Tugas Kdk Kel 9 Dan 10.docx

MAKALAH

MONITORING PEMBERIAN TOTAL PARENTERAL NUTRITION

DI SUSUN OLEH : EDWARD JULIARDO

NADIA WULANDARI

VERENDIKHA MIAJU PUTRA

DWI ARDYANA .R

STEFANUS ADAM DARMA PUTRA

EVA YUNITA

VENYKA KIS OKTAVIA YUNI VERA

HANI SYADZA SHAAFIRA .M NANTI MAULANI

KELOMPOK 9 Dan 10 JURUSAN D4 KEPERAWATAN PONTIANAK

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami haturkan kepada Allah, karena berkat rahmat, karunia serta hidayah-Nya Penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Total Parenteral Nutrition” ini dengan baik. Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas kuliah yang diberikan dosen. Makalah ini tidak mungkin terwujud tanpa bantuan dari beberapa pihak yang ikhlas bersedia meluangkan waktunya untuk membantu Penulis. Terima kasih kepada semua anggota yang mau bekerja sama demi terselesaikannya makalah ini. Penulis menyadari bahwa Makalah ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, Penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan Makalah ini. Semoga Makalah ini dapat berguna bagi Penulis, pembaca, pihak-pihak yang telah membantu dan kepada siapa saja yang ingin memanfaatkannya sebagai referensi keilmuanya.

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Dalam kehidupan manusia, setiap orang pasti membutuhkan yang namanya nutrisi, dan pemberian nutrisi dapat dilakukan dengan berbagai macam cara, salah satunya adalah nutrisi parenteral, dan dalam pemberiannya perlu diketahui cara cara yang benar, untuk itu makalah ini dibuat supaya kita dapat mengerti mengenai nutrisi parenteral tersebut.

Pemberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya.Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi.

B.

TUJUAN

1. Mengetahui pengertian dari nutrisi parenteral 2. Mengetahui indikasi nutrisi parenteral 3. Mengetahui hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian nutrisi parenteral

C. RUMUSAN MASALAH 1. Apa itu nutrisi parenteral? 2. Apakah indikasi pemberian nutrisi parenteral? 3. Apa sajakah hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian nutrisi parenteral?

BAB II PEMBAHASAN

A. DEFINISI NUTRISI PARENTERAL Nutrisi adalah ikatan kimia yang diperlukan tubuh untuk melakukan fungsinya, yaitu energi, membangun dan memelihara jaringan, serta mengatur proses-proses kehidupan (Soenarjo, 2000). Menurut Rock CL (2004), nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi. Sedangkam menurut Supariasa (2001), nutrisi adalah suatu proses organisme menggunakan makanan yang dikonsumsi secara normal melalui proses degesti, absorbsi, transportasi, penyimpanan, metabolisme dan pengeluaran zat-zat yang tidak digunakan untuk mempertahankan kehidupan, pertumbuhan, dan fungsi normal dari organ-organ, serta menghasilkan energi. Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Para peneliti sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh darah. Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi (Bozzetti, 1989; Baron, 2005; Shike 1996; Mahon, 2004;Trujillo,2005).

B.

DASAR PEMBERIAN Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-kondisi klinis sebagai berikut :

a.

Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi.

b.

Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.

c.

Pankreatitis akut ringan.

d.

Kolitis akut.

e.

AIDS.

f.

Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi.

g.

Luka bakar.

h.

Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness)

C. CARA PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL Berdasarkan cara pemberian nutrisi parenteral dibagi menjadi 2 yaitu :

1.

Nutrisi parenteral sentral ( untuk nutrisi parenteral total ) : Merupakan

pemberian

nutrisi

melalui

intravena dimana kebutuhan nutrisi

sepenuhannya melalui cairan infuse karena keadaan saluran pencernaan klien tidak dapat digunakan. Cairan yang dapat digunakan adalah cairan yang mengandung karbohidrat seperti Triofusin E 1000, cairan ini yang mengandung asam amino seperti Pan Amin G, dan cairan yang mengandung lemak seperti intralipid.

2.

Nutrisi parenteral perifer ( untuk nutrisi Parenteral Parsial ) Merupakan pemberian sebagian kebutuhan nutrisi melalui intravena. Sebagian kebutuhan nutrisi harian pasien masih dapat dipenuhi melalui enteral. Cairannya yang biasa digunakan dalam bentuk dekstrosa atau cairan asam amino.

D. HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN SELAMA PEMBERIAN Pemberian nutrisi parenteral umumnya dimulai pada hari ke III pasca-bedah/trauma. Jika keadaan membutuhkan koreksi nutrisi cepat, maka pemberian paling cepat 24 jam pascatrauma/bedah. Jika keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan kadar gula. Jika kadar gula darah < 200 mg/dl. pada penderita non diabetik, nutrisi parenteral dapat dimulai.

Nutrisi parenteral tidak diberikan pada keadaan sebagai berikut: 

24 jam pasca-bedah/trauma



gagal napas



shock



demam tinggi



brain death (alasan cost-benefit) Vena perifer yang dipilih sebaiknya pada lengan, oleh karena pemberian melalui vena

tungkai bawah resiko flebitis dan trombosis vena dalam lebih besar. Seperti telah dijelaskan diatas bahwa karbohidrat diperlukan sebagai sumber kalori. Dalam pemenuhan kalori adalah suatu keharusan dan multak ada dekstrose, sehingga mengurangi proses glukoneogenesis.

Sebagai sumber kalori lain adalah emulsi lemak. Jika akan diberikan emulsi lemak sebaiknya terbagi sama banyak dalam hal jumlah kalori. Misalnya dibutuhkan jumlah kalori 1200 maka perhitungannya sebagai berikut: 600 kcal

= glukosa 150 gram

600 kcal

= fat 70 gram

Kombinasi ini menghindari keadaan hiperosmolar dan hiperglikemia. Pemberian emulsi lemak harus hati-hati dan sebaiknya diberikan seminggu sekali. Lebih baik jika dilakukan pemeriksaan fungsi hepar secara teratur.

Contoh: Hari I : (masa stabilisasi) cukup diberikan kristaloid (RL atau Ringer Asetat) Hari II : Triofusin 500 sebanyak 1500 cc + intrafusin 3,5% 500 cc maka: Cairan

: 2000 cc

Asam amino : 17,5 gram Energi

: 870 kcal

Na+

: 30,8 mEq

K+

: 15 mEq

Osmolaritas

: 745 mOsm

Data ini menunjukan kekurangan natrium dan kalium. Untuk itu dapat ditambahkan Kcl 15-20 cc (15-20 mEq) atau sesuai data laboratorium, sedangkan natrium dapat ditambahkan NaCl 3% 200 cc yang mengandung 105 mEq Na+. NaCl 3%=513 mEq Na+/L

Hari III

: Triofusin 500 sebanyak 1500 cc + intrafusin 3,5% 1000 cc + Ivelip 10% 100 cc.

Contoh ini dapat dimodifikasi dengan mudah sesuai kebutuhan. Perlu diingat larutan yang mengandung dektrose harus diberikan terus-menerus. Dengan demikian dapat dipergunakan stop-cock sehingga cairan lain yang daat diberikan selang seling. Ketrampilan kita dalam pemberian nutrisi ini perlu disertai dengan komposisi berbagai jenis cairan yang ada dipasaran termasuk osmolaritasnya.

E.

JENIS- JENIS NUTRISI PARENTERAL

·

Lemak Lipid diberikan sebagai larutan isotonis yang dapat diberikan melalui vena perifer . Lipid diberikan untuk mencegah dan mengoreksi defisiensi asam lemak. Sebagian besar berasal dari minyak kacang kedelai, yang komponen utamanya adalah linoleic, oleic, palmitic, linolenic,dan stearic acids. Ketika menggunakan sediaan nutrisi jenis ini Jangan menambah sesuatu ke dalam larutan emulsi lemak. Lalu periksa botol terhadap emulsi yang terpisah menjadi lapisan lapisan atau berbuih, jika ditemukan, jangan digunakan, dan kembalikan ke farmasi, jangan menggunakan IV filter karena partikel di emulsi lemak terlalu besar untuk mampu melewati filter. Tetapi filter 1.2 μm atau lebih besar digunakan untuk memungkinkan emulsi lemak lewat melalui filter. Gunakan lubang angin karena larutan ini tersedia dalam kemasan botol kaca. Berikan TPN ini pada awalnya 1 ml/menit,monitor vital sign setiap 10 menit dan observasi efek samping pada 30 menit pertama pemberian. Jika ada reaksi yang tidak diharapkan , segera hentikan pemberian dan beritahu dokter. Tetapi jika tidak ada reaksi yang tidak diharapkan, lanjutkan kecepatan pemberian sesuai resep. Monitor serum lipid 4 jam setelah penghentian pemberian, serta monitor terhadap tes fungsi hati, untuk mengetahui kegagalan fungsi hati dan ketidakmampuan hati melakukan metabolism lemak. Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial (terutama asam linoleat) juga sebagai subtrat sumber energi pendamping karbohidrat terutama pada kasus stress yang meningkat. Bila lemak tidak diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama subtrat lainnya maka defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada hari ketujuh dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. Untuk mencegah keadaan ini diberikan 500 ml emulsi lemak 10 ml paling sedikit 2 kali seminggu.

