Ulcera Peptica

DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA HEMORRAGIA DIGESTIVA Clínica Médica 2006/2007 F. Sollari Allegro

DOENÇA ULCEROSA / ULCERA PÉPTICA SUMÁRIO: • • • • • • • • • • • • • •

Etiologia e Fisiopatologia Úlcera e Helicobacter pylori Úlceras HP negativas Factores de risco potencial e associações Genética na ulcera péptica Epidemiologia e doenças associadas Apresentação clínica e úlceras atípicas Diagnóstico e diagnóstico diferencial A terapêutica da úlcera A úlcera refractária Complicações da doença ulcerosa Hemorragia digestiva alta Hemorragia do segmento intermédio Hemorragia digestiva baixa

LINHAS DE DEFESA DA MUCOSA 1ª Linha – Camada de muco Bicarbonato Bicarbonato duodenal Gradiente de pH duodenal Hidrofobicidade superficial 2ª Linha - Barreira apical Extrusão de H+ retrodifundidos Mecanismos antioxidantes 3ª Linha - Fluxo sanguíneo mucoso

FISIOPATOLOGIA DA U.P.: DEFESA E REPARAÇÃO

1ª LINHA DE DEFESA H+

Pepsina

Glicoproteina solúvel Monómeros Camada de Muco

CO2+H2O HCO3-

Mucina

Células epiteliais de superfície

LINHAS DE REPARAÇÃO DA MUCOSA 1ª Linha – Restituição celular 2ª Linha - Replicação celular 3ª Linha - Cicatrização de ferida * Formação de tecido de granulação * Angiogénese * Remodelação da membrana basal

Patogenia da Úlcera Hipótese patogénica para a Úlcera Duodenal

Secreção Ácido/pepsina elevada

Gastrina

Secreção de Bicarbonato Duodenal

Metaplasia Gástrica

U.D. HP

Duodenite

PATOGENIA DA ÚLCERA

Stress

Fumo

Anti-inflamatórios H. Pylori Certos vírus

Ácido + Pepsina Atingimento das defesas/reparação da mucosa Z.E.

Herpes simplex CMV ÚLCERA

LOCALIZAÇÃO DAS ÚLCERAS

Duodenal Gástrica proximal Pequena curvatura na cisura Gástrica alta

Sem ácido e pepsina não há UD (< 12 a 15 mEq/h); A cicatrização da UD e UG é aumentada com anti-secretores; São co-factores nas etiologias mais comuns de UD HP+ AINE’S+ Na UD a resposta secretória máxima está aumentada; A secreção basal está também aumentada na UD; Na UG proximal a secreção está diminuída; Na UG distal ou associada à UD a secreção esta aumentada; O ácido mais pepsina são mais ulcerogénicos que o ácido isolado; Há elevação do Pepsinogéno I em 40 a 50% das UD; O tratamento do H. pylori baixa o nível de Pepsinogéno I; Há aumento da peristalse retrógrada na UD; Há hipomotilidade, estase gástrica e aumento do refluxo duodenal na UG;

ÚLCERA E HELICOBACTER PYLORI O HP foi isolado em 1983 por Warren e Marshall de biopsias gástricas com gastrite activa e úlcera; é uma das infecções humanas mais comuns; é um microorganismo espiralado Gram – e que produz abundante urease. Este é um marcador Importante da presença. O H. pylori está ligado causalmente a: • Gastrite • Úlcera péptica • Adenocarcinoma gástrico • Linfoma gástrico de células B (Linfoma Malt) Epidemiologia do H. pylori Adquirido na infância, nos países subdesenvolvidos a maioria das crianças está infectada aos 10 anos; varia entre diferentes grupos étnicos com o mesmo estatuto sócio-económico.

