Ulcer Si Complicatii

Ulcerul peptic

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti Clinica Medicina Interna II si Gastroenterologie

1

• pierderea de substanta la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale ce depaseste muscularis mucosae, intr-o zona ce intra in contact cu secretia acido-peptica

2

EPIDEMIOLOGIE

• frecventa < frecventei ulcerului duodenal • ♂=♀ • mortalitatea: crescuta>75 ani datorita consumului de AINS

3

ETIOPATOGENIC • ulcere HP pozitive • ulcere HP negative 1.     determinat de AINS-25% 2.     din sdr. Zollinger Ellison • ulcere asociate cu alte conditii si afectiuni

4

B.

AINS

=tratamentul bolilor cardiace, reumatismale =efecte benefice • antiiflamatorii, antialgice, antipiretice =efecte secundare • ulcere, hemoragii digestive superioare

5

Mecanisme de actiune ale AINS I. mecanisme dependente de COX acidul arahidonic membranar ↓ metabolizare

1. ciclooxigenaza

AINS neselective

2.lipooxigenazei

leucotriene, tromboxani

PG E2, I2, F2α protectia mucoasei 6

3 izoenzime COX

AINS neselective

COX1

COX2

in toate tesuturile

in inflamatie

AINS selective Celecoxib=Celebrex 7

II. mecanisme independente de COX fiind acid slab ramine neionizat in mediul gastric acid ⇓ difuzeaza prin membrana cel. mucoasei gastrice ⇓ elibereaza ionii de H+ → leziuni celulare

8

C. Asocierea cu alte afectiuni • Ciroza < sintezei hepatice de PG

• Pancreatita cronica < secretiei pancreatice de bicarbonat

• boli hematologicenivele > de histamina policitemia vera

• Insuficienta renala cronica hipergastrinemia

9

• fumatul < secretia de mucus < raspunsul la terapie • cafeaua hiperaciditate • factorii genetici asocierea grupului sangvin 0-ulcer duodenal

10

PATOGENIE

• dezechilibru intre factorii de agresiune si cei de aparare ↓ ULCER >fact.de agresiune=UD
fact. de agresiune

>secretia de HCl

>secretia pepsina

acizii biliari

12

• >secretia de HCl 3. cresterea populatiei celulelor parietale gastrice 4. hipersensibilitatea celulelor parietale la actiunea gastrinei 5. hiperfunctia celulelor secretoare de gastrina

• >secretia de pepsina prin hidroliza pepsinogenului 1(secretat din celulele din gitul glandelor fundice si celulele principale)

• acizii biliari reflux biliar in stomacefect detergent asupra membranei lipidice a celulelor mucosale 13

Fact.de aparare

•

mucusul

2.ionul bicarbonic

3.integrit.epit.gastric

4.vasc. locala 14

•

mucusul

2. 3. 4. 5.

secretat de celulele mucipare in prez.PGE secretia inhibata de AINS adera de polul apical al celulelor epiteliale functii:se opune retrodifuziei ionilor de H+

•

ionul bicarbonic

8.

localizat intre stratul de mucus si celulele epiteliale 9. secretia + de PGE si Θ de AINS 10. functii:neutralizeaza H* ce au retrodifuzat 15

• integritatea epiteliului gastric

• vascularizatia locala asigura substantele nutritive necesare epiteliului indeparteaza H* retrodifuzati

16

ANATOMIE PATOLOGICA

• Macroscopic

• Localizarea

baza – neteda marginile-regulate mucoasa inconjuratoareneteda , mai inalta fata de craterul ulceros din cauza reactiilor inflamatorii forma-rotunda, ovalara, liniara, neregulata

UD -primii 3cm dupa jonctiunea pilorduoden UG benigne -unghiul gastric sau deasupra pe mica curbura -rare la niv.fundusului gastric -antrale-UG la AINS 17

