14 Supuratii Bronhopulmonare

SUPURATII BRONHOPULMONARE

DR.Marica C-tin

DEFINITIE:Grup heterogen de afectiuni netuberculoase caracterizate prin: • ETIOLOGIE INFECTIOASA (Bacteriana,micotica,parazitara) • INFLAMATIA SUPURATIVA A PARENCHIMULUI PULMONAR SI/SAU CONDUCTELOR BRONSICE • BRONHOREE PURULENTA (Criteriu diagnostic)

CARACTERISTICI OPERATIONALE COMUNE: • PREZENTA SINDROMULUI SUPURATIV CLINIC • ROLUL CENTRAL AL CHIMIOTERAPIEI IN TRATAMENT • TENDINTA LA CRONICIZARE SI INVALIDITATE RESPIRATORIE

CLASIFICARI S E D IU P U LM O N A R E ( p a r e n c h im a to a s e )

B R O N S IC E

G E R M E N I B A C T E R IE N E ( a e r o b e , a n a e r o b e ,m ix te )

A L T E ( f u n g ic e , p a r a z it a r e )

E V O L U T IE A C U T E

C R O N IC E

CLASIFICARI (continuare) P A T O G E N E Z A B R O N H O G E N E ( d e a s p ir a t ie )

H E M A T O G E N E

D E C O N T IG U IT A T E

S P U T A F E T ID A

N E F E T ID A

A S O C IE R E P R IM IT IV E

S E C U N D A R E

SUPURATII PULMONARE(entitati morbide) • PRIMITIVE (cu sau fara empiem pleural) -abcese pulmonare -pneumonii necrozante (sinonime:supuratie difuza in faza prenecrotica:pneumonie cu anaerobi,rar cronica) • SECUNDARE (circumscrise sau difuze) -stenoze bronsice(cancer,corpi straini s.a.) -cavitati -chiste -traumatisme toracice -bronsectazii s.a.

Entitati morbide(continuare) • HEMATOGENE (septicemii , embolii septice)

• DE CONTIGUITATE (transdiafragmatice)

SUPURATII CU BACTERII ANAEROBE SURSE DE INFECTIE

1 .FLORA AUTOHTONA (gura ,faringe ,nas) -FUSOBACTERIUM PEPTOSTREPTOCOCCUS -BACTEROIDES VEIONELLA -PROPIONIBACTERIUM EUBACTERIUM -PEPTOCOCCUS s.a. 2 INFECTII ANAEROBE PREEXISTENTE -focare bucodentare prezente in 50-70 % -focare sinusale ,otice,mastoidiene cronice -abcese periamigdaliene -focare abdominale (colon,apendice,peritoneu) -focare pelviene (la femei)

FLORA NORMALA NAZALA SI OROFARINGIANA (germeni/ml) Aerobi/anaerobi (pe ml) Spalatura nazala 10-104/102-105 Saliva

7

8*

6

6

8

10 -10 /10 -10

Suprafata dintilor 10 /10 Raclaj gingival

107/107

*flora salivara

-x-streptococi -neisserii -corynebacterii

9

BACTERII ANAEROBE CU ROL ETIOLOGIC IN INFECTIILE TRACTULUI RESPIRATOR (in ordinea frecventei)

• Grup fusobacterium(f.necrophorum,f.nucleatum) -Gram- , pleomorfism (bacili,filamente,fusiformi,sfere) • Grup bacteroides melanogenicus( singurul grup rezistent la penicilina) -Gram-,cocobacili,monomorfism,colonii pigmentate in negru)

continuare • Grup bacteroides fragilis (f.necrophorum, f.nucleatum s.a.) -Gram- ,bacil scurt , similar cu e.coli, coloratie bipolara) • Grup coci gram+(pepptococcus, peptostreptococcus) • Grup coci gram- (veillonella) • Grup propionibacterium (bacili gram+, similar morfologic cu c.diphteriae) Nota:de regula flora polimicrobiana (2-3 specii sau mai multe) , cu bacterii nesporulate (mai rar sporulate , ex.clostridium perfringens)

