Tutorial Hepatitis A, B, C,d,e,f,g

Epidemiologi dan faktor resiko

Hepatitis A Sering pada anak, dewasa muda. Endemisitas tinggi di negara berkembang. Faktor resiko meliputi paparan pada : - pusat perawatan sehari untuk bayi dan anak balita - institusi untuk developmentally disadvantage - berpergian ke negara berkembang - perilaku seks – oral - pemakaian IDVU besama, dll...

Hepatitis B Sering pada dewasa muda, bayi dan balita. Sebanyak 1,5 % dewasa, 90% neonatus dan 50% bayi akan berkembang jadi hep. Kronik, sirosis dan kanker hati. FR : - donor darah - IVDU - transmisi seksual - pekerja kesehatan - pengggunaan bersama benda yang tajam, dll...

virologi

- Picornavirus subklasifikasi hepatovirus - D = 27 – 28 nm - btk kubus simetrik ( icosahedral) - genom 7,5 Kb RNA ss (+) replikasi di sitoplasma hepatosit - tahan thp cairan empedu.

- hepadnavirus - genom 3,2 Kb DNA , sirkular, ss/ds 1. 42 nm  double shelled virion ( suface and core), spheris, HBsAg, e,c. 2. 27 nm  inti nukleokapsid, HbcAg (prot.struktural), HBeAg ( nonstruktural) 3. 22 nm  sferis dan filamentous menujukkan materi coat virus yang lain, HBsAg. - rusak bila terpajan empedu dan deterjen - replikasi di hati dan tpt lain

Masa inkubasi

15 – 50 hari ( rata – rata 30 hari)

15 – 180 hari (rata – rata 60 – 90 hari)

Onset

Hepatitis C Semua umur tetapi lebih srg dewasa. Viremia yang berkepanjangan dan infeksi yang persisten umum dijumpai ( 55 – 85 %). Prevalensi serologi lampau/ infeksi yang sedang berlangsung 1,8% di USA. Distribusi geografi luas. FR : - donor darah - IVDU dll... - flaviviridae genus hepacivirus - D = 40 – 60 nm - rusak dengan empedu dan deterjen - inti nukleokapsid 33 nm

Hepatitis D Semua umur (hampir sama dengan HBV) Endemis di Mediterania, Semenanjung Balkan, bagian Eropa bekas Rusia. Insiden berkurang dengan adanya pemakaian vaksin. FR : - IVDU - homoseksual atau biseksual - donor darah

Hepatitis E Sering pada dewasa muda ( 20 – 40 tahun). Distribusi luas dlam btk epidemi dan endemi. Sering pada negara berkembang. FR : - imigran baru di daerah endemik - orang yang kembali dari perjalan panjang dll...

- virus RNA tdk lengkap hrs dengan HBV - D = 35 – 37 nm - btk icosahedral, nonenvelope - genom 7,6 Kb, RNA linear ss (+) - 2 jenis antigen : 1. besar : menghambat replikasi HDV RNA dan berperan dlm perakitan HDV 2. kecil : angkut RNA ke inti, ptg utk replikasi replikasi di hepatosit rusak dengan empedu dan deterjen

alphavirus, calicivirus - D = 27 – 34 nm - genom 7,2 Kb RNA linear ss (+) - btk icosahedral, nonenvelope replikasi di hepatosit - dpt menyebar pada sel embrio diploid paru - tahan thp cairan empedu.

15 – 160 hari ( puncak kira – kira 50 hari)

4 – 7 minggu

± 40 hari

dll...

rute Klinis : a. severity b. Fulminant c. progression to chronic

akut Fecal oral perkunatan tdk biasa, seksual ± mild

+++,

insidious atau akut Perkutan +++, perinatal +++, seksual ++ Biasanya parah

insidious Perkutan perinatal seksual ± Moderate

+++, ± ,

insidious atauakut Perkutan +++, perinatal +, seksual ++ Biasanya parah

akut Fecal oral +++

5 – 20 % sering

1–2% None

baik

Mild

0,1 % none

0,1 – 1 % Biasanya 1 – 10 %

carrier cancer prognosis

baik

0,1 – 30 % + neonatus infeksi Memburuk dgn + umur

0,1 % Sering ( 50 – 70 % hep. Kronik, 80 – 90 % infeksi kronik) 1,5 – 3,2 % + -

Durasi enzim meningkat Lokasi : a. darah b. fecal Patogenesis dan patofisiologi

pendek

panjang

panjang

variasi ± Acute ; baik Kronik ; buruk panjang

Transient

prolonged

prolonged

prolonged

Transient???

