Tuberculosis

LA TUBERCULOSIS Trabajo presentado por Gabriela Paz • CONCEPTO La tuberculosis (TBC) es una enfermedad contagiosa causada por un germen llamado Mycobacterium tuberculosis. Este germen normalmente afecta los pulmones, pero también puede afectar cualquier otro órgano e infectar a cualquier persona a cualquier edad. Durante el pasado siglo fue en una de las principales causas de muerte en los adultos, pero el desarrollo de los antimicrobianos y la mejora en las condiciones sociosanitarias hicieron posible una progresiva disminución de la TB, y de las muertes que ocasionaba, en la mayoría de los países desarrollados. Las bacterias de la tuberculosis (TBC) se activan si el sistema inmunológico no puede impedir su crecimiento. Una vez activas comienzan a multiplicarse en el cuerpo y causan la enfermedad de TBC. Algunas personas la desarrollan poco después de ser infectadas, antes de que sus sistemas inmunológicos puedan combatir la bacteria de TBC. Otras personas pueden enfermarse años después, si sus sistemas inmunológicos se debilitan por alguna razón. (Grafico1) • HISTORIA DE LA TUBERCULOSIS La tuberculosis es una enfermedad muy antigua, habiéndose encontrado lesiones de posible etiología tuberculosa en huesos de momias egipcias que datan de 3.700 años a.C. Sin embargo no puede ser considerada como una enfermedad del pasado, ya que mata actualmente a tres millones de personas por año en el mundo. Antes de afectar al hombre la tuberculosis fue una enfermedad endémica en los animales del período paleolítico. La poca atención que se le dio en testimonios escritos, hace pensar que la tuberculosis humana tuvo poca importancia en la antigüedad. Es posible que el primer agente causal haya sido Mycobacterium bovis o una variante, contrayendo el hombre la enfermedad al consumir carne o leche de animales enfermos. Se cree que Mycobacterium tuberculosis haya surgido posteriormente, como una mutante de M. bovis. Cuando el hombre pasó a vivir en aldeas y a domesticar animales, era frecuente que éstos ocuparan la planta baja de las viviendas, como fuente de calor, mientras la familia habitaba la planta superior. Así se crearon las condiciones favorables para la transmisión de la enfermedad por vía aérea, aunque aun no era interhumana. Al aumentar la densidad de los poblados la transmisión de la tuberculosis se hizo interhumana. La creación de populosas ciudades y la extensa pobreza de la Europa feudal fueron los factores que favorecieron el desarrollo de la epidemia conocida como la "gran peste blanca". Cuando los casos de tuberculosis aumentaron y la enfermedad se diseminó a toda Europa occidental, llegó a ser la causa de 25% de las muertes. La tuberculosis era poco frecuente o desconocida en América, la que fue traída a las colonias por los inmigrantes europeos. Sin embargo en el período precolombino hubo algunos casos de tuberculosis, lo que se deduce del estudio de momias encontradas en Perú y otros centros poblados. A comienzos del siglo XX era aun casi desconocida en Africa subsahariana y rara en regiones del norte. A mediados del siglo XX la enfermedad no era aun conocida en Nueva Guinea, Papúa e Indonesia. La tuberculosis, conocida también como "peste blanca" es una de las enfermedades que mayor número de muertes ha ocasionado en toda la historia de la humanidad, y continúa causando estragos, a pesar de encontrarnos en el siglo XXI. En la actualidad sigue siendo una de las enfermedades infecciosas más importantes. Se calcula que en el mundo están infectados por la bacteria causante de la tuberculosis, el Mycobaterium tuberculosis o bacilo de Koch, unos 1.700 millones de habitantes, lo que representa la tercera parte de la población mundial. Además, un nuevo aliado de la tuberculosis, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), va a dificultar aún más su erradicación. Este virus ha interferido en el curso que desde hace más de 100 años había tomado la tuberculosis hacia su autoeliminación. • ETIOLOGÍA La gran mayoría de los casos de tuberculosis están producidos por Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex).

M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los últimos años ha sido responsable de una epidemia en España de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con transmisión también a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en África. Las micro bacterias son bacilos ácido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmóviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tinción es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los ácidos y álcalis y tienen una gran envoltura de ácidos micólicos, ácidos grasos ramificados, de 60-80 átomos de carbono. Por fuera de la capa de ácidos micólicos existen una serie de fenol glicolípidos y glicolípidos, de entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnóstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las células, y más concretamente, de los macrófagos, de forma que son capaces de endentecer su metabolismo de forma indefinida. (Grafico 2) • TRANSMISIÓN La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por vía respiratoria, a través de las gotitas de Pflüge. Los bacilos tuberculosos (en número de 1 a 3) forman los núcleos de estas pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñas (1-5 micras de diámetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas. Las partículas de mayor tamaño, aunque tengan mayor número de bacilos, son menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o laríngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeñas partículas. La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:

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Las características del enfermo.

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El entorno en que tiene lugar la exposición.

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La duración de la exposición.

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La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia).

La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando ésta en relación directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminación broncógena. La tuberculosis laríngea es especialmente infectiva. Así, por ejemplo, los niños, aunque posible, rara vez son la fuente de infección para otras personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esteriliza y la capacidad de infectar desciende en gran medida. De aquí la importancia que tiene en el control de la enfermedad el diagnóstico precoz, el aislamiento y el inicio del tratamiento. Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca y la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de infectar. De estas y otras medidas hablaremos más tarde en las medidas de control de la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la radiación ultravioleta. Así, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del día. El hacinamiento facilitará la posibilidad de transmisión. De nuevo, una medida tan simple como una buena ventilación hará disminuir esta posibilidad (con seis o más intercambios del aire de la habitación en una hora son suficientes). El contagio se puede producir en un contacto esporádico con un enfermo, pero evidentemente cuanto más íntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores serán las posibilidades: familiares, compañeros de habitación, compañeros de trabajo etc., serán los que más frecuentemente se infecten. En general, se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarán. La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han publicado casos de transmisión al realizar técnicas que producen aerosoles, como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a través de utensilios, vajillas etc. Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisión del hombre a animales de compañía y viceversa.

Clásicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisión de M. bovis a través de la ingestión de lecha de vaca, penetrando a través de la mucosa gastrointestinal. Hoy en día, con las técnicas de higienización de la leche, es prácticamente inexistente. (Grafico 3), (Grafico 4) • PATOGENIA Cuando una persona inhala esas partículas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeñas como para llagar a los alvéolos, comienza la infección. Es difícil establecer cuántos bacilos se necesitan para producir infección, pero se estima que entre 5 y 200. Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y monocitos que de nuevo fagocitarán los bacilos. Se produce una acumulación de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, también conocido como Fase de Crecimiento Logarítmico) entre los días 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrófagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicación de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivización del PPD. Con la sensibilización de los linfocitos CD4 se produce una reacción inmunológica tipo TH1 con liberación de linfoquinas que activan los macrófagos, capaces de la destrucción del bacilo. Este fenómeno dará lugar a la formación de los granulomas que caracterizan histológicamente a la enfermedad (Estadio IV). Si la secuencia en la patogenia continúa y se produce la licuefacción del material (Estadio V) y éste drena a la vía aérea, se producirá la cavitación. En este medio los macrófagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idóneas para la multiplicación extracelular de los bacilos. Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la región media del pulmón (zona inferior de los lóbulos superiores y superior de los lóbulos inferior y medio), donde el flujo aéreo mayor facilita el que se depositen esos bacilos inhalados. Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrófagos alveolares pueden alcanzar vía linfática los ganglios regionales, y desde aquí, vía hematógena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqué causas, existen zonas del organismo que favorecen la retención y multiplicación de los bacilos: riñones, epífisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas meníngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmón. En estas zonas se producen focos de multiplicación hasta que 2 a 10 semanas después de la primoinfección el sistema inmune detiene esta multiplicación y previene una futura diseminación (se produce la conversión de la prueba del PPD). Estas zonas podrán ser en el futuro focos de posible reactivación. La infección puede progresar a enfermedad rápidamente, años después, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollará la enfermedad en los dos años siguientes a la primoinfección. Otro 5 por ciento la desarrollará más tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollará enfermedad en algún momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecerá libre de enfermedad. Un tema debatido es el grado de protección que el sistema inmune proporciona una vez desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas reinfecciones. Evidencias clínicas y de laboratorio indican que la enfermedad producida por la inhalación de una segunda cepa es difícil, pero va a depender del riesgo de reexposición, de la intensidad de ésta, y de la integridad del sistema inmune de la persona. Así, en un estudio llevado a cabo en Sudáfrica y publicado en el New England en 1999, se demostró, mediante técnicas de epidemiología molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposición a una segunda cepa es una causa importante de enfermedad tras la curación de un primer episodio. Algunas situaciones médicas aumentan el riesgo de que la infección progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. Así, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infección por VIH más de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces. Algunas de estas circunstancias son:

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Infección por VIH-SIDA.

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Adicción a drogas, especialmente por vía parenteral.

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Infección reciente (en los dos años previos).

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Hallazgos radiológicos sugestivos de TB previa.

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Diabetes Mellitus.

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Silicosis.

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Terapia prolongada con corticoides.

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Otras terapias inmunosupresoras.

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Cáncer de cabeza y cuello.

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Enfermedades hamatológicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y enfermedad de Hodgkin).

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Insuficiencia renal crónica.

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Gastrectomía.

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Síndromes de malabsorción crónica.

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Bajo peso corporal (10 por ciento o más por debajo del peso ideal).

De nuevo, haciendo mención a la importancia del VIH en relación a la tuberculosis, hay que señalar que una persona infectada con ambos microorganismos tendrá un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida). La mayor incidencia de tuberculosis en los enfermos con infección por VIH es una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad celular que padecen estos pacientes. Además, se ha demostrado una disminución progresiva de la respuesta proliferativa de los linfocitos T a la estimulación con PPD y de la actividad citolítica mediada por las células T. No parece, por otro lado, que la infección concomitante de los macrófagos por el VIH y por M. tuberculosis contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones. En cuanto a la edad, los tres períodos de la vida asociados con más riesgo de progresión a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros años de vida), la década comprendida entre los 15 y los 25 años y la edad avanzada. Además del efecto notable que la infección por el VIH tiene en la epidemiología y patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar también la influencia que la infección y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la historia natural de la infección por el VIH. Casi todos los estudios que se han realizado en este sentido, demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresión de la infección por el VIH y acorta la supervivencia de las personas que la sufren. La carga viral plasmática aumenta entre 5 y 160 veces, y el recuento de linfocitos CD4 disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los enfermos VIH-positivos sin tuberculosis. Se ha confirmado que la administración de profilaxis con isoniacida a personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones oportunistas y aumenta la supervivencia al evitar que desarrollen tuberculosis. En estudios de laboratorio se ha corroborado esta observación clínica al demostrarse que la tuberculosis produce una liberación de citoquinas que aumentan la replicación del VIH. Los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados por la tuberculosis. Así, el 85 por ciento de los casos son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistémica, y puede afectar a numerosos órganos de la economía. El derrame pleural puede ocurrir en cualquier momento después de la primoinfección. La liberación de una pequeña cantidad de proteínas de los bacilos, material antigénico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reacción inflamatoria con la acumulación de un exudado. La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrótico erosiona un vaso sanguíneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un breve espacio de tiempo, diseminándose a numerosos órganos. La ruptura de un foco necrótico directamente al espacio subaracnoideo producirá la meningitis. El hueso y la articulación subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a otro hueso (es el ejemplo de la afectación vertebral en la tuberculosis, en la que suelen verse implicadas dos vértebras adyacentes, a diferencia de lo que suele observarse en la afectación, por ejemplo, tumoral), y extenderse a los tejidos blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas).

