Traumatismo Encefalo Craneano

DEFINICIÓN DEL TEC El TEC se define epidemiológicamente como la presencia de un trauma de cráneo al que se pueden atribuir una o más de las siguientes consecuencias: pérdida o disminución del estado de conciencia, amnesia, fractura del cráneo, anormalidad neurológica o neuropsicología, lesión intracraneal o muerte.3 El TEC es un tema de interés prioritario para la salud pública. Las estimaciones sobre su incidencia, prevalencia, severidad, secuelas y el grado en que pueden ser prevenibles, indican que causa enormes pérdidas para los individuos y la sociedad. Consume una proporción importante de recursos, con costos elevados y sus consecuentes repercusiones para el crecimiento económico, todo lo cual justifica de sobra impulsar esfuerzos preventivos.1,3 La definición tiene un impacto de gran magnitud en los reportes de incidencia. Un golpe en la cabeza puede producir heridas del cuero cabelludo, fracturas o lesión cerebral en forma independiente. Existe controversia sobre la definición a emplear, pues si se define como “cualquier golpe en la cabeza”, la sensibilidad e incidencia aumentan a costa de la especificidad, pero si se define como “evidencia de lesión cerebral”, aumenta la especificidad y caen la sensibilidad e incidencia. Algunos expertos opinan que sólo se debieran incluir aquellos con pérdida de la conciencia, pero disminuir la sensibilidad genera el temor de que aumenten el número de muertes evitables por diagnósticos equivocados o tardíos de hematomas, sin tener en cuenta otras complicaciones. Otros consideran que definirlo como pérdida de la conciencia subestima el problema, pues pequeñas variaciones en las circunstancias del golpe cambiarían la severidad, además dada la alta carga asistencial que generan los TEC leves, una estrategia preventiva debería cobijarlos. El traumatismo encéfalo craneano ocurre cuando la masa encefálica o el cerebro, al producirse el fuerte golpe, se ha estrellado o golpeado contra las paredes del cráneo. Esto puede ocurrir sin provocarse una fisura o fractura de cráneo. Esto puede producir inflamación, sangramiento y hasta una hemorragia intracraneana. Producto de la inflamación secundaria al golpe se constata un aumento de la presión dentro del cráneo y como el cerebro no puede expandirse, dado que está encerrado en una verdadera bóveda ósea, aparecen los síntomas propios y graves de la hipertensión endocraneana secundario del traumatismo encéfalo craneano (TEC): compromiso de conciencia que puede ser leve como una simple y corta perdida de conciencia y/o amnesia hasta incluso muerte. TEC (traumatismo encéfalo-craneano)Contusión craneal: traumatismo craneal que no cursa con TECTEC:traumatismo craneal que cursa con signos y síntomas neurológicoso que ha cursado con un período de pérdida de conciencia Su importancia radica en que se convierten en la primera causa de muerte traumática en menores de 15 años Puede ser causal de secuelas

CLASIFICACION  Marks estableció una clasificación en 3 grupos de riesgo al momento del ingreso:  Bajo riesgo: paciente asintomático, con herida de cuero cabelludo, cefaleas no evolutivas, y/o vómitos inmediatos o poco después del traumatismo, en 1 o 2 oportunidades.  Moderado riesgo: paciente con alteración de la conciencia, cefalea o vómitos progresivos, fractura de calota o de base de cráneo, o sospecha de niño maltratado menor de 2 años, o convulsiones.  Alto riesgo: paciente con alteración evolutiva de la conciencia, foco neurológico o herida penetrante.

