Laporan !

Scenario 1 Blok 8 Mrs. Aftimah, 70 years old, 43 kilograms body weight, 165 centimeters height, came to your practice room with complaints of pain to spine for 7 days duration. There were no recognizable factors which might have precipitated the pain, and the symptoms seemed to appear spontaneously. No definite history of antecedent trauma or preexisting disease was obtained. The episode of pain began gradually. The pain became more severe over a period of 2 weeks to a month. Morning stiffness was not present. She still lives alone and always consumed coffee.”I’ m a smoker so I must drink coffee more than common people”. She had got menopause since 20 years ago. From physical examination is completely normal. Her lumbosakral radiolgic examination was compresi fracture on L2-L5. densitometri from femur : T score -4, from radius -3,7

1

I. Klarifikasi Istilah 1. Pain to spine

: Perasaan sedih, agoni yang disebabkan rangsangan ujung- ujung saraf khusus pada Columna Vertebralis

2. Percipitated pain

: Sesuatu yang memicu nyeri

3. Morning stiffness

: Rasa kaku pada pagi hari

4. Antecedent trauma

: Trauma yang menjadi pemicu

5. Menopause

: Berhentinya menstruasi

6. Desitometri

:

Penentuan

berbagai

variasi

ketebalan

melalui

perbandingan dengan yang lainnya 7. T-Score

:

8. Radiologic examination: 9. Compresi Fracture

: Pecahan atau ruptur tulang yang menyebabkan fragmen tertekan ke dalam

II.

Identifikasi Masalah 1.

Nyonya Fatimah, 70 tahun, 43 kg, 165 cm mengeluh nyeri pada bagian

spine (columna vertebralis) selama 7 hari 2.

Tidak ada faktor (tidak ada trauma dan penyakit sebelumnnya) yang

diketahui sebagai penyebab nyeri dan gejala muncul secara spontan 3.

Nyeri timbul berangsur-angsur & bertambah parah selama 2 minggu,

bahkan sebulan dan tidak ada kekakuan pada pagi hari 4.

Ny. Fatimah seorang perokok, dan pengosumsi kopi lebih dari orang

pada umumnya, dan dia juga telah mengalami menopause sejak 20 tahun yang lalu 5.

Pemeriksaan fisik

: normal

Lumbasakral radiologic examination : kompresi farcture L2-L5 Densitometri from femur

: T-Score -4, from radius -3,7

III. Analisis Masalah 1.

a. Bagaimana anatomi spine ? b. Berapa BMI Ny. Fatimah dan pengaruhnya ? c. Bagaimana pengaruh umur dan jenis kelamin pada kondisi tulang belakang? 2. a. Mengapa gejala muncul secara spontan tanpa trauma dan riwayat penyakit sebelumnnya ? 2

b. Bagaimana mekanisme nyeri spontan ? 3. a. Mengapa nyerinya bertambah parah ? b. Penyakit apa saja yang ditandai dengan morning stiffness ? 4. a. Apakah pengaruh perokok dan pengosumsi kopi terhadap nyeri spine ? b. Apakah pengaruh menopause ? 5. a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan radiologi ? b. Bagaimana interpretasi densitometri ? IV.

Hipotesis Ny. Fatimah ,70 tahun, 43 kg., tinggi badan 165 cm, mengeluh nyeri pada bagian spine karena menderita osteoporosis

V.

Learning Objective

1.

Anatomi tulang punggung 2.

Normal tulang

3.

Kekuatan tulang

4.

Remodelling bone

5.

Nyeri punggung

6.

Osteoporosis dan faktor resiko

7.

Pengaruh kopi, rokok dan menopause terhadap osteoporosis

8.

Diagnosis banding

9.

Penatalaksanaan

10.

Pencegahan

3

VI.

Kerangka Konsep Mekanisme Nyeri Punggung Mrs. Fatimah

Mrs. Fatimah Merokok

Menopause

Nikotin

Kopi

Fungsi ovarium ↓drastis

Penyerapan Ca2+ dalam

Kafein

Estrogen ↓

Pengeluaran

Ca2+ ginjal terganggu

melalui urin ↑

Aktivitas osteoblas ↓

Matriks tulang↓

deposit Ca2+ dan P tulang

Efek hebat/ berlebih Osteoporosis Tulang punggungg kolaps/ hancur

Stimulus nyeri pada periosteum tulang (noriseptor)

Kelengkungan abnormal

Sinyal nyeri

Tulang belakang ( punuk dowager) Sinyal nyeri tajam cepat

sinyal nyeri

lambat Ketegangan otot dan sakit Serabut type A serabut type C Medulla spinalis Radiks posterior Neuron tk I

4

Columna grisea posterior

5

neurotransmitter

Lamina marginalis (I)

Lamina II & III

subs. gelatinosa Merangsang neuron tk.II Menyilang kontralateral di sub. Grisea anterior & CA Dalam columna lateral naik Columna alba ( sebagai tract. Spinothalamicus lateralis) Medulla oblongata Pons Bersinaps berakhir Neuron tk.III nc. Ventroposterolateral thalami Cortex cerebri Gyrus sensoris postcentralis

6

Area somatosensorik I Interpretasi nyeri di punggung

7

VII.