La afectación renal suele producirse cuando un foco cortical necrótico drena en el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la médula renal, uréter y vejiga. La infección del tracto genital femenino es casi siempre vía hematógena, mientras que el masculino puede serlo también a través de la orina. La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocida por la evolución que se observaba en la era prequimioterapia: el 50 por ciento de los Enfermos moría en los 5 años siguientes, un 30 por ciento se curaba, y un 20 por ciento se convertían en enfermos crónicos. Con la introducción de la quimioterapia efectiva esta historia natural ha sido modificada de forma drástica. Con la realización de un tratamiento correcto las posibilidades de curación son altísimas, y se debe aspirar a menos de un 5 por ciento de mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a cabo de forma incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser un número importante de casos crónicos con capacidad de infectar, y con cepas con resistencias secundarias. (Grafico 5 ), (Grafico6) • CLINICA Dado su carácter de enfermedad sistémica, los signos y síntomas del enfermo pueden ser de predominio sistémico, predominar la sintomatología pulmonar, los signos y síntomas de otro órgano afectado, o ser una combinación de todos ellos. Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomática, y detectarse debido a una historia de exposición, por la presencia de una reacción a la prueba de la tuberculina positiva y una imagen radiológica patológica. Pero cuando la población bacilar es significativa se va a producir una reacción sistémica, con síntomas inespecíficos como fiebre (primordialmente vespertina), escalofríos, astenia, pérdida de apetito, disminución de peso y sudación nocturna que, característicamente, afecta más a la parte superior del cuerpo. La instauración de los síntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de origen desconocido, en cuyo diagnóstico diferencial siempre ha de ser incluida, y sólo se llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios. Menos frecuente, pero posible, es la presentación como un síndrome pseudogripal, con fiebre aguda y escalofríos, y el enfermo no consulta hasta que los síntomas no se resuelven como sería de esperar. El eritema nodoso puede aparecer con este inicio agudo. • MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolución, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva más de tres semanas tosiendo). Éste es el principal síntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento. Además, puede existir dolor torácico, y en ocasiones hemoptisis. Ésta última, aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosión de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rasmussen), y que era descrita en los libros clásicos como una complicación terminal en la era pre-antibiótica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis es la sobreinfección por aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crónica, en cuyo caso el sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso. La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurítico agudo o recurrente. Generalmente, los síntomas sistémicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomática. En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos jóvenes sin signos de afectación pulmonar. El pronóstico a corto plazo es excelente, con una remisión completa en el 90 por ciento de los casos en unos meses. Pero sin tratamiento recidivaría en el 65 por ciento de los casos en 5 años. En zona de más baja incidencia, un número alto de casos se presenta en enfermos mayores con afectación parenquimatosa concomitante. El derrame suele ser un exudado. El recuento de células suele estar entre 500 y 2.500, de predominio linfocítico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar los polimorfonucleares. En punciones repetidas se observa un desplazamiento hacia las linfocitos. El ph suele ser de 7,3 o menos. La elevación de los niveles de adenosin deaminasa (ADA) en el líquido pleural tiene su utilidad diagnóstica. Cifras mayores de 40 UI tienen una sensibilidad y una especificidad muy altas. La baciloscopia raramente es positiva, y el

cultivo será positivo en un 25 por ciento de los casos. La biopsia pleural puede demostrar granulomas en un 75 por ciento de las muestras. Con el tratamiento tuberculostático raramente es necesario recurrir a toracocentesis repetidas para su curación. • MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR • Tuberculosis del sistema nervioso central La alteración del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo, los síntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clínico es muy amplio, y varía desde cefaleas crónicas o alteraciones sutiles del comportamiento, hasta una meningitis aguda que puede progresar rápidamente al coma. La fiebre puede estar ausente. En las tres cuartas partes de los casos habrá evidencia de tuberculosis extrameníngea. La afectación meníngea es más importante a nivel de la base del cerebro, por lo que pueden verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a aneurismas e infartos hemorrágicos locales. La afectación de los vasos perforantes de los ganglios basales y de la protuberancia dará lugar a alteración de los movimientos e infartos lacunares. Cuando se comprometen las ramas de la arteria cerebral media puede existir una hemiparesia o hemiplejia. La meningitis es frecuente en los niños pequeños como una complicación temprana de una primoinfección, pero puede verse en cualquier grupo de edad. El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa, proteínas elevadas, aumento del número de células (de predominio mononuclear) y el no crecimiento de los patógenos habituales productores de meningitis. No siempre va ha existir una prueba del Mantoux positiva. • Linfadenitis tuberculosa Es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a cualquier ganglio linfático del organismo. La afectación de ganglios periféricos en enfermos inmunocompetentes va a ser generalmente unilateral y principalmente en la región cervical, sobre todo, los ganglios del borde superior del músculo esternocleidomastoideo. Suele manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. Los niños, a menudo, presentan una infección primaria concomitante, pero en adultos generalmente no existen indicios de tuberculosis extraganglionar ni síntomas sistémicos. A veces puede ocurrir un drenaje espontáneo. La existencia de linfadenopatías en otros lugares del organismo fuera de la región cervical suele asociarse a formas más graves de tuberculosis, con síntomas sistémicos. En adultos, la linfadenitis granulomatosa es casi siempre producida por M. tuberculosis; en niños, especialmente en menores de 5 años, las micobacterias no tuberculosas son más frecuentes. El PPD suele ser positivo. El material para las tinciones y cultivos se puede obtener a través de punción-aspiración con aguja fina, aunque la biopsia tiene un mayor rendimiento. Las linfadenopatías hiliares o mediastínicas, o ambas, se presentan más frecuentemente poco después de la infección primaria en los niños, pero también, aunque más raramente, se pueden observar en algunos adultos. Por el contrario en enfermos VIH con tuberculosis son hallazgos frecuentes. Suele afectar a varios ganglios linfáticos que se fusionen para formar masas mediastínicas voluminosas que en la tomografía axial computarizada se verán con centros hipodensos y realce periférico tras la inyección del contraste. • Laringitis tuberculosa La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el enfermo a consultar. En la era preantibiótica solía ser una forma secundaria a una tuberculosis pulmonar extensa por la siembra de la mucosa durante la expectoración, y se presentaba con úlceras dolorosas en epiglotis, faringe, amígdalas y boca, y frecuentemente afectando al oído medio. Hoy en día más de la mitad de los casos se deben a siembra hematógena. Esta forma de tuberculosis es muy contagiosa. Responde bien a la quimioterapia y tiene un pronóstico favorable. • Tuberculosis genitourinaria Como hemos mencionado, el riñón es uno de los órganos más frecuentemente afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo demás no presentan sintomatología urinaria e incluso tienen pielografía normal, los urocultivos son positivos. Esta cifra es aún más alta en los enfermos VIH.

