Tugas Kimia Klinik, Nutrisi Parenteral.docx

Nutrisi Parenteral 1.

Alasan mengapa Nutrisi Parenteral termasuk High Alert

Nutrisi parenteral diklasifikasikan sebagai obat waspada tinggi (high alert) karena dapat membahayakan pasien jika tidak digunakan secara tepat atau tidak sesuai standar prakek kerja yang ditetapkan. Masalah keamanan terkait dengan sediaan nutrisi parenteral diantaranya, rute pemberian, dan kerentanan pasien yang diresepkan. Senyawa kompleks nutrisi parenteral yang mengandung beberapa bahan obat, dan hal tersebut dapat mengakibatkan terjadinya infeksi. Nutrisi parenteral

diberikan

secara

intravena

kepada

pasien

yang

sering

immunocompromised atau rentan terhadap infeksi. Pemberian obat nutrisi parenteral dikaitkan dengan komplikasi termasuk sepsis terkait dengan selang kateter, dan trombosis. Komplikasi metabolik pada pasien termasuk gangguan metabolisme lemak, gangguan metabolisme glukosa, gangguan asam basa, ketidakseimbangan elektrolit (misalnya, natrium, kalium) dan mineral (misalnya, magnesium, fosfat). Selain itu dapat pula kemungkinan menyebabkan toksisitas hati. Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas (ASPEN, 1995): Nutrisi Parenteral Sentral. a) Diberikan melalui central venous,bila konsentrasi > 10% glukosa. b) Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat sampai < 4minggu. c) jika > 4 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted vascular access device. Nutrisi Parenteral Perifer. a) PPN diberikan melalui peripheral vena. b) PPN digunakan untuk jangka waktu singkat 5 -7 hari dan ketika pasien perlu konsentrasi kecil dari karbohidrat dan protein. c) PPN

digunakan

untuk

mengalirkan

hypertonic solution.High hypertonic sclerosis,phlebitis dan bengkak.

solution

isotonic dapat

atau

mild

menyebabkan

penggunaan PN perlu diperhatikan karena: Pencampuran PN harian pasien dapat mengandung setidaknya 40 bahan aktif, masing-masing dengan implikasi dosis dan potensi interaksi. Kesalahan dalam proses penggunaan PN dapat menyebabkan bahaya keamanan yang lebih besar. Proses penggunaan PN mengacu pada banyak langkah dalam memberikan terapi PN, termasuk meresepkan, peninjauan ulang, persiapan (penggabungan) dan pemberian label, pemberian, administrasi, pemantauan, serta penilaian pasien yang berkelanjutan dan dokumentasi setiap langkah. Langkah-langkahnya juga melibatkan banyak dokter dan perawat dari beberapa departemen, jika tidak lebih dari satu organisasi atau fasilitas, tanpa proses standar dan kolaborasi penuh, banyak peluang untuk terjadinya kesalahan. Meskipun kesalahan diketahui terjadi, sejumlah publikasi membahasnya. Kesalahan semacam itu dapat dengan mudah menghasilkan peringkat PN di antara penyebab utama kesalahan pengobatan, tetapi sangat sedikit organisasi yang menangkap ini atau membaginya secara internal. Selain itu, tidak seperti obat berisiko tinggi lainnya, seperti insulin atau antikoagulan,

kesalahan

terkait

dengan

penggunaan

PN

literatur

yang

membahasnya terbatas. Sejumlah kebijakan direkomendasikan oleh ISMP untuk mengurangi bahaya yang terkait dengan obat high alert, seperti terkait pada proses standarisasi untuk pemesanan, penyimpanan, persiapan, dan pemberian obat; meningkatkan akses informasi tentang obat-obatan nutrisi parenteral; membatasi akses ke obatobatan. Edmonton Zone menyarankan penetapakan minimal satu risiko kebijakan pencegahan untuk setiap obat high alert seperti: -

membatasi akses ke obat-obatan,

-

menggunakan label tambahan dan peringatan otomatis,

-

standarisasi pemesanan, persiapan dan administrasi obat,

-

menggunakan pemeriksaan ganda otomatis atau independen bila diperlukan

Di antara kebijakan Alberta Health Services (AHS) terkait dengan obat high alert yang disediakan, terdapat Parentral Nutrition yang termasuk kedalam high alert juga terdapat Parenteral nutrition yang tidak termasuk high alert, sebagai contoh :

daftar obat Parenteral nutrition yang terdapat di Apotek yang tidak termasuk high alert. pustaka : High Quality Council Of Alberta. 2014. Total Parenteral Nutrition