Sintesis 6.1. Anatomi Tulang Belakang

6.1.1. Fungsi Normal Tulang : Tulang memiliki 2 fungsi utama, yaitu : 1. Penyangga dan pelindung organ tubuh. 2. Penyimpanan/cadangan kalsium dan mineral lain. Kadar kalsium dalam plasma harus selalu konstan untuk menjaga homeostasis tubuh, akan tetapi pada kenyataannya kadar kalsium tersebut dapat berubah setiap waktu dan tubuh akan selalu

8

berusaha agar kadar kalsium dalam plasma selalu konstan. Jadi apabila terjadi kekurangan kalsium dalam plasma, maka kekurangan tersebut akan dipenuhi dengan jalan Mengambil kalsium dari tulang. 6.1.2. Kekuatan Tulang Nilai BMD berkorelasi dengan bone strength. Bone strength tergantung pada struktur dan material tulang. Jaringan tulang terus menerus mengalami perubah-an melalui proses remodelling atau bone turnover. Proses ini mempengaruhi struktur dan material tulang serta berperan pada bone strength. Structural Properties:

Material Properties:

• Geometry

• Mineral

•Size

• Mineral to matrix ratio

•Shape

• Crystal size

• Microarchitecture

• Collagen

•Trabecular architecture

• Type

•Cortical

• Cross links

thickness/porosity

• Microdamage/microfracture

Bone strength merupakan kombinasi dari 3 faktor, yaitu : 1. struktur tulang 2. material tulang 3. kecepatan bone turnover Struktur tulang yang mempengaruhi bone strength ditentukan oleh bentuk dan ukuran tulang, dan juga mikroarsitektur tulang seperti struktur tulang trabekular dan ketebalan / porositas tulang kortikal. Material tulang terdiri dari mineral tulang terdiri dari mineral dan kolagen dan sangat mempengaruhi bone strength. Derajat mineralisasi tulang dapat ditentukan dengan pemeriksaan BMD. Kecepatan bone turnover berpengaruh pada geometri (struktur tulang) dan BMD (material tulang). Apabila bone turnover rate-nya tinggi maka akan berpengaruh langsung terhadap penurunan bone strength.

9

6.1.3. Remodelling tulang Secara normal di tubuh kita terjadi suatu tahapan yang disebut REMODELLING TULANG, yaitu suatu proses pergantian tulang yang sudah tua untuk diganti dengan tulang yang baru. Hal ini sudah terjadi pada saat pembentukan tulang mulai berlangsung sampai selama kita hidup. Proses Remodelling tulang tersebut dapat digambarkan seperti gambar dibawah ini :

Setiap saat terjadi remodeling tulang di tulang manusia. Siklus remodeling tulang terdiri atas aktifasi, resorsi dan formasi. Proses remodeling ini dimulai dengan terjadinya resorpsi atau penyerapan atau penarikan tulang oleh sel tulang yaitu OSTEOKLAS, kemudian tulang yang sudah diserap itu tadi akan diisi oleh tulang yang baru dengan bantuan sel tulang yang bernama OSTEOBLAS. Matriks yang baru ini akan mengalami mineralisasi( formasi). Kejadian ini adalah suatu keadaan yang normal, dimana pada saat proses pembentukan tulang sampai umur 30 – 35 tahun, jumlah tulang yang diserap atau diresorpsi sama dengan jumlah tulang baru yang mengisi atau menggantikan sehingga terbentuk PUNCAK MASSA TULANG, tetapi setelah berumur 35 tahun keadaan ini tidak berjalan dengan seimbang lagi dimana jumlah tulang yang diserap lebih besar dari jumlah tulang baru yang menggantikan. Hal inilah yang mengakibatkan terjadinya penurunan massa tulang yang berakibat pada OSTEOPOROSIS.

10

Perubahan Fisik yang terjadi karena Osteoporosis Bagian tubuh mana yang sering terkena Osteoporosis? 1.

Tulang Punggung

2.

Tulang jari tangan

3.

Tulang pangkal paha 6.2. BMI Ny. Fatimah BMI = BB/ TB2 BB= Berat badan (kg) TB = Tinggi Badan (m) 43

43

BMI Ny. Fatimah = (1,65 ) 2 = 2,7225 = 15,7943

Berikut Interpretasi status gizi berdasarkan BMI Severe Under Nutrition

: <17

Mild Under Nutrition

: 17 - 18,4

Normal

: 18,5 - 25

Overweight

: 25,1 - 27 11

Obese

: >27 Dari hasil BMI yang didapat bahwa Ny Fatimah termasuk

kategori severe under nutrition Hal tersebut berkaitan dengan tubuh yang kurus, bahwa Ny Fatimah BMI nya jauh dr angka normal. Dari sini kita juga tahu factor risiko dari penyakitnya juga disebabkan bobot tubuh. Perawakan kurus dan mungil memiliki bobot tubuh cenderung ringan misal kurang dari 57 kg, padahal tulang akan giat membentuk sel asal ditekan oleh bobot yang berat. Karena posisi tulang menyangga bobot maka tulang akan terangsang untuk membentuk massa pada area tersebut, terutama pada derah pinggul dan panggul. Jika bobot tubuh ringan maka massa tulang cenderung kurang terbentuk sempurna.