La presencia de focos corticales asintomáticos es frecuente en todos los casos de tuberculosis. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad. El hallazgo típico es la piuria estéril, pero en ocasiones se presentan infecciones urinarias recurrentes con el crecimiento de bacterias típicas en los urocultivos llevando a la confusión en el diagnóstico durante mucho tiempo. La pielografía intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecíficos en un principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis ureterales, hidronefrosis, cavitación del parénquima y, en ocasiones, autonefrectomía. El rendimiento diagnóstico del cultivo de tres muestras de orina (primera micción de la mañana, de tres días diferentes) se sitúa entre el 80 y el 90 por ciento. La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos con afectación también renal, de forma que sería secundaria a ésta. Puede haber afectación de la próstata, las vesículas seminales, el epidídimo y los testículos. Puede manifestarse como una lesión ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje. En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epidídino o en la próstata da la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por ciento. Puede manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una enfermedad inflamatoria pélvica que no responde a los antibióticos da pie a la sospecha diagnóstica. • Tuberculosis osteoarticular Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esquelética van a afectar a la columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott. El síntoma más común es el dolor local que aumenta en intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompañado de rigidez muscular. Los síntomas constitucionales están presentes en menos del 40 por ciento de los casos. En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en niños y adultos jóvenes, pero en países industrializados afecta con más frecuencia a enfermos de edad avanzada. La lesión inicial afecta al ángulo anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral. Radiológicamente, suele observarse la afectación de dos cuerpos vertebrales vecinos, con acuñamiento anterior y con destrucción del disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis. Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algún grado de debilidad o parálisis en las extremidades inferiores, incluso después de iniciado el tratamiento. Esto se puede deber más a fenómenos de aracnoiditis y vasculitis que a una invasión de la médula por una masa inflamatoria Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo en frecuencia la zona lumbar. Se desarrollan abscesos fríos paraespinales en un 50 por ciento de los casos, a veces sólo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones por presión pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones ocupantes en el espacio supraclavicular por arriba, o en la región de la cresta ilíaca o la ingle. Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven con la quimioterapia sin necesidad de ser drenados. La cirugía puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna o afectación neurológica. La tuberculosis osteoarticular periférica afecta sobre todo a las grandes articulaciones que soportan peso, principalmente, cadera y rodilla, pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se suele manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que aparezca la inflamación y las alteraciones radiológicas. En ausencia de manifestaciones extraarticulares, el diagnóstico va a requerir la biopsia. En estadíos iniciales responde bien a la quimioterapia y la inmovilización. • Tuberculosis gastrointestinal Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele aparecer como consecuencia de la deglución de secreciones respiratorias. Sin embargo, sólo en el 25 por ciento de los casos hoy en día se encuentran indicios radiológicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el diagnóstico se lleva a cabo como consecuencia de una laparotomía exploradora. El área más frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta con diarrea, anorexia, obstrucción y a veces hemorragia. A menudo hay una masa ocupante palpable. En su diagnóstico, a veces, se confundirá con el carcinoma y con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa más frecuente de hepatitis granulomatosa. Ésta raramente se presenta aislada, y suele verse en el seno de una tuberculosis diseminada. • Peritonitis tuberculosa Es consecuencia de la diseminación desde un foco tuberculoso vecino, como un ganglio mesentérico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o de la diseminación de una tuberculosis miliar. La presentación suele ser

insidiosa y a veces se confunde con la cirrosis hepática en los enfermos alcohólicos. Puede haber ascitis, fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso. A veces se palpa una masa abdominal. Menos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando una peritonitis aguda bacteriana. El líquido suele ser un exudado que, por lo general, contiene entre 500 y 2.000 células de predominio linfocítico. La tinción raramente es positiva, y los cultivos sólo son positivos en el 25 por ciento de los casos (el rendimiento aumenta remitiendo al laboratorio gran cantidad de líquido). La determinación de la actividad de la adenosina desaminasa en el líquido ascítico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por ciento. Para el diagnóstico puede ser necesario acudir a la biopsia quirúrgica. • Pericarditis tuberculosa Es una afectación poco común, pero dada su gravedad, es necesario un diagnóstico y tratamiento precoz. La mayoría de los pacientes tienen afectación pulmonar extensa, y suele haber pleuritis concomitante. El origen puede estar en un foco contiguo de infección como los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares. La instauración de la clínica puede ser brusca, semejante a la de una pericarditis aguda, o solapada como una insuficiencia cardíaca congestiva. La ecografía muestra la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones múltiples sugestivas de tuberculosis. En caso de compromiso hemodinámico puede estar indicada la pericardiocentesis. Si el cuadro no mejora en 2-3 semanas es posible crear una ventana pericárdica subxifoidea. Aparte del tratamiento quimioterápico, la utilización de corticoides a altas dosis puede estar indicada, asociándose a una reducción de la mortalidad. • Tuberculosis miliar Existe confusión sobre el término miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se utilizó para describir las lesiones patológicas, que se asemejan a las semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas las formas de tuberculosis hamatógena diseminadas independientemente del cuadro anatomopatológico. A pesar de este grado considerable de superposición en los términos, la tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos: Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reacción tisular típica a M. tuberculosis y de instauración rápida. Tuberculosis miliar críptica: una enfermedad más prolongada, con hallazgos clínicos más solapados y con respuesta histológica atenuada. Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histológicamente por la presencia de una gran cantidad de microorganismos en los tejidos, una respuesta tisular poco organizada y un cuadro clínico séptico. La tuberculosis miliar aguda en la época preantibiótica era con frecuencia una consecuencia temprana de la primoinfección en los niños, o menos frecuentemente en los adultos jóvenes. Se presenta como una enfermedad aguda o subaguda severa, con fiebre alta intermitente, sudoración nocturna y en ocasiones temblores. Sin embargo, en las últimas series publicadas se observa con mayor frecuencia en enfermos mayores con enfermedades subyacentes que enmascaran y dificultan el tratamiento. En dos terceras partes habrá manifestaciones tales como derrame pleural, peritonitis o meningitis. La detección de un infiltrado miliar en la radiografía de tórax es el hallazgo de mayor utilidad diagnóstica y la razón que muchas veces hace sospechar la tuberculosis miliar. Sin embargo, ésta puede conducir a un desenlace fatal antes de que aparezca ninguna anomalía en la radiografía, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se puede detectar una hiponatremia con características de secreción inadecuada de ADH, asociada frecuentemente a meningitis. Es frecuente observar aumento de las cifras séricas de fosfatasa alcalina y transaminasas. La tuberculosis miliar fulminante puede asociarse con un síndrome de distrés respiratorio del adulto y una coagulación intravascular diseminada Un PPD negativo no descarta el diagnóstico pues la anergia a la tuberculina es un hecho frecuente en este cuadro (la hipersensibilidad se puede recuperar una vez estabilizado el paciente). Los cultivos de esputo, orina o LCR serán positivos en distintas combinaciones en la mayoría de los casos. La tinción de esputo será positiva más o menos en un tercio de los casos. A veces, es posible hacer el diagnóstico inmediato si existen muestras tisulares accesibles, como puede ser la aspiración de un ganglio o la biopsia de médula ósea o hepática. Pero el método óptimo para conseguir una muestra tisular es la biopsia transbroquial, que debe realizarse cuando exista la sospecha de tuberculosis miliar. Los focos crónicos de tuberculosis se asocian a siembras intermitentes no progresivas del torrente circulatorio. Cuando por alteraciones inmunitarias, por ejemplo, asociadas a la edad, este fenómeno se convierte en continuo es lo que se ha dado en llamar la tuberculosis generalizada tardía o tuberculosis hematógena crónica. Los focos más frecuentemente originarios de esta situación son renales, genitourinarios, esqueléticos o ganglios linfáticos mediastínicos o abdominales.