Review. Canada. Diakses 26 Agustus 2018. Www.Hqca.Ca. 2.

cKasus

Kasus 1 : Terkait Nutrisi Parenteral dengan Medication Error Laporan ini diambil dari berita online abcnews Deadly Dose: Pharmacy Error Kills Infant By Chris Bury Dan Deborah Apton, Feb. 18, 2008.

Seorang bayi bernama Alyssa dari Richard dan Kathleen Shiin yang lahir 14 Minggu lebih awal, di rawat dalam perawatan intensif neonatal di RS Summerlin, las vegas. Richard dan Kathleen Shiin meninggalkan rumah sakit pada 8 November 2006 larut malam untuk beristirahat setelah hari yang panjang di sisi putri mereka. Ketika Richard dan Kathleen Shiin kembali ke rumah sakit pada pukul 9 pagi mereka melihat sekelompok perawat berkumpul di sekitar isolasi Alyssa. Alyssa tidak aktif seperti biasanya, selang beberapa waktu dokter menyatakan Alyssa telah meninggal. Keluarga Shiin diberitahu bahwa, pada malam itu, Alyssa telah mengalami overdosis Zinc yang berlebihan dari kantong nutrisi intravena, kesalahan terjadi di apotek rumah sakit. Goff, apoteker utama yang bertugas, dipanggil untuk menemui atasannya. Apoteker Goff mengaku bahwa ia telah melakukan kesalahan yang fatal, Goff mengaku menerima resep dari dokter untuk 330 µg/dL Zinc, namun Goff memberikan 330 mg/dL, yang berarti Zinc yang dimasukkan ke tubuh Alyssa 1000 kali lebih banyak. Penyelidikan mengungkapkan bahwa serangkaian pengamanan gagal. Dua apoteker lain tidak memerhatikan perhitungan Goff. Mesin pencampur belum diatur, dan seorang teknisi yang membaca pesanan telah mengisi ulang mesin 11 kali dengan Zinc menggunakan 48 botol total Zinc untuk mengisi kantong TPN bayi. Perawat tidak memperhatikan bahwa kantong nutrisi jauh lebih besar dari biasanya.

Juli 2007 dilakukan sidang untuk kasus Alyssa dihadapan dewan farmasi Nevada. Dewan farmasi mendenda farmasi Rumah Sakit Summerlin $ 10.000, mendenda Goff $ 5.000 dan menempatkannya dalam masa percobaan satu tahun. Dua apoteker lainnya didenda $ 2.500 dan diberikan suspensi 30 hari. (Sumber : https://abcnews.go.com/Health/story?id=4299616&page=1 )