Massa tulang tinggi = tulang kuat

Pada masa kanak-kanak dan remaja, merupakan waktu massa tulang membangun, artinya tulang bukan hanya bertumbuh tetapi juga bertambah padat. Dan puncaknya pada umur 25-30 tahun selama 10 tahun. Puncak massa tulang laki-laki lebih lama daripada wanita. Lalu setelah umur 35-40, laki-laki dan wanita akan turun massa tulangnya kira-kira 0.3% - 0.5%. Jadi tubuh manusia membangun dan menyimpan tulang secara efisien sampai usia 25-30 tahun, kemudian setelah itu tulang mulai terjadi kerusakan Iebih cepat daripada terbentuknya tulang baru. Oleh karena itu massa tulang akan berkurang seiring dengan proses penuaaan. Berkurangnya massa tulang akan berlangsung terus sepanjang sisa hidup. Jadi semakin tua usia seseorang, semakin mudah mengalami osteoporosis.

12

6.3. Faktor Resiko -

Wanita : Osteoporosis lebih banyak terjadi pada wanita. Hal ini disebabkan pengaruh hormon estrogen yang mulai menurun kadarnya dalam tubuh sejak usia 35 tahun. Selain itu, wanita pun mengalami menopause yang dapat terjadi pada usia 45 tahun.

-

Usia Seiring dengan pertambahan usia, fungsi organ tubuh justru menurun. Pada usia 75-85 tahun, wanita memiliki risiko 2 kali lipat dibandingkan pria dalam mengalami kehilangan tulang trabekular karena proses penuaan, penyerapan kalsium menurun dan fungsi hormon paratiroid meningkat.

-

Ras/Suku Ras juga membuat perbedaan dimana ras kulit putih atau keturunan asia memiliki risiko terbesar. Hal ini disebabkan secara umum konsumsi kalsium wanita asia rendah. Salah satu alasannya adalah sekitar 90% intoleransi laktosa dan menghindari produk dari hewan. Pria dan wanita kulit hitam dan hispanik memiliki risiko yang signifikan meskipun rendah.

-

Keturunan Penderita osteoporosis Jika ada anggota keluarga yang menderita osteoporosis, maka berhati-hatilah. Osteoporosis menyerang penderita dengan karakteristik tulang tertentu. Seperti kesamaan perawakan dan bentuk tulang tubuh. Itu artinya dalam garis keluarga pasti punya struktur genetik tulang yang sama.

-

Gaya Hidup Kurang Baik Konsumsi daging merah dan minuman bersoda, karena keduanya mengandung fosfor yang merangsang pembentukan horman parathyroid, penyebab pelepasan kalsium dari dalam darah.

-

Minuman berkafein dan beralkohol. Minuman berkafein seperti kopi dan alkohol juga dapat menimbulkan tulang keropos, rapuh dan rusak. Hal ini dipertegas oleh Dr.Robert Heany dan Dr. Karen Rafferty dari creighton University

13

Osteoporosis Research Centre di Nebraska yang menemukan hubungan antara minuman berkafein dengan keroposnya tulang. Hasilnya adalah bahwa air seni peminum kafein lebih banyak mengandung kalsium, dan kalsium itu berasal dari proses pembentukan tulang. Selain itu kafein dan alkohol bersifat toksin yang menghambat proses pembentukan massa tulang (osteoblas). -

Malas Olahraga Wanita yang malas bergerak atau olahraga akan terhambat proses osteoblasnya (proses pembentukan massa tulang). Selain itu kepadatan massa tulang akan berkurang. Semakin banyak gerak dan olahraga maka otot akan memacu tulang untuk membentuk massa.

-

Merokok Ternyata rokok dapat meningkatkan risiko penyakit osteoporosis. Perokok sangat rentan terkena osteoporosis, karena zat nikotin di dalamnya mempercepat penyerapan tulang. Selain penyerapan tulang, nikotin juga membuat kadar dan aktivitas hormon estrogen dalam tubuh berkurang sehingga susunan-susunan sel tulang tidak kuat dalam menghadapi proses pelapukan. Disamping itu, rokok juga membuat penghisapnya bisa mengalami hipertensi, penyakit jantung, dan tersumbatnya aliran darah ke seluruh tubuh. Kalau darah sudah tersumbat, maka proses pembentukan tulang sulit terjadi. Jadi, nikotin jelas menyebabkan osteoporosis baik secara langsung tidak langsung. Saat masih berusia muda, efek nikotin pada tulang memang tidak akan terasa karena proses pembentuk tulang masih terus terjadi. Namun, saat melewati umur 35, efek rokok pada tulang akan mulai terasa, karena proses pembentukan pada umur tersebut sudah berhenti.

-

Kurang Kalsium Jika kalsium tubuh kurang maka tubuh akan mengeluarkan hormon yang akan mengambil kalsium dari bagian tubuh lain, termasuk yang ada di tulang.

