05 Snc

Sistema Nervioso Central

Objetivos • Desarrollar un sistema de evaluación sistemática para el paciente con nivel alteado de conciencia. • Describir la evaluación y manejo para meningitis y encefalitis. • Entender la valoración y manejo de convulsiones en niños. • Identificar signos y síntomas neurológicos que pueden amenazar la vida ó derivar en consecuencias de daño neurológico permanente.

Caso 1: “Inconciente” • Niño de 2 años es encontrado tirado en el garage. • Previamente sano, sin tratamiento médico. • El niño está somnoliento, incoherente, con tono disminuído. Respira rápido, pero sin incrementar el trabajo respiratorio, y su coloración es rosada.

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia anormal, respiración normal y circulación normal.

Signos Vitales: – FC 116, FR 36, TA 100/70, T 37.8°C, Peso 13 kg, O2 sat 98%

Evaluación Inicial (2) A: No obstrucción B: No laboriosa C: Rosada con pulso fuerte y regular. Llenado capilar = 2 seg. D: Confuso, no obedece órdenes, responde a estímulos dolorosos. E: No signos de lesión.

Pregunta…

¿Qué impresión general tiene ud para este paciente?

Impresión General • Disfunción Primaria del SNC – Apariencia anormal, trabajo respiratorio y circulación normal.

¿Qué tiene ud como prioridades para el manejo inicial?

Prioridades de Manejo • Checar ABCs, glucemia rápida. • Obtener acceso vascular. • Tomar muestras de sangre para exámenes de laboratorio. ¿Qué exámenes solicitaría? ¿Cuáles pueden ser posibles etiologías?

Nemotecnia para Alteración del Nivel de Conciencia Alcohol/Acidosis

Trauma

Epilepsia

Insulina/Hipoglucemia

Intoxicación

Psicógeno / Envenenamiento. Shock

Opiáceos Uremia

Discusión del Caso • El niño se encontró fuera del garage. • Posibles tóxicos – Gasolina/hidrocarbonos – Insecticidas – Otros agentes limpiadores. – Anticongelante

Estudios Diagnósticos • Electrolitos - Hipoglucemia, hipocalcemia – Acidosis x anion gap

• Osmolaridad sérica – Gap Osmolal

• Exámen General de Orina – Cristales de oxalato

Datos Clínicos • • • • • •

Nivel alterado de conciencia Potencial exposición a toxinas “Borracho” sin aliento a alcohol. Acidosis metabólica Hipocalcemia Cristales de oxalato en orina

Antecedentes • Etilenglicol: Solvente encontrado en anticongelantes, soluciones refrigerantes, y limpiadoras. • 5,000 a 7,000 exposiciones por año. • El reconocimiento temprano y el tratamiento pueden hacer la gran diferencia al final.

Diagnóstico Diferencial

• Otras toxinas, especialmente etanol, metanol. • Estado postictal • Síndrome de Niño Sacudido.

Tratamiento • Cuidados de soporte y monitoreo de electrolitos, calcio y EKG. • Tiamina (0.25-0.5 mg/kg) y piridoxina (1-2 mg/kg) • Etanol ó 4-metilpirazol (Fomepizol) – Indicado para niveles de 20 mg/dl ó más

• Hemodiálisis para niveles de 50 mg/dl ó mayores.

Progresión del Caso • Una botella de anticongelante se encontró volteada en el garage. • El gap osmolal fué de 6 (niveles predictivos de 36 de etilenglicol). • Se inicia la infusión de etanol y es vigilado toda la noche, mejorando su estado mental en a.m. • Cuando en gap osmolal disminuyó a 3, la infusión se descontinuó.

Progresión del Caso / Conclusión • Este paciente se benefició del rápido reconocimiento y tratamiento! • NO morbilidad importante. • Peligros evitados: – Hipocalcemia con repercusión cardíaca – Falla renal – Muerte

Caso 2: “Convulsión” • Niño de 3 años que está en sala de espera de Pediatría y presenta sacudidas de brazos y piernas. • Reciente resfrío y fiebre hoy de 39°C • No otros problemas médicos • La crisis espontáneamente cede y ahora el niño está adormilado pero con respuesta, con buen esfuerzo respiratorio y buena perfusión.