+

-

-

-

+

panjang

Pathophysiology Hepatic damage is usually similar in all types of viral hepatitis. Varying degrees of cell injury and necrosis occur. On entering the body, the virus causes hepatocyte injury and death, either by directly killing the cells or by activating inflammatory and immune reactions. The inflammatory and immune reactions will, in turn, injure or destroy hepatocytes by lysing the infected or neighboring cells. Later, direct antibody attack against the viral antigens causes further destruction of the infected cells. Edema and swelling of the interstitium lead to collapse of capillaries and decreased blood flow, tissue hypoxia, and scarring and fibrosis.

Figure 1. Virus-specific cytotoxic T lymphocyte (CTL) responses, and roles of proteins of hepatitis B virus. (a) After hepatitis B virus (HBV) enters a hepatocyte through an unknown virus receptor, (b) a number of viral proteins are synthesised, including HBc antigen (HBcAg), HBsAg and HBx protein. At the same time, the virus undergoes self-replication. (c) HBsAg peptide is presented at the hepatocyte cell surface by the major histocompatibility complex (MHC) and (d) induces an antigen-specific CTL response through the T-cell receptor (TCR). (e) Core protein (HBcAg) can move into the nucleus of the cell and modulate expression of host genes. (f) HBx protein can interfere with signal transduction and promote the apoptosis pathway. (g) Surface antigen (HBsAg)-specific CTLs send a death signal to hepatocytes through Fas–Fas ligand (FasL) interaction and the binding of tumour necrosis factor (TNF) to its receptor (TNFR). (h) Subsequently, the caspase pathway is activated, which leads to hepatocyte apoptosis. (i) In addition, HBsAg-specific CTLs secrete interferon γ (IFN-γ) and activate secondary immunoresponses, which lead to recruitment of lymphocytes and macrophages and activation of the immune system to kill the virus-infected cell.

Gejala klinis

Pemeriksaan

Gejala ada 4 tahap : 1. Fase inkubasi  wkt antara msknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus - tergantung dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan, mkn besar dosis inokulum, mkn pendek fase inkubasi. 2. Fase prodromal ( praikterik)  1 – 2 minggu - fase tjd keluhan utama - malaise, mialgia,mdh lelah, gejala sal. Nafas atas dan anoreksia, diare, konstipasi - serum sickness  hep. B, Hep.A  demam derajat rendah - nyeri abdomen ringan dan menetap si kuadran kanan atas ( epigastrium) - jrg kolesistisis 3. Fase ikterus  4 – 6 minggu - pada fase ini jrg tjd perburukan gejala klinis malah tjd perbaikan gejala klinis yang nyata, ikterus didahului dgn urin gelap, pruritus( ringan dan sementara) 4. Fase konvalesen (perbaikan)  dimulai 1 -2 minggu setelah ikterus dan berlangsung 2 – 6 minggu - tdk ada ikterus dan keluhan lain - (+) hepatomegali dan abnormal fgs hati (+) - lbh sehat, nafsu makan kembali - akut membaik 2 – 3 minggu perbaikan Hep.A lengkap = 9 minggu, Hep.B = 16 minggu Secara umum : 1. PT ( protrombin time ) INR = 1- 1,4 ( normal) - daily marker untuk sintesis protein - exclude defisiensi vit. K - pada hepatitis , PT memanjang - setelah pemberian vit. K, 10 % akan meningkat dalam 24 jam 2. serum albumin level - mendeteksi disfungsi hepatik yang lama ( dlm minggu) - exclude malnutrisi dan renal atau GI losses - pada hepatitis , albumin menurun 3. alkalin fosfatase ( N = 30 – 115 units/l). Pada hepatitis , bisa N atau sdkt naik 4. AST / SGOT= aspartate aminotransferase ( N = 5 – 40 units/l) , ALT / SGPT = alanine aminotransferase ( N = 5 – 40 units/ l)

- pada hepatitis, > 1000 u/l - sensitif + tapi tidak spesifik utk kerusakan hati - utk hepatitis ( inflam) atau vaskular injury ( iskemia) - AST > ALT ( biasanya AST/ALT > 2) dan AST biasanya < 300  alcoholic liver - ALT > AST = viral hepatitis 5. bilirubin ( N total = 0,3 – 1 mg/dl, N direk = 0,1 – 0,3 mg/dl, N indirek = 0,2 – 0,7 mg/dl) normalnya bilirubin tidak terdapat di urin. - pada hepatitis, bilirubin meningkat 6. leukopenia dan nertopenia transien yang akan diikuti dengan relatif limfositosis leukosit N = 8000 – 10000/mm3. 7. Biopsi Hati 8. serologi

Hepatitis A - IgM anti HAV = infeksi akut, konvalesen , IgG = infeksi lama, imun thp HAV, HAV- RNA = mendeteksi infektivitas.

