Visum Et.docx

Kemas Muhammad Alwan Dwiputra 04011181520050 Alpha 2015 Bagaimana cara membuat visum et repertum? Struktur Visum et Repertum 1. Pro Justitia Kata tersebut harus dicantumkan di kiri atas, dengan demikian VeR tidak perlu bermeterai. 2. Pendahuluan Pendahuluan memuat: identitas pemohon visum et repertum, tanggal dan pukul diterimanya permohonan VeR, identitas dokter yang melakukan pemeriksaan, identitas subjek yang diperiksa : nama, jenis kelamin, umur, bangsa, alamat, pekerjaan, kapan dilakukan pemeriksaan, dan tempat dilakukan pemeriksaan. 3. Pemberitaan (Hasil Pemeriksaan) Memuat hasil pemeriksaan yang objektif sesuai dengan apa yang diamati, terutama dilihat dan ditemukan pada korban atau benda yang diperiksa. Pemeriksaan dilakukan dengan sistematis dari atas ke bawah sehingga tidak ada yang tertinggal. Deskripsinya juga tertentu yaitu mulai dari letak anatomisnya, koordinatnya (absis adalah jarak antara luka dengan garis tengah badan, ordinat adalah jarak antara luka dengan titik anatomis permanen yang terdekat), jenis luka atau cedera, karakteristik serta ukurannya. Rincian tersebut terutama penting pada pemeriksaan korban mati yang pada saat persidangan tidak dapat dihadirkan kembali. Pada pemeriksaan korban hidup, bagian pemberitaan terdiri dari: a. ‘Pemeriksaan anamnesis atau wawancara’ mengenai apa yang dikeluhkan dan apa yang diriwayatkan yang menyangkut tentang ‘penyakit’ yang diderita korban sebagai hasil dari kekerasan/tindak pidana/diduga kekerasan. b. ‘Hasil pemeriksaan’ yang memuat seluruh hasil pemeriksaan, baik pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Uraian hasil pemeriksaan korban hidup berbeda dengan pada korban mati, yaitu hanya uraian tentang keadaan umum dan perlukaan serta hal-hal lain yang berkaitan dengan tindak pidananya (status lokalis). c. ‘Tindakan dan perawatan berikut indikasinya’, atau pada keadaan sebaliknya, ‘alasan tidak dilakukannya suatu tindakan yang seharusnya dilakukan’. Uraian meliputi juga semua temuan pada saat dilakukannya tindakan dan perawatan tersebut. Hal tersebut perlu diuraikan untuk menghindari kesalahpahaman tentang tepat/tidaknya penanganan dokter dan tepat/tidaknya kesimpulan yang diambil. d. ‘Keadaan akhir korban’, terutama tentang gejala sisa dan cacat badan merupakan hal penting untuk pembuatan kesimpulan sehingga harus diuraikan

dengan jelas. Pada bagian pemberitaan memuat 6 unsur yaitu anamnesis, tanda vital, lokasi luka pada tubuh, karakteristik luka, ukuran luka, dan tindakan pengobatan atau perawatan yang diberikan.

4. Kesimpulan Memuat hasil interpretasi yang dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah dari fakta yang ditemukan sendiri oleh dokter pembuat VeR, dikaitkan dengan maksud dan tujuan dimintakannya VeR tersebut. Pada bagian ini harus memuat minimal 2 unsur yaitu jenis luka dan kekerasan dan derajat kualifikasi luka. Kesimpulan VeR adalah pendapat dokter pembuatnya yang bebas, tidak terikat oleh pengaruh suatu pihak tertentu. Tetapi di dalam kebebasannya tersebut juga terdapat pembatasan, yaitu pembatasan oleh ilmu pengetahuan dan teknologi, standar profesi dan ketentuan hukum yang berlaku. Kesimpulan VeR harus dapat menjembatani antara temuan ilmiah dengan manfaatnya dalam mendukung penegakan hukum. Kesimpulan bukanlah hanya resume hasil pemeriksaan, melainkan lebih ke arah interpretasi hasil temuan dalam kerangka ketentuanketentuan hukum yang berlaku.

5. Penutup Memuat pernyataan bahwa keterangan tertulis dokter tersebut dibuat dengan mengingat sumpah atau janji ketika menerima jabatan atau dibuat 7 dengan mengucapkan sumpah atau janji lebih dahulu sebelum melakukan pemeriksaan serta dibubuhi tanda tangan dokter pembuat VeR. 6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan umum? Tabel 1. Interpretasi pemeriksaan fisik umum No 1

Hasil Pemeriksaan GCS (E4 M6 V5)

Interpretasi Pasien sadar

2

TD130/90mmHg

Hipertensi (normal : 120/80 mmHg) sebagai kompensasi dari iskemik otak akibat cedera kepala yang dialami Mr. X Tekanan intrakranial yang meningkat menyebabkan peningkatan MAP (Mean Arterial Pressure) sebagai kompensasi peningkatan

agar

perfusi

MAP

inilah

otak yang

tetap

adekuat,

menyebabkan

peningkatan tekanan darah 3

RR 28x/ menit

Takipnea ( normal 12-20x/ menit) akibat cedera pada otak menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan terjadilah perfusi pada jaringan otak yang tidak adekuat sehingga kompensasinya berupa peningkatan frekuensi pernafasan