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia normal, respiración normal, circulación normal.

Signos Vitales: – FC 110, FR 28, TA 85/70, T 39.9°C, Peso 14 kg, O2 sat 95%

Evaluación Inicial (2) A: B: C: D: E:

No evidencia de obstrucción Regular, sin dificultad Tegumentos rosados, pulso lleno, llenado capilar 2 segs. Dormido pero puede abrir los ojos y movilizar los brazos al ordenárselo. No signos externos de trauma

Exámen Físico Detallado • Cabeza: Sin trauma • Cuello: Flexible • Pulmones: Limpios, con buena entrada de aire. • Abdomen: Blando, no tenso, Peristalsis + • Neurológico: Dormido, pero reactivo. No déficit focal.

Pregunta… ¿Qué impresión general tiene ud de este paciente?

Impresión General • Estabilidad – Convulsionó pero ahora está sin dificultad respiratoria ó trastorno cardiovascular.

¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?

Prioridades de Manejo • ABCs • Historia adicional para confirmar la impresión de crisis convulsiva febril simple: – – – –

Crisis generalizada en un paciente con fiebre. Edad (6 meses a 5 años) Duración (menos de 15 minutos) No déficit focal residual

Discusión del Caso • La convulsión cedió espontáneamente • ABCs están estables. • El niño está aún letárgico pero sin rigidez de nuca. • El paciente cumple con todos los criterios para convulsión febril simple. • El exámen físico completo no muestra focos de infección.

Discusión del Caso ¿Este niño requiere de evaluación posterior en el Departamento de Urgencias? ¿Necesitará algún estudio de laboratorio ó estudios radiológicos?

Antecedentes • Las crisis convulsivas febriles son el desórden convulsivo más común en la infancia. • Se clasifican como simples y complejas.

Crisis Febriles Simples vs Complejas Simple

Complejas

Duración< 15 minutos

Duración > 15 minutes

Exámen Neurológico sin focalizaciones

Exámen Neurológico ó crisis focal.

Sin recurrencia en las primeras 24hrs

Recurrencia dentro de las primeras 24 horas

Estudios Diagnósticos • No se indican estudios específicos para crisis febril simple. • Debe ser confortable que el exámen no sea consistente con Meningitis para no realizar la punción lumbar. • Debe ser manejado de la misma manera que los niños con fiebre pero sin convulsiones.

Convulsiones Febriles Simples Diagnóstico Diferencial • Crisis febriles complejas • Rigidez: Escalofríos • Desorden convulsivo enmascarado por fiebre.

Tratamiento • Cuidados de soporte en la recurrencia – Colocar al paciente en un lugar seguro. – No colocar objetos en la boca.

• No evidencia del uso de: – Anticonvulsivantes – Antibióticos

Progresión del Caso • El paciente es observado en el consultorio • Egresado a casa con seguimiento por vía telefónica el día siguiente. • La fiebre se resuelve espontáneamente • No crisis posteriores

Caso 3: “Convulsionando Activamente” • Niño de 4 años con desorden convulsivo conocido está convulsionando activamente • Manejado con Tegretol • Tiene la mandíbula trabada, pobre entrada de aire y coloración normal de piel y tegumentos.

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia anormal, respiración anormal, circulación normal.

Signos Vitales : – FC 120, FR 16, TA 96/54, O2 sat 89% con aire ambiental

Evaluación Inicial (2) • Mandíbula trabada, vía aérea superior obstruída por la lengua y el maxilar • La FR es irregular e inefectiva. • Buena perfusión • Ojos cerrados, no verbaliza, localiza al dolor. • No signos de lesión.

