Ulcerul peptic
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti Clinica Medicina Interna II si Gastroenterologie
1
• pierderea de substanta la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale ce depaseste muscularis mucosae, intr-o zona ce intra in contact cu secretia acido-peptica
2
EPIDEMIOLOGIE
• frecventa < frecventei ulcerului duodenal • ♂=♀ • mortalitatea: crescuta>75 ani datorita consumului de AINS
3
ETIOPATOGENIC • ulcere HP pozitive • ulcere HP negative 1. determinat de AINS-25% 2. din sdr. Zollinger Ellison • ulcere asociate cu alte conditii si afectiuni
4
B.
AINS
=tratamentul bolilor cardiace, reumatismale =efecte benefice • antiiflamatorii, antialgice, antipiretice =efecte secundare • ulcere, hemoragii digestive superioare
5
Mecanisme de actiune ale AINS I. mecanisme dependente de COX acidul arahidonic membranar ↓ metabolizare
1. ciclooxigenaza
AINS neselective
2.lipooxigenazei
leucotriene, tromboxani
PG E2, I2, F2α protectia mucoasei 6
3 izoenzime COX
AINS neselective
COX1
COX2
in toate tesuturile
in inflamatie
AINS selective Celecoxib=Celebrex 7
II. mecanisme independente de COX fiind acid slab ramine neionizat in mediul gastric acid ⇓ difuzeaza prin membrana cel. mucoasei gastrice ⇓ elibereaza ionii de H+ → leziuni celulare
8
C. Asocierea cu alte afectiuni • Ciroza < sintezei hepatice de PG
• Pancreatita cronica < secretiei pancreatice de bicarbonat
• boli hematologicenivele > de histamina policitemia vera
• Insuficienta renala cronica hipergastrinemia
9
• fumatul < secretia de mucus < raspunsul la terapie • cafeaua hiperaciditate • factorii genetici asocierea grupului sangvin 0-ulcer duodenal
10
PATOGENIE
• dezechilibru intre factorii de agresiune si cei de aparare ↓ ULCER >fact.de agresiune=UD
fact. de agresiune
>secretia de HCl
>secretia pepsina
acizii biliari
12
• >secretia de HCl 3. cresterea populatiei celulelor parietale gastrice 4. hipersensibilitatea celulelor parietale la actiunea gastrinei 5. hiperfunctia celulelor secretoare de gastrina
• >secretia de pepsina prin hidroliza pepsinogenului 1(secretat din celulele din gitul glandelor fundice si celulele principale)
• acizii biliari reflux biliar in stomacefect detergent asupra membranei lipidice a celulelor mucosale 13
Fact.de aparare
•
mucusul
2.ionul bicarbonic
3.integrit.epit.gastric
4.vasc. locala 14
•
mucusul
2. 3. 4. 5.
secretat de celulele mucipare in prez.PGE secretia inhibata de AINS adera de polul apical al celulelor epiteliale functii:se opune retrodifuziei ionilor de H+
•
ionul bicarbonic
8.