El cuadro consiste en una fiebre de origen desconocido sin otra particularidad distintiva. La radiografía de tórax suele ser normal y el PPD negativo. Puede verse asociada a alteraciones hamatológicas significativas como leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides y policitemia. Otro término utilizado en la literatura es la tuberculosis miliar críptica, generalmente aplicado a pacientes de edad avanzada con tuberculosis miliar en quienes el diagnóstico es incierto debido a la ausencia de anormalidades en la radiografía de tórax, a la negatividad del PPD, y a menudo a la presencia de enfermedades subyacentes a la que erróneamente se les atribuye los síntomas del enfermo. El cuadro clínico de la tuberculosis no reactiva es el de una sepsis fulminante, asociada a esplenomegalia y a menudo un aspecto "apolillado" difuso en la radiografía de tórax. Suele asociarse también a alteraciones hamatológicas importantes. Afecta invariablemente a hígado, bazo, y a veces médula óseo, pulmones y riñones. • Tuberculosis ocular La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones más frecuentes son la uveítis y coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy sugestiva de tuberculosis y puede servir de diagnótico diferencial con la sarcoidosis, de las que clínicamente es difícil de diferenciar. • MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TUBERCULOSIS EN LA ENFERMEDAD POR VIH La presentación clínica de la tuberculosis en el paciente infectado por el VIH difiere de la clásicamente descrita en la población general, por lo que algunos autores la han llamado " la nueva tuberculosis". La mayor virulencia de M. tuberculosis respecto a otros patógenos oportunistas que complican la infección por VIH determina que la mayoría de los pacientes que desarrollan una tuberculosis no hayan padecido todavía enfermedades definitorias de sida; hasta en un 70 por ciento de los casos la tuberculosis extrapulmonar supone el criterio definitorio de sida. La afectación pulmonar no se da en más de la mitad de los casos; el resto presenta afectación extrapulmonar exclusiva o mixta, pulmonar y extrapulmonar. El estado de inmunosupresión del sujeto parece ser el principal condicionante de la presentación clínica, de modo que los pacientes con mayor inmunodepresión tienden a presentar con mayor frecuencia formas extrapulmonares y, sobre todo, diseminadas. Por otro lado, dentro de las formas pulmonares, aquellas presentaciones más parecidas a las clásicas son más frecuentes en los pacientes con estados inmunitarios más conservados. Los síntomas y signos de la tuberculosis en los pacientes infectados por el VIH son inespecíficos y no permiten distinguir la enfermedad de otras infecciones oportunistas. La fiebre es un signo prácticamente constante mucho más frecuente que en los pacientes inmunocompetentes. El paciente puede acudir con un cuadro agudo de pocas horas o días de evolución, similar a una infección bacteriana clásica, o con cuadros de varios días de evolución, caracterizado por fiebre y síntomas sistémicos inespecíficos. Como comentaremos más adelante, la tuberculosis en el VIH puede presentar cualquier tipo de infiltrado radiológico. No es rara la pleuritis tuberculosa, de presentación clínica similar a la de los pacientes inmunocompetentes. La tuberculosis pulmonar es en nuestro medio una de las causas que más frecuentemente se asocian a neumotórax espontáneo, y debe considerar en el diagnóstico diferencial junto a las neumonías bacterianas y la neumonía por P. carinii (especialmente en los que reciben profilaxis con pentamidina en aerosol). Entre la afectación extrapulmonar hay que mencionar la gran frecuencia de afectación ganglionar, tanto de ganglios periféricos como intratorácicos e intraabdominales. Así, ante la presencia de adenopatías significativas en cualquier localización junto con fiebre en un enfermo VIH positivo en áreas de alta prevalencia, la primera posibilidad diagnóstica será tuberculosis. Se ha señalado la alta especificidad de la detección de adenopatías con centros hipodensos y captación de contraste en anillo en la tomografía axial computarizada para su diagnóstico. Hay otras tres formas de afectación extrapulmonar en el VIH que merecen especial atención:

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Los abscesos viscerales tuberculosos.

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La afectación del sistema nervioso central.

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La micobacteriemia.

Los abscesos viscerales, aunque ya fueron descritos en la era previa al sida, son una complicación más frecuente en estos enfermos que en los no infectados. Suele ocurrir en el seno de tuberculosis diseminada con gran carga bacilífera, y generalmente en estados de inmunodepresión avanzada. Las manifestaciones clínicas van a depender del órgano afectado: se han descrito en la próstata, bazo, hígado, riñón, músculo psoas y piel. El diagnóstico de sospecha suele ser radiológico, y en ocasiones se confirma con la aspiración del material purulento. La detección de múltiples imágenes radiológicas hipodensas de diferentes tamaños en órganos como el bazo o el hígado en el seno de un síndrome febril es muy sugestiva de tuberculosis diseminada. Hay que sospechar la presencia de un absceso en los casos en que la fiebre