EPIDEMIOLOGIA % com IgG anti-Hp 120 100 Índia N Guiné A Saudita U.K. França

80 60 40 20 0 5 15 25 35 45 55 anos anos anos anos anos anos

Transmissão da Infecção – água pessoa a pessoa (oral)

70

65%

60

48%

50

PARENTE POSITIVO PARENTE NEGATIVO

40 30 20 10 0

8% 2% CASAL

FILHOS

Infecção por HP - Aguda Crónica Infecção Aguda

Gastrite aguda neutrofílica Sintomas: dor epigástrica náusea

Factores de virulência: •Que promovem colonização Motilidade Urease Indução de Hipocloridria Aderência ATPase de tipo P • Factores que Induzem Agressão Tecidular Lipopolisacaridase (LPS) Recrutamento leucocitário a factores de activação Proteínas VacA e CagA Proteínas de choque de calor

Evolução da Gastrite na infecção por HP

Factores Ambientais + Gastrite Atrófica Multifocal

Cancro Gástrico Úlcera gástrica Linfoma

HP Gastrite Aguda

Gastrite Crónica Activa

Gastrite Antral Predominante

Infância

Ulcera Duodenal Linfoma

Velhice

HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO CRÓNICA H.P. A maioria dos infectados permanece assintomática; 1/6 tem úlcera duodenal; Gastrite crónica superficial Gastrite atrófica (1 a 3% anual) Padrões de gastrite crónica: Tipo A (31%) ------ predominante no corpo Tipo B (45%) ------ predominante no antro Tipo AB (24%) ---- antro e corpo A Gastrite tipo A está associada à Anemia Perniciosa. É o estadío final da infecção HP. Presença de Atc anti-bomba de Protões, pepsinogéneo e factor intrínseco.

TESTES DIAGNÓSTICOS NA INFECÇÃO POR HP Percentagens Parâmetros Sensib. Especif. VPP VPN Inflam. Aguda Inflam. Crónica Histologia T. Urease rápido Atc IgG sérico Teste respiratório (Ureia)

100 87 93 90 91 90

66 94 99 100 97 96

84 96 99 100 95 98

100 80 89 84 85 84

Só fazemos culturas quando é necessário conhecer a susceptibilidade bacteriana; O teste de urease rápido (CLO teste) é também com biópsia. Estratégia Diagnóstica: Nos que fazem EGD para diagnóstico Histologia + T. Urease rápido; Nos que não fazem EGD, IgG anti-HP como selecção inicial.

ÚLCERAS HP NEGATIVAS AINE’S (inibição da ciclooxigenáse, efeito tópico, aumento da Secreção via canais do Ca); Corticosteroides Síndromes Hipersecretórios: • Gastrinoma • Mastocitose sistémica • Doenças mieloproliferativas • Hiperfunção das células G antrais • U.D. hipersecretora idiopática • Etiologia vírica – Herpes simplex Tipo I Citomagalovirus

FACTORES DE RISCO POTENCIAIS E ASSOCIAÇÕES AINE’S e Aspirina Fumo do tabaco Alcool (alta concentração) Dieta (café)

GENÉTICA NA ÚLCERA PEPTICA 20 a 50% dos doentes com UD têm história familiar; Os parentes de 1º grau dos doentes com UD têm 3 vezes mais úlcera duodenal; Há maior concordância nos gémeos Monozigóticos. Os indivíduos do Grupo sanguíneo O têm risco aumentado de úlcera duodenal. Está descrita hereditariedade autossómica dominante na Hiperpepsinogenémia tipo I associada à U. Péptica.

EPIDEMIOLOGIA E DOENÇAS ASSOCIADAS A prevalência de U.P.durante a vida é de 5 a 10%; É de 10 a 20% nos HP+; A incidência (novos casos num dado período de tempo) é de 0,1 a 0,3%/ano. Nos HP+ é 6 a 10 vezes superior. Menos hospitalização; Menos UD sangrante; Mais UG sangrante; A mortalidade permanece estável; A úlcera péptica ocorre em 30% doente com doença pulmonar crónica obstrutiva. Existe uma elevação da mortalidade de 5x. Na cirrose hepática há uma elevação da incidência e da prevalência da úlcera péptica. A incidência é 10 vezes a da população em geral e de 2,2% por ano.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA E ÚLCERAS ATÍPICAS Epigastralgias em queimor 2 a 3 horas após as refeições; Dor nocturna. “O doente come a úlcera”. Só ocorre em 50% dos casos de UD. Não há sobreposição completa entre a dor e a cicatrização ulcerosa. Até 40% dos assintomáticos pode ter úlcera. Ocasionalmente a dor pode ser nos flancos. Tipicamente A dor vem em surtos de algumas semanas com períodos de acalmia. 1 a 3% dos adultos tem úlcera sem dor. Cerca de 20% das úlceras complicadas não tem sintomas característicos. As Manifestações silenciosas são mais comuns nos velhos e Associadas ás úlceras por AINE’S. Particularmente na UG são comuns os sintomas tais como Desconforto epigástrico, eructações, plenitude, náusea, e mesmo vómito, sem estenose pilórica.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA E ÚLCERAS ATÍPICAS Em 20 a 60% das úlceras duodenais há pirose. É comum nos doentes com úlcera ocorrerem Sintomas de intestino irritável: • cólica abdominal periumbilical alterada pela evacuação; • aerocolia; Complicações: • perfuração, • hemorragia, • estenose.

DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Endoscopia (sensibilidade de 90%) na UD e 95% na UG Diagnóstico do H. pylori Hemograma Bioquímica hepática Creatinina Ca Nas úlceras refractárias Gastrina

A TERAPÊUTICA DA ÚLCERA Erradicação do Helicobacter pylori Tratamento % de cura OAC250 OAC500 OMC250 OMC500 OAM OP

83,8(76,9-90,6) 96,4(92,9-99,9) 94,6(90,4-98,8) 89,8(84,4-95,3) 79,0(71,1-86,3) 0,9(0,0-2,6)

O – Omeprazole 20mg b.i.d.; A – amoxicilina 1000mg b.i.d.; M – metronidazole 500mg b.i.d.; C – claritromicina, 250 a 500mg b.i.d.

A TERAPÊUTICA DA ÚLCERA Fármacos que reduzem a secreção gástrica Fármaco PPI’s

Nome Genérico

Dose diária

Omeprazole 20-40mg Lanzoprazole 15-30mg Pantoprazole 20-40mg Antagonistas dos Receptores H2 Cimetidina 800mg Ranitidina 300mg Nizatidina 300mg Famotidina 40mg M3 Atropina e relacionados-varia M1 Pirenzipina Agonistas dos receptores Prostaglandinas Misoprostol 600-800mg

Via de Administração Oral/IV Oral Oral/IV Oral/IV Oral/IV Oral Oral/IV Oral/IV Oral

A TERAPÊUTICA DA ÚLCERA Outros Fármacos: Antiácidos Sucralfato Pirenzipina Prostaglandinas Bismuto

Medidas Gerais: Medidas higieno-dietéticas Álcool Fumo

A ÚLCERA REFRACTÁRIA Infecção Persistente pelo Helicobacter pylori Mau cumprimento da terapêutica Microorganismo resistente Tratamento inadequado do H. pylori Persistência ou recorrência de úlcera HPUso de antiinflamatórios Fibrose densa Tabagismo pesado Úlcera gigante Inibição inadequada da secreção ácida Formas incomuns de doença péptica Úlcera não péptica: carcinoma, d. Crohn Sintomas Persistentes sem Úlcera Outro diagnóstico Intestino Irritável

HEMORRAGIA DIGESTIVA CLÍNICA MÉDICA Serviço de Gastrenterologia F. Sollari Allegro

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EPIDEMIOLOGIA: • Um internamento por cada 1000 adultos/ano; • Incidência dupla nos homens com relação ás mulheres; • Mortalidade de 14% em estudo inglês; • A mortalidade varia com a etiologia; • A maioria das mortes ocorre nos doentes com mais de 60 anos e patologia concomitante (critérios de gravidade);

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FORMAS DE APRESENTAÇÃO: Hematemeses – vomito de sangue, com sangue vivo ou escuro, tipo “em borra de café”; Melenas – fezes pretas, de cheiro intenso; Hematoquésia – sangue misturado com as fezes, fresco ou parcialmente digerido, abundante; Rectorragia – emissão de sangue vermelho vivo pelo anus; Sangue Oculto – associado a sintomas de perda hemática (astenia, palpitações, lipotímia, dispneia, choque, etc);

