Tugas Kdk Kelompok Pengkajian.docx

NAMA KELOMPOK : -

VERA FITRIANA NURMAULIDINIA MONICA MARCELA

KEPERAWATAN II A KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

Pengkajian Biodata

A. Identitas Pasien Nama : Tn.B Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 56 Tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen Pendidikan : Diploma Pekerjaan : PNS Alamat : Wonosari lk III Aek kanopan Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2013 No. Register : 00.56.07.69 Ruangan/Kamar : RA2 kamar 1A Golongan Darah : O Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal Operasi : 02 Juli 2013 Diagnosa Medis : Urolitiasis II. KELUHAN UTAMA Sulit buang air kecil III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/Pallative 1. Apa penyebabnya Tn.B sering menahan untuk BAK , dan sering konsumsi makanan dan minuman tinggi kandungan kalsium dan purin 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien mengatakan hal yang dapat memperbaiki keadannya dengan konsumsi obatobatan 3. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Tn. B mengatakan merasakan sakit saat BAK 2. Bagaimana dilihat

Tn.B terlihat meringis saat BAK dan volume urine (±300cc setiap BAK) , BAK dalam sehari tidak lebih dari 4kali 4. Region 1. Dimana lokasinya Pada saluran kemih 2. Apakah menyebar Menyebar hingga pinggang kiri 5. Severity (mengganggu aktivitas) Tn.B mengatakan sakit yang dirasakannya mengganggu aktivitas Tn.B 6. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) Tn. B mengatakan sejak 2 tahun yang lalu IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Hipertensi B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Berobat ke dokter spesialis C. Pernah dirawat/dioperasi Tn.B tidak pernah dirawat dan dioperasi D. Lamanya dirawat Tidak pernah E. Alergi Tn.B mengatakan tidak memiliki riwayat alergi F. Imunisasi Tn.B tidak mengetahui imunisasi yang telah didapat Tn.B V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua : Orangtua laki-laki Tn.B memiliki riwayat hipertensi B. Saudara kandung : Saudara laki-laki Tn.B memiliki riwayat nefrotialisis C. Penyakit keturunan yang ada Hipertensi D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada E. Anggota keluarga yang meninggal Kedua orang tua dan satu orang saudara Tn. B F. Penyebab meninggal Penyakit hipertensi dan nefrotialisis VI. RIWAYAT/KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien masih optimis, kalau penyakitmya masih dapat sembuh B. Konsep diri 1. Body Image : Pasien merasa dirinya sudah merepotkan orang lain 2. Ideal diri : Pasien masih optimis untuk sembuh 3. Harga diri : Keluarga sangat menyayangi pasien 4. Peran diri : Peran pasien sebagai sebagai kepala keluarga 5. Personal Identity : Pasien sangat senang membaca koran

C. Keadaan emosi Tn. B masih dapat mengontrol emosinya D. Hubungan sosial - Orang yang berarti Keluarga pasien - Hubungan dengan keluarga Terlihat harmonis - Hubungan dengan orang lain Harmonis - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Penyakit yang di derita Tn.B E. Spiritual : - Nilai dan keyakinan : Agam kristen - Kegiatan ibadah : Kebaktian minggu di gereja VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Compos mentis B. Tanda-tanda vital :  Suhu tubuh : 37,5˚ C  Nadi : 85x/i  TD : 140/90 mmHg  RR : 22x/i TB : 160 cm  Skala nyeri: 6 BB : 60 k C. Pemeriksaan kepala dan leher Keadaan kepala, rambut , wajah Tn. B dalam keadaan normal, pada wajah tidak ada kelainan, mata lengkap dan simetris serta tidak ada kelainan. Keadaan hidung normal, lubang hidung bersih. Bentuk telinga Tn. B dalam keaadaan normal serta tidak ada kelainan, pendengaran Tn. B baik/normal. Mulut dan faring normal tidak ada pembengkakan, posisi leher normal dan tidak ada pembengkakan. D. Pemeriksaan integumen,payudara, ketiak dan thoraks Keadaan integumen Tn. B bersih dan hangat,turgor kulit kembali cepat (detik) serta tidak ada kelainan pada kulit Tn.B. Ukuran dan bentuk payudara dalam keadaan normal, dan tidak ada pembengkakan pada ketiak Tn.B. Thorak dalam keadaan normal, pernafasan 22 kali per menit, irama teratur dan tidak ada kesulitan dalam bernafasan. E. Pemeriksaan abdomen Pada pengkajian inspeksi bentuk abdomen Tn.B tidak ada kelainan, setelah di auskulitasi bunyi peristaltik 8x/menit, adanya nyeri tekan yang dirasakan oleh Tn.B dan bunyi pada pengkajian perkusi adalah timpani serta tidak ada tanda-tanda asites. F. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Keadaan penis dalam keadaan normal, rambut pubis ada. Anus dan perinium tidak ada kelainan. G. Pemeriksaan muskuloskeletal, neurologi Keadaan muskuletal Tn.B dan simetris serta kekuatan otot baik. Keadaan nervus pada pemeriksaan neurologi dalam keadaan normal. H. Pola kebiasaan sehari-hari Pola makan Tn.B 3x makan utama +2x makan tambahan, nafsu makan kurang baik, tidak ada alergi makanan tertentu. Pemasukan cairan melalui oral sebanyak 1400cc per hari di tambah cairan intra vena sebanyak 2000cc perhari. I. Perawatab diri/personal hygiene

Perawatan diri dilakukan dengan bantuan minimal yang dilakukan oleh perawat dan keluarga. J. Pola kegiatan/aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk makan, elimanasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total. Tn.B melakukan aktivitasnya dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat - Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat Tn.B melakukan aktivitas ibadahnya di tempat tidur, yaitu berdoa K. Pola eliminasi 1. BAB BAB lancar dan konsisten lembek serta dalam keadaan normal 2. BAK Pola BAK Tn.B tidak lancar (±4 kali/perhari) dengan volume urine ±300cc setiap kali BAK, ada kesulitan yang dirasakan saat berkemih, warna urine keruh, Tn.B mengatakan bahwa pernah mengalami riwayat kencing batu ( urine campur batu).

Analisa Data DATA Ds : klien mengeluh tidak dapat mengontrol buang air kecil Do : haluaran urin tidak terkontrol Ds : klien mengatakan kencingnya keluar sendiri Do : haluaran urin terusmenerus

ETIOLOGI Penyebab inkontinensia urine

DATA Ds : -klien mengeluh berkemih dengan cara mengejan -klien mengeluh kandung kemih terasa penuh -klien mengeluh tidak dapat berkemih -klien mengeluh urin keluar sedikit-sedikit -klien mengatakan merasa susah buang air kecil, BAK tidak lancar, BAK terputus-putus, klien merasa BAK tapi tidak bisa keluar

ETIOLOGI Kerusakan pusat miksi dimedulla spinalis

MASALAH Gangguan pola eliminasi

Kelemahan pada sfingter eksterna inkotinensia Gangguan pola eliminasi

Kerusakan simpatis dan parasimpatis sebagian atau seluruhnya Tidak terjadi koneksi dengan otot detrusor Menurunnya relaksasi otot spinkter

MASALAH Gangguan pada pola eliminasi

Obstruksi pada traktus urinarius Penurunan reabsorbsi dan sekresi turbulen Gangguan fungsi ginjal Penurunan produksi urin Do : -hematuria -retensi urin -distensi pada abdomen bagian bawah ( daerah simpisis)