persiste a pesar de un tratamiento correcto, o que reaparece tras un período de defervescencia. Se suelen resolver con tratamiento médico o con este más drenaje. Rara vez es necesaria la Cirugía. La infección del sistema nervioso central es más frecuente en estos enfermos. En los pacientes VIH positivos con meningitis tuberculosa, aproximadamente dos tercios tienen evidencia clínica o radiológica de tuberculosis extrameníngea. Clínicamente, suelen presentar signos y síntomas de afectación neurológica subaguda, aunque a veces se presentan de forma aguda similar a las meningitis bacterianas purulentas. La tomografía computarizada craneal muestra hallazgos anormales hasta en un 69 por ciento de los casos y el análisis del líquido cefalorraquídeo suele mostrar aumento de la celularidad y disminución de la glucorraquia, con proteinas elevadas sólo en la mitad de los casos. El diagnóstico de certeza descansa en el cultivo, dada la baja sensibilidad de las tinciones del líquido cefalorraquídeo y los niveles no diagnósticos de las determinaciones de adenosín deaminasa en un tercio de los pacientes. La detección de micobacterias en la sangre se ha convertido en una herramienta importante de diagnóstico para la infección diseminada por Mycobacterium avium-intracellulare. Aunque raramente se había utilizado en la determinación de infecciones diseminadas por M. tuberculosis varios centros han documentado en los últimos años el aislamiento del microorganismo de los hemocultivos. La frecuencia de aislamiento en sangre en pacientes con tuberculosis es variable de unos centros a otros con cifras que oscilan del 10 al 42 por ciento. Los métodos utilizados incluyen sistemas convencionales de detección de hemocultivos, el sistema BACTEC radiométrico o procedimientos de lisis-centrifugación. La detección de bacteriemia por M. tuberculosis permite el diagnóstico de tuberculosis diseminada y, en pacientes en los que no se puede recoger otras muestras, o éstas son negativas para la micobacteria, permite el diagnóstico de infección. No parece que la presencia de micobacteriemia implique peor respuesta terapéutica o peor pronóstico en los pacientes VIH positivos con tuberculosis. • CAUSAS Cualquier persona puede verse afectada por ésta infección, la enfermedad se propaga a través del aire mediante pequeñas gotitas de secreciones de la tos ó estornudos de personas infectadas de Micobacteryum tuberculosis. Para contagiarse de la tuberculosis debe de haber un contacto frecuente, familiar o una convivencia con personas infectadas. Es muy raro contagiarse de forma casual por un contacto esporádico en la calle. Una vez que la bacteria se introduce en el pulmón se forma un granuloma que es la infección primaria de la tuberculosis, este proceso no produce síntomas y en el 95% de los casos se recupera solo sin más problema. La bacteria de la tuberculosis pasa así a una fase de inactividad encerradas en un granuloma. Si por cualquier causa (otras infecciones, SIDA, cáncer, estrés, etc...) las defensas del cuerpo se debilitan las bacterias se reactivan y se produce la enfermedad. • DIAGNOSTICO El diagnóstico de la tuberculosis se establece cuando el bacilo tuberculoso es identificado en los líquidos corporales o tejidos del enfermo. La prueba de la tuberculina mediante la intradermorreacción de Mantoux es el único método aceptado para el diagnóstico de la infección tuberculosa. Consiste en la inyección intradérmica de 1 ml del derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD). Su lectura (diámetro transversal de la induración en milímetros, sin tener en cuenta el eritema) se debe realizar entre los 2 y los 5 días, preferiblemente a las 72 horas. Se considera infección tuberculosa cuando la induración es igual o superior a 5 mm, excepto en los vacunados con BCG que ha de ser mayor de 14 mm. Cuando se deben realizar estudios seriados de tuberculina en un mismo paciente (PPD anual en los portadores del VIH y otros casos) y en edades avanzadas, debe considerarse la posibilidad de un efecto de refuerzo, es decir, la posibilidad de que se positivice por el estímulo de la respuesta inmunitaria que produce la administración del PPD. Para evitar la confusión con un verdadero viraje tuberculínico (infección reciente), ante un primer PPD se recomienda repetirlo al cabo de una semana. Si se positiviza se trata de un efecto de refuerzo, con lo que evitaremos el diagnóstico erróneo de viraje en el siguiente PPD que practiquemos. Todo caso de tuberculosis debe ser considerado como de probabilidad mientras no se disponga de cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis, que constituye el diagnóstico de certeza (el cultivo en medio de Löwenstein-Jensen, que da el diagnóstico de certeza de la enfermedad; sin embargo, tarda entre 2 y 8 semanas, por lo que se suele iniciar el tratamiento sin esperar su resultado). En la práctica, dada la demora con que se dispone del cultivo, es suficiente con disponer de una baciloscopia (microscopia directa con tinción de Ziehl-Nielsen) si se acompaña de clínica y/o radiología indicativas. En los niños, dada la dificultad para obtener muestras con bacilos, es suficiente con que junto a los criterios clínicos y radiológicos se disponga de una reacción tuberculínica positiva. La radiografía puede darnos mucha información.

(Grafico 7), (Grafico 8), (Grafico 9) • SÍNTOMAS Cuando el microorganismo entra por primera vez al organismo despierta una reacción aguda que rara vez es advertida y suele acompañarse de pocos o ningún síntoma. A continuación los bacilos son atacados por las defensas del organismo. Si su propagación no se detiene y alcanzan la corriente sanguínea pueden llegar a distribuirse por todo el organismo dando una enfermedad diseminada. Durante las 2 a 8 semanas siguientes se desarrolla una respuesta inmunológica de hipersensibilidad debido a las características propias del microorganismo. Las células de defensa crean unos granulomas o quistes en torno al bacilo con objeto de aislarlo. Estos pueden seguir multiplicándose en el interior del granuloma durante un tiempo, manteniéndose el individuo asintomático mientras tanto. En la mayoría de las personas sanas se produce la curación. En individuos enfermos, mal alimentados o en edades extremas, puede no detenerse la multiplicación del bacilo y producirse la diseminación. También ésta puede reactivarse años más tarde ante una situación de deterioro del individuo. Las personas que tienen tuberculosis pueden tener algunos o todos los siguientes síntomas:

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Tos y expectoración por más de 15 días

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Debilidad y cansancio constante

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Pérdida de peso

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Fiebre

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Sudores nocturnos

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Dolor en el pecho

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Tos con sangre

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Pérdida de apetito

El diagnóstico de certeza de tuberculosis sólo puede hacerse mediante el cultivo de Micobacterium tuberculosis, utilizando muestras biológicas diversas como, exudado traqueal, jugo gástrico, líquido pleural, peritoneal o cefaloraquídeo, orina, médula ósea y en biopsia de tejidos. La prueba de la tuberculina es del tipo de la hipersensibilidad retardada producida por respuesta inmune mediada por células (alergia tipoIV) y es de gran ayuda para el diagnóstico, ya que una reacción positiva indica la presencia de infección tuberculosa.