localizat intre stratul de mucus si celulele epiteliale 9. secretia + de PGE si Θ de AINS 10. functii:neutralizeaza H* ce au retrodifuzat 15
• integritatea epiteliului gastric
• vascularizatia locala asigura substantele nutritive necesare epiteliului indeparteaza H* retrodifuzati
16
ANATOMIE PATOLOGICA
• Macroscopic
• Localizarea
baza – neteda marginile-regulate mucoasa inconjuratoareneteda , mai inalta fata de craterul ulceros din cauza reactiilor inflamatorii forma-rotunda, ovalara, liniara, neregulata
UD -primii 3cm dupa jonctiunea pilorduoden UG benigne -unghiul gastric sau deasupra pe mica curbura -rare la niv.fundusului gastric -antrale-UG la AINS 17
ANATOMIE FUNCTIONALA
18
ANATOMIE FUNCTIONALA glandele fundice
1.celule parietale
suprafata laterala receptori
2.celulele peptice principale-pepsinogen
pol apical pompa de prot. H-K ATPaza
a.gastrina
b.histaminici tip H2
c.acetilcolinici
19
glandele antrale
cel.secret.de mucus
celule G secret de gastrina celule D-somatostatina celuleEC-serotonina
20
Tabloul Clinic Anamnestic
-AP ulceroase, consum de AINS, anticoagulante -pacienti fumatori, alcoolici durerea= nu exista criterii exacte care sa diferentieze durerea ulcerului gastric de cea a ulcerului duodenal 21
ulcerul duodenal • localizata in epigastru sau la dreapta liniei mediane • nu iradiaza • caracter de arsura,de foame • apare la 3 ore dupa masa, noaptea • calmata in citeva minute dupa ingestia de alimente sau antiacide • dureaza zile/saptamini→remisiune cu durata variabila • schimbarea caracterelor durerii ⇒complicatie – durere vie cu contractura abdominala-perforatie – durere cu iradiere dorsala-penetrare in pancreas – accentuarea durerii la ingestia de alimente si calmarea dupa varsatura-obstructie pilorica
22
Examenul obiectiv:
• sensibilitate la palparea regiunii epigastrice sau la dreapta liniei mediane
23
Ulcerul canalului piloric-cea mai ingusta portiune a caii de evacuare a stomacului, se manifesta ca UD fiziopatologic, dar • mesele agraveaza durerea ulceroasa • varsaturi datorita obstructiei partiale a acestei zone Ulcerul Gastric • durerea epigatrica mai putin caracteristica decit in ulcerul duodenal: -accentuata de ingestia de alimente -ameliorata partial dupa antiacide -scadere ponderala-prin discomfortul produs de ingestia de alimente 24
DIAGNOSTIC PARACLINIC Radiografia cu barium • ulcerul gastric benign nisa-plus in afara conturului gastric edem periulceros linia Hamptonradiotransparenta-tranzitia de la mucoasa normala la craterul ulceros pliurile-convergente spre nisa pina in zona de edem periulceros spasmul musculaturii peretelui opus(“degetul ce arata nisa”)
25
• ulcerul duodenal •nisa •deformarea bulbului duodenal (ulcerul cicatricial)
26
Endoscopia
• dg. benign-malign dupa efectuarea de biopsii (6 biopsii din marginile ulcerului) • prezenta infectiei cu H. pylori • terapie 27
28
Diagnosticul infectiei H. pylori 1.metode neinvazive 2.metode invazive – dupa efectuarea endoscopiei si prelevare de biopsii 3.teste moleculare
29
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • Cancerul gastric 3. inapetenta, scadere ponderala 4. endoscopie cu biopsie
• Litiaza biliara 3. durere cu debut epigastric si iradiere spre hipocondrul drept, umarul drept 4. echografia abdominala 30
•
Pancreatita acuta
durere severa in etajul abdominal superior
• Boala Crohn cu localizare duodenala • Apendicita acuta • Intestinul iritabil
•
Ischemia mezenterica persoane virstnice durere precoce postprandial localizare periombilicala •
Infarctul miocardic inferior
•
Boli neuromusculare 31
• Dispepsia functionala durere sau discomfort in zona centrala a etajului abdominal superior, cu durata de minim 12 saptamani, in ultimele 12 luni investigatiile efectuate exclud o suferinta organica endoscopie echografie-ficat, colecist, cai biliare, pancreas teste pentru HP ph-metrie manometrie
32
Criteriile ROMA II de diagnostic in dispepsia functionala
• durere/discomfort in etajul abdominal superior-cadranul central • absenta argumentelor care sa sugereze o afectiune organica responsabila de manifestarile clinice ale pacientuluiinvestigatii paraclinice • durerea nu este ameliorata de defecatie si nu asociaza modificari ale tranzitului intestinal # sdr. de intestin iritabil 33
Tipuri de dispepsie functionala dupa simptomul dominant
Dispepsia tip ulceros durere in etajul abdominal superior
Dispepsia tip dismotilitate discomfort in abdomenul superior, nu durere, asociata cu senzatie de plenitudine satietate precoce greata
Dispepsia nespecifica pacienti cu simptome necaracteristic e nici dispepsiei ulceroase, nici celei tip dismotilitate34
Sindromul Zollinger-Ellison
• hipergastrinemie de la nivelul unor tumori localizate in pancreas, duoden,splina
35
consecinte
morfologice
>masa celulelor parietale hipertrofia pliurilor
functionale
36
functionale ulcere peptice
multiple
localizari atipice esofag, jejunale
rezistente la trat
diaree
sdr.de malabs.
