08a.form Laporan Kpc.doc

Laporan Salah Transfusi

Tn Agus Pasien Askes umur 40 th, MR 03 05 99, masuk RS X sebuah RS Pemerintah di daerah Sumatera dengan Hematemesis pada tanggal 10 Juli 2008 jam 20.30 wib. Pasien dirawat diruang kutilang (ruang penyakit dalam). Tanggal 11 Juli 2008 jam 06.30 wib, Tn. Agus akan mendapatkan transfusi darah, keluarga pasien segera mengambil darah ke Bank Darah, kemudian diberikan kepada perawat ruang kutilang. Jam 07.15 wib darah dimasukan kepada pasien. Jam 07.25 wib perawat ruang kutilang mendapat telepon dari Petugas Bank Darah yang memberi tahu bahwa darah yang diberikan kepada Tn. Agus segera dihentikan karena ada kekeliruan dalam pemberian darah oleh petugas bank Darah kepada keluarga pasien. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, perawat segera menghentikan transfusi darah dan melaporkan kepada Dokter Penganggung Jawab Pelyanan (DPJP). Setelah diperiksa dokter, pasien mengeluh agak pusing dab timbul kemerahaan di lengan dan kaki. Dokter segera terapi untuk mencegah terjadi reaksi yang lebih berat kepada pasien. Kejadian ini pernah terjadi 4 tahun lalu, tetapi belum pernah dilakukan analisa dan tindakan untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. TUGAS : isilah Lembaran Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS internal

Formulir Laporan KPC ke Tim KPRS

Rumah Sakit Umum An-Nisaa’ BLITAR RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC) (INTERNAL)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC) Tanggal : ........................................................................................ Jam ...................................... 2.KPC : ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* � Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya � Pasien � Keluarga / Pendamping pasien � Pengunjung � Lain-lain ....................................................................................................................(sebutkan) 4. Lokasi diketahui KPC ........................................................................................................................................ (sebutkan) 5. Unit / Departemen terkait KPC ....................................................................................................................................... (sebutkan) 6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ? ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 7. Tindakan dilakukan oleh* : � Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. � Dokter � Perawat � Petugas lainnya ..................................................................................................................... 8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* � Ya � Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama? ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................... Pembuat Laporan Paraf

: ................................... : ...................................

Penerima Laporan Paraf

: ................................... : ...................................