4

Nadi 50 x/mnt

Bradikardi (normal 60-100x/menit) Peningkatan

tekanan

intrakranian

menyebabkan

terjadinya herniasi uncus yang menekan batang otak dan merangsang pusat inhibisi jantung sehingga nadi berkurang 5

Pupil isokor

6

Refleks

cahaya:

Normal pupil Normal

kanan reaktif dan pupil kiri reaktif

a. Patofisiologi Hematoma Ekstradural/Epidural (EDH) Sebagian besar kasus diakibatkan oleh robeknya arteri meningea media. Perdarahan terletak di antara tulang tengkorak dan duramater. Gejala klinisnya adalah lucid interval, yaitu selang waktu antara pasien masih sadar setelah kejadian trauma kranioserebral dengan penurunan kesadaran yang terjadi kemudian. Biasanya waktu perubahan kesadaran ini kurang dari 24 jam; penilaian penurunan kesadaran dengan GCS. Gejala lain nyeri kepala bisa disertai muntah proyektil, pupil anisokor dengan midriasis di sisi lesi akibat herniasi unkal, hemiparesis, dan refleks patologis Babinski positif kontralateral lesi yang terjadi terlambat. Pada gambaran CT scan kepala, didapatkan lesi hiperdens (gambaran darah intrakranial) umumnya di daerah temporal berbentuk cembung. Algoritma Penegakan Diagnosis Cidera Kepala

b. Diagnosis Banding 

Subdural hematom



Perdarahan subarakhnoid



Perdarahan intrakranial

 Hematoma jaringan lunak Penatalaksanaan awal 

Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace



elevasi kepala dari tempat tidur setinggi 30-45°



pemberian cairan isotonis



terapi medikamentosa sesuai keluhan yang timbul berupa analgetik, antiemetic, H2 reseptor antagonis, antibiotik.



Bila telah stabil pasien dirujuk ke fasilitas rumah sakit yang memiliki sarana dokter spesialis bedah saraf. Epidural hematoma dengan gejala minimal, tidak ada defisit neurologis fokal, tidak ada tanda herniasi dapat, diberikan terapi, dengan medikamentosa, dengan observasi neurologis ketat. DI TEMPAT KEJADIAN - Menjaga stabilitas fungsi kardiovaskuler & pernafasan: A = Membebaskan jalan nafas B = Memberi nafas buatan C = Melakukan pijat jantung - Menghindari penyulit: atasi perdarahan , Immobilisasi fraktur, Pasang collar cervical dan lain-lain SELAMA DI PERJALANAN - Dijaga gerakan akibat goncangan yang bisa menimbulkan rasa nyeri, gelisah , pusing dan muntah - Pakai mobil ambulan khusus dimana tersedia alat fasilitas minimal dan obat-obatan DI RUMAH SAKIT Disini Sarana, Tenaga medis ,Fasilitas peralatan, Obat-obatan sudah tersedia lebih khusus Prosedur tahapan-tahapan tindakan dapat dilaksanakan dengan baik Harus mengikuti urutan prioritas yang disesuaikan kepentingannya dalam mengatasi keadaan darurat : 1. Stabilisasi kardiopulmoner (B L S): - Pembebasan jalan nafas (airway) - Pernafasan (breathing) - Sirkulasi darah (circulation) 2. Pemeriksaan klinis - Pemeriksaan fisik umum - Pemeriksaan neurologik: . Kesadaran (GCS) . Pupil mata . Reflex batang otak (oculocephalic, oculovestibuler, cornea reflex) . Defisit neurologis (tanda fokal serebral/leteralisasi) 3. Pemberian cairan & nutrisi 4. Terapi medikamentosa

5. Tindakan khusus: - Pemeriksaan radiologik - LP / EEG / Angiografi - Transcranial Doppler Ultrasonography - Jugular Oximetry 6. Perawatan umum Transfer/Rujukan ke fasilitas Rumah Sakit dengan sarana/spesialis bedah sarah, dilakukan pada keadaan : 

Pasien tidak sadar atau GCS < 15



Terdapat gejala defisit neurologis fokal : hemipareses, hipestesi, gangguan penglihatan, ataksia.



Suspek fraktur skull atau trauma penetrating (tanda fraktur basis kranii, fraktur depress terbuka



Trauma kepala dengan mekanisme trauma akibat benturan high energy : o Terlempar dari kendaraan bermotor o Jatuh dari ketinggian lebih dari 1 meter, atau kurang pada bayi o Tabrakan kendaraan bermotor kecepatan tinggi



Riwayat kejang



Suspek trauma servikal

Indikasi pembedahan 

Gejala klinis terdapat penurunan kesadaran, defisit neurologis lokal, tanda herniasi dan gangguan kardiopulmonal.



Dari CT Scan: epidural hematoma dengan volume >30 cc, tebal > 1 cm dan pergeseran struktur midline <5mm