·

Karbohidrat Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi sumber energi dengan perbedaan jalur metabolismenya adalah : glukosa, fruktosa, sorbitokl, maltose, xylitol. Tidak seperti glukosa maka, bahwa maltosa ,fruktosa ,sarbitol dan xylitol untuk menembus dinding sel tidak memerlukan insulin. Maltosa meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel , tetapi proses intraselluler mutlak masih memerlukannya sehingga maltose masih memerlukan insulin untuk proses intrasel. Demikian pula pemberian fruktosa yang berlebihan akan berakibat kurang baik.

Oleh karena itu perlu diketahui dosis aman dari masing-masing karbohidrat : 1) Glikosa ( Dektrose ) : 6 gram / KgBB /Hari. 2) Fruktosa / Sarbitol

: 3 gram / Kg BB/hari.

3) Xylitol / maltose

: 1,5 gram /KgBB /hari.

Campuran GFX ( Glukosa ,Gfruktosa, Xylitol ) yang ideal secara metabolik adalah dengan perbandingan GEX = 4:2:1

·

Protein/ Asam Amino Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh masih memerlukanasam amino untuk regenerasi sel , enzym dan visceral protein. Pemberian protein / asam amino tidak untuk menjadi sumber energi Karena itu pemberian protein / asam amino harus dilindungi kalori yang cukup, agar asam amino yang diberikan ini tidak dibakar menjadi energi ( glukoneogenesis). Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi. Diperlukan perlindungan 150 kcal ( karbohidrat ) untuk setiap gram nitrogen atau 25 kcal untuk tiap gram asam amino . Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. Satu gram N ( nitrogen ) setara 6,25 gram asam amino atau protein jika diberikan protein 1 gram/ kg = 50 gram / hari maka diperlukan karbohidrat ( 50:6,25 ) x 150 kcal = 1200 kcal atau 300 gram.

·

Mikronutrien dan Immunonutrien Pemberian calsium, magnesium & fosfat didasarkan kebutuhan setiap hari, masingmasing: 1) Calcium : 0,2 – 0,3 meq/ kg BB/ hari 2) Magnesium : 0,35 – 0,45 meq/ kg BB/ hari 3) Fosfat : 30 – 40 mmol/ hari 4) Zink : 3 – 10 mg/ hari Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam immunonutrient adalah: 1) Amino acids (arginine, glutamin, glycin ) 2) Fatty acid. 3) Nucleotide. Nutrient – nutrient tersebut diatas adalah ingredients yang memegang peran penting dalam proses “wound healing” peningkatan sistem immune dan mencegah proses inflamasi kesemuanya essenstial untuk proses penyembuhan yang pada pasien-pasien critical ill sangat

menurun. Kombinasi dari nutrient-nutrient tersebut diatas, saat ini ditambahkan dalam support nutrisi dengan nama Immune Monulating Nutrition (IMN ) atau immunonutrition. Contoh larutan mikronutrien standar: Elemen dasar Jumlah

F.

Zinc

5 mg

copper

1 mg

manganese

0.5 mg

chromium

10 mcg

selenium

60 mcg

iodide

75 mcg

TUJUAN PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL Adapun tujuan pemberian nutrisi parenteral adalah sebagai berikut: 

Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena, karena tidak memungkinkannya saluran cerna untuk melakukan proses pencernaan makanan.



