10.4 Asesmen Pra Anestesi Edit.doc

ASESMEN PRA ANESTESI NamaPasien : :………........………………................ Umur / JnsKelamin :…………………… Lk / Pr*)

No RekamMedis : Ruang :

……………………………………

Beritandauntuk yang dilakukan Di ruang

:  Kamar Operasi  ICU

 Radiologi

Tanggal/ jam: ………………………………………………. Dokter

Diagnosa : ……………………………………………………………………

: ………………………………………………………. Tindakan : …………………………………………………………………..

Berat Badan

: …………………… Kg

Makan terakhir pukul : ………………….. WIB Airway

 …………………………………………………....................

: ……………………….

Tinggi Badan

: …………………… cm

Minum terakhir pukul

Breathing

: …………………… WIB

: ………………………..

Circulation

:…………………

GCS

: E ……… V ………. M ………..

Tanda-Tanda Vital

: TD ……………. mmHg Nadi ……….. x/mnt Suhu ……… 0C

Riwayat Alergi

:Tidak Ada, sebutkan ……………………………………………………………………

PS ( Physical State – ASA )

:

1

2

3

4

5

Napas …….x/mnt

D ( Darurat )

RIWAYAT PENYAKIT  DM

Hipertensi

Penyakit Ginjal

 Hepatitis

Penyakit Jantung Koroner

 Gastritis

Asma

 Stroke

 Lain lain ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. PENGKAJIAN FISIK ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. OBAT OBATAN YANG DIKONSUMSI DAN PERLU MENDAPAT PERHATIAN ( Dosis, cara pemberian, kapan distop ) 1. 2. 3.

………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………… 5. …………………………………………………………………………… 6. ………………………………………………………….…………………

HASIL LABORATORIUM / PENUNJANG YANG TIDAK NORMAL ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… RENCANA ANESTESI :  General  Spinal  Epidural  Regional Lokal / MAC*) Blok Saraf Perifer OBAT PREMEDIKASI ( Pukul pemberian, macam obat, jalur ) : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… CAIRAN INFUS ( Pukul pemberian, macam cairan, kecepatan ) : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dokter Anestesi

*)

Ket : MAC : Minimal Anasthetic Care

(………………………………………………………………) Tanda Tangan dan Nama Terang

RM. 8A