lipide vitamina B12
37
• Diagnostic pozitiv -chimism gastric SAB>15mEq/ora(dovada hiperaciditatii) -gastrinemiei(radioimunologic)-peste 200pg/ml(n:50pg/ml -proba de stim.cu secretina(gastrinemia normala) -Rx, echografie, CT-localizarea tumorii 38
• Tratament
-rezectia gastrinomului -inhibitori de pompa H-KATPaza OMEPRAZOL 60mg/zi–timp indelungat -gastrectomie –in absenta raspunsului la tratamentul medical -chimioterapie-gastrinom malign 2/3 din cazuri
39
TRATAMENT
Medical
I.
A. ANTISECRETORII
Θmec.secretiei gastrice acide
Endoscopic
Chirurgical
II. >fact. de aparare
B. ANTIACIDE
neutraliz. H+ in lumenul gastric 40
A.Medicatia Antisecretorie
BLOCANTII rec.membranari ai cel. parietale
Blocantii H2 rec.
INHIBITORII pompei de protoni
Blocantii rec. acetilcolinici ef. antisecretorii < efecte secundare > Pirenzepina 41
Blocantii de H2 receptori
• Cimetidina -trat-800mg/zi,priza unica,seara -prev.recurentei400mg/zi -ef secundare ginecomastie, somnolenta citoliza hep.,Өmetab. medicam. prin blocarea citocr.P-450 (anticoagulante orale,beta blocante)
• Ranitidina -mai >ca Cimetidina -trat.-300mg/zi -prev.recurentei -150mg /zi • Famotidina -> >Ranitidina -trat.40mg/zi -prev recurentei20mg/zi • Nizatidina -trat.300mg/zi -prev. 42 recurentei300mg/zi
INHIBITORII POMPEI DE PROTONI • Secretia finala H din celulele parietale in lumen se face cu ajutorul enzimei H,K-ATPaza(pompa de protoni), ce schimba H pe K • OmeprazolulΘireversibil pompa de protoni si pentru refacerea secretiei gastrice acide e necesara sinteza altor pompe(dupa 3-5zile de la oprirea tratamentului) • Doza-20mg/zi, dimineata, 4-8 saptamini • Pantoprazol-40mg/zi, Esomeprazol-40mg/zi, 10 zile 43
B. MEDICAMENTE ANTIACIDE • neutralizeaza rapid dar pentru scurt timp aciditatea intragastrica • administreaza repetat, la 1-3 ore dupa mese si seara • rapid resorbabile in circulatia sistemica→efecte secundare • dau rebound • indeparteaza cel mai rapid durerea in ulcer
-Hidroxidul de magneziudiaree osmotica -Hidroxidul de aluminiuconstipatie -asocierea de antiacideMaalox -Bicarbonatul de sodiualcaloza sistemica -Carbonatul de calciu>calcemiei, calcinoza renala, insuficienta renala 44
II. Stimularea fact. de aparare
Prostaglandine de sinteza
Sucralfat
Bismut coloidal
+cei 4 fact. de aparare
realiz. pelicula in craterul ulceros + sinteza de PG
anti Hp= efect bactericid
Misoprostol 200 μg de 4 ori/zi dureri abd., diaree CI ♀in perioada fertila
electie in trat. ulcerelor det. de AINS nec. asocierea cu AINS ptr.prevenirea ulcerelor
45
• Terapia anti HP VEZI CURS =Gastrita=
46
Durata terapiei in ulcer
• •
4-8 saptamini prev.recurentei cu adm. trat.>8 sapt.pina la 1 an recurente frecvente de ulcer ulcer complicat in antec. continuarea trat.cu AINS
47
Evaluarea tratamentului in ulcer Ulcerul gastric Ulcerul duodenal
-daca la sfirsitul perioadei de tratament pacientii sunt simptomatici trebuie reevaluati endoscopic - altfel, acest lucru nu este necesar
-se
verifica EDS
Dieta in ulcer
• Valoare redusa
• Renuntarea la fumat, cafea, alcool • Evitarea alimentelor ce produc durere • Excesul de alcalinesdr.lapte/alcaline 49