Total Parenteral Nutrition (TPN) digunakan pada pasien dengan luka bakar yang berat, pancreatitis ,inflammatory bowel syndrome, inflammatory bowel disease,ulcerative colitis,acute renal failure,hepatic failure,cardiac disease, pembedahan dan cancer.



Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan katabolisme energy.



Mempertahankan kebutuhan nutrisi

Pemberian dari nutrisi parenteral didasarkan atas beberapa dasar fisiologis, yakni: 

Apabila di dalam aliran darah tidak tercukupi kebutuhan nutrisinya,kekurangan kalori dan nitrogen dapat terjadi.



Apabila terjadi defisiensi nutrisi,proses glukoneogenesis akan berlangsung dalam tubuh untuk mengubah protein menjadi karbohidrat.



Kebutuhan kalori Kurang lebih 1500 kalori/hari,diperlukan oleh rata-rata dewasa untuk mencegah protein dalam tubuh untuk digunakan.



Kebutuhan kalori menigkat terjadi pada pasien dengan penyakit hipermetabolisme,fever,injury,membutuhkan kalori sampai dengan 10.000 kalori/hari.



Proses ini menyediakan kalori yang dibutuhkan dalam konsentrasi yang langsung ke dalam system intravena yang secara cepat terdilusi menjadi nutrisi yang tepat sesuai toleransi tubuh.

G. INDIKASI NUTRISI PARENTERAL Indikasi dari nutrisi parenteral sebagai berikut :  Gangguan absorbs makanan seperti pada fistula enterokunateus, atresia intestinal, colitis infeksiosa, obstruksi usus halus.  Kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pancreatitis berat, status pre operatif dengan malnutrisi berat, angina intestinal, diare berulang.  Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan.  Makan, muntah terus menerus, gangguan hemodinamik, hiperemisis gravidarum (Wiryana, 2007).

H. KONSEP YANG PERLU DISAMAKAN MENGENAI NUTRISI PARENTERAL a. Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat. Osmolritas plasma 300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai maksimal 900 mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan > 900-1000 mOsm, seharusnya digunakan vena setrral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana aliran darah besar dan t cepat dapat mengencerkan tetesan cairan NPE yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika tidak tersedia kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NPE harus memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat disetiap botol cairan ) Vena kaki tidak boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis dengan resiko teromboemboli yang tinggi.

b. Memberikan protein tampa kalori karbohidrat yang cukup Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi gluneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein. Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam amino tersebut tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis) Tiap gram Nitrogen harus

dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram protetin. Protein 50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal = 1200 kcal atau 300 gram karbohidrat. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.

c.

Tidak melakukan perawatan aseptik Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/ infeksi. Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30 % Kuman sering ditemukan adalah flora kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti penutup luka infuse.

I.

CONTOH SEDIAAN

a. Nutrisi Parenteral Total 1. Clinimix N9G15E Larutan steril, non pirogenik untuk infus intravena. Dikemas dalam satu kantong dengan dua bagian: satu berisi larutan asam amino dengan elektrolit, bagian yang lain berisi glukosa dengan kalsium. Tersedia dalam ukuran 1 liter Composition: Nitrogen (g) 4.6 Asam Amino (g) 28 Glukosa 75 (g) 75 Total kalori (kkal) 410 Kalori glukosa (kkal) 300 Natrium (mmol) 35 Kalium (mmol) 30 Magnesium (mmol) 2.5 Kalsium (mmol) 2.3 Asetat (mmol) 50 Klorida (mmol) 40 Fosfat dalam HPO4– (mmol) 15 pH 6 Osmolaritas (mOsm/l) 845 2. Minofusin Paed larutan asam amino 5% bebas karbohidrat, mengandung elektrolit dan vitamin, terutama untuk anak-anak dan bayi. Bagian dari larutan nutrisi parenteral pada prematur dan bayi. Memberi protein pembangun, elektrolit, vitamin dan air pada kasus di mana pemberian peroral tidak cukup atau tidak memungkinkan, kasus di mana kebutuhan protein meningkat, defisiensi protein atau katabolisme protein. Komposisi: Tiap 1000 ml mengandung:

