Resume Keperawatan Gawat Darurat Pada Ny K.docx

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY K DENGAN OEDEM PULMO DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik keperawatan gawat darurat

Tri Septiningrum NIM. P1337420216054

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO 2019

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY K DENGAN OEDEM PULMO DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Nama Mahasiswa

: Tri Septiningrum

NIM

: P1337420216054

Tanggal Pengkajian

: 11 Maret 2019

Waktu Pengkajian

: 08.45 WIB

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien a. Nama Pasien : Ny K b. Umur : 72 tahun c. Jenis Kelamin : Perempuan d. Pekerjaan : Tidak Bekerja e. Alamat : Sanghanayu Rt 009/ Rw 007 f. No RM : 740xxx g. Diagnosa Medis : Obs Dyspnea susp Oedem Pulmo 2. Identitas Penanggungjawab a. Nama : Tn D b. Umur : 36 tahun c. Hubungan dengan pasien : Anak d. Pekerjaan : Wiraswasta e. Alamat : Gombong Rt 004/ Rw 004 3. Pengkajian Primer a. Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas - Look : Tidak tampak adanya obstruksi jalan napas, tidak terpasang NGT. -

Listen : Tidak terdengar suara jalan napas tambahan.

-

Feel : Terasa ada embusan udara pada hidung

b. Breathing - Look :

:

Tampak sesak napas (Dispnea), napas lemah dan dangkal, RR : 35 x/ menit. Pasien nampak keletihan saat bernafas, terdapat penggunaan otot bantu

pernafasan pada pasien, irama nafas tidak teratur, tidak terdapat luka terbuka pada area dada dan kepala serta bagian tubuh lainya. -

Listen : Tidak terdengar suara napas wheezing dan ronchi. Suara nafas vesikuler

-

Feel : Tidak ada deviasi trakea

c. Circulation : - Nadi teraba, 90 x/ menit, sinus rhytm -

Tidak ada perdarahan masif

-

Perfusi : CRT : < 3 detik, akral hangat, S: 37,8 C.

-

TD : 160/70 mmHg, SpO2 : 96 %

d. Keluhan utama : Sesak nafas e. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Goeteng Taroenadibrata dengan keluhan sesak nafas ada oedem di ekstremitas kanan , batuk, demam sudah 4 hari, diare 10 x/ hari sekarang sudah normal, nyeri perut sebelah kanan f. Pemeriksaan laboratorium Tanggal 11 Maret 2019

Hasil

Satuan

Hemoglobin

13,3

g/dl

Leukosit

9,0

ribu/mm3

Hematokrit

40

%

Eritrosit

L 6,6

juta/mm3

Trombosit

218

ribu/mm3

MCH

L 20

pg

MCHC

34

g/dL

MCV

L 60

fL

Eosinofil

L0

%

Basofil

0

%

Netrofil segmen

H 83

%

Limfosit

L8

%

Pemeriksaan HEMATOLOGI Paket darah rutin

DIFF COUNT

Monosit

8

%

Gula darah sewaktu

118,2

mg/dl

Ureum

H 91,9

mg/dl

Creatinin

H 2,75

mg/dl

SGOT

H 54,4

SGPT

H 35,7

KIMIA KLINIK

B. TERAPI OBAT 1. Infus RL 20 tpm 2. NRM 8 liter/menit 3. Nebu : Ventolin dan flexotid 4. Injeksi furosemid 5. Injeksi ranitidin 6. Injeksi ketorolac 7. Ambroxol C. ANALISA DATA Data Fokus Etiologi DS : Pasien mengeluh Hiperventilasi sesak nafas serta batuk DO : - Pasien terlihat sesak nafas - RR : 35 - Pasien terpasang NRM oksigen 8 lpm - Pasien nampak keletihan saat bernafas - Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan pada pasien - Irama nafas tidak teratur

Problem Ketidakefektifan pola nafas (Domain 4, kelas 4, 00032)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi (Domain 4, kelas 4, 00032) E. INTERVENSI

