Bab 3.docx

13

STATUS PASIEN STATUS OBSTETRI

Tanggal Pemeriksaan : 12 Desember 2016 Jam

: 07.00 WITA

IDENTITAS Nama

: Ny. Imha

Umur

: 17 Tahun

Alamat

: Jl. Lumbudolo

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMP

ANAMNESIS Keluhan Utama

: Sakit Kepala

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang ibu hamil mengeluh sakit kepala dialami kurang lebih 1 minggu, hilang timbul, dirasakan seperti nyut-nyut, memberat 1 hari SMRS. Pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-), sakit ulu hati (-), kejang (-). selama hamil sekarang baru 1 kali

14

memeriksakan kehamilan ke bidan di Puskesmas, riwayat TD 140/90 mmHg berdasarkan buku hamil warna pink. Pasien pernah diberi obat penurun darah tinggi dari bidan (pasien lupa nama obatnya). Sakit perut tembus belakang -. HPHT 5-52016, TP 12-2-2017. Riwayat Penyakit Dahulu

:

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Peny. Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK KU

: Baik

Tekanan Darah: 170/100 mmHg

BB

: 52 Kg

Nadi

: 84 x/mnt

Respirasi

: 20 x/mnt

Suhu Tubuh

: 37˚C





Kepala – Leher : Conjungtiva Anemis

: (-/-)

Sklera ikterik

: (-/-)

Kelopak mata

: Edema -/-

Pembesaran KGB

: (-/-)

Thorax :

15

Inspeksi

: Pergerakan dada simetris ki=ka, retraksi (-/-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-/-), vocal fremitus simetris ki=ka, krepitasi (-/-)

Perkusi

: sonor (+/+)

Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (-). Leopold 1

: 4 jari di bawah Proc. Xiphoideus, TFU 26 cm, TBJ 2325 gram.



Leopold 2

: Punggung kiri, mudah teraba, BJF 152x/menit

Leopold 3

: Bagian bawah perut ibu teraba keras

Leopold 4

: Divergen, belum masuk PAP

His

: Tidak ada

Ekstremitas atas : Edema

: (-/-)

Akral hangat. 

Ekstremitas bawah : Edema

: (+/+)

Akral hangat.

16

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap : RBC

: 3,31 x 10⁶/mm3

(3,50-5,50)

WBC : 10,23 x 103 / mm3

(4.00 -10.00)

HCT

: 25,4 %

(37.0-54.0)

PLT

: 256 x 103 / mm3

(150-300)

HB

: 10,2 g/dL

(11-16)

Pemeriksaan kimia darah : GDS

: 83 mg/dL

(80-140)

Ureum : 46 mg/dL

(10-50)

Kreatinin : 0,9 mg/dL

(0,50-0,90)

SGOT : 20 ul

(6-30)

SGPT : 27 ul

(7-32)

HbsAg : Non Reaktif Proteinuria : +3

DIAGNOSIS G1P0A0 usia kehamilan 29-30 minggu + preeklampsia berat

17

PENATALAKSANAAN Konsul dr. Melda, Sp.OG -

Pasang kateter urin, pastikan urin output 1 cc/kg BB/jam, reflex patella +, pernapasan normal, dan tersedia atidotum Ca Glukonas di apotek. Jika memenuhi syarat, injeksi MgSO4 40% 4 g (10 cc larutan MgSO4 40%) larutkan dengan 10 cc aquades, IV selama 15 menit

-

Maintanance, Drips MgSO4 40% 6 g (15 cc larutan MgSO4 40%) dalam 500 cc RL 28 tpm. Hingga 24 jam.

-

Nifedipin 2x10 mg

-

Dopamet 3x250 mg

-

Observasi BJF, TTV, dan tanda-tanda impending eklampsia

-

Konsul interna

18

Tanggal 13 Desember 2016

Follow Up S : Sakit kepala, kedua kaki bengkak O : KU : Sedang TD : 130/80 mmHg N : 86 x/menit P : 24 x/menit S : 360C DJJ : 128x/menit Ekstremitas bawah : edem +/+ A : G1P0A0 usia kehamilan 29-30 minggu+ preeklampsia berat P: - Maintanance, Drips MgSO4 40% 6 g (15 cc larutan MgSO4 40%) dalam 500 cc RL 28 tpm. - IVFD D5% 20 tpm - Nifedipin 2x10 mg - Dopamet 3x250 mg - Observasi BJF, TTV, dan tanda-tanda impending eklampsia

19

- Bedrest - Konsul Interna 14 Desember 2016

S : Sakit kepala, bengkak kedua kaki berkurang O : KU : Sedang TD : 120/80 mmHg N : 82 x/menit P : 20 x/menit S : 36,40C DJJ : 140x/menit Ekstremitas bawah : edem +/+ A : G1P0A0 usia kehamilan 29-30 minggu+ preeklampsia berat P: - IVFD D5% 20 tpm - Nifedipin 2x10 mg - Dopamet 3x250 mg - Observasi BJF, TTV, dan tanda-tanda impending eklamsia - Bedrest

20

- Aff kateter urin Jawaban konsul interna (dr.Cindy) S : sakit kepala kadang-kadang, pandangan kabur -, nyeri ulu hati O : KU : Sedang TD : 120/80 mmHg N : 82 x/menit P : 20 x/menit S : 36,40C DJJ : 140x/menit Ekstremitas bawah : pitting edem +/+ A : PEB impending eklampsia + suspek HELLP syndrome P: -

EKG : sinus rytme 90x/menit, ventricular hypertrophy –

-

Terapi sesuai TS obgin (nifedipin dan metyldopa)

-

Cek PT, apt, INR  tidak dapat di cek di lab, reagen tidak ada

-

Total bedrest

-

Saat ini tidak ada kelainan khusus dari bidang Penyakit

21

Dalam 15 Desember 2016

Kami dapat dihubungi kembali jika diperlukan.

S : Sakit kepala (-), bengkak kedua kaki berkurang O : KU : Baik TD : 120/80 mmHg N : 78 x/menit P : 20 x/menit S : 36 0C DJJ : 142x/menit Proteinuria : +1 Ekstremitas bawah : edem +/+ berkurang A : G1P0A0 usia kehamilan 29-30 minggu+ preeklampsia berat P: - Nifedipin 2x10 mg - Aff infus - Boleh rawat jalan