Form Asesmen Pra Bedah.docx

RS. SATRIA MEDIKA Jl. Raya Bantar gebang – Setu No 119 Padurenan Mustika jaya , Bekasi Telp. : (021) 2210 5678 Fax. (021) 2210 5676 E-mail : [email protected]

Nama

: ..........................................

Tgl lahir : ........................................... No. RM : ...........................................

ASESMEN PRA BEDAH DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI Tanggal

Jam

Ruangan

Asesmen Pra Bedah Jam ................... Wib Tanggal...................... o Data Subyektif (Anamnesa) ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ o Data Obyektif (Pemeriksaan Fisisk) ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ Diagnosis Pra Bedah ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................

Dokter Operator Verifikasi Pra Bedah Berkas rekam Medis terkait o Informed Consent Bedah o Informed Consent Anastesi o .................................................... Hasil pemeriksaan penunjang yang telah teridentifikasi secara benar o Laboratoruim ............... o Rontegen....................... o EKG.............................. o ....................................... Darah / Alat Khusus yang diperlukaan o ......................... Jumlah......................Gol......... o ........................................................................... Estimasi Waktu yang dibutuhkan .................... Jam Rencana Pembedahan ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................

Tanda Tangan Dokter Operator

.......................................... Persiapan Pasien Pra Bedah oleh perawat asal pasien dan timbang terima dengan perawat kamar Bedah o Puasa Jam .......... o Gelang Identitas o Oral Hygiene Penyakit Kronis o TTV o Gigi palsu dilepas o Fiksasi Leher o DM TD N o Soft Lens dilepas o Lavement o Hepatitis B-CS P o Lipstick, pewarna kuku o Bidai A o Antiniotik Profilaksis o Aksesoris dilepas o Infus o Hipertensi .................. Jam.... o Catatan alergi o DC o TB Paru o Haid o NGT o HIV / AIDS o Batuk pilek o WSD o Hearing Aid dilpeas o Drainage o Riwayat Asma Perawat Ruangan Pasien / Keluarga Perawat Kamar Bedah

(.......................................)

(.......................................)

(.......................................)

Nama & Tanda Tangan

Nama & Tanda Tangan

Nama & Tanda Tangan

Keterangan : Asesmen Verifikasi Pra Bedah dan Penandaan Lokasi Operasi harus lengakap pada saat pasien ..didaftarkan untuk dilakukan tindakaan pembedahan

Berikut tanda gambar sesuai dengan penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien *) berikan penandaan pada lokasi tubuh pasien dengan tanda lingkaran (O) Depan Belakang Sisi depan Sisi belaknag Depan Kanan

Belakang Kiri

Depan Kanan

Laki – laki

Perempuan Depan

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Belakang Kiri

Kanan

Kiri

Kiri

Kiri

Belakang

Kanan

Kanan

*) pengecualian untuk Bedah Syaraf, Hidung, Tenggorokan, Gigi & Mulut, Persalinan, Hemoroid Untuk operasi mata menggunakan plester putih bertanda D/S Posisi pasien dalam operasi : Deskripsi singklat apabila tidak dapat dilakuikan pada tubuh pasien :