ANATOMIE FUNCTIONALA

18

ANATOMIE FUNCTIONALA glandele fundice

1.celule parietale

suprafata laterala receptori

2.celulele peptice principale-pepsinogen

pol apical pompa de prot. H-K ATPaza

a.gastrina

b.histaminici tip H2

c.acetilcolinici

19

glandele antrale

cel.secret.de mucus

celule G secret de gastrina celule D-somatostatina celuleEC-serotonina

20

Tabloul Clinic Anamnestic

-AP ulceroase, consum de AINS, anticoagulante -pacienti fumatori, alcoolici durerea= nu exista criterii exacte care sa diferentieze durerea ulcerului gastric de cea a ulcerului duodenal 21

ulcerul duodenal • localizata in epigastru sau la dreapta liniei mediane • nu iradiaza • caracter de arsura,de foame • apare la 3 ore dupa masa, noaptea • calmata in citeva minute dupa ingestia de alimente sau antiacide • dureaza zile/saptamini→remisiune cu durata variabila • schimbarea caracterelor durerii ⇒complicatie – durere vie cu contractura abdominala-perforatie – durere cu iradiere dorsala-penetrare in pancreas – accentuarea durerii la ingestia de alimente si calmarea dupa varsatura-obstructie pilorica

22

Examenul obiectiv:

• sensibilitate la palparea regiunii epigastrice sau la dreapta liniei mediane

23

Ulcerul canalului piloric-cea mai ingusta portiune a caii de evacuare a stomacului, se manifesta ca UD fiziopatologic, dar • mesele agraveaza durerea ulceroasa • varsaturi datorita obstructiei partiale a acestei zone Ulcerul Gastric • durerea epigatrica mai putin caracteristica decit in ulcerul duodenal: -accentuata de ingestia de alimente -ameliorata partial dupa antiacide -scadere ponderala-prin discomfortul produs de ingestia de alimente 24

DIAGNOSTIC PARACLINIC Radiografia cu barium • ulcerul gastric benign  nisa-plus in afara conturului gastric  edem periulceros  linia Hamptonradiotransparenta-tranzitia de la mucoasa normala la craterul ulceros  pliurile-convergente spre nisa pina in zona de edem periulceros  spasmul musculaturii peretelui opus(“degetul ce arata nisa”)

25

• ulcerul duodenal •nisa •deformarea bulbului duodenal (ulcerul cicatricial)

26

Endoscopia

• dg. benign-malign dupa efectuarea de biopsii (6 biopsii din marginile ulcerului) • prezenta infectiei cu H. pylori • terapie 27

28

Diagnosticul infectiei H. pylori 1.metode neinvazive 2.metode invazive – dupa efectuarea endoscopiei si prelevare de biopsii 3.teste moleculare

29

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • Cancerul gastric 3. inapetenta, scadere ponderala 4. endoscopie cu biopsie

• Litiaza biliara 3. durere cu debut epigastric si iradiere spre hipocondrul drept, umarul drept 4. echografia abdominala 30

•

Pancreatita acuta

durere severa in etajul abdominal superior

• Boala Crohn cu localizare duodenala • Apendicita acuta • Intestinul iritabil

•

Ischemia mezenterica persoane virstnice durere precoce postprandial localizare periombilicala •

Infarctul miocardic inferior

•

Boli neuromusculare 31

• Dispepsia functionala durere sau discomfort in zona centrala a etajului abdominal superior, cu durata de minim 12 saptamani, in ultimele 12 luni investigatiile efectuate exclud o suferinta organica endoscopie echografie-ficat, colecist, cai biliare, pancreas teste pentru HP ph-metrie manometrie

32

Criteriile ROMA II de diagnostic in dispepsia functionala

• durere/discomfort in etajul abdominal superior-cadranul central • absenta argumentelor care sa sugereze o afectiune organica responsabila de manifestarile clinice ale pacientuluiinvestigatii paraclinice • durerea nu este ameliorata de defecatie si nu asociaza modificari ale tranzitului intestinal # sdr. de intestin iritabil 33

Tipuri de dispepsie functionala dupa simptomul dominant

Dispepsia tip ulceros durere in etajul abdominal superior

Dispepsia tip dismotilitate discomfort in abdomenul superior, nu durere, asociata cu senzatie de plenitudine satietate precoce greata

Dispepsia nespecifica pacienti cu simptome necaracteristic e nici dispepsiei ulceroase, nici celei tip dismotilitate34

