Traumatismele Obstetricale 55.docx

Traumatismele Obstetricale Traumatismele obstetricale sînt consecinţa forţelor mecanice (compresiune sau tracţiune) care acţionează asupra extremităţii craniene în timpul naşterii. Incidenţa: estimată la 2-7‰ de nou-născuţi vii. Aceasta valoare este în scădere datorită progreselor şi perfecţionării asistenţei la naştere. Mortalitatea: 2-3% din totalitatea deceselor neonatale Factori de risc: Procesul naşterii fiind un complex de compresiuni, contracţii, torsiuni şi tracţiuni, când dimensiunile fetale, prezentaţia sau imaturitatea fetală complică aceste procese, asemenea forţe pot conduce la contuzii, edeme, hemoragii, fracturi. La acestea se adaugă eventualul traumatism produs de necesitatea în unele cazuri a intervenţiei forcepsului sau manevrelor manuale de extracţie. Următoarele circumstanţe pot creşte riscul traumatismelor la naştere şi pot acţiona sinergic: 1. Primiparitatea 2. Talia mică a mamei 3. Vîrsta extremă a mamei (< 15 ani, > 30 ani) 4. Distocii de canal dur si/sau de canal moale 5. Travaliu prelungit sau precipitat 6. Oligohidramnios 7. Prezentaţii anormale 8. Manevre obstetricale (aplicaţie de forceps, ventuza obstetricală, versiuni, extrageri).9. Greutatea foarte mică la naştere sau prematuritatea extremă10. Macrosomia11. Hidrocefalia 12. Anomalii fetale. I. Traumatisme ale extremităţii cefalice Caput succedaneum (bosa sero-sanguinolentă) este difuză, uneori echimotică, tumefacţie edematoasă a ţesuturilor moi de la nivelul părţii prezentate a craniului. Se poate extinde peste linia mediană şi peste liniile de sutură. Edemul dispare în cîteva zile de viaţă. Tumefieri asemănătoare,decolorate şi deformări ale feţei sînt observate în prezentaţia facială. Nu necesită tratament specific, dar dacă există echimoze extinse este indicate fototerapia pentru hiperbilirubinemie. Modelarea capului la nivelul oaselor parietale sînt frecvent asociate cu bosa-sero-sanguinolentă şi devin mai evidente după ce bosa se resoarbe. Rar o astfel de hemoragie poate duce la şoc şi necesită transfuzie de sînge. Cefalhematomul este o hemoragie subperiostală, limitată întotdeauna de aria unui os cranian, nedepăşind niciodată linia suturilor. Nu există decolare la nivelul scalpului şi tumefierea nu este de obicei vizibilă decît după cîteva oare de la naştere, deoarece sîngerarea subperiostală este un proces lent. Se poate asocia cu fractura craniană liniară, cu o frecvenţă de 5-20%. Cefalhematomul se resoarbe în 2 săptămîni-3 luni în funcţie de dimensiunile lui. Pot apărea calcificări după 2 săptămîni.Cefalhematomul nu necesită tratament. La aceşti pacienţi trebuie urmărite bilirubinemia şi hematocritul. Incizia şi drenajul sînt contraindicate,deoarece există riscul infecţiei. Rar poate rezulta din sîngerare masivănecesitînd transfuzie. De asemenea, poate fi asociat cu coagulopatie şi hemoragie intracraniană Eritem, escoriaţii, echimoze şi necroza ţesutului adipos subcutanat de la nivelul feţei sau pielii păroase a capului pot fi văzute după aplicarea de forceps sau extracţie cu vacuum. Localizarea lor depinde de aria de aplicare a forcepsului. Echimozele pot fi văzute după naştere laborioasă şi ocazional la prematuri fără o cauză aparentă. Hemoragiile subconjuctivale şi retiniene sînt frecvente şi peteşiile de la nivelul capului sînt comune. Apar posibil secundar creşterii bruşte a presiunii intratoracice în timpul pasajului toracelui prin canalul pelvi-genital.

Fig.1 – Diagnostic diferenţial al bosei sero-sanguinolente (sus) cu cefalhematomul (jos) Fracturile oaselor craniului – pot apărea din cauza presiunii realizate de forceps, simfiza pubiană, promontoriu. Fracturile lineare sînt cele mai comune, fără simptomatologie şi nu necesită tratament. Fracturile cu înfundare sînt asemănătoare cu senzaţia unei mingi de ping-pong, frecventsînt o complicaţie a aplicării forcepsului. Clinic nou-născutul este asimptomatic dacă nu se asociază traumatism intracranian. Fractura osului occipital aproape întotdeauna cauzează hemoragii fatale din cauza ruperii principalelor sinusuri vasculare. Poate rezulta în timpul naşterii şi prezentaţiei pelviene prin tracţiune cu hiperextensia coloanei vertebrale la nou-născutul cu capul fixat în pelvis. Majoritatea hemoragiilor extracraniene se rezolvă spontan, necesitînd numai observaţie. Hemoragiile importante, care pot produce anemie şi secundar hipotensiune şi hiperbilirubinemie necesită transfuzii de sînge şi fototerapie pentru icter. Infecţia hematoamelor extracraniene este rară dacă tegumentele sînt integre. Cefalhematoamele pot fi asociate cu fracturi craniene şi este necesară radiografie craniană şi CT. Hemoragiile intracraniene Hemoragiile intracraniene sînt rezultatul traumatismului mecanic sau hipoxic, rareori de la o leziune primară hemoragică sau anomalie congenitală vasculară. Hemoragiile traumatice; hemoragia epidurală, subdurală sau subarahnoidiană se datoresc unuia din următorii factori: - disproporţie cap fetal-strîmtoarea inferioară a pelvisului matern - canal pelvin rigid la primiparele în vîrstă - naştere prelungită

- naştere precipitată - prezentaţie pelviană Hemoragia subdurală este masivă, adesea asociată cu rupturi ale cerebelului. Hemoragia apare la nounăscutul la termen cît şi la prematur şi este rezultatul rupturii unor vene mari şi sinusuri venoase, asociată cu ruperea dura mater de pe o emisferă cerebrală sau cerebeloasă. Apare mai ales în disproporţiile fătbazin cînd structurile pelvine sînt extrem de rigide, ca la primipare în vîrstă, cînd durata travaliului este fie scurtă, fie nu permite dilatarea suficientă a structurilor pelvine, fie prea lungă supunînd capul fetal la compresiune prelungită. În aceste condiţii se produce o alungire verticală excesivă a capului cu elongaţie fronto-occipitală. Există 3 varietăţi majore de hemoragie subdurală: 1. dilacerări tentoriale cu ruptura sinusului drept, venei lui Gallen, sinusului lateral. 2. dilacerări ale cortului cerebral, cu ruptura sinusului inferior sagital, 3. ruptura venelor cerebrale superficiale. Clinic: Semnele clinice sînt în funcţie de varietăţile de hemoragie. Dilacerările din teritoriul tentorial, cu hemoragie masivă intratentorială sînt asociate cu perturbări neurologice încă din momentul naşterii. Iniţial, nou-născutul de obicei la termen dezvoltă un sindrom pontin cu: o stupor, o comă, o deviaţii oculare, o pupile inegal dilatate, o răspuns pupilar la lumină inconstant, o afectarea respiraţiei, o rigiditate sau opistotonus, care pot fi semne iniţiale de diