Visum 1 .docx

PRO JUSTITIA VISUM et REPERTUM Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ELYZA WHIDYANTI Dokter Umum Puskesmas Tete atas permintaan dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Tojo Una-Una Sektor Ampana Tete dengan suratnya Nomor: VER/ , tanggal 28 Mei 2018, maka dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal dua puluh delapan bulan Mei tahun dua ribu delapan belas pukul dua belas lewat tiga puluh menit waktu Indonesia Bagian Tengah bertempat di Puskesmas Tete telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor rekam medis yang menurut surat tersebut adalah: Nama

: LUSGIANTO

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 19 Tahun

Agama

: Islam

Alamat

:

HASIL PEMERIKSAAN 1.

2.

Pemeriksaan Umum - Kesadaran : Baik - Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 135/77 mmHg Nadi : 93 kali per menit Respirasi : 20 kali per menit Suhu : 37 derajat celcius Pemeriksaan Luka a. Satu luka memar di belakang telinga kanan berukuran empat kali dua koma delapan sentimeter berwarna kebiruan, batas tidak tegas tampak pembengkakan. b. Satu luka memar pada pelipis kiri tepat di tepi luar mata kiri berukuran satu kali satu sentimeter berwarna kebiruan. c. Satu luka memar di belakang telinga kiri berukuran satu kali satu sentimeter berwarna kebiruan, batas tidak tegas.

d. Empat belas luka lecet di lengan kanan bawah sisi belakang berukuran terpanjang empat sentimeter dan ukuran terpendek nol koma tiga sentimeter disekitar luka berwarna kemerahan. e. Satu luka lecet di lengan kiri atas sisi luar berukuran satu koma enam sentimeter di sekitar luka berwarna kemerahan. f. Satu luka lecet geser di punggung kanan bagian tengah berukuran sepuluh koma luma kali nol koma dua sentimeter, disekitar luka berwarna kemerahan, kulit terkelupas. g. Satu luka lecet di punggung kanan bawah berukuran delapan sentimeter di sekitar luka berwarna kemerahan. Telah diperiksa seorang laki-laki berumur Sembilan belas tahun, sesuai permintaan dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Tojo Una-Una Sektor Ampana Tete dengan suratnya Nomor: VER/ , tanggal 28 Mei 2018 menurut surat tersebut pasien bernama LUSGIANTO, berdasarkan hasil pemeriksaan dapat disimpulkan terdapat luka memar pada belakang telinga kanan, pelipis mata kiri, belakang telinga kiri, luka lecet pada lengan kanan bawah, lengan kiri atas, punggung kanan bagian tengah, punggung kanan bawah. Luka-luka tersebut disebabkan oleh kekerasan persentuhan trauma tumpul. Demikianlah visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.

Tete, 28 Mei 2018 Dokter Pemeriksa

dr. Elyza Whidyanti

Gambar 1. Foto seluruh badan

Gambar 2. Foto setengah badan

Gambar 3. Luka memar di belakang telinga

Gambar 4. Luka memar di belakang telinga

Gambar 5. Luka memar di pelipis kiri

Gambar 6. Luka memar di pelipis kiri

Gambar 7. Luka memar di belakang telinga kiri

Gambar 8. Luka memar di belakang telinga kiri

Gambar 9. Luka lecet di lengan kiri atas sisi luar

Gambar 10. Luka lecet di lengan kiri atas sisi luar

Gambar 11. Empat belas luka lecet di lengan kanan bawah sisi belakang

Gambar 12. Empat belas luka lecet di lengan kanan bawah sisi belakang

Gambar 13. Luka lecet di punggung kanan sisi tengah

Gambar 14. Luka lecet di punggung kanan sisi tengah

Gambar 15. Luka lecet di punggung kanan bawah

Gambar 16. Luka lecet di punggung kanan bawah

PRO JUSTITIA VISUM et REPERTUM Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ELYZA WHIDYANTI Dokter Umum Puskesmas Tete atas permintaan dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Tojo Una-Una Sektor Ampana Tete dengan suratnya Nomor: VER/ , tanggal 28 Mei 2018, maka dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal dua puluh delapan bulan Mei tahun dua ribu delapan belas pukul dua belas lewat empat puluh delapan menit waktu Indonesia Bagian Tengah bertempat di Puskesmas Tete telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor rekam medis yang menurut surat tersebut adalah: Nama

: MOHAMMAD MULYADI

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 16 Tahun

Agama

: Islam

Alamat

:

HASIL PEMERIKSAAN 3.

Pemeriksaan Umum - Kesadaran : Baik - Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 119/54 mmHg Nadi : 82 kali per menit Respirasi : 20 kali per menit Suhu : 37,1 derajat celcius 4. Pemeriksaan Luka a. Dua luka lecet di bibir atas sisi kanan depan berukuran masing-masing nol koma satu sentimeter. b. Satu luka lecet di bibir atas sisi kanan dalam tampak pembengkakan, tampak sariawan. c. Satu luka lecet di pelipis kanan kurang lebih tiga sentimeter sebelah kanan dari tepi luar mata kanan berukuran panjang satu sentimeter berbentuk garis lurus, tampak pembengkakan. Telah diperiksa seorang laki-laki berumur Sembilan belas tahun, sesuai permintaan dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Tojo Una-Una Sektor Ampana Tete dengan suratnya Nomor: VER/ , tanggal 28 Mei 2018 menurut surat tersebut pasien bernama MOHAMMAD MULYADI, berdasarkan hasil pemeriksaan dapat disimpulkan terdapat luka lecet bibir atas sisi kanan depan, bibir atas sisi kanan dalam dan depan telinga kanan. Luka-luka tersebut disebabkan oleh kekerasan persentuhan trauma tumpul. Demikianlah visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.

Tete, 28 Mei 2018 Dokter Pemeriksa

dr. Elyza Whidyanti

Gambar 1. Foto seluruh badan

Gambar 2. Foto setengah badan

Gambar 3. Luka lecet di bibir atas sisi Gambar 4. Luka lecet di bibir atas sisi kanan kanan

Gambar 5. Luka lecet di bibir atas sisi Gambar 6. Luka lecet di bibir atas sisi kanan dalam kanan dalam

Gambar 7. Luka lecet di pelipis kanan

Gambar 8. Luka lecet di pelipis kanan