Conditii favorizante ale supuratiilor bronhopulmonare cu bacterii anaerobe 1 Aspiratia continutului bucofaringian -inconstienta (narcoza,coma,epilepsie,ebrietate) -disfagie (cancer esofagian) -obstructie intestinala (varsaturi) -chirurgie ORL(laringectomie,amigdalectomie) -interventii stomatologice 2 Infectie preexistenta cu bacterii anaerobe(vezi surse de infectie) 3 Toracotomie sau plaga toracica

continuare 4 Conditii locale -infarct pulmonar latent -cancer bronsic ischemie -bronsectazii hipoxie -corpi straini endobronsici necroza 5 Conditii sistemice -diabet zaharat -cancer extrapulmonar -corticoterapie -trat.citostatic sau imunodepresor -chimioterapie antiinfectioasa

SINDROMUL SUPURATIEI BRONHOPULMONARE 1 TUSE PRODUCTIVA 2 BRONHOREE PURULENTA 3 SEMNE DE INFECTIE febra,VSH crescut,leucocitoza

CRITERIU DIAGNOSTIC PRINCIPAL:

BRONHOREE PURULENTA

SUPURATII BRONHOPULMONARE VEHICULAREA INFECTIEI • Aspiratia continutului orofaringian (supuratii bronhogene) -si/sau continut gastric :bacterii oportuniste • Diseminare hematogena din focare extrarespiratorii (ex.avort septic-abces pulm.) • Propagare prin contiguitate din focare juxtarespiratorii (ex.abces pulmonar amoebian(-abces hepatic)

Frecventa izolarii bacteriilor anaerobe in unele infectii • • • • • • •

Peritonite ………………………….90% Abcese apendiculare……………….95% Avort septic ………………………..81% Abces pulmonar ……………………85% Pneumonii de aspiratie ……………..90% Abcese cerebrale ……………………85% Bronsectazii …………………………50%

CULTURA CANTITATIVA A BACTERIILOR DIN SPUTA A

B

Patogeni (tract.respirator subglotic)

Comensali (cai aerodigestive superioare)

Expectoratie

A Crestere masiva -Numar mare de colonii -Colonii prezente la dilutii mari

Omogenizare dilutii zecimale inoculare

B

Crestere redusa -Numar mic de colonii -Colonii prezente numai la dilutii mici

Consecintele contaminarii orofaringiene a secretiei bronhogene N u s e p o a t e p r e lu c r a d ir e c t s p u t a e x p e c t o r a t a A lt e r n a t iv a : c u lt u r a c a n t it a t iv a E s t e n e c e s a r a e lim in a r e a f lo r e i c o n t a m in a t e p r in : D e c o n t a m in a r e

C h im ic a ( M . T u b e r c u lo s is )

S c u r t - c ir c u it a r e a p a s a ju lu i o r o f a r in g ia n P u n c t ie t r a n s t o r a c ic a P u n c t ie t r a n s t r a h e a la A s p ir a t b r o n s ic " p r o t e ja t "

F iz ic a ( " s p a la r e " P . a n a e r o b i) N u p t.a n a e ro b i

Supuratii pulmonare cu germeni anaerobi DIAGNOSTIC POZITIV • SEMNE DE PREZUMTIE -episod anamnestic compatibil cu aspiratia continutului oral sau gastric1 -prezenta unor surse endogene de bacterii anaerobe2 -leziuni necrotic-cavitare cu bronhoree purulenta • SEMNE DE CERTITUDINE 1.Fetiditatea sputei 2.Examen bacteriologic pozitiv sau sugestiv3 3.Raspuns prompt la penicilina (metronidazol)