-

Minum minuman soft drink, Soft

drink

yang

mengandung

meningkatkan resiko terjadinya osteoporosis. 14

phosphoric

acid

dapat

-

Heavy metal, Paparan

cadmium

dalam

jumlah

yang

kecil

dapat

meningkatkan resiko hilangnya kepadatan tulang,timbulnya rasa nyeri, dan terjadinya fraktur, terutama pada orang tua dan wanita. -

Mengkonsumsi obat Obat kortikosteroid yang sering digunakan sebagai anti peradangan pada penyakit asma dan alergi ternyata menyebabkan risiko penyakit osteoporosis. Jika sering dikonsumsi dalam jumlah tinggi

akan

mengurangi

massa

tulang.

Sebab,

kortikosteroid

menghambat proses osteoblas. Selain itu, obat heparin dan antikejang juga menyebabkan penyakit osteoporosis. Konsultasikan ke dokter sebelum mengkonsumsi obat jenis ini agar dosisnya tepat dan tidak merugikan tulang. -

Kurus dan Mungil Perawakan kurus dan mungil memiliki bobot tubuh cenderung ringan misal kurang dari 57 kg, padahal tulang akan giat membentuk sel asal ditekan oleh bobot yang berat. Karena posisi tulang menyangga bobot maka tulang akan terangsang untuk membentuk massa pada area tersebut, terutama pada derah pinggul dan panggul. Jika bobot tubuh ringan maka massa tulang cenderung kurang terbentuk sempurna. Pada orang yang gemuk terlindung dari osteoporosis karena meningkatnya hormone leptin.

6.4. Klasifikasi Osteoporosis Berdasarkan Etiologi : Berdasarkan etiologinya, osteoporosis dibagi menjadi lima kategori, yaitu : 1. Osteoporosis tipe I Osteoporosis

tipe

I

terjadi

pada

wa-nita

postmenopause.

Osteoporosis ini terjadi akibat penurunan kadar estrogen pada wanita yang telah mengalami menopause. Peran estrogen dalam metabolisme tulang: Menstimulasi aktivitas osteo-blast untuk pembentukan tulang.

15

Menurunkan aktivitas osteoklas yang berperan dalam proses resorpsi tulang. Meningkatkan produksi hormon pertumbuhan IGF-I, IGF-II dan Transforming growth factor ß. Membantu kerja hormon para-tiroid terhadap tulang. Meningkatkan konsentrasi kalsitriol sehingga meningkatkan absorpsi kalsium dari saluran pencernaan. 2. Osteoporosis tipe II 3. Osteoporosis idiopatik 4. Osteoporosis karena pengaruh obat-obatan. 5. Osteoporosis karena pengaruh penyakit lain. 6.5. Jenis Osteoporosis Bila

disederhanakan,

terdapat

dua

jenis

osteoporosis,

yaitu

osteoporosis primer dan sekunder. 1. Osteoporosis primer Adalah kehilangan massa tulang yang terjadi sesuai dengan proses penuaan, sedangkan osteoporisis sekunder didefinisikan sebagai kehilangan massa tulang akibat hal hal tertentu. Sampai saat ini osteoporosis primer masih menduduki tempat utama karena lebih banyak ditemukan dibanding dengan osteoporosis sekunder. Proses ketuaan pada wanita menopause dan usia lanjut merupakan contoh dari osteoporosis primer. 2. Osteoporisis sekunder Mungkin berhubungan dengan kelainan patologis

tertentu

termasuk kelainan endokrin, epek samping obat obatan, immobilisasi, Pada osteoporosis sekunder, terjadi penurunan densitas tulang yang cukup berat untuk menimbulkan fraktur traumatik akibat faktor ekstrinsik seperti kelebihan steroid, artritis reumatoid, kelainan hati/ginjal

kronis, sindrom malabsorbsi,

mastositosis

sistemik,

hiperparatiroidisme, hipertiroidisme, varian status hipogonade, dan lain-lain

16

6.6. Mekanisme Nyeri Punggung Mrs. Fatimah

Mrs. Fatimah Merokok

Menopause

Nikotin

Kopi

Fungsi ovarium ↓drastis

Penyerapan Ca2+ dalam

Kafein

Estrogen ↓

Pengeluaran

Ca2+ ginjal terganggu

melalui urin ↑

Aktivitas osteoblas ↓

Matriks tulang↓

deposit Ca2+ dan P tulang

Efek hebat/ berlebih Osteoporosis Tulang punggungg kolaps/ hancur

Stimulus nyeri pada periosteum tulang (noriseptor)

Kelengkungan abnormal

Sinyal nyeri

Tulang belakang ( punuk dowager) Sinyal nyeri tajam cepat

sinyal nyeri

lambat Ketegangan otot dan sakit Serabut type A serabut type C Medulla spinalis Radiks posterior Neuron tk I

17

Columna grisea posterior

18

neurotransmitter

Lamina marginalis (I)

Lamina II & III

subs. gelatinosa Merangsang neuron tk.II Menyilang kontralateral di sub. Grisea anterior & CA Dalam columna lateral naik Columna alba ( sebagai tract. Spinothalamicus lateralis) Medulla oblongata Pons Bersinaps berakhir Neuron tk.III nc. Ventroposterolateral thalami Cortex cerebri Gyrus sensoris postcentralis Area