Sindromul Zollinger-Ellison

• hipergastrinemie de la nivelul unor tumori localizate in pancreas, duoden,splina

35

consecinte

morfologice

>masa celulelor parietale hipertrofia pliurilor

functionale

36

functionale ulcere peptice

multiple

localizari atipice esofag, jejunale

rezistente la trat

diaree

sdr.de malabs.

lipide vitamina B12

37

• Diagnostic pozitiv -chimism gastric SAB>15mEq/ora(dovada hiperaciditatii) -gastrinemiei(radioimunologic)-peste 200pg/ml(n:50pg/ml -proba de stim.cu secretina(gastrinemia normala) -Rx, echografie, CT-localizarea tumorii 38

• Tratament

-rezectia gastrinomului -inhibitori de pompa H-KATPaza OMEPRAZOL 60mg/zi–timp indelungat -gastrectomie –in absenta raspunsului la tratamentul medical -chimioterapie-gastrinom malign 2/3 din cazuri

39

TRATAMENT

Medical

I.
A. ANTISECRETORII

Θmec.secretiei gastrice acide

Endoscopic

Chirurgical

II. >fact. de aparare

B. ANTIACIDE

neutraliz. H+ in lumenul gastric 40

A.Medicatia Antisecretorie

BLOCANTII rec.membranari ai cel. parietale

Blocantii H2 rec.

INHIBITORII pompei de protoni

Blocantii rec. acetilcolinici ef. antisecretorii < efecte secundare > Pirenzepina 41

Blocantii de H2 receptori

• Cimetidina -trat-800mg/zi,priza unica,seara -prev.recurentei400mg/zi -ef secundare ginecomastie, somnolenta citoliza hep.,Өmetab. medicam. prin blocarea citocr.P-450 (anticoagulante orale,beta blocante)

• Ranitidina -mai >ca Cimetidina -trat.-300mg/zi -prev.recurentei -150mg /zi • Famotidina -> >Ranitidina -trat.40mg/zi -prev recurentei20mg/zi • Nizatidina -trat.300mg/zi -prev. 42 recurentei300mg/zi

INHIBITORII POMPEI DE PROTONI • Secretia finala H din celulele parietale in lumen se face cu ajutorul enzimei H,K-ATPaza(pompa de protoni), ce schimba H pe K • OmeprazolulΘireversibil pompa de protoni si pentru refacerea secretiei gastrice acide e necesara sinteza altor pompe(dupa 3-5zile de la oprirea tratamentului) • Doza-20mg/zi, dimineata, 4-8 saptamini • Pantoprazol-40mg/zi, Esomeprazol-40mg/zi, 10 zile 43

B. MEDICAMENTE ANTIACIDE • neutralizeaza rapid dar pentru scurt timp aciditatea intragastrica • administreaza repetat, la 1-3 ore dupa mese si seara • rapid resorbabile in circulatia sistemica→efecte secundare • dau rebound • indeparteaza cel mai rapid durerea in ulcer

-Hidroxidul de magneziudiaree osmotica -Hidroxidul de aluminiuconstipatie -asocierea de antiacideMaalox -Bicarbonatul de sodiualcaloza sistemica -Carbonatul de calciu>calcemiei, calcinoza renala, insuficienta renala 44

II. Stimularea fact. de aparare

Prostaglandine de sinteza

Sucralfat

Bismut coloidal

+cei 4 fact. de aparare

realiz. pelicula in craterul ulceros + sinteza de PG

anti Hp= efect bactericid

Misoprostol 200 μg de 4 ori/zi dureri abd., diaree CI ♀in perioada fertila

electie in trat. ulcerelor det. de AINS nec. asocierea cu AINS ptr.prevenirea ulcerelor

45

• Terapia anti HP VEZI CURS =Gastrita=

46

Durata terapiei in ulcer

• •

4-8 saptamini prev.recurentei cu adm. trat.>8 sapt.pina la 1 an recurente frecvente de ulcer ulcer complicat in antec. continuarea trat.cu AINS