Radiografía del pecho, Si usted inhaló la bacteria de la tuberculosis pero ha resistido la infección, sus pulmones

estarán sanos y la radiografía del pecho será normal. Si, por otro lado, las bacterias han atacado sus pulmones, el daño será visible en la radiografía del pecho.

Cultivo de esputo, Esputo es el material que se elimina de los pulmones al toser. Puede estar compuesto por mucosa y sangre. Se puede analizar una muestra de esputo de los pulmones en un microscopio para ver si contiene bacterias de tuberculosis. Puede tomar de 6 a 8 semanas para que un cultivo de esputo dé resultados definitivos. • TRATAMIENTO Como hemos comentado, la tuberculosis, dejada a su evolución, tiene una elevada morbi-mortalidad (mortalidad del 50 por ciento a los 5 años). Con un tratamiento correcto es una enfermedad curable en casi todos los casos. La relación coste efectividad de este tratamiento es de las mejores entre las enfermedades del adulto. Aparte de las evidentes ventajas que el tratamiento correcto tiene para cada enfermo en concreto, es, junto con la detección precoz de los casos, la medida más importante para un buen control epidemiológico de la enfermedad. Criterios de ingreso hospitalario

La tuberculosis no complicada no es necesariamente una enfermedad que requiera ingreso. En la práctica habitual se suele iniciar tratamiento con el paciente ingresado, y tras asegurar que tolera la medicación y la negativización de las baciloscopias, se sigue el tratamiento de forma ambulatoria. Pero si el enfermo es cumplidor con el tratamiento, capaz de comprender éste, y dispone en su domicilio de condiciones adecuadas de aislamiento, se puede tratar de forma ambulatoria desde el inicio. Los criterios de ingreso pueden ser tanto por causa médica como por causa social que impida o dificulte la adherencia al tratamiento y las medidas preventivas. En los casos de enfermedad grave, afectación del sistema nervioso central, intolerancia digestiva que impida la absorción de los fármacos, la posible existencia de interacciones medicamentosas, riesgo alto de toxicidad, patología asociada grave como pudiera ser la cirrosis hepática, o sospecha de tuberculosis resistente, está indicado el ingreso hospitalario. Situaciones que comprometen el cumplimiento del tratamiento como la patología psiquiátrica o adicción activa a drogas también justifican el ingreso. Igualmente, las situaciones en las que las medidas de aislamiento son difíciles en el medio habitual del enfermo: residencias, casas de acogida, indigencia, etc., o las condiciones de la vivienda no son las adecuadas (no se dispone de habitación individual, bien ventilada, o se convive con niños pequeños etc), pueden hacer que sea razonable un período de ingreso hospitalario.

Medidas de aislamiento En el hospital, todo paciente que presente o sea sospechoso de padecer tuberculosis debería ser ingresado, si tiene criterios de ingreso, en un habitación individual con presión negativa respecto al resto de las instalaciones. Las puertas de estas habitaciones deben mantenerse cerradas, salvo para las tareas imprescindibles. Estas zonas de aislamiento deben estar dotadas de sistemas de ventilación adecuados, diseñados para minimizar el riesgo de dispersión hacia otras zonas del hospital. Los filtros HEPA (high-efficiency particulate air) se pueden utilizar para eliminar del aire las partículas infectivas. Es importante tanto la correcta instalación de estos sistemas como su mantenimiento para asegurar un correcto funcionamiento. Otro sistema, cuya eficacia no es bien conocida, es la radiación ultravioleta. Es necesario explicar al enfermo la necesidad y utilidad de esta medida así como otras que ayuden a evitar la propagación de la enfermedad: cubrirse la boca y nariz al estornudar y toser etc. El menor número de personas posible deberían visitar al enfermo durante su estancia, y siempre protegidas con mascarilla. Las medidas de aislamiento son especialmente importantes tras la realización de determinadas técnicas que producen la aerosolización de las partículas infectivas: esputos inducidos, fibrobroncoscopias etc. • MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Comparada con otras enfermedades infecciosas, la tuberculosis requiere un tratamiento mucho más prolongado. Si la terapia no se realiza de forma correcta durante un período suficientemente, una pequeña cantidad de bacilos pueden sobrevivir, con la consiguiente recidiva para el enfermo y reaparición del riesgo de transmisión. Esta transmisión tiene la circunstancia agravante de poder ser a través de cepas con resistencias secundarias adquiridas. Por consiguiente, hay una serie de principios básicos que, aunque obvios, todo médico debe conocer:

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El tratamiento requiere más de un fármaco al que el organismo sea sensible.

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Las dosis de los fármacos han de ser apropiadas.

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Los fármacos han de tomarse de forma regular.

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El tratamiento ha de tomarse durante un período de tiempo suficiente.

Existen en el mercado combinaciones fijas de fármacos que contiene isoniacida y rifampicina, así como isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Estas combinaciones reducen la posibilidad de la toma indebida de un solo fármaco y la aparición de resistencias durante el tratamiento.

Principales fármacos antituberculosos

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Isoniacida (H)

La isoniacida es el fármaco que más se acerca al tuberculostático ideal. Es bactericida, se tolera bien en una única dosis vía oral, es barato, y tiene pocos efectos secundarios. Se absorbe rápidamente y difunde con facilidad a todos los órganos y tejidos. Se suele administrar vía oral, pero puede utilizarse la vía intramuscular en los casos muy graves. Las dosis diarias en adultos y niños son: 5 mg/Kg al día, máximo 300 mg. 10 mg/Kg tres veces por semana. 15 mg/Kg dos veces por semana. Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales: disminución del apetito, náuseas, vómitos y molestias abdominales. Se puede ver un aumento moderado de las transaminasas en un 10-20 por ciento de los casos. La hepatitis aguda ha sido suficientemente comentada en el apartado de la profilaxis. El riesgo aumenta con la edad, siendo extremadamente rara en personas menores de 20 años. Es fácilmente previsible con controles clínicos periódicos, y en los casos con factores de riesgo, con controles analíticos. La neuropatía periférica es poco frecuente. Se puede reducir el riesgo con el uso de piridoxina a dosis de 10 mg al día. Es más frecuente en determinadas situaciones médicas predisponentes como la diabetes mellitus o el alcoholismo. También es más frecuentes en embarazadas y casos de malnutrición. Otros efectos secundarios poco frecuentes pero posibles son: disartria, mareo, visión borrosa, hiperreflexia. En menos de un 1% de los casos puede aparecer fiebre, crisis convulsivas, depresión, psicosis, exantema y artralgias. Puede presentar interacciones medicamentosas con la fenitoína y carbamazepina, elevando sus niveles al disminuir su metabolismo hepático. El hidróxido de aluminio disminuye la absorción de la isoniacida