Terapia Endoscopica
• indicatii: 1. ulcerul hemoragic coagulare in plasma de argon injectare de substante cu rol hemostatic termocoagularea 2. unele stenoze pilorice dilatarea cu sonda cu balon
50
Terapia Chirurgicala • indicatii -ulcerul gastric cu dimensiuni nemodificate dupa o luna de tratament medical-suspiciunea de malignizare -ulcerul refractar -aparitia complicatiilor -esecul terapiei endoscopice 51
COMPLICATIILE ULCERULUI
• Hemoragia digestiva superioaraHDS • Perforatia • Penetratia • Insuficienta de evacuare gastrica • Malignizarea-ulcerul gastric 52
HDS
• • 3. 4. • •
prin erodarea unei artere din baza craterului ulceros localizare frecventa duoden-fata posterioara a bulbului-artera gastroduodenala stomac-mica curbura, portiunea superioaraartera gastrica stanga pH-ul gastric acid favorizeaza liza cheagului consumul de AINS 53
Tabloul clinic • hematemeza-varsatura cu sange 2. rosu, proaspat 3. inchis la culoare “zat de cafea”-sange vechi, transformat sub actiunea HCl • melena 6. scaune negre, ca pacura, lucioase, aderente, cu sange digerat sub actiunea bacteriilor intestinale 7. este necesara pierderea a~50ml sange si prezenta lui~8 ore in tractul intestinal • hematochezia-sg.rosu-visiniu-HDS severa
54
• • • • •
senzatie de sete transpiratii profuze agitatie sincopa soc
55
examen obiectiv • evaluare TA si AV in clino/ortostatism AV cu peste 20 batai/min-pierdere de~10-20% socul hemoragic-TA nedecelabila si tahicardie-pierderi de~40% din volumul circulant 56
Paraclinic-evaluare in urgenta Laborator • hemograma 3. primele ore-normalahemoconcentratie 4. < Hg si Ht dupa corectarea volumului plasmatic • grup de sange, Rh • coagulograma • cresterea ureei serice-prin cresterea absorbtiei intestinale-
57
Tratament • Medical IPP-Omeprazol 4. inhiba indirect liza cheagului prin cresterea pH-ului intragastric 5. 80mg bolus, apoi 8 ml/ora
58
• Endoscopic
-metode 5. termice coagularea cu plasma de argon coagularea laser 2. injectare de Adrenalina 1:10000 59
Chirurgical
indicatii • HDS severa: clinic, biologic, EDS • esecul terapiei endoscopice
60
Profilaxia resangerarii • tratament anti HP-HP pozitivi • evitarea AINS sau in terapia cronica, asocierea lor cu Misoprostol sau IPP
61
PERFORATIA • libera in cavitatea peritoneala sau “acoperita” • localizare predilecta 3. fata anterioara a bulbului 4. mica curbura gastrica • clinic-durere abdominala brusc instalata localizata in epigastru initial iradiere difuza -obiectiv-abdomen de lemn absenta zgomotelor intestinale • Rgf.abdominala pe gol-pneumoperitoneu 62 • tratament-chirurgical de urgenta
PENETRATIA • sedii predilecte de penetratie pancreas bulb ulcerele prepilorice aspect EDS de “dublu pilor” mezocolon, colon transvers cai biliare • clinic schimbarea caracterelor durerii, cu iradiere dorsala 63
INSUFICIENTA DE EVACUARE GASTRICA
• prin inflamatie acuta sau cicatrice pilorica • clinic debut progresiv satietate precoce varsaturi cu alimente ingerate cu 24 ore inainte scadere ponderala • tratament medicamentos in stenoza functionala endoscopic/chirurgical in cea organica 64