Ulcera Peptica(1)

Ulcera Péptica

Dr. Gregorio Mora Orozco Médico Internista ISSSTE- UMSNH

Ulcera Péptica Epidemiología      

Prevalencia 10% a 20% Ulcera Duodenal > Frec. en Hombres Ulcera Gástrica > Frec. en Mujeres Ulcera Duodenal > Frec. 25 a 55 A. Ulcera Gástrica > Frec. 40 a 65 A. Factores Predisponentes

Ulcera Péptica Epidemiología  Prevalencia Decreciente desde 1955  Costos 4,000 millones de Dólares Anuales  200,000 Hospitalizaciones Anuales  3 millones de Consultas Anuales  Mayor Mortalidad en > 65 años: ASA, AINE´s, Co Morbilidades

Fisiopatología Factores Agresores

Líneas de Defensa

Líneas de Reparación y Cicatrización

Schwarz en 1910 “Sin àcido NO hay Ulcera” 

…..La Ulcera Péptica es el Resultado de la Autodigestión, de un Exceso de la Capacidad Autopéptica del Jugo Gástrico, por encima de la Capacidad Defensiva de la Mucosa del Estómago y los Intestinos…..

Anatomía Patológica Morfología  98% Localizadas en Duodeno y Estómago, con Relación 4:1  Duodenales: Pared Posterior a Pocos Cms. Del Píloro  Gástricas: Curvatura Menor y Límite entre Cuerpo y Antro  10 a 20% Coexisten Ulceras Gástricas y Duodenales  50% < 2 cms 10% > 4 cms.

Anatomía Patológica Morfología: Cuatro zonas 1.-Base y Bordes: Capa Superficial de Restos Fibrinosos no Visibles a Simple Vista 2.-Zona de Infiltración Inflamatoria Inespecífica con Predominio de PMN

Anatomía Patológica Morfología 3.-Parte Profunda de la Base de la Úlcera: Tejido de Granulación Activo Infiltrado por MN 4.-Tejido de Granulación Sobre una Cicatriz Fibrosa ó Colagenizada

Anatomía Patológica Morfología 

Los Vasos Sanguíneos de la Zona Cicatrizal con Engrosamiento, Inflamación Perivascular y Trombosis

Manifestaciones Clínicas Dolor y Síndrome Ulceroso  Epigástrico  Urente, Quemante  Hambre Dolorosa  Irradiación a CSD y Dorso

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Ritmo y Periodicidad Pirosis y Regurgitaciones Vómito Factores de agudización

Diagnóstico  

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Síndrome Péptico en 80 a 90% Complicación como Primera Manifestación en 10 a 20% Ulceras por AINE´s Hasta 50% son Previamente Asintomáticas Básicos de Laboratorio Endoscopía y Biopsia Serie Gastroduodenal Pruebas para Detección de H. Pylori

Cráter Ulceroso Pliegues Con Edema

Nicho Ulceroso En la Curvatura Menor

DEFORMIDAD ULCEROSA ANTRAL

Endoscopía Ulcera en la Incisura

Endoscopía

Diversas Ulceras Duodenales

Endoscopía

Ulcera Yuxtapilórica

Diagnóstico de H Pylori Prueba

Sensibilidad

Serología

80 a 90%

Inmunoanálisis de Ag Fecal

90%

Pruebas de aliento Urea-C13 y Urea-C14

90%

Endoscopía y Ureasa

90%

Endoscopía y Biopsia

100%

Estudio de Secreción Gástrica Indicaciones  Ulceras Múltiples  Ulceras de Localización Atípica  Asociación con Hipercalcemia  Asociación con Diarrea de Origen NO Aclarado  Asociación con MEN 1  Ulcera Refractaria a Tratamiento Médico  Ulcera Recurrente Postcirugia

Tratamiento Médico    

Medidas Generales Agentes Antisecretores Protectores de Mucosa Erradicación de Helicobacter Pylori

Quirúrgico

Tratamiento Medidas Generales    

Dieta Adecuada Supresión de Tabaco Supresión de Alcohol Supresión de Stréss

Antisecretorios Inhibidores de DOSIS Protones

Antagonistas DOSIS Receptores H2

Omeprazol

20 mg

Ranitidina

300 mg

Rabeprazol

20 mg

Nizatidina

300 mg

Lansoprazol

30 mg

Famotidina

40 mg

Esomeprazol

40 mg

Cimetidina

1200 mg

Pantoprazol

40 mg

Tratamiento Protectores de Mucosa    

Sales de Aluminio y Magnesio Sucralfato Sales de Bismuto Misoprostol

Erradicación de H Pylori Inhibidor de Bomba Inhibidor de Bomba Citrato de Bismuto c/12 hs c/12 hs Ranitidina 400 mg c/12 hs Claritromicina 500 mg c/12 hs