L-Isoleusin

2.511 g

L-Leusin

2.790 g

L-Lisin

2.092 g

L-Metionin

0.976 g

L-Fenilalanin

1.813 g

L-Treonin

1.743 g

L-Triptofan

0.558 g

L-Valin

2.092 g

L-Arginin

3.487 g

L-Histidin

0.698 g

L-Alanin

9.254 g

L-Aspartic acid

4.045 g

N-Acetyl-L-cysteine

0.160 g

L-Glutamic acid

9.500 g

Glisin

3.845 g

L-Prolin

4.185 g

N-Acetyl-L-tyrosine

0.344 g

Nicotinamide

0.060 g

Piridoksin hidroklorida

0.040 g

Riboflavin-5′-phosphate sodium salt

0.0025 g

Kalium hidroksida

1.403 g

Natrium hidroksida

1.200 g

Kalsium klorida

0.735 g

Magnesium asetat

b. Nutrisi Parenteral parsial 1. Cernevit adalah preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali vitamin K) dikombinasi dengan mixed micelles (glycocholic acid dan lecithin). Mengingat kebutuhan vitamin tubuh yang mungkin berkurang karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka bakar, infeksi) yang dapat memperlambat proses penyembuhan. Composition Setiap vial mengandung: Retinol Palmitat Amount corresponding to retinol 3.500 IU, Cholecalciferol 220 IU, DL alphatocopherol 10.200 mg ,Amount corresponding to alphatocopherol 11.200 IU,Asam Askorbat 125.000 mg, Cocarboxylase tetrahydrate 5.800 mg ,Amount corresponding to thiamine 3.510 mg ,Riboflavine sodium phosphate dihydrate 5.670 mg ,Amount corresponding to riboflavine 4.140 mg, Pyridoxine Hydrochloride 5.500 mg ,Amount corresponding to Pyridoxine 4.530 mg, Cyanocobalamine 0.006 mg, Asam Folat 0.414 mg ,Dexpanthenol 16.150 mg, Amount corresponding to Pantothenic Acid 17.250 mg ,Biotin 0.069 mg, Nicotinamide 46.000 mg, Glisin 250.000 mg ,Glycoholic Acid 140.000 mg Soya Lecithin 112.500 mg, Sodium hydroxide q.s. pH=5.9. J.

METODE PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL 1. Nutrisi parenteral parsial, pemberian sebagian kebutuhan nutrisi melalui intravena. Sebagian kebutuhan nutrisi harian pasien masih dapat di penuhi melalui enteral. Cairan yang biasanya digunakan dalam bentuk dekstrosa atau cairan asam amino 2. Nutrisi parenteral total, pemberian nutrisi melalui jalur intravena ketika kebutuhan nutrisi sepenuhnya harus dipenuhi melalui cairan infus. Cairan yang dapat digunakan adalah cairan yang mengandung karbohidrat seperti Triofusin E1000, cairan yang mengandung asam amino seperti PanAmin G, dan cairan yang mengandung lemak seperti Intralipid.

3. Lokasi pemberian nutrisi secara parenteral melalui vena sentral dapat melalui vena antikubital pada vena basilika sefalika, vena subklavia, vena jugularis interna dan eksterna, dan vena femoralis. Nutrisi parenteral melalui perifer dapat dilakukan pada sebagian vena di daerah tangan dan kaki.

K. REKOMENDASI JADWAL PEMANTAUAN PASIEN YANG MENDAPAT NUTRISI PARENTERAL ALP, alkaline phosphatase; ALT, alanine transaminase; AST, aspartate transaminase; BUN, blood

urea

nitrogen;

CBC,

complete

blood

count

Periode sebelum tujuan nutrisi tercapai atau selama periode beum stabil. Setelah stabil, tidak ada perubahan komposisi nutrien.

Hiperglikemia Hiperglikemia adalah petanda independen dari prognosis buruk dalam berbagai setting klinis, termasuk sindrom koroner akut, bedah jantung, dan persalinan. Pada pasien tanpa riwayat DM, hiperglikemia jarang diinduksi oleh glukosa parenteral bila laju pemberian maksimum 4 mg/kg/menit. Jika laju ini diterjemahkan kedalam ml/kg/jam, ini sesuai dengan 2.4 ml glukosa 10%/kg/jam atau 3.2 ml glukosa 7.5% /kg/jam. Oleh karena itu, larutan parenteral yang mengandung glukosa

7.5% (misal

Aminofluid®) tidak akan menginduksi hiperglikemia pada pasien 60 kg sepanjang laju pemberian 80 ml/jam (yang jauh di bawah maksimum 192 ml/jam). Risiko hiperglikemia meningkat dengan obat-obat : kortikosteroid, gatifloxacin, atypical antipsychotics (dengan pengecualian Abilify®), protease inhibitors, diuretik tiazid, niacin, lithium, rifampin, phenytoin, dan obat-obat injeksi yang dicampur ke larutan dekstrosa.