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Rifampicina (R)

Es también bactericida para M. tuberculosis. Tiene un potente efecto tanto sobre los bacilos intra como extracelulares. Es efectiva en dosis diaria única, y bien tolerada. Es liposoluble, se absorbe rápidamente y difunde a todos los tejidos y humores orgánicos. Su presencia es obligada en todas las pautas cortas (6-9 meses) de tratamiento. Se administra a dosis de 10 mg/Kg diarios en niños y adultos, máximo de 600 mg diarios. Se debe administrar preferentemente 30 minutos antes de las comidas, ya que su absorción disminuye con el alimento. La rifampicina induce enzimas microsomales del hígado, aumentando la eliminación hepática de determinados fármacos y con ello su eficacia: anticonceptivos orales, antirretrovirales, antifúngicos, metadona, corticosteroides, hipoglucemiantes orales, digoxina, fenitoína, cimetidina y ciclosporina. Se avisará a la mujer que toma anticonceptivos orales de esta circunstancia para que utilice otro medio anticonceptivo, o se prescribirá una píldora con una dosis mayor de estrógenos, hasta al menos un mes tras la interrupción. La mayoría de los pacientes toleran bien el fármaco a las dosis habituales, pero algunos casos la intolerancia gastrointestinal (dolor epigástrico, anorexia, nauseas, vómitos, diarrea ) obligan a la retirada del fármaco. Es frecuente al inicio del tratamiento una elevación moderada de la bilirrubina y de las transaminasas, pero suele ser transitoria y no tiene importancia clínica. La hepatitis asociada a rifampicina es rara pero posible. Es dosis dependiente, por lo que se aconseja no pasas de la dosis de 10 mg/Kg. La erupción cutánea aparece en un 1-5% de los casos, y es claramente más frecuente en los enfermos VIH positivos.

Este efecto secundario, al igual que otros posibles como el síndrome seudogripal, trombocitopenia y fiebre, es más frecuente en la administración intermitente del fármaco. Prurito, urticaria, anemia hemolítica, alteración del comportamiento, eosinofilia, ataxia, son otros de los posibles efectos secundarios. Un hecho alarmante para el paciente, y del que siempre ha de ser avisado, es que la rifampicina tiñe las secreciones corporales de un color anaranjado: orina, sudor, lágrimas (las lentes de contacto pueden quedar coloreadas de forma irreversible). Este hecho no tiene mayor importancia para la salud del paciente.

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Pirazinamida (Z)

Es bactericida en el ph ácido intracelular y en las zonas de inflamación aguda. Es muy eficaz durante los dos primeros meses de tratamiento, mientras persiste esta inflamación aguda. Su uso permitió acortar la duración de los regímenes terapéuticos, y hace menos probables las recaídas. También es efectiva en dosis única diaria, aunque la intolerancia gastrointestinal con dosis tan altas es frecuente. Las dosis en adultos y niños son: 25 mg/Kg al día 35 mg/Kg tres veces por semana. 50 mg/Kg dos veces por semana. La toxicidad más frecuente es la hepática, similar a la observada con la INH y con la RIF. La asociación de pirazinamida a las anteriores no incrementa el riesgo de hapatotoxicidad. La hiperuricemia es frecuente (por inhibición de la secreción tubular renal), pero las manifestaciones clínicas de ésta son poco comunes. Es posible la aparición de artralgias, principalmente en los hombros.

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Etambutol (E)

A las dosis habituales es principalmente bacteriostático. Se utiliza en dosis diaria única, y suele ser bien tolerado. Se utiliza en el adulto a dosis de: 15 mg/Kg diarias. 30 mg/Kg tres veces por semana. 45 mg/Kg dos veces por semana. En el niño el máximo será de 15 mg/Kg diarios. El principal efecto secundario es la neuritis óptica, poco frecuente a dosis de 15 mg/Kg. Se debe avisar al enfermo que consulte si observan trastornos de la visión o de la percepción del color. Por este motivo, pacientes que por ser demasiado jóvenes o que por otra circunstancia no pudieran comprender esta situación, no deberían recibir etambutol. Las primeras alteraciones pueden ser reversibles, pero es posible la ceguera si no se suspende el tratamiento.

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Estreptomicina (S)

Es bactericida en medio alcalino. No se absorbe en el tracto gastrointestinal. Se debe administrar vía intramuscular profunda. La dosis en niños y adultos es de 15 mg/Kg diarios o dos o tres veces por semana. Siempre que se pueda se evitará su empleo en el niño.

Está contraindicada en el embarazo, pues atraviesa la placenta. La ototoxicidad (auditiva y vestibular) es el efecto secundario más preocupante, más frecuente en el anciano y en el feto de la mujer embarazada en tratamiento con estreptomicina. Las inyecciones son dolorosas, y pueden provocar abscesos estériles en el lugar de la inyección. Otros posibles efectos adversos son la anemia hemolítica y aplásica, agranulocitosis, y la trombopenia. CONCLUSIONES • En general, puede decirse que el bacilo tuberculoso no distingue si esta en el pulmón de un niño o en el de un adulto; las drogas lo destruyen igualmente. Y, aunque la respuesta inmunológica a distintas edades puede variar, no lo hace en forma significativa como para cambiar los resultados de la quimioterapia. • Se encontró la asociación causal significativa entre Tuberculosis y la desnutrición. • Se comprobó una asociación causal altamente significativa entre Tuberculosis Pulmonar y el comportamiento anormal de la conducta ante el alcohol. BIBLIOGRAFÍA

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http://www.tusalud.com.mx/120607.htm

APÉNDICES (Grafico1)

(Grafico 2)

(Grafico 3)

(Grafico 4)

(Grafico 5 ) (Grafico6)

(Grafico 7)

(Grafico 8)

(Grafico 9)