembali. Benjolan ini akan keluar saat BAB disertai darah, otomatis menyebabkan respon nyeri pada tubuh pasien saat keluarnya benjolan saat BAB dan berdarah. Akibat jika tidak ditanggulangi : 1.

Gangga pada istiraat dan tidur

2.

Pendarahan

3.

Anemia 6. Diagnosa Keperawatan

Nama Pasien : Ny. ES

No. RM

: 19002462

Umur

Ruang Rawat

: mawar

: 29th

Jenis Kelamin : Perempuan No 1

Diagnosa Medis: hemoroid interna gread III

Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisiologis di tandai dengan pasien mengatakan nyeri pada anus saat BAB disertai keluar darah

Tanggal Ditemukan Teratasi

Paraf/Nama

B. PERENCANAAN 1. Prioritas Masalah Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisiologis 2. Rencana Keperawatan / Nursing Care Plan Rencana Keperawatan Pada Pasien Ny.ES Dengan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisiologis Di Ruang Mawar RSUP Sanglah Denpasar Tanggal 17 januari 2019 s/d 19 januari 2019 No 1

Hari/Tgl/Jam

Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Kamis/17 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan Mandiri 1. Mengobservasi januari 2019 agen pencedra fisiologis yang keperawatan selama 3 x 24 Pukul 07.15 tanda – tanda vital ditandai dengan: jam diharapkan nyeri 2. Kaji tingkat nyeri Wita DS : pasien dapat berkurang 4. Pasien mengeluh nyeri pada pasien dengan dengan kriteria hasil : anus saat BAB PQRST 1. Tanda – tanda vital 5. Pasien mengatakan keluar 3. Memberikan pasien berada dalam darah segar melalui anus saat informasi kepada rntang normal BAB pasien terkait nyeri 2. Pasien mampu 6. Pasien mengatakan badan yang dideritanya mengontrol nyeri yang lemas 4. Berikan teknik DO : dirasakannya relaksasi dan teknik 11. Pasien Nampak lemas 3. Pasien mampu 12. Paien Nampak gelisah distraksi mengenali (intensitas, 13. Pasien Nampak meringis 14. Pasien Nampak sulit tidur skala, frekuensi, dan Kolaborasi

Rasional

1. Untuk

Paraf

mengetahui

keadaan umum pasien 2. Untuk mengetahui tingkat

nyeri

berhubungan

dan dalam

pengawasan keefektifan obat serta kemajuan

dari

kesembuhan pasien 3. Agar pasien bisa belajar

dan

mengetahui penyebab nyeri

yang

15. GCS : E4, V5, M6 16. TD : 120/80 17. N : 80 x/menit 18. RR : 20 x/menit 19. S : 36 0C HB : 6,9 g/dl

lokasi nyeri) 4. Pasien

5. Kolaborasi

dalam

mampu

pemberian NaCl 0.9% menyatakan rasa nyeri 6. Kolaborasi pemberian

setelah berkurang 5. Pasien mengatakan tidak lemas lagi

transfuse 7. Kolaborasi pemberian hemoroid supp 8. Kolaborasi pemberian parasetamol

dirasakannya 4. Tindakan ini menurunkan

dapat tekanan

vesikuler serebral yang memperlambat memblok

atau respon

simpatis efektif dalam menghilangkan nyeri 5. Menjaga keseimbangan

cairan

dalam tubuh 6. Meningkatkan

sel

darah dalam tubuh 7. Mengencerkan feses yang mengeras 8. Meredakan pasien

C. PELAKSANAAN Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Ny.ES Dengan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisiologis Di Ruang Mawar RSUP Sanglah Denpasar Tanggal 17 januari 2019 s/d 19 januari 2019

nyeri

No

Hari/Tgl/Jam

1

Kamis / 17 januari 2019 /

Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisiologis

Tindakan Keperawatan

-

Mengobservasi tanda – tanda vital pasien

pukul : 10.00

Pukul : 11.00

Pukul : 12.00

Pukul : 13.00

-

-

-

Memberikan informasi kepada pasien terkait nyeri yang dideritanya

Kolaborasi pemberian transfusi

Mengajarkan pasien teknik relaksasi dan distraksi

Evaluasi Respon DS: DO: DS: DO: DS : DO : -

TD : 100/60 mmHg N : 68 x/menit S : 360 C RR : 20 x/menit Skala nyeri : 2/10

Pasien mengerti tentang edukasi yang diberikan

Transfusi sudah diberikan dan pasien sudah menerima transfusi

DS: -

Pasien mengatakan masih merasa nyeri sehabis BAB disertai darah

-

Pasien terlihat belum bisa mengontrol nyeri yang

DO:

Nama Perawat / Paraf

dirasakannya Pukul : 14.00

-

Mengobservasi tanda – tanda vital DS : DO : -

Pukul : 15.30

Pukul : 05.30

Jumat / 18 januari 2019/ Pukul 10.00

-

-

-

Kolaborasi pemberian hemoroid supp

DS : DO : -

TD : 100/60 mmHg N : 68 x/menit RR : 20 x/menit S : 360 C

Pasien sudah diberikan obat melalui supositoria

Mengobservasi tanda tanda vital DS : DO : -

TD : 100/60 mmHg S 36.50 C RR : 18 x/menit N : 80 x/menit

DS : DO : -

TD : 110/70 mmHg S 36.70 C

Mengobservasi tanda tanda vital

Pukul : 11.30

-

Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi

-

RR : 20 x/menit N : 90 x/menit

-

pasien mengatakan nyeri saat BAB sudah lebih berkurang

DS : DO : -

Pukul : 14.00

-

pasien Nampak sudah lebih tenang karena sudah tidak terlalu nyeri

Mengobservasi tanda – tanda vita DS : DO : -

Pukul : 15.30

-

TD : 100/70 mmHg S : 36.70 C N : 64 x/menit RR :16 x/menit

Kolaborasi pemberian parasetamol 750mg peroral DS : DO : -

Pukul : 17.00

-

Memberikan posisi nyaman pada pasien

Pasien sudah mendapatkan obat dan obat sudah di minum oleh pasien.

DS : -

Pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang baru diberikan

DO : Pukul : 17.30

Sabtu / 19 januari 2019 Pukul : 10.00

Pukul : 14.00

Pukul : 15.30

-

-

Kolaborasi pemberian hemoroid supp

DS : DO : -

-

Pasien sudah diberikan obat melalui supositoria

Mengobservasi tanda – tanda vital DS : DO : -

-

Pasien terlihat lebih tenang dan tidak gelisah

Kolaborasi pemberian katerolax 500gr

DS : DO : -

Mengobservasi tanda – tanda vital DS : DO :

TD : 110/60 mmHg S : 36.50 C N : 80 x/menit RR : 18 x/menit

pasien sudah diberikan obat dan pasien sudah mendapatkan obat melalui iv perset

-

TD : 110/80 mmHg S : 36,50 C N : 80 x/menit RR : 18 x/menit