Historia Enfocada S: A: M: P: L: E:

Actividad convulsiva Penicilina Tegretol Crisis convulsivas, retraso de desarrollo psicomotor Hace dos horas No trauma, no ha suspendido tratamientos

Pregunta… ¿Cuál es su impresión general de este paciente?

Impresión General • Dificultad Respiratoria – Obstrucción de la vía aérea superior por la lengua y los tejidos blandos. – Desorden convulsivo

¿ Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?

Tratamiento • Colocar una vía aérea nasofaríngea para abrir la vía aérea. Aspire la vía aérea. • Aplicar al paciente oxígeno al 100% por mascarilla de no reinhalación. • En este momento, revalorar la necesidad de BMV. • Obtener acceso vascular. • Yugular la crisis. – Administrar lorazepam 0.1 mg/kg IVP.

Discusión del Caso • Estado epiléptico: Cualquier crisis que dure más de 30 minutos. • Convulsiones de esta duración se hacen cada vez más difícil de controlar. • Las crisis prolongadas (hasta de 60mins) están asociadas con daño neurológico. • Mortalidad del 1%-3%

Antecedentes • Las crisis de duración hasta de 10-15 minutos requieren de intervención. • La mayor morbilidad de las crisis se relacionan con anoxia de un trastorno respiratorio. • La atención de la vía aérea y la administración de anticonvulsivantes son elementos clave.

Datos Clínicos • Actividad tónico – clónico generalizada • Otras veces la presentación es más sutil: – Chupeteo – Temblor ó desviación ocular – Patrón respiratorio alterado – Nivel alterado de conciencia

Estudios Diagnósticos • Laboratorio – Electrolitos y glucosa

• Niveles de anticonvulsivantes • EEG: Si los signos clínicos están enmascarados por agente paralizante

Diagnóstico Diferencial • • • •

Breath-holding spells Síncope Vasovagal ERGE con apnea Arritmia

Tratamiento • ABCs • Se toman electrolitos y glucemia • Anticonvulsivantes – Ajustarlos a lo que ha tomado el paciente – Si no toma medicamentos: • Benzodiacepina • Fenitoína / Fosfenitoína

Progresión del Caso • Mejora la saturación del paciente con succión, vía aérea nasofaríngea y oxígeno. • No tuvo respuesta a loracepam a 0.1mg/Kg; otra dosis se repite. • Se impregna con fosfenitoína 20mg/Kg en 6 minutos • La actividad convulsiva cesa 10 min después del tratamiento.

Otras Consideraciones • Interfase con SME/Transporte: – El paciente que convulsiona activamente por un tiempo prolongado requerirá de manejo: • Se indica benzodiacepinas IV • Si no se tiene acceso IV: diacepam rectal ó midazolam IM • La glucemia debe ser obtenida

– Atender la vía oral es esencial!

Conclusión • El paciente es ingresado por convulsiones prolongadas/estado epiléptico. • Los niveles de Tegretol encontrados fueron bajos de 1.0 (normal – 4 a 12) • Dosis de mantenimiento de fenitoína mientras se elevan los niveles de Tegretol • Egresado en 3 días

Lineamientos Básicos • Las convulsiones pueden llevar a Insuficiencia Respiratoria! • NUNCA OLVIDAR la vía aérea. – Puede necesitarse auxiliares de la vía aérea.

• Pasos en la administración de medicamentos: – Iniciar con benzodiacepinas seguido por fenitoína es una medida razonable. – Otros anticonvulsivantes a considerar – valproato y fenobarbital.

Caso 4: “Fiebre y Cefalea” • Niño de 5 años es presentado con fiebre y cefalea; previamente sano. • Malestar general, dolor de cabeza y cuello. • Tiene fascies de dolor.

Evaluación Inicial TEP: – Apariencia normal, respiración normal, circulación normal.