Diagnosa Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi (Domain 4, kelas 4, 00032)

]NOC NIC Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen

jalan

nafas

tindakan keperawatan selama buatan (3140) perawatan,

diharapkan 1. Posisikan pasien untuk

ketidakefektifan pola napas berkurang dengan indikator :

memaksilkan ventilasi 2. Monitor

status

NOC : Status pernafasan:

pernafasan

dan

ventilasi (0403)

oksigenasi

sebagai

Indikator

Awal Tujuan

mana mestinya Monitor tanda-tanda vital

Frekuensi

3

(6680) :

5

1. Monitor tekanan darah,

pernafasan Volume

3

nadi, suhu dan status

5

pernafasan

tidal Pengguna an

4

5

2

5

alat

bantu nafas Dispnea saat istirahat

NOC:

Tanda-tanda

vital

(0802) Indikator

Awal

Tujuan

Suhu

4

5

2

5

3

5

tubuh Tekanan darah sistolik Tekanan darah

diastolic Tekanan

3

5

nadi

Keterangan 1 : Deviasi berat dari kisaran normal 2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3 : Deviasi sedang dari kisaran normal 4 : Deviasi ringan dari kisaran normal 5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

F. IMPLEMENTASI Hari/tanggal Dx Senin, 11 Maret Ketidakefektifan 2019 pola napas berhubungan dengan hiperventilasi (Domain 4, kelas 4, 00032)

Implementasi - Menerima pasien - Melakukan triase -

-

-

-

-

Respon pasien Paraf - Pasien dibawa ke menaiki brandcart - Pasien termasuk dalam triase Mengukur kuning tanda-tanda - TD : 160/70 vital sign mmHg, ND : 90 x/menit, RR : 35 x/menit, SpO2 : Menganamnes 96 %, S : 37,8ºC a keluhan - Pasien mengeluh pasien sesak nafas Melakukan perekaman - Hasil EKG sinus EKG rhytm Kolaborasi pemberian oksigen NRM - NRM terpasang, 10 liter/menit aliran oksigen terasa oleh pasien Kolaborasi pemberian - Obat masuk,

nebulizer ventolin flexotid -

-

sesak berkurang dan

Memasang infus RL 20 tpm Mengambil sample darah -

-

-

-

-

-

G. EVALUASI Hari/tanggal Dx Senin, 11 Maret Ketidakefektifan 2019 pola napas berhubungan dengan hiperventilasi (Domain 4, kelas 4, 00032)

Kolaborasi dengan dokter pemberian injeksi furosemid, injeksi ranitidin, injeksi ketorolac Memberikan obat oral ambroxol Memasang selang kateter Mengukur tanda-tanda vital

-

Infus asering terpasang tidak ada oedem Sample darah terambil 3 cc dikirim ke laboratorium Obat masuk, pasien tidak ada alergi

Obat diminum pasien, tidak ada alergi Selang kateter terpasang TD : 140/70 mmHg, ND : 89 x/menit, RR : 25 x/menit, SpO2 : 99 %, S : 36,8ºC Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap

Memindah pasien ke ruang rawat inap

Catatan perkembangan Paraf S : pasien mengatakan masih sesak nafas tapi sudah mulai berkurang O : TD : 140/70 mmHg, ND : 89 x/menit, RR : 25 x/menit, SpO2 : 99 %, S : 36,8ºC A : masalah belum teratasi Status pernafasan: ventilasi (0403) Indikator Awal Tujuan Akhir

Frekuensi pernafasan Volume tidal Pengguna an alat bantu nafas Dyspnea saat istirahat

3

5

4

3

5

4

4

5

4

2

5

3

Tanda-tanda vital (0802) Indikator Awal Tujuan Suhu 4 5 tubuh Tekanan 2 5 darah sistolic Tekanan 3 5 darah diastolic Tekanan 3 5 nadi

Akhir 4 3

3

4

P : lanjutkan intervensi - Monitor Tanda-tanda vital pasien - Pindah pasien ke ruangan rawat inap