Tuberculoza Elemente Generale

Elemente Generale

Definiţie • Boală infecto-contagioasă • Boală endemică • Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) • Granuloame + inflamaţie + distrucţie • Pulmonară, rareori extrapulmonară • Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală

Etiologie • Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB): – M. tuberculosis – M. bovis – rar (transmitere digestiva) – M. africanum – rar (Africa Centrala si Occidentala)

• Alte micobacterii: – patogene: M. leprae (lepra) – conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc. – saprofite

Caractere MTB • Rezistent la colorare / decolorare (bacili acidalcoolo-rezistenţi = BAAR) • Creştere lentă – timp de generaţie de 18-24 h (3 săptămâni pe medii solide de cultură) • Obligatoriu aerob • Parazit intracelular facultativ • Distrus de radiatiile ultraviolete

Transmiterea tuberculozei -sursa de infectie• Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu microscopie pozitivă • Contagiozitatea sursei: – densitatea bK in sputa (M+ >>> M-) – frecventa tusei

Transmiterea tuberculozei Bolnavi cu TB pulmonara tuse, stranut, vorbire picaturi mici nuclei de picatura Gazda sanatoasa

Transmiterea tuberculozei

Riscul de infectie • densitatea surselor de infectie (TBP/M+) • durata si proximitatea contactului cu sursele • virulenta tulpinilor de bK • rezistenta indivizilor la infectie

Scaderea riscului de infectie • Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet al surselor de infectie

• Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Ciclul de transmitere a tuberculozei Tuberculoza extrapulmonara

Indivizi neinfectati M-

Indivizi infectati

Tuberculoza pulmonara

M+

Indivizi infectati

Riscul de boala la infectati TB Factor de risc infectie TB recenta (< 1 an) infectie TB recenta 1-7 ani infectie HIV toxicomanie iv + infectie HIV toxicomanie iv fara HIV silicoza anomalii Rx sechele TB insuficienta renala diabet zaharat subponderal absenta factorilor de mai sus

Incidenta TB (la 100.000 loc) 2000 – 8000 200 3500 – 14000 4000 – 10000 1000 3000 – 7000 200 – 400 400 – 900 300 200 – 260 100

Scaderea riscului de boala la infectati • Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie)

• Vaccinarea BCG

Infectia tuberculoasa

Inhalarea particulei infectante

Multiplicarea MTB

Infectia tuberculoasa meninge varfuri pulmonare ficat, splina corticala renala ganglioni oase, articulatii

Diseminare hematogena

Raspunsul imun in tuberculoza Prezentarea Ag

Proliferare clonala LTh1 (CD4+)

IL-2 IFN-γ

MΦ bactericide pentru MTB LTc (CD8+)

Distrugerea MΦ parazitate

Evolutia primoinfectiei • Reducerea treptata a populatiei micobacteriene – eliminare completa – persistenta unor bacili dormanti

• Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa • Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare

Tuberculoza boala - mecanisme • Evolutie in continuarea primoinfectiei – rara • Reactivare endogena = multiplicarea MTB pornind de la bacilii dormanti – dominant in tarile cu endemie scazuta

• Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana anterior infectata, urmata de dezvoltarea bolii – dominant in tarile cu endemie mare

Metode de diagnostic • Examenul bacteriologic

• Examenul histopatologic

• Testarea cutanata tuberculinica

Examenul bacteriologic • Microscopie optica (evidentierea BAAR) – Sensibilitate 10000 bacili / ml

• Cultura micobacteriilor si identificarea speciei – Metoda de electie – Sensibilitate 100 bacili / ml

• Inocularea la cobai – Costisitoare, lenta, doar in cercetare – Sensibilitate 1-10 bacili / ml

Probe clinice • TB pulmonara (contaminate) – Sputa spontana sau indusa cu aerosoli – Mai rar alte

• TB extrapulmonara (sterile) – – – – –

Lichid pleural, peritoneal, pericardic Lichid cefalorahidian Lichid articular Urina Fragmente bioptice

Examenul microscopic Coloratia Ziehl-Neelsen • Standard

• Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)

Rezultate semicantitative Numar BAAR

Rezultat

absenti

negativ

1-9 BAAR / 100 campuri

nr. exact BAAR

10-99 BAAR / 100 campuri

+

1-9 BAAR / 1 camp

++

≥ 10 BAAR / 1 camp

+++

Marire 1000x (obiectiv cu imersie)

Examenul microscopic Coloratii fluorescente • Rapide

• Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N

Cultura micobacteriilor • Metoda standard de diagnostic al TB • Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen – Standard – Crestere in 4-6 saptamani

• Medii lichide – Rapide (incepand de la cateva zile) – Mult mai scumpe

Testarea sensibilitatii • Dificila, costisitoare, grevata de erori • Rezistenta MTB la antituberculoase este definita cantitativ (> 1% bacili rezistenti) • Este obligatorie: – Pentru izoniazida si rifampicina – La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta initiala

Examenul histopatologic Probe clinice • Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar toracoscopica) • Ganglion • Fragment pericardic sau peritoneal • Os sau membrana sinoviala • Perete bronsic, laringe, plaman • Rar alte

Testarea cutanata tuberculinica • = injectarea strict intradermica de antigene din MTB (denumite PPD = derivat de proteina purificata) • ce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata • ce consta in acumularea locala de limfocite si macrofage • exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii

Intradermoreactia (IDR) la tuberculina

Rezultate • Pozitiva (infectie tuberculoasa) ∀ ≥ 10 mm ∀ ≥ 5 mm la cei infectati HIV

• Negativa (absenta infectiei tuberculoase) • < 10 mm • < 5 mm la infectati HIV

Rezultate la testari succesive • Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate la tuberculina – Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

• Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a diametrului reactiei cutanate la tuberculina – Semnificatie incerta

Rezultate false • Fals pozitive – Vaccinare BCG – Contact cu micobacterii atipice

• Fals negative – Erori de tehnica – Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu, infectia HIV – Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv corticoterapia) – Faza initiala a infectiei tuberculoase