19

somatosensorik I Interpretasi nyeri di punggung

Pada osteoporosis, gejala timbul spontan karena proses berkurangnya kepadatan tlg terjadi secara perlahan, berlangsung progresif selama bertahuntahun tanpa disadari. itulah mengapa osteoporosis disebut jg THE SILENT THIEF.Gejala-gejala (nyeri tulang, nyeri punggung, patah tulang,dll) muncul secara spontan jika kepadatan tulang sudah sangat berkurang, sehingga tulang 20

menjadi rapuh, mudah patah dan hancur. Biasanya nyeri timbul secara tibatiba dan dirasakan di daerah tertentu dari punggung yg akan bertambah nyeri jika penderita berdiri atau berjalan. 6.7. Diagnosis 6.7.1. Anamnesis Osteoporosis

merupakan

penyakit

yang

sering

tidak

memberikan gejala yang khas (silent disease). Penderita osteoporosis pada umumnya tidak mempunyai keluhan sama sekali.Riwayat penggunaan obat-obatan yang dapat meningkatkan risiko osteoporosis, seperti : - steroid, obat anti epileptik, siklosporin, litium, dan sebagainya. - Riwayat menstruasi : usia menarche, menopause, keteraturan haid, riwayat kehamilan. - Anamnesis gizi : untuk menilai asupan kalsium. - Riwayat kebiasaan-kebiasaan buruk yang dapat menjadi faktor risiko osteoporosis,

seperti

merokok,

minum

alkohol,

dan

kurang

berolahraga. 6.7.2. Pemeriksaan Jasmani : Yang dapat dilakukan hanyalah pemeriksaan terhadap tinggi badan, untuk mengetahui apakah terjadi penurunan tinggi badan. 6.7.3. Pemeriksaan Penunjang : 1.

Laboratorium (Bone marker) Pemeriksaan ini untuk menilai kecepatan bone turnover.

Penilaian bone turnover rate dilakukan dengan membandingkan aktivitas formasi tulang dengan aktivitas resorpsi tulang. Apabila aktivitas pembentukan/formasi tulang lebih kecildibandingkan dengan aktivitas resorpsi tulang maka pasien ini memiliki risiko tinggi terhadap osteoporosis. Evaluasi biokimia ini dilakukan melalui pemeriksaan darah dan urine pagi hari.

21

2. Petanda untuk menilai aktivitas pembentukan tulang (bone formation) a. Osteocalcin yaitu protein yang dihasilkan oleh osteoblas yang berfungsi membantu proses mineralisasi tulang. b. Alkali fosfatase tulang yaitu enzim yang dihasilkan osteoblas yang berfungsi sebagai katalisator proses mineralisasi tulang. 3. Petanda untuk menilai aktivitas resorpsi tulang (bone resorption) a. Deoxypyridinolin/ â-Crosslink yaitu protein penguat mekanik tulang yang dilepaskan ke dalam peredaran darah dan dikeluarkan melalui urin jika terjadi proses resorpsi/ penyerapan tulang. b. CTx (C-Telopeptide) yaitu hasil pemecahan protein kolagen tipe 1 yang spesifik untuk tulang. Selain itu, pemeriksaan kadar CTx dan deoxypyridinolin dapat digunakan untuk menilai/pemantauan keberhasilan terapi (sebelum pemeriksaan densitas mineral tulang berikutnya). 4. Radiologi Pemeriksaan radiologi vertebra torakalis dan lumbalis AP dan lateral dilakukan untuk mencari adanya fraktur. Nilai diagnostik pemeriksaan radiologi biasa untuk mendeteksi osteoporosis secara dini kurang memuaskan karena pemeriksaan ini baru dapat mendeteksi osteoporosis setelah terjadi penurunan densitas massa tulang lebih dari 30%. oporosis tejadi pean s 5. Pemeriksaan bone densitometri (DEXA) Pemeriksaan

densitometri

tulang

dilakukan

menggunakan alat DEXA. Biasanya digunakan untuk mengukur densitas massa tulang pada daerah lumbal, femur proksimal, lengan bawah distal dan seluruh tubuh. Secara rutin, untuk diagnosis osteoporosis cukup diperiksa densitometri pada 22

vertebra lumbal dan pangkal paha (femur proksimal). Bila terdapat keterbatasan biaya, dapat dipertimbangkan pemeriksaan hanya pada 1 daerah, yaitu pada daerah lumbal untuk wanita yang berumur kurang dari 60 tahun, atau daerah pangkal paha (femur proksimal) pada wanita yang berumur lebih dari 60 tahun dan pada pria. Untuk mendiagnosis osteoporosis, digunakan T-score. T score yang kurang dari 1 SD dibawah nilai rata-rata BMD normal memiliki risiko fraktur dua kali lipat. Untuk osteoporosis sekunder, nilai Z-score < [-] 2 sangat penting dalam penegakkan diagnosis. Kriteria osteoporosis menurut WHO : Keterangan T score

Osteoporosis

Normal

T < -2,5

T ¡Ý -1

(tanpa riwayat

Penurunan

Fraktur osteoporosis)

massa tulang

Osteoporosis

(osteopenia)

berat

-2,5 < T < -1

T < -2,5 (denganfraktur osteoporosis)

Keterangan : Umumnya T score = (-) 1 setara dengan penurunan densitas massa tulang sebesar 10% – 12% BMD – vertebra lumbal (AP) BMD – pangkal paha (hip) 6.8. Pengaruh Konsumsi kopi berlebihan dan rokok Konsumsi Kopi Berlebihan dan Rokok Sebagai Faktor Risiko Terjadinya Osteoporosis 1.