Kasus 2 Terkait Nutrisi Parenteral dengan Medication Error Laporan ini diambil dari berita online the telegraph Baby died after nurse fed her day's worth of food in an hour Seorang bayi berusia tujuh hari meninggal setelah seorang perawat secara tidak sengaja memberinya makanan melalui selang makanan hanya dalam waktu satu jam dengan dosis sehari. Akibatnya bayi, yang menderita kelainan jantung bawaan, mengalami serangan jantung hanya beberapa jam kemudian di Rumah Sakit Royal Bristol untuk Anak-anak. Ibunya, Laura Bennett, menceritakan pemeriksaan di Flax Bourton, dekat Bristol, bahwa ia sebelumnya telah mengemukakan kekhawatiran tentang perawatan putrinya. Dia berkata: "Sementara kami duduk mengawasi putri kami seorang perawat sedang berbicara, tertawa dan bercanda dan tidak memperhatikan tugas yang ada. Mereka tampak seolah-olah tidak berkonsentrasi." Maisie lahir di rumah sakit setelah direncanakan operasi caesar pada 16 Agustus tahun lalu dengan defek septum atrioventrikular, di mana dinding dalam hatinya hilang. Ms. Bennett dan rekannya Ryan Waters diberitahu bahwa Maisie cukup baik untuk menjalani operasi dan dia dipindahkan ke unit perawatan intensif pediatrik rumah sakit. Dia diberi makan melalui mesin infus yang mengeluarkan formula khusus yang dihitung yang disebut Total Parenteral Nutrition yang diberikan secara intravena. Diperlukan seorang perawat untuk memprogram berapa banyak untuk memberi Maisie setiap jam dan setiap hari ketika kantong makanan diubah. Tetapi ketika perawat, Martyn Woods, mengonfigurasi ulang mesin setelah mengganti tas, dia keliru memasukkan dosis harian 210 mL di bawah tarif per jam. William Booth, Matron dan perawat utama untuk layanan perawatan

kritis pediatrik di rumah sakit, mengatakan: "Kesalahan terjadi dengan salah menetapkan tingkat infus. "Seharusnya 7,5 mL per jam tetapi itu benar-benar diatur pada volume total cairan yang akan diinfus, yaitu 210 mL. Jumlah yang seharusnya diterima Maisie lebih dari 24 jam diterima dalam satu jam." Maisie menjalani serangan jantung pada 22 Agustus dan dokter tidak dapat menghidupkan kembali meskipun 45 menit CPR. Pemeriksaan juga diberitahukan bahwa meskipun prosedur yang ditetapkan dalam Kode Obat-obatan, rumah sakit tidak mengikuti pedoman yang mengharuskan dua perawat untuk memeriksa kembali tingkat infus pada mesin. Sumber : https://www.telegraph.co.uk/news/9675002/Baby-died-after-nurse-fedher-days-worth-of-food-in-an-hour.html Kasus 3 Seorang anak laki-laki 3 tahun mengalami total nutrisi parenteral kronis (TPN) karena reseksi usus multipel dibawa ke medical center for anemia. Pada awalnya, anak laki-laki tumbuh dengan baik, tetapi cukup lemah secara medis, dengan beberapa penerimaan baru untuk anemia dan infeksi. Ia tidak dapat mengkosumsi apa pun melalui mulut, hanya bergantung pada TPN untuk asupan gizi dan cairannya, dan sudah belangsung selama lebih dari satu tahun. Anak laki-laki itu melakukannya dengan baik di rumah. Namun, ketika dia mulai mengalami sedikit pendarahan dari akses ostomy-nya, Ibunya (pengurus utama pasien di rumah) membawanya ke rumah sakit dan dia dirawat untuk evaluasi lebih lanjut dari anemia. Pada hari kedua di rumah sakit, natrium serum pasien dicatat oleh tim menjadi rendah pada 130 mEq/ L (normal 135–145 mEq / L). Tim memerintahkan untuk meningkatkan jumlah natrium di TPN dari 5,2 mEq/kg/hari menjadi 5,5 mEq/kg/hari berdasarkan formula standar. TPN baru dengan natrium yang meningkat mulai diinfus pada jam 9 malam. Pada malam hari, ia mengeluhkan sakit perut yang memburuk, yang diobati dengan peningkatan dosis opiat intravena. Dia juga mengeluh sakit kepala (yang tidak pernah dia alami sebelumnya) dan mudah tersinggung. Di pagi hari, hasil pemeriksaan laboratoriumnya untuk natrium serum 158 mEq/L. Pada awalnya, hipernatremia akut dikaitkan dengan dehidrasi. Pada saat patroli, residen yang merawat pasien