Modul de actiune al chimioantibioticelor active in infectiile cu germeni anaerobi • BACTERICIDE -ß-lactamine Peniciline Cefalosporine -Metronidazol -Rifampicina -Chinolone • BACTERIOSTATICE -Cloramfenicol -Lincomicina,clindamicina (lincosamide) -Eritromicina (Macrolid) -Tetracicline

Anaerobi producatori de B.lactamaza * • Grupul Bacteroides Fragilis** • Grupul Bacteroides Melaninogenicus** • Grupul B.Oralis** B.Disiens B.Oris - Buccae ** B.Splanchnicus Megamonas Hypermegas Mitsuokella Multiacidus F.Nucleatum** Clostridium Ramosum C.Clostridiforme C.Butyricum * -dupa Finegold 1985 ** -frecvent intalniti in infectiile pleuropulmonare

CHIMIOSENSIBILITATEABACTERIILOR ANAEROBE

Medicament Clostridiu Bacili Propioni B.fragilis Alti m gram+ bacterium Bacteriodes nespor . Metronidazol 3 3 R 3 3 Penicilina 3 3 2 R 0/1 Ampicilina 3 3 2 R 1 Oxacilina 3 3 1 R 1 Tetraciclina 3 3 3 2 2 Eritromicina 3 3 3 3 3 Lincomicina 3 3 1 3 3 Rifampicina 3 3 1 3 3 Cloramfenicol 3 3 3 3 3 Streptomicina R R 1 R R Kanamicina R R 1 R R

Fusobacterium

Peptococcus

2 3 3 1 3 3 3 3 3 R R

3 3 3 2 2 3 3 3 3 1 1

PeptoVeillone streptococcus

2 3 3 1 1 2 2 2 3 1 0/1

3 2 2 2 1 3 3 3 3 R R

Chimioterapia supuratiilor pulmonare cu germeni anaerobi • Cazuri comune -Penicilina G 1 ev.+Metronidazol 2g/zi -Lincomicina 1,5g/zi I.m. -Clindamicina 1-2,4g/zi (I.v.sau peros) -Metronidazol+Clidamicina (Eritromicina)

• Cazuri grave -Penicilina + Metronidazol -Cloramfenicol I.v.(perfuzii)1g la 6 ore -Penicilina+Clindamicina -Cefalosporine gen.II-III -Chinolone gen.III -Carbenicilina -Ureidopeniciline -Piperazinpeniciline -Tienamicine

EFECTELESECUNDAREALEM EDICAM ENTELOR ACTIVEININFECTIILECUGERM ENIANAEROBI* (DupaFineGold,1985) M edicam entul Penicilina Am picilina Clindam icina M etronidazol Cloram fenicol Cefoxitin Carbenicilin Ticarcilin Pipercilin M ezlocilin Azlocilin

Reactii de hipersensibilitat e X X

Neurotoxicitate**

Hem oragie***

X X

Colitapseudom em branoasa

Anem ie aplastica

Tulburari electrolitice

X X

X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

*

Num ai efectelesecundarem ai frecvente Observataladozem ari si/sautrat.prelungitderegulalabolnavi cucapacitateredusadeaexercitasi/sauconjuga m edicam entul

**

CO NCENTRATIISERICEALEPENICILINEIGINTRATAM ENTULCUDO ZE *, ** M ARI, ADM INISTRATEINTRAVENO S(PERFUZII) DO ZAIN

ADM INISTRARE

M EG AU.I 5 10

CO NCENTRATIISERICE(U.I./M L) M AXIM A

LA6-8O RE

LA12-16O RE

Intravenos

30-130

2-10

0;1

(5-10m l in1-2m in.)

(30-400)

Perfuziescurta

Panala500

Panala5

Panala1

Perfuziescurta

500-2000

Panala20

Panala5

(150-200m l in40m in)

(100-500-2000)

(50-100m l in30m in) 20

*

dupaO tto,Plem pel si Siegenthaler,m odificat (1975) ** Concentratiilesericepot fi crescutede5-15ori prinasociereadeProbenecid (2g/zi)