Claritromicina 500 Subsalicilato de Bismuto 2 tabs. c/6 mg c/12 hs hs

Amoxicilina 1 gr c/12 Tetraciclina 500 mg Amoxicilina, c/6 hs Tetraciclina ó hs ó Metronidazol 500 mg c/12 hs Metronidazol 250 mg Metronidazol c/12 hs c/6 hs

Tratamiento Erradicación de H Pylori 

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Tratar con Esquema de Erradicación Durante 10 a 14 dias Continuar durante 6 a 8 Semanas con Inhibidor de Bomba de Protones ó Antagonista de Receptores H2 Verificar la Cicatrización del Proceso Ulceroso

Tratamiento Quirúrgico Indicaciones:     

Hemorragia Perforación Penetración Estenosis Falla a Terapéutica Médica

Tratamiento Quirúrgico Procedimientos :  Vagotomías  Piloroplastía  Antrectomía  Gastroduodenoanastomosis (Bilroth I)  Gastroyeyunoanastomosis (Bilroth II)

Complicaciones 

Hemorragia

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Perforación

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Penetración

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Estenosis Antropilórica

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Refractariedad a Tratamiento Médico

Ulceras Refractarias a Tratamiento Factores causales      

Estilo de Vida Aspirina y AINE´S Incumplimiento Terapéutico Infección por H. Pylori Síndrome de Zollinger Ellison Carcinoma Gástrico

Factores que favorecen la Recidiva Ulcerosa Evidencias Concluyentes:    

Infección Persistente por H. Pylori Ingestión de AINE´s y ASA Tabaquismo Ulceras Refractarias: Hipercalcemia, Mastocitosis, Zollinger- Ellison, etc.

Factores que favorecen la Recidiva Ulcerosa Evidencias Sugerentes  Cicatrización Defectuosa  Deformidad Bulbar ó Gástrica  Edad de Inicio Temprana < 30 años  Historia Ulcerosa Antigua  Sexo masculino  Ulceras Múltiples  Ulceras Lineales  Hipersecreción Ácida

Hemorragia en Ulcera Péptica Generalidades  Explica el 50% de Casos de STDA  10 a 20% es Significativa  80% Cede Espontáneamente  6 a 10% de Mortalidad  Mortalidad Elevada en Ancianos y Pacientes con Co-Morbilidad

Hemorragia en Ulcera Péptica Diagnóstico     

Hematemesis, Melena, Hematoquezia Lavado Gástrico Evaluación Hemodinámica Ht Bajo BUN Elevado Evaluación Endoscópica

Hemorragia en Ulcera Péptica Tratamiento Médico  Agentes Antisecretores: Inhibidores de Bomba de Protones IV  Somatostatina 250 mg/h Octreótido 25 a 50 mg/h  Erradicación de H. Pylori y Supresión de AINE´s

Hemorragia en Ulcera Péptica Tratamiento Endoscópico  Inyección de Adrenalina  Termocoagulación Tratamiento Quirúrgico  Menos 10% de los Casos  Mortalidad Operatoria Hasta 6%: > de 60 Años, Comorbilidades y Altos Requerimientos Transfusionales

Perforación Datos Clínicos  4 A 6 Veces menos Frecuente que la Hemorragia  Inicio Súbito con Dolor Abdominal y Síndrome Abdominal Agudo  Puede ser la Primera Manifestación de Enfermedad Ulcerosa  Causa Peritonitis, Bacteriemia y Choque

Perforación Auxiliares de Diagnóstico  

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Anemia, Leucocitosis, Amilasemia Rx. Tórax y Abdomen: Aire Libre Intraabdominal SEGD Y Endoscopia: CONTRAINDICADOS

Perforación Tratamiento     

Sonda Nasogástrica Inhibidores de Secreción Ácida Laparotomía Exploradora Antimicrobianos de Amplio Espectro Mortalidad hasta 30 a 50% en Ancianos

Obstrucción Manifestaciones Clínicas   

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Frecuencia 1 a 3% a 10 a 20 años de Evolución Ocasionada por Edema ó Cicatrización Distensión en Epigástrio, Saciedad Precoz y Vómito de Retención Alcalosis Hipoclorémica, Tetania, Pérdida Ponderal, Broncoaspiración

Obstrucción Diagnóstico    

Retención de 400 a 2,000 mls. Sucusión en Epigástrio Aspiración con SNG SEGD y Endoscopía

Obstrucción Tratamiento     

Ayuno y Apoyo Nutricional Succión Nasogástrica Inhibidores de Secreción Ácida Dilatación Endoscópica con Balón Cirugía

Penetración Generalmente a Páncreas     

Dolor y Distensión Abdominal Náusea y/o Vómito Dolor Lumbar Aumento de Amilasa Sérica Puede Tratarse Conservadoramente

Complicaciones Postoperatorias       

Ulcera Recurrente y Ulcera Marginal Síndrome de Asa Aferente Síndrome de Vaciamiento Rápido Diarrea Post vagotomía Gastropatía por Reflujo Biliar Maldigestión y Malabsorción Adenocarcinoma Gástrico

Gracias por su Atención…..