memeriksa tas TPN untuk melihat berapa banyak natrium yang anak itu terima. Kantong TPN memiliki konsentrasi natrium 55 mEq/kg/hari (peningkatan 10 kali lipat dari konsentrasi natrium yang dimaksud 5,5 mEq / kg / hari). TPN segera dihentikan dan anak laki-laki diberikan air bebas secara intravena untuk memperbaiki hipernatremia berat. Koreksi memakan waktu lebih dari 48 jam. Untungnya, anak laki-laki itu tidak mengalami konsekuensi buruk dari hipernatremia. Pada tinjauan resmi kasus ini, beberapa kesalahan menyebabkan kelebihan infus natrium. Pusat medis akademis ini memiliki catatan kesehatan elektronik yang

berfungsi

(EHR)

dan

sistem

entri

pesanan

komputer

(CPOE)

terkomputerisasi. Namun, karena kompleksitas pesanan TPN, mereka diselesaikan dengan tangan dan kemudian dipindai ke apotek untuk dimasukkan oleh apoteker ke dalam sistem CPOE. Urutan untuk natrium yang meningkat ditulis tepat pada urutan kertas, yang dipindai ke apotek. Apoteker (yang dilatih khusus untuk memasukkan pesanan TPN) secara tidak sengaja memasukkan 55 mEq/kg/hari ke komputer. Seorang apoteker kedua (juga dilatih dalam TPN) meninjau urutan dengan protokol standar dan tidak menangkap kesalahan pemberian dosis. Pesanan itu kemudian dikirim ke apotek yang dikontrak yang menyiapkan TPN untuk rumah sakit ini, dan dua apoteker TPN tidak mengenali kesalahan itu. Tanda peringatan otomatis muncul di sistem mengenai dosis natrium tinggi tetapi ini diabaikan dan diberhentikan karena anak ini memiliki lebih dari 8 peringatan setiap hari untuk pesanan TPN-nya, bahkan ketika dimasukkan dengan benar. Apoteker disana juga mengungkapkan bahwa tidak hanya ada kesalahan dalam transkripsi tetapi mereka juga telah salah memahami 55 mEq/kg/hari sebagai 55mEq/L/hari, dosis yang tepat untuk pesanan TPN dewasa. Karena ini, pesanan TPN diproduksi dengan konsentrasi natrium yang tinggi dan dikirim ke rumah sakit. Dua perawat memverifikasi pesanan TPN akurat dan tepat di samping tempat tidur dan juga tidak melihat kesalahan ini. Berdasarkan ketiga kasus tesebut semuanya terkait kesalahan dalam pemberian dosis Nutrisi parenteral yang berujung fatal, dimana dua diantaranya

meninggal, buruknya dan tidak sesuainya pelayanan tidak sesuai dengan ketetapan yang ada. Point penting yang perlu diperhatikan adalah : a) Resep dan dosis yang digunakan harus tepat dan sesuai dan tenaga kesehatan yang berkerja harus lebih berhati-hati dalam melakukan tugasnya utamanya pada obat golongan resiko tinggi b) PN adalah obat siaga tinggi yang membutuhkan kebijakan, prosedur, dan sistem yang berfokus pada keselamatan. c) Lembaga harus menggabungkan semua pedoman klinis dan dokumen praktik terbaik yang sesuai. d) Penyedia harus mengambil kesempatan untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mengurangi kesalahan pengobatan terkait PN dengan menjadi terlibat langsung dalam pengawasan terapi ini. e) Lembaga harus mengumpulkan dan melaporkan semua kesalahan yang terkait dengan PN secara internal dan eksternal (melalui Program Pelaporan Kesalahan Obat ISMP); f) Penyedia harus mendokumentasikan setiap langkah dalam proses penggunaan PN sehingga setiap kesalahan dapat dievaluasi dan tindakan korektif diambil untuk meningkatkan proses. PSNet, pasien a network. 2013. total Parenteral Nutrition, Multifarious. U.S. Departement of Health and human services. Diakses 26 Agustus 2018 https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/296/total-parenteral-nutrition-multifariouserrors