Hipertrigliseridemia Pasien-pasien yang mendapat TPN perlu pemantauan kadar plasma lipid (trigliserida) yang diukur sebelum dan selama memulai TPN. Ini memiliki kepentingan khusus pada pasien yang memiliki risiko tinggi untuk gangguan bersihan lemak, misal hiperlipidemia, diabetes, sepsis, atau pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati, dan pasien sakit kritis. Sekarang ini ada kecenderungan meningkatkan rasio glukosa: lemak dari 50:50 menjadi 60:40 atau bahkan 70:30 total NPC, karena masalah-masalah yang dijumpai mengenai hiperlipidemia dan perlemakan hati, yang kadang-kadang diikuti oleh kolestasis dan pada sebagian pasien dapat berlanjut menjadi steatohepatitis non-alkoholik(Grade C). Kerugian-kerugian yang tepat dari perlemakan hati dan hipertrigliseridemia belum diketahui. Pada kepustakaan dipastikan bahwa hipertrigliseridemia merupakan faktor risiko untuk berkembangnya arteriosklerosis dan infusi akut dari emulsi lemak yang berisi trigliserida rantai panjang (long-chain triglyceride (LCT)) mengurangi kemampuan relaksasi pembuluh darah. Kekhawatiran utama bahwa infus lemak bisa mengganggu respons imun tidak didukung

oleh meta-analisis terbaru. Namun, banyak ahli menganjurkan menghindari kadar trigliserida lebih dari 5 mmol/dL, walaupun data yang mendukung kurang. Bila kadar ini dicapai dianjurkan oleh banyak ahli di bidang ini untuk mengurangi kandungan lemak (terutama omega-6) pada nutrisi parenteral atau untuk sementara menghentikan lemak. Pada kasus defisit energi tidak dianjurkan menambah glukosa lebih banyak karena ini bisa melampaui kapasitas oksidasi pasien.

L.

PENGHENTIAN NUTRISI PARENTAL Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang dianjurkan adalah melangkah mundur menuju regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah tercapai nutrisi enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah kebutuhan energi total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan.

Kebutuhan dan Pertimbangan Dasar Terapi TPN Nutrisi dan cairan dasar 1. Dekstrosa, sumber utama kalori; 1 gram dekstrosa memberikan energi sebesar 2,4 kilokalori (kkal) 2. Asam amino, untuk sistesis protein yang dibutuhkan dalam pertumbuhan dan perbaikan jaringan; 1 gram asam asmino memberikan energi sebesar 4 kkal 3. Lemak, untuk kebutuhan asam lemak esensial dan sebagai sumber kalori; 1 gram lemak memberikan energi sebesar 9 kkal 4. Elektrolit, Na, K, Mg, Ca, fosfat 5. Vitamin 6. Trace elements, Cu, Cr, Zn, Mn, Se Antagosis reseptor-H2 histamin, untuk mencegah dan mengobati tukak pada GI atas dan tukak yang terkait dengan stres; pengobatan ini sering disertakan pada formulasi TPN. Agar tidak melebihi batas normal cairan sehari-hari, nutrisi-nutrisi tersebut biasanya diberikan sebagai larutan hipertonis dengan konsentrasi tinggi. Kerusakan vena yang diakibatkan oleh pemberian larutan TPN hipertonis diminimalisasi dengan melakukan pemberian larutan TPN melalui vena pusat berdiameter besar yang aliran darahnya cepat. Hal ini memungkinkan larutan TPN menjadi cepat terencerkan karena mengalir ke dalam tubuh. Jalur Pemberian TPN diberikan melalui pembuluh vena, yang secara umum dibagi menjadi dua jalur, yaitu melalui vena sentral (Central Vein Nutrition / CPN) dan vena perifer (Peripheral Parenteral

