Tuberculosis Paru.doc

Tuberculosis Paru 1.IDENTITAS Nama

: Tn. L

Umur

: 34 tahun

Alamat

: Jl. Siteba, Padang

Pekerjaan

: Pegawai Negri

2. ANAMNESIS Keluhan Utama : Batuk berdahak sejak 2 bulan yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang 1. Pasien mengaku batuk sejak 2 bulan yang lalu, batuknya hilang timbul, dan kambuh – kambuhan, batuknya berdahak, pasien merasa sesak nafas saat batuk kambuh, batuk darah ( + ) sejak sehari yang lalu saat diperiksa dahaknya di RS. 2. Pasien mengaku bila malam sering keluar keringat. 3. Demam sejak 5 hari yang lalu. 4. Pasien mengeluh mual tapi tidak muntah 5. Tenggorokan terasa sakit bila makan atau minum. 6. Nafsu makan menurun sejak 5 hari ini 7. BAK dan BAB lancar. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak pernah merasakan semua gejala diatas sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini 3. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos mentis kooperatif

Tanda Vital

: TD Nadi

: 150/90 mmHg : 115 x/menit

Respirasi : 28x/menit Suhu

: 38,8oC

Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala: ·

Bentuk kepala: mesochepal, simetris

·

Rambut: warna hitam, tidak mudah dicabut 2. Pemeriksaan Mata:

·

Konjuctiva: anemis (-/-)

·

Sclera: ikterik (-/-)

·

Pupil: reflek cahaya (+/+), isokor Ø 3 mm 6. THT : tiak ada kelainan. 7. Pemeriksaan Leher: Deviasi trakea (-), kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, JVP tidak meningkat (5-2 cmH2O) 7. Pemeriksaan Dada:

Jantung: ·

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

·

Palpasi: ictus cordis tidak teraba

·

Perkusi: batas jantung atas : RIC II LMC Sin batas jantung kanan : RIC VI LPS Dex batas jantung kiri: RIC VI LAA Sin

·

Auskultasi: irama reguler, bising (-), gallop (-) Paru:

·

Inspeksi: Simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-).

·

Palpasi: Vocal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-).

·

Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru

·

Auskultasi: SD vesikuler, Ronkhi basah kasar di apex paru (+/-), wheezing (-/-) 8. Pemeriksaan Abdomen:

·

Inspeksi: dinding dada sama dengan dinding perut

·

Auskultasi: peristaltik (+) N

· Palpasi: supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan keempat kuadran (-), nyeri tekan suprapubik (-), hepar dan lien tidak teraba, tes undulasi (-) ·

Perkusi: timpani, nyeri ketok costovertebra (-), pekak beralih (-). 9. Pemeriksaan Ektremitas: akral dingin (-), oedem (-)

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium: (15 November 2008) 

Darah rutin:

AL = 7,70 . 103/μl AE = 5,53 .106/μl Hb = 16,0 g/dl Hmt = 47,4 % AT = 243.000/mm3 LED ½ jam = 2 mm/l LED 1 jam = 5 mm/l 

Kimia darah

GDS : 85 mg% Ureum : 25,5 mg% Creatinin : 0,9 mg% SGOT : 42 U/I SGPT : 25 U/I Pemeriksaan BTA 

Spesimen : Sputum pasien diambil dengan cara S-P-S (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) dari tanggal 15 November – 16 November 2008, dan diserahkan ke laboratorium pada tanggal 16 November 2008 sore hari.



Hasil Pemeriksaan BTA : (-),(-),(-)

Hasil Ro foto thorax PA, tanggal 15 November 2008

Cor

: Kesan tak membesar

Pulmo

: Corakan bronkovaskular kasar

Kesan

: Proses spesifik di pulmo dextra, kesan apek tenang.