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DIAGNÓSTICOS MAIS FREQUENTES Hemorragia Alta – úlcera péptica gastropatia erosiva varizes esofágicas e/ou gástricas neoplasia gástrica esofagite síndrome de Mallory-Weiss lesão de Dieulafoy Hemorragia Baixa – doença diverticular tumor do cólon angiodisplasia doença hemorroidária fissura anal

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AVALIAÇÃO INICIAL Hemorragia aguda ou crónica? O doente está estável ou instável? História sumária (caracterização do episódio,episódios anteriores, hábitos, fármacos, sintomas e doenças associadas); Sinais vitais; Exame físico; Sonda nasogástrica+acesso vascular de bom calibre; Avaliação analítica – hemograma, bioquímica sumária, coagulação, grupo sanguíneo;

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DIAGNÓSTICO: • Endoscopia (alta ou baixa), (diagnóstica ou terapêutica?) • Cápsula Endoscópica; • Enteroscopia; • Raio X? • Angiografia (>0,5 ml/min); • Cintilografia com glóbulos rubros marcados;; • Exame proctológico (na rectorragia);;

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Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom T.A. Rockall et al. BMJ, 1995; 311: 222-226 Resultados: Incidência de 103/100.000 adultos por ano, de 23/100.000 abaixo dos 30 anos, para 485/100.000 acima dos 75 anos. Os homens eram o dobro das mulheres em todas as idades. A mortalidade global foi de 14% (11% nos admitidos e 33% nos já internados). Abaixo dos 80 anos 65% das mortes foram associados com neoplasia ou falência de órgão na apresentação. Na ausência destas, abaixo dos 60 anos, a mortalidade foi de 0,8%. Conclusões: A incidência aumenta apreciavelmente com a idade; As mortes ocorrem quase exclusivamente em doentes de Idade avançada ou nos que apresentam co-morbilidades.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA • Esofagite – 2% dos diagnósticos; associado a hérnia do hiato; Raramente causa de hemorragia volumosa; • Mallory-Weiss – 5 a 15% dos diagnósticos; associado a vómitos, soluços ou tosse; mais frequente em alcoólicos; para expontaneamente em >80% dos casos; • Varizes – representam 10% dos diagnósticos; a mortalidade pode atingir 40% no primeiro episódio; o domínio da terapêutica é essencial; critérios de prognóstico; • Gastropatia de hipertensão portal – até 20% dos diagnósticos; raramente causa de hemorragia severa; • Úlcera Péptica – é a causa mais comum de hemorragia; 40-50% dos diagnósticos; a úlcera duodenal é 2x mais frequente que a gástrica; associadas ao H.P. e aos anti-inflamatórios; factores de prognóstico; • Gastropatia erosiva – é causa de hemorragia em 15 a 20%; raramente é grave; associado aos aine’s, ao álcool, e à hipotensão severa e prolongada (gastrite de stress); A GASTRITE HISTOLÓGICA NÃO É CAUSA DE HEMORRAGIA

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA • Neoplasia gástrica – é raramente causa de hemorragia profusa; o tratamento é o da doença; • Lesão de Dieulafoy – é uma anomalia vascular da submucosa; sangra profusamente e o diagnóstico pode ser difícil; tratamento endoscópico; • Ectasia Vascular Antral Gástrica (estomago em melancia)

ÚLCERA PÉPTICA Os mecanismos patogénicos principais são: • Ácido, • AINE’S, • Helicobacter pilory O Helicobacter pilory está presente em 60 a 70% das lesões pépticas sangrantes; Os AINE’s são a causa mais importante de hemorragia digestiva alta;

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ÚLCERA PÉPTICA Factores de Prognóstico – idade (>60 anos); hipotensão à entrada (<100 mmHg); taquicardia (>100 btm); doenças associadas (I.Renal C., Diabetes, I.Resp. Crónica, I. Cardíaca); hemorragia activa(F.I), vaso visível(F.IIa), ou coágulo sobre a lesão(F.IIb); sangramento durante o internamento; dimensão da úlcera; Tratamento – hemóstase endoscópica tratamento médico tratamento cirúrgico Hemóstase Endoscópica - deve ser usado em lesões sangrantes ou em risco de re-sangramento; - injeção, coagulação mono polar, coagulação bipolar, Argon;