Hepatitis B

-

HbsAg = pada awitan dan infeksi akut; karier HBV HbeAg = berhubungan dengan daya infeksi yang tinggi HbcAg = dalam hepatosit, tdk mudah dideteksi dalam serum Anti – HBs memberikan imunitas thp HBV IgM anti- HBc timbul pada infeksi baru terjadi hingga 6 bulan IgM anti- HBc timbul pada skrining infeksi setelah 6 bulan Anti Hbe timbu segera setelah resolusi infeksi akut DNA HBV = mendeteksi infektivitas

note : HBsAg+,HBeAg + mothers  90% of infants infected HBsAg+, anti HBe mothers  10 – 15 % of infants infected Vertikal transimisi terjadi pada trimester ketiga atau early post partum.

Hepatitis C - AST dan ALT berfluktuasi tidak seperti pada hep. A, B - RNA HCV = terdeteksi dalam serum dari 1- 3 minggu peningkatan transaminase - Anti – HCV dan RNA HCV = mendeteksi infektivitas - EIA dan RIBA mendeteksi anti HCV yang positif. Skrining donor darah, organ, atau jaringan penting dilakukan.

Hepatitis D - IgM anti- HDV= baru terpajan HDV - Antibodi IgG anti HDV = ( antibodi IgG) dideteksi melalui pemeriksaan radioimun kompetitif - PCR reverse transcriptation= deteksi genom virus dalam serum - HDAg = HDV terdeteksi dalam spesimen biopsi hati ( metode terpilih ) - Deteksi IgM terhadap HDAg dan HbcAg = menandakan ko infeksi akut HDV dan HBV - HBsAg = hepatitis kronis yang timbul dari superinfeksi HDV

Terapi profilaksis komplikasi

Hepatitis E - PCR reverse transcription = deteksi RNA HEV dan HEV pada spesimen tinja dan hati dengan baru mendapat pajanan HEV - IgM anti - HEV = titer yang meningkat bersifat simultan dengan peningkatan serum tgransaminase Titer IgG anti – HEV = meningkat setelah resolusi gejala IFN, lamivudin PEG IFN + IFN ± ribavirin Ig inaktif vaksin HBIg recombinat HBV vaksin ( tdk unknown vaksin pada karier) 1. hepatitis relaps  kemunculan kembali gejala dan abnormalitas tes hati setelah bbrp minggu sampai bbrp bln stlh perbaikan atau kesembuhan, plg sering pd infeksi HAV, IgM anti HAV tetap positif dan dijumpai HAV pd tinja. Dpt dijumpai artritis, vaskulitis dan krioglobulinemia. 2. hepatitis fulminan  gejala dan tanda gagal ginjal hati akut, hepar <<, kadar bilirubin meningkat cpt, pemanjangan PT sangat nyata, dan koma hepatikum. 60 – 80 % meninggal. 3. Karsinoma hepatoseluler primer. NOTE : Hep. B krn adanya HBV-X  degradasi p53 4. hepatitis kronik ( liat gambar dibawah fig 18 - 18)

5. pankreatitis, miokardium, atipical pneumonia, anemia aplastik, tranverse myelitis dan peripheral neuropathy.

Differential Diagnosis

Hepatitis G Hepatitis F Indikasi rujuk

-

herpes simpleks, coxakie virus, toxoplasma  serum aminotranferase meningkat - alkoholic hepatitis - RVF dgn pasif hepatic congesti / hipoperfusion syndrome - Right atrial myxoma - Veno occlusion disease - Constrictive pericarditis - Hepatic vein occlusion (Budd Chiari syndrome) dll... Flavivirus, RNA, bisa terjadi fulminant hepatitis. Ditularkan melalui air namun dpt scr seksual. Pemeriksaan PCR. Masih dipertanyakan apa dapt menyebabkan hepatitis. Masih belum bisa dipastikan apakah benar ada. Hepatitis F terdapat pada kera. Bilirubin > 10 mg/dl SGOT/SGPT > 1000 IU PT memanjang lebih dari 3 detik diatas normal