Signos y síntomas Pérdida de conocimiento o compromiso de conciencia aunque sea fugaz *Confusión, desorientación en tiempo y espacio. *Cefalea intensa mantenida y progresiva *Vómitos a repetición *Trastornos de la marcha y/o del lenguaje *Visión borrosa, doble u otra alteración de la visión *Niños pequeños muy irritables, no deja de llorar, rechaza la alimentación *Puede haber convulsiones *Falta de fuerza, sensibilidad o pérdida de la movilidad en brazos o piernas *Coma SIGNOS Y SINTOMAS TEMPRANOS DEL TEC LEVE:  Amnesia del episodio  Amnesia retrógrada  Mirada ausente  Confusión  Desorientación  Habla farfullada  Incoordinación  Emociones inapropiadas o exageradas  Deficiencias de la memoria  Mareos  Trastornos visuales  Sensación de confusión  Irritabilidad  Cefalea persistente  Aturdimiento  Problemas de memoria  Falta de concentración  Cansancio rápido  Irritabilidad  Trastornos visuales  Intolerancia al ruido  Trastornos del sueño  Deterioro del desempeño escolar  Cambios del comportamiento Consecuencias del TEC 1. - Shock: El shock de origen neurogénico por estimulación anormal del tronco-encéfalo es discutido, si bien algunos autores lo admiten. El más frecuente es el periférico por hemorragias generalmente abdominales en el politraumatizado, de allí la importancia en estos pacientes de evaluar entre las causas más frecuentes la ruptura del bazo o de otra viscera y las hemorragias retroperitoneales por fractura pelvíana. El tratamiento del shock en el TEC es de la máxima prioridad, ya que la hipotensión reduce la presión de perfusión cerebral, favoreciendo el edema. 2. - Crisis convulsivas:

Se pueden presentar en la fase aguda del TEC (inmediatamente o dentro de las primeras horas), precozmente ( 1a semana ) o como epilepsia tardía (3 meses a 1 año: 75% y después de 4 años: 25% de los casos). En el 5 % de los TEC se produce epilepsia crónica. Los factores de riesgo que favorecen la epilepsia crónica son: crisis precoces, fractura hundida del cráneo y hematoma intracraneano de cualquier tipo. El tratamiento profiláctico con los factores indicados presentes es de dos años siendo el tratamiento habitual difenilhidantoina 300 mgrs diarios por 2 años. En los casos con foco persitente en el EEG, se puede realizar su resección quirúrgica. 3. - Delirium o estado delirioso: Los pacientes con contusión cerebral con frecuencia presentan agitación con compromiso de conciencia y alucinaciones, especialmente alcohólicos. El tema es generalmente ocupacional y piensan que están en su trabajo y que son molestados por las personas que los atienden a quienes reconocen falsamente como compañeros de labor e insultan por las medidas de contención que es necesario utilizar. 4. - Sindrome de Korsakof: Presentan la tríada sintomática de desorientación témporo espacial, falso reconocimiento de las personas (confunden al médico con otras personas u otras profesiones...) y aceptan fábulas inducidas: "hoy lo ví a usted en un bus- sí, fuí a ver a un amigo" etc... Cuando se presenta este cuadro el pronóstico es malo en lo que se refiere a las funciones psíquicas en especial la memoria. Valoración Primaria A Manejo de la vía aérea y control de la columna cervical B Ventilación (Garantizar buena oxigenación, SaO2= 100%). C Circulación y control de hemorragia. D Examen neurológico.(Escala de Glasgow, pupilas y signos de focalización) E Exposición completa del paciente y control de hipotermia. Evaluación y tratamiento. a. - Atención inmediata: El manejo del TEC debe comenzar en el sitio del accidente observando las siguientes medidas: 1. - El paciente debe permanecer en decúbito dorsal y su traslado a una camilla realizado en bloque, prevía colocación de un cuello ortopédico sin que se flecte la columna vertebral. Es necesario estar atento a que se presenten vómitos a fin de rotarlo en bloque a un decúbito semi prono, lo que se puede hacer sin temor si se ha instalado dicho cuello. La camilla de transporte tiene que ser rígida y sin angulaciones. 2. - Debe examinarse la boca y su parte posterior por posible impactación de cuerpos extraños, p. ej.: prótesis dental, dientes, etc. 3. - De ser posible controlar la presión arterial y capacidad repiratoria. De haber hipotensión se puede instalar un suero con suero fisiológico o al menos colocarlo en posición de Trendelenburg cuando es necesario esperar su traslado al hospital. 4. - La ambulancia debiera tener los elementos necesarios en el inconciente, para colocar una cánula de Mayo y administrar oxígeno. 5. - De haber sangramiento de extremidades se puede realizar un torniquete con un cinturón o cualquier otra cinta semejante. Lo mismo es válido para las heridas