Kopi Kopi mengandung berbagai macam zat yang bersifat psikotropika ketika direspon oleh mekanisme pertahanan tubuh. Kopi mengandung 23

senyawa kafein yang mampu menstimulasi produksi 2 hormon perangsang yaitu adrenalin dan kortisol. Akibatnya dalam waktu singkat kopi dapat berpengaruh menghilangkan kantuk, meningkatkan kesadaran mental, pikiran, fokus dan respon. Kafein merupakan jenis alkaloid yang secara alamiah terdapat dalam biji kopi, daun teh, daun mete, biji kola, biji coklat dan beberapa minuman penyegar. Kafein memiliki berat molekul 194,19 dengan rumus kimia C8H10N8O2 dan pH 6,9. Manfaat kopi : 1. Dapat

mengurangi

risiko

terkena

penyakit

Alzheimer,

Parkinson 2. Membantu meningkatkan memori jangka pendek manusia. Hal ini terutama disebabkan karena kafein yang dikandungnya bereaksi secara kimia menstimulasi dan membantu kita untuk menangkap dan fokus terhadap informasi yang diterima. 3. Membantu meredakan sakit kepala 4. Merupakan efektif antioksidan 5. Merupakan diuretik yang baik 6. Mengurangi resiko batu ginjal Efek negatif 1.

Dapat menyebabkan konstipasi, karena kopi

merupakan diuretic yang baik, maka dapat menyebabkan tubuh dehidrasi sehingga menyebabkan konstipasi 2. Dapat menyebabkan noda pada gigi 3. Mengurangi zat besi Konsumsi kopi yang berlebih juga meningkatkan gejala post menopause syndrome. Minuman berkafein seperti kopi dan alkohol juga dapat menimbulkan tulang keropos, rapuh dan rusak. Hal ini dipertegas oleh Dr.Robert Heany dan Dr. karen Rafferty dari Creighton University Osteoporosis Research Center di Nebraska yang menemukan hubungan antara minuman berkafein dengan keroposnya tulang. 24

Hasilnya adalah bahwa air seni peminum kafein lebih banyak mengandung kalsium dan kalsium itu berasal dari proses pembentukan tulang. Selain itu, kafein dan alkohol bersifat toksin yang menghambat proses pembentuksn masa tulang. 2.

Merokok Rokok dapat meningkatkan risiko penyakit osteoporosis. Rokok mengandung kurang lebih 4000 lebih elemen-elemen dan 200 diantaranya berbahaya bagi kesehatan. Racun utama pada rokok adalah tar, nikotin dan karbon monoksida. Perokok sangat rentan terkena osteoporosis, karena zat nikotin yang terkandung dalam rokok mempercepat penyerapan tulang. Selain itu, nikotin juga membuat kadar dan aktivitas hormon estrogen berkurang sehingga susunan sel-sel tulang tidak kuat menghadapi proses pelapukan. Disamping itu, rokok juga dapat membuat penghisapnya bisa mengalami hipertensi, penyakit jantung, dan tersumbatnya aliran darah ke

seluruh tubuh. Kalau darah sudah tersumbat, maka proses

pembentukan tulang sulit terjadi. Saat usia muda efek nikotin pada tulang memang tidak akan terasa karena proses pembentukan tulang masih terus terjadi. Namun saat melewati usia 35 tahun, efek rokok pada tulang akan mulai terasa karena proses pembentukan pada umur tersebut sudah berhenti. 6.9. Diagnosis Banding DD

Nyeri

Fraktur

Penyebab

Keterangan

Osteoporosis

Nyeri pada punggung/tula ng belakang, kadangkadang nyeri radiculopathic , biasa terjadi pada vertebral column, hip and wrist

Beresiko terjadi fraktur karena berkurangnya kepadatan tulang, spinal cord compression atau cauda equina syndrome

Berkurangnya kepadatan tulang, Menopause

Penyakit degeneratif, tidak ada sypmton yang spesifik

25

Multiple Myeloma

Nyeri spine rusuk

pada Fraktur dan patologis, spinal cord compression

S.pneumoniae , S.aureus, K.pneumonia e, E.coli

Neoplasma

Nyeri spine

pada Fraktur patologis

Infeksi

Osteogenesis Nyeri pada Ada fraktur Genetic imperfecta tarda otot dan sendi tulang disorder type 1 autosomal dominan

Slight spinal curvature, discolorisas i sklera, kehilangan pendengara n, slight protrusion mata

Hyperparatiroidsm

Terdapat Memungkinka Hipersekresi nyeri pada n terjadi autonom tulang/ rangka fraktur karena parathormon berkurangnya (PTH) massa tulang sebagai penipisan tulang di falang distal dan klavikula serta hilangnya lamina dura di sekitar lubang gigi.