Nutrition / PPN). PPN memiliki resiko komplikasi lebih jarang dan biaya lebih murah. Sedangkan pada pemberian melalui jalur sentral (central line), nutrisi parenteral dimasukkan mulai vena subklavian menuju vena cava superior melalui operasi. Terdapat jalur khusus perifer yang dimasukkan melalui vena median basilika atau vena sefalis dan berujung di vena subklavian. Jalur ini dapat digunakan sebagai regimen CPN dengan keamanan menyamai PPN. Jalur ini disebut Peripherally Inserted Central Catheters (PICC). Jalur PICC dapat digunakan untuk berbagai suplai makanan dan dapat diaplikasikan pada bagian manapun yang memungkinkan (Dartford & Gravesham NHS Trust, 2006).

Regimentasi Pemberian Untuk dewasa, pemberian TPN dimulai dengan tunjangan parsial yang lalu ditingkatkan untuk mencapai target kalori dalam 24 jam. Salah satu metode umum untuk memulai terapi adalah dengan menyediakan setengah dari volume dan nutrien yang diharapkan pada hari pertama kemudian ditingkatkan untuk memenuhi target hari selanjutnya. Metode umum kedua ialah menyediakan volume target TPN dengan nutrien sekitar 50% total target hari pertama. Emulsi lipid harus diberikan sebagai infus terpisah, paling tidak pada hari pertama. Pemberian hari selanjutnya ialah untuk memenuhi jumlah nutrien yang ditargetkan (Rollins, 2002). Komposisi Total Parenteral Nutrition TPN ditujukan untuk menyediakan semua nutrisi yang dibutuhkan seperti pada diet normal. Penggunaannya disesuaikan dengan kebutuhan pasien secara individual. TPN terdiri dari air, protein, karbohidrat, lemak, elektrolit, trace elements, dan vitamin. 1. Air

Kebutuhan air pada dewasa normal adalah 30-35 ml/kg/hari. Pasien dengan kondisi tertentu seperti diare, muntah, berkeringat, dan demam memerlukan jumlah air yang lebih besar. Kebutuhan air juga dipengaruhi oleh beberapa penyakit seperti gangguan jantung, saluran pernafasan, hati, dan ginjal. 2. Energi dan nitrogen

Kebutuhan energi pada pasien sulit ditentukan dan kemungkinan dapat mencapai 12000 kJ/hari. Kebutuhan energi meningkat pada pasien dengan luka bakar, sepsis, pireksia dan trauma sehingga pasien perawatan intensif membutuhkan energi dalam jumlah besar.  § Sumber energi Glukosa adalah sumber karbohidrat yang paling banyak dipilih. Larutan glukosa pekat diberikan untuk memenuhi kebutuhan kalori dan diberikan dalam bentuk infus melalui vena sentral untuk menghindari trombosis. Emulsi lemak menyediakan asam lemak esensial bagi tubuh dan berguna sebagai pembawa vitamin larut lemak. Intralipid adalah emulsi lipid/water yang menyediakan sumber energi 4600 kJ/L (10%) atau 8400 kJ/L (20%). Meskipun lipid tidak lazim digunakan sebagai sumber energi, sebaiknya diberikan setidaknya tiap minggu untuk mencegah defisiensi asam lemak.

 § Sumber nitrogen Satu gram nitrogen setara dengan 6,25 gram protein, yang setara dengan 5-6 gram asam amino. Albumin dibutuhkan jika terjadi hipoalbuminemia yang sering terjadi pada pasien dalam kondisi sakit kritis. 3. Nutrisi mikro

Elektrolit, vitamin, mineral, dan trace elements penting untuk menyediakan sumber nutrisi menyeluruh dan mencegah ketidakseimbangan atau defisiensi yang mungkin timbul. Larutan elektrolit untuk nutrisi parenteral mengandung Na, K, Ca, Mg, Cl, dan asetat dalam berbagai konsentrasi, atau berupa garam elektrolit tunggal. Larutan asam amino dapat mengandung klorida dan asetat, atau fosfat, dan ada yang mengandung berbagai jenis elektrolit. Jumlah tiap-tiap elektrolit yang ditambahkan bersifat individual bergantung kebutuhan pasien. Vitamin dibutuhkan tubuh dalam proses metabolisme. Vitamin-vitamin larut air seperti asam askorbat, vitamin B6, niasin, riboflavin, dan vitamin B12 biasanya tersedia dalam bentuk injeksi tunggal. Sedangkan vitamin larut lemak, seperti vitamin A, D, E, K dapat ditambahkan ke dalam formulasi nutrisi parenteral. Trace elements esensial dibutuhkan oleh tubuh dalam jumlah yang kecil, yaitu zink, tembaga, mangan, besi, krom, molibdenum, dan selenium. Trace elements ini berperan sebagai kofaktor dalam sistem enzim.