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HEMORRAGIA COMO CONSEQUENCIA DE HIPERTENSÃO PORTAL Incluem: • Varizes esofágicas, • Varizes gástricas, • Varizes ectópicas, • Gastropatia de hipertensão portal, • Colopatia de hipertensão portal. A varizes são causa de 10% dos episódios de hemorragia digestiva alta. Geralmente associado a cirrose de diversas etiologias. O risco de hemorragia varia com a reserva hepática (Cl. de Child), a dimensão das varizes e a presença de manchas vermelhas. 50 a 60% dos cirróticos têm varizes e 30% sangra após 2 anos do diagnóstico. 60 a 70% re-sangra após o primeiro episódio. A mortalidade no primeiro episódio varia entre 40 e 70%. Tratamento - farmacológico (sandostatina ou derivados da vasopressina); - endoscopia (laqueação elástica, esclerose); - instrumental (TIP’s) - cirúrgica de derivação portal;

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA F. Sollari Allegro Serviço de Gastrenterologia

Clinicamente Trivial Clinicamente Significativa Endoscopia Electiva

Se estigmas de doença hepática juntar octreótido ou terlipressina Endoscopia Urgente Ou Emergente

VARIZES

ÚLCERA Mancha plana ou base limpa

Sangramento activo Vaso visível Coágulo aderente

OUTRAS (Mallory-Weiss, Dieulafoy, etc)

Octreotido ou Terlipressina 24-48h Terapêutica Endoscópica (Ligadura ou Esclerose)

Hemorragia Activa (-)

(+)

T. Médica

T. Endoscópica

T. endoscópica + PPI Não re-sangra Não re-sangra

Tratamento médico

Re-sangra

Re-sangra Não re-sangra

Profilaxia

Secundária Terapêutica endoscópica Ou cirurgia

Re-sangra

T. Endoscópica TIPS

T. Antiscretória

T. Endoscópica Cirurgia

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Etiologia: • doença hemorroidária; • fissura anal; • doença diverticular; • tumor do cólon; • doença inflamatória intestinal; • colite isquémica; • lesões vasculares do cólon; Diagnóstico: • exame proctológico; • colonoscopia; • arteriografia (>0,5 ml/mn); • cintilografia Tratamento: Depende do diagnóstico

Em série da literatura em 239 casos com exame proctológico negativo, - Lesões vasculares – 30%; - Divertículos – 17%; - Cancro e pólipos – 10%; - Colites – 9%. = 66%

Hemorragia Digestiva Baixa Hemorragia Activa Inactiva, de pequeno Volume ou intermitente

Maciça

(+)

Tratar

Tratar

(+) (-)

(-)

Cápsula endoscópica Enteroscopia, Citilograma c/ tecnécio ou angiografia de provocação (+)

Excluir tracto digestivo superior

(-)

Excluir fonte anorectal, colonoscopia

(-) Repetir os estudos

(-) Tratar Cintilograma ou angiografia

(+) Tratar

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HEMORRAGIA DIGESTIVA DO SEGMENTO INTERMÉDIO A causa mais frequente é o uso de AINE’s (47% dos casos); O diagnóstico começa pela endoscopia alta e baixa com ileoscopia; Seguem-se a cápsula endoscópica e a enteroscopia; Arteriografia; Cintilografia; Etiologia • Lesões agudas da mucosa; • Lesões vasculares; • Tumor do delgado; • Doença Inflamatória Intestinal; • Divertículo de Meckel (mais frequentes no jovens); • Duplicação intestinal; Em lesões do delgado 30% são vasculares e 9% são tumorais. Tratamento Depende da etiologia

Bibliografia: Diseases of the Gut and Pancreas J.J. Misiewicz Blackwell S.P. Gastroenterologia Clínica Mário Gentil Quina LIDEL Clinical Gastroenterology H.M. Spiro McGraw Hill Gastrointestinal and Liver Diseases Sleisenger and Fordtran

Qual o século da construção? Qual o estilo? Quem foi o Arquitecto?

FIM FIM