Dapat menimbulk an hiperkalse mia, dapat mengarah ke osteoporosi s

Chushing’s

Terdapat nyeri

Mungkin terjadi fraktur

Gambaran kliniknya dapat mengarah ke osteoporosi s

Osteomalasia

Tidak terdapat nyaei, hanya ketidakmamp uan tulang yang parah

Dapat terjadi Defisiensi fraktur bila vitamin D ada riwayar injury

Osteoarthritis

Nyeri pada otot dan tendon (tangan,kaki, spine,paha)

Tidak ada fraktur tulang kecuali jika pernah mengalami benturan keras (injury)

Pemberian glukokortikoi d eksogen, terjadi hipersekresi ACTH hipofisis

Mastositosis

26

Penyakit degenerative, alergi, infeksi, fungi

Biasanya menyerang pada orang gemuk, tidak berhubunga n dengan

usia tua, ada spur/ osteophytes 6.10. Penatalaksanaan I.

Edukasi dan pencegahan 1. Melakukan aktifitas fisik yang teratur seperti berjalan 30-60 menit/hari. 2. Asupan kalsium 1000-1500 mg/hari. 3. Berhenti merokok. 4. Hindari mengangkat beban berat. 5. Hindari peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal dengan membatasi asupan natrium sampai 3 gr/hari untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal. Bila ekskresi kalsium urin >300 mg/hari, berikan diuretik tiazid 25 mg/hari.

II. Medikamentosa 1. Estrogen transdermal Secara pasti tidak diketahui bagaimana mekanisme anti resorptif estrogen terhadap tulang, walaupun demikian diduga ada dua mekanisme yaitu mekanisme langsung dan tidak langsung. Reseptor estrogen ditemukan pada osteoblast normal maupun pada populasi osteoblast–like osteosarcoma cell. Reseptor pada sel-sel tersebut terdapat dalam konsentrasi yang rendah bila dibandingkan dengan reseptor estrogen pada sel target lain. Pada penelitian in vitro, ternyata 17β-estradiol akan meningkatkan mRNA pada sel osteoblas yang bertanggung jawab pada sintesis rantai a1 prokolagen tipe I. IL-1 danTNF merupakan sitokin yang akan meningkatkan stimulasi osteoblas untuk pematangan osteoklas dari prekursornya di sumsum tulang . selain itu, kedua sitokin tersebut juga akan meningkatkan pelepasan mediator-mediator lain yang juga berperan dalam pematangan osteoklas, seperti IL-6, M-CSF, dan GM-CSF. Pada penelitian dapat dibuktikan bahwa estradiol dapat menghambat pelepasan TNF oleh monosit dan wanita yang

27

telah menglami ooforektomi menunjukkan peningkatan IL-1 sampai IL-6. Selain itu estrogen juga akan menghambat produksi IL-6 baik oleh osteoklas maupun sumsum tulang. Pada penelitian biopsi tulang, ditemukan bahwa kadar mRNA yang mengkoding IL-1α, IL-1β, TNFα, dan IL-6 pada wanita yang menggunakan HRT ternyata lebih rendah dibandingkan pada specimen tanpa HRT. Penelitian lain menunjukkan bahwa konsentrasi estrogen yang normal akan menekan pelepasan IL-1 oleh monosit darah perifer. Beberapa preparat estrogen yang dapat dipakai dengan dosis untuk anti resorptifnya adalah estrogen terkonyugasi 0,625 mg/hari, 17β-estradiol oral 1-2 mg/hari, 17β-estradiol transdermal 50 μg/hari, 17β-estradiol perkutan 1,5 mg/hari, 17β-estradiol subkutan 25-50 mg setiap 6 bulan.

2. Raloksifen Raloksifen merupakan anti estrogen yang memiliki efek seperti estrogen di tulang dan lipid, tetapi tidak menyebabkan perangsangan endometrium dan payudara. Obat ini dibuat untuk pengobatan osteoporosis dan FDA juga telah menyetujui penggunaannya untuk pencegahan osteoporosis. Mekanisme kerja raloksifen terhadap tulang sama dengan estrogen, tidak sepenuhnya diketahui dengan pasti , tetapi diduga melibatkan TGFβ 3 yang dihasilkan osteoblas dan osteoklas dan berfungsi untuk menghambat diferensiasi

osteoklas

dan

kehilangan

massa

tulang.

Dosis

yang

direkomendasikan untuk mencegah osteoporosis adalah 60 mg/hari. Raloksifen akan menyebabkan kerusakan pada janin, sehingga tidak boleh diberikan kepada ibu hamil atau yang berencana untuk hamil.

3. Bifosfonat Bifosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis, baik sebagai pengobatan alternatif setelah terapi pengganti hormonal pada osteoporosis pada wanita. Bifosfonat dapt mengurangi resorpsi tulang oleh osteoklas dengan cara berikatan pada permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas

28

dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal di bawah osteoklas. Selain itu beberapa bifosfonat juga dapat mempengaruhi aktifasi precursor osteoklas, diferensiasi precursor osteoklas menjadi osteoklas yang matang, kemotaksis, perlekatan osteoklas pada permukaan tulang, dan apoptosis osteoklas. Pemberian bifosfonat bersama dengan kalsium, dan kation divalen lainnya kecuali air akan mengurangi absorpsinya dalam usus.