sangrantes de la cabeza, que se presionan directamente con un pañuelo o gasa estéril si es posible, sostenida como un cintillo con un cinta o venda compresiva . 6. - Conviene tener una idea básica del estado de conciencia hablando con el paciente, tranquilizándolo si está conciente, preguntándole cosas generales, nombre, etc y de acompañarlo en la ambulancia, mantener el diálogo a fin evaluar una posible evolución de rápido compromiso. a. - Admisión: Las primeras acciones serán las siguientes: 1. - Control de la presión arterial. Si hubiera hipotensión, reponer volumen (Suero fisiológico, ringer lactato y glucosalino). Investigar el sitio de sangramiento. 2. - Revisar la vía aérea. En el paciente inconciente, intubarlo en especial si hay alteración del ritmo o dificultad en la ventilación. La intubación debe ser precedida de Manitol i.v. 1 gr x Kg, más lidocaína 60 mgr i.v. además de barbitúricos en caso de agitación. Toda maniobra de intubación sin estas precauciones aumentan significativamente la PIC y pueden inducir enclavamiento y agravación del paciente. De realizarse la intubación ésta se utiliza para disminuir la pCO2 a valores de 30 vol en el paciente con HIC. 3. - Administración de bloqueadores gástricos (ranitidina, etc). 4. - El paciente debe permanecer con la cabeza en posición neutra, y semisentado a 30 a 40 º, a menos que haya hipotensión arterial. 5. - Asegurado el control de la presión arterial y ventilación se realiza su evaluación médica general y neurológica. En ésta los índices más importantes son: a. - Nivel de conciencia, explorándose la orientación en tiempo y espacio, recuerdo de lo ocurrido, etc. b. - Habilidad para obedecer órdenes verbales o por imitación.

c. - Movilidad del cuerpo con pruebas que determinan la presencia de paresia o plejia, así como la presencia de Babinski o ausencia de reflejos abdominales en un lado, signos que orientan sobre la existencia de lesión contralateral del cerebro. d. - Examen de los nervios craneanos, en especial tamaño de las pupilas buscando anisocoria, y motilidad ocular por la presencia de diplopia o nistagmus (ver HIC). Se han confeccionado escalas de evaluación del TEC, entre las más utilizada la de Glasgow que da un puntaje a las funciones que explora: Respuesta verbal a la orden de abrir los ojos. Puntaje: • espontánea 4 • a la orden 3 • por dolor 2 • negativo 1 Respuesta motora a una orden: • • • •

mostrar 2 dedos localiza estímulo doloroso 5 retira flectando normalmente 4 responde con flexión anormal 3

6

• •

responde con extensión sin respuesta

2 1

Respuesta verbal a la orientación en tiempo • orientado 5 • confuso, equivocado 4 • inapropiado 3 • incomprensible 2 • sin respuesta 1 • La suma de las tres respuestas es de un mínimo de 3 y un máximo de 15. Los pacientes bajo valores de 7 tienen un mal pronóstico. Lo más importante en el manejo de los pacientes con TEC es su evaluación repetida en el tiempo, lo que permite conocer su evolución hacia la agravación o mejoría, indicando la repetición de exámenes, p. ej. TC y modificando las medidas terapéuticas. La ventaja de la escala de Glasgow, es que puede ser utilizada por médicos no especialistas o enfermeras entrenadas con ella.