47

Evaluarea tratamentului in ulcer Ulcerul gastric Ulcerul duodenal

-daca la sfirsitul perioadei de tratament pacientii sunt simptomatici trebuie reevaluati endoscopic - altfel, acest lucru nu este necesar 

-se

verifica EDS
Dieta in ulcer

• Valoare redusa

• Renuntarea la fumat, cafea, alcool • Evitarea alimentelor ce produc durere • Excesul de alcalinesdr.lapte/alcaline 49

Terapia Endoscopica

• indicatii: 1. ulcerul hemoragic coagulare in plasma de argon injectare de substante cu rol hemostatic termocoagularea 2. unele stenoze pilorice dilatarea cu sonda cu balon

50

Terapia Chirurgicala • indicatii -ulcerul gastric cu dimensiuni nemodificate dupa o luna de tratament medical-suspiciunea de malignizare -ulcerul refractar -aparitia complicatiilor -esecul terapiei endoscopice 51

COMPLICATIILE ULCERULUI

• Hemoragia digestiva superioaraHDS • Perforatia • Penetratia • Insuficienta de evacuare gastrica • Malignizarea-ulcerul gastric 52

HDS

• • 3. 4. • •

prin erodarea unei artere din baza craterului ulceros localizare frecventa duoden-fata posterioara a bulbului-artera gastroduodenala stomac-mica curbura, portiunea superioaraartera gastrica stanga pH-ul gastric acid favorizeaza liza cheagului consumul de AINS 53

Tabloul clinic • hematemeza-varsatura cu sange 2. rosu, proaspat 3. inchis la culoare “zat de cafea”-sange vechi, transformat sub actiunea HCl • melena 6. scaune negre, ca pacura, lucioase, aderente, cu sange digerat sub actiunea bacteriilor intestinale 7. este necesara pierderea a~50ml sange si prezenta lui~8 ore in tractul intestinal • hematochezia-sg.rosu-visiniu-HDS severa

54

• • • • •

senzatie de sete transpiratii profuze agitatie sincopa soc

55

examen obiectiv • evaluare TA si AV in clino/ortostatism AV cu peste 20 batai/min-pierdere de~10-20% socul hemoragic-TA nedecelabila si tahicardie-pierderi de~40% din volumul circulant 56

Paraclinic-evaluare in urgenta Laborator • hemograma 3. primele ore-normalahemoconcentratie 4. < Hg si Ht dupa corectarea volumului plasmatic • grup de sange, Rh • coagulograma • cresterea ureei serice-prin cresterea absorbtiei intestinale-

57

Tratament • Medical IPP-Omeprazol 4. inhiba indirect liza cheagului prin cresterea pH-ului intragastric 5. 80mg bolus, apoi 8 ml/ora

58

• Endoscopic

-metode 5. termice  coagularea cu plasma de argon  coagularea laser 2. injectare de Adrenalina 1:10000 59

Chirurgical

indicatii • HDS severa: clinic, biologic, EDS • esecul terapiei endoscopice

60

Profilaxia resangerarii • tratament anti HP-HP pozitivi • evitarea AINS sau in terapia cronica, asocierea lor cu Misoprostol sau IPP

61

PERFORATIA • libera in cavitatea peritoneala sau “acoperita” • localizare predilecta 3. fata anterioara a bulbului 4. mica curbura gastrica • clinic-durere abdominala brusc instalata localizata in epigastru initial iradiere difuza -obiectiv-abdomen de lemn absenta zgomotelor intestinale • Rgf.abdominala pe gol-pneumoperitoneu 62 • tratament-chirurgical de urgenta

PENETRATIA • sedii predilecte de penetratie pancreas bulb ulcerele prepilorice aspect EDS de “dublu pilor” mezocolon, colon transvers cai biliare • clinic schimbarea caracterelor durerii, cu iradiere dorsala 63

INSUFICIENTA DE EVACUARE GASTRICA

• prin inflamatie acuta sau cicatrice pilorica • clinic debut progresiv satietate precoce varsaturi cu alimente ingerate cu 24 ore inainte scadere ponderala • tratament medicamentos in stenoza functionala endoscopic/chirurgical in cea organica 64