4. Kalsitonin (CT) Efek biologik utama kalsitonin adalah penghambat osteoklas. Dalam bebrapa menit setelah pemberian, efek tersebut sudah langsung mulai bekerja sehingga aktifitas resorpsi tulang terhenti. Selain itu kalsitonin juga mempunyai efek menghambat osteosit dan merangsang osteoblas, tetapi efek ini masih kontroversial. Kalsitonin merupakan obat yang direkomendasikan FDA untuk penyakit-penyakit yang meningkatkan resorpsi tulang. Dosis yang dianjurkan untuk pemberian intranasal adalah 200 U per hari. Kadar puncak di dalam plasma akan tercapai dalam waktu 20-30 menit, dan akan dimetabolisme dengan cepat di ginjal. Pada sekitar separuh pasien yang mendapatkan kalsitonin lebih dari 6 bulan, ternyata terbentuk antibodi yang akan mengurangi efektifitas kalsitonin itu sendiri.

5. Hormon paratiroid + anti resorpif (Bifosfonat dan Kalsitonin) Hormon paratiroid berfungsi untuk mempertahankan kadar kalsium dalam cairan ekstraselular dengan cara merangsang sintesis 1,25(OH)2D di ginjal, sehingga reabsorpsi kalsium dalam usus meningkat. Selain itu juga merangsang formasi tulang. Penelitian pada 16 paisen osteoporosis yang diberikan 50-100μg sehari subkutan ternyata menunjukkan peningkatan densitas tulang trabekular, tetapi tidak ada perbaikan keseimbangan kalsium dan densitas tulang kortikal. Kombinasi PTH dosis rendah (25-40 mg) dengan anti resorptif lain (HRT, kalsitonin, bifosfonat) ternyata memberikan hasil yang lebih baik dibanding pemberian antiresorptif saja. Selain itu kombinasi ini

29

juga akan menghindari kehilangan massa tulang kortikal yang berlebihan akibat terapi PTH.

III.

Pembedahan Pembedahan pada pasien osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama fraktur panggul. Beberapa prinsip yang harus diperhatikan pada terapi bedah pasien osteoporosis adalah : • Pasien osteoporosis usia lanjut dengan fraktur , bila siperlukan tindakan bedah, sebaiknya segera dilakukan, sehingga dapat dihindari imobilisasi lama dan komplikasi fraktur yang lebih lanjut. • Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil, sehingga mobilisasi pasien dapat dilakukan sedini mungkin. • Asupan kalsium juga harus tetap diperhatikan pada pasien yang menjalani tindakan bedah, shingga mineralisasai kalus menjadi sempurna. • Walaupun telah dilakukan tindakan bedah, pengobatan medikamentosa osteoporosis dengan bifosgonat, atau raloksifen, atau terapi pengganti hormonal, maupun kalsitonin, tetap harus diberikan.

IV.

Evaluasi Hasil Pengobatan Evaluasi hasil pengobatan dapat dilakukan dengan mengulang pemeriksaan densitometri setelah 1-2 yahun pengobatan dan dinilai peningkatan densitasnya. Bila dalam waktu 1 tahun tidak terjadi peningkatan maupun penurunan densitas massa tulang, maka pengobatan dianggap sudah berhasil, karena resorpsi tulang sudah dapat ditekan Selain mengulang pemeriksaan densitas massa tulang, maka pemeriksaan petanda biokimia tulang juga dapat dilakukan untuk evaluasi pengobatan. Penggunaan petanda biokimia tulang dapat menilai hasil terapi lebih cepat yaitu dalam waktu 3-4 bulan setelah pengobatan. Yang dinilai adalah penurunan kadar berbagai petanda resorpsi dan formasi tulang.

30

6.11. Pencegahan Osteoporosis 1. Kalsium yang cukup, kira-kira 800–1200 mg per hari 2. Vitamin D3 yang cukup 3. Kalsium dan Vit. D3 bisa didapatkan dari bahan makanan tapi untuk lebih praktis dan dengan dosis yang tepat, di pasaran sudah beredar EPOCALDI dengan kalsium dan Vit.D3 4. Olah raga yang teratur 5. Hindari merokok, minuman alkohol dan kafein (kopi) 6. Melakukan pemeriksaan tulang untuk mengetahui osteporosis secara dini MAKANAN TINGGI CALCIUM, VITAMIN C DAN PROTEIN • • • •

Susu dan Daging Hewani, pilih yang rendah lemak Sayur-sayuran segar Buah-buahan segar seperti jeruk Ikan termasuk tulang-tulangnya Kandungan Kalsium dalam Makanan Jenis makanan

Kandungan Kalsium (mg/100)

Susu kambing

98

Susu kerbau

216

Susu bubuk (full cream) 895 Susu bubuk skim

1.300

Keju

777

Kacang kedelai basah

196

Kacang kedelai kering

227

Kacang tanah

730

Tempe kedelai

129

Tahu

124

Daun lamtoro

1.500

Daun kelor

440

Bayam merah

368

Bayam hijau

267

Daun talas

302

Daun melinjo

219

Rebon segar

757

Udang kering

1.209

Udang segar

136

31

Teri kering

1.200

Teri segar

500

DAFTAR PUSTAKA

www.e-smartschool.com diakses tanggal 16 September 2009 www.Medicastore.com diakses tanggal 16 September 2009

32

www.Chem-Is-Try.org diakses tanggal 16 September 2009 www.spotrsindo.com diakses tanggal 16 September 2009

33