4. Bahan tambahan lain

Insulin dibutuhkan bila glukosa hipertonik diberikan terkait insulin endogen yang tidak memadai atau adanya resistensi insulin. (James-Chatgilaou, 1998; Rollins, 2002) Peranan Farmasis Farmasis memegang peran penting dalam memilih pasien dengan kondisi yang sesuai untuk pemberian TPN, mengatur regimentasi dosis dan meracikkan sediaan TPN, memonitor kondisi pasien, memberikan saran kefarmasian, dan edukasi pada pasien (James-Chatgilaou, 1998; Lund, 2994). Monitoring kondisi pasien meliputi: ● Kadar Glukosa Darah Karena tingginya konsentrasi glukosa pada nutrisi parenteral, disarankan untuk mengawasi kadar glukosa darah pasien pada interval reguler dan batasan hiperglikemia, menggunakan skala insulin sliding atau subkutan. Hiperglikemia berkelanjutan dapat menyebabkan kematian.

● Sindrom Refeeding Diartikan sebagai keadaan meningkatnya elektrolit dan cairan tubuh yang parah disertai abnormalitas metabolik pada pasien malnutrisi yang sedang menjalani terapi refeeding, baik secara oral, enteral, maupun parenteral. Hal ini dapat menyebabkan gangguan jantung, pernafasan, neuromuskular, ginjal, metabolis, hematologis, hepar dan pencernaan, hingga kematian. ● Kondisi Darah Pemantauan kondisi darah sangat penting untuk menunjukkan perkembangan asupan nutrisi parenteral pada pasien. Beberapa parameter yang harus dipantau ialah: - Sebelum Pemberian : U & E’s, LFT’s, bone, Magnesium, glukosa & FBC; Kadar Fosfat, Magnesium, Natrium dan Kalium perlu diperbaiki untuk menghindari sindrom refeeding. - Pemantauan Harian : Berat badan, kadar gula darah acak, U & E’s, glukosa, FBC - Pemantauan Rutin Seminggu Dua Kali : LFT’s, bone, INR, Magnesium; serum & urin; Total protein; Albumin - Pemantauan Rutin Setiap Dua Minggu : Zinc (Dartford & Gravesham NHS Trust, 2006)

Osmolalitas

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Nutrisi parenteral tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus yang normal. Segera jika usus sudah berfungsi kembali, perlu segera dimulai nasogastric feeding, dengan sediaan nutrisi enteral yang mudah dicerna. Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti pedoman yang tepat. Karena tubuh penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan mekanisme baru maka selama penyesuaian tersebut jangan memberi beban yang berlebihan. Nutrisi parenteral tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus yang normal. Segera jika usus sudah berfungsi kembali, perlu segera dimulai nasogastric feeding, dengan sediaan nutrisi enteral yang mudah dicerna. Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti pedoman diatas.

B. SARAN Untuk pemberian nutrisi melalui nutrisi parenteral harus berhati-hati dan sesuai dengan prosedur yang berlaku dan mengikuti pedoman yang baik. Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan prosedur yang baik tanpa membahayakan si pasien atau si penerima. Gunakan pengetahuan yang ada dengan sebaik mungkin demi terciptanya nutrisi parenteral yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. http://nursing-pathway.blogspot.com/2008/12/ngt.html 2. http://www.palliative-surabaya.com/gambar/pdf/buku_pkb_vibagian_1308082008.pdf 3. http://veryjulius.blogspot.com/2013/07/makalah-kebutuhan-nutrisi.html 4. https://apotikmakassar.wordpress.com/tag/nutrisi-parenteral/ 5. http://wahiddot.blogspot.com/2013/01/nutrisi-parenteral.html