Signos Vitales: – FC 112, FR 20, TA 104/70, T 39°C

Evaluación Inicial (2) A: B: C: D: E:

No evidencia de obstrucción. Ruidos respiratorios limpios. Color rosado, ligeramente pálido; pulso regular y fuerte. Mal aspecto, adormilado, se queja de dolor de cabeza y cuello. No signos de lesión

Historia Enfocada O: P: Q: R: S: T:

Inicio en las últimas 24hrs Dolor provocado por movimientos de la cabeza Dolor tolerable, pero severo Atrás de la cabeza y cuello 10/10 Contínuo

Exámen Físico Detallado • Faringe: Sin eritema, exudados ó hipertrofia amigdalina. • Cuello: 1 nódulo linfático, dolor con la flexión. • Neurológico: ECG 15, + rigidez de nuca, + signos de Kernig y Brudzinski, no datos de focalización • Piel: No rashes

Pregunta …

¿ Cuál es su impresión general de este paciente?

Impresión General • Estable – Cefalea, fiebre, y signos meníngeos positivos indican meningitis.

¿ Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?

Prioridades de Manejo • Proporcionar oxígeno en mascarilla. • Obtener acceso vascular y muestras para exámenes de laboratorio. • Buscar signos de aumento de la presión intracraneal. • Buscar signos focales en el exámen neurológico.

Meningitis: Fisiopatología Infección bacteriana en espacio subaracnoideo Liberación de mediadores inflamatorio por macrófagos y células endoteliales del LCR Permeabilidad vascular alterada Edema Cerebral Perfusión cerebral disminuída Lesión tisular

Datos Clínicos • Lactantes y niños pequeños – Irritabilidad ó letargia extrema en la fase febril – “Mirada vidriosa,” “apariencia tóxica,” “enfermo”

• Niños más grandes – – – –

Fiebre y cefalea Vómitos y fotofobia pueden estar presentes Rigidez de nuca Signos de Kernig y Brudzinski variables

Estudios Diagnósticos • Tomografía de Cráneo: – Si hay datos de incremento de la presión intracraneal ó alteración del estado mental – Signos de Focalización – Convulsiones

• Glucemia (Antes de punción lumbar) • Punción Lumbar: – La prueba definitiva si el paciente está muy estable para tolerarla.

Diagnóstico Diferencial • Encefalitis • Adenitis Cervical • Celulitis retrofaríngea por faringitis grave • Tortícolis • Traumatismo Columna Cervical

Tratamiento • Administre antibióticos tan pronto como sea posible. • Inicie restricción de líquidos a ¾ de los de mantenimiento a menos que haya signos de shock. • Monitorear electrolitos para Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética (SIADH). • Proporcione cuidados de soporte

Esteroides • Utilizados para disminuir la pérdida de la audición con H. influenzae • Pueden no ser usados para St. pneumoniae ó N. meningitidis • Puede disminuir la penetración de la Vancomicina al LCR.

Progresión del Caso • No se realizó TAC: No signos clínicos de cráneo hipertensivo • LCR: 2,200 leucos; 38 eritrocitos; proteínas 218; glucosa 28 – Frotis de Gram : Muchos neutrófilos y cocos gram positivos en pares.

Otras Consideraciones ¿ Se había colocado su mascarilla?

Conclusión • Al paciente se le inició Vancomicina y Cefotaxima. • Creció en el cultivo S. Pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas! • Se retira Cefotaxima, Vancomicina es continuada por 14 días. • El paciente se recupera con moderada pérdida auditiva neurosensorial.

Control de PIC • Elevar la cabecera a 30°. • Mantener la cabeza en la línea media. • Hiperventilación mínima PaCO2 30-35 mm Hg por período corto ( < 24 hrs) • Normotermia (¿hipotermia en el futuro?) • Manitol 0.5-1.0 g/kg • Altas dosis de barbitúricos para el coma

Lineamientos Básicos • La meningitis, aunque rara, aún ocurre. • Una vez que se han descartado datos de Cráneo Hipertensivo, proceda a PL (si está estable) e inicie antibióticos rápidamente! • No olvide los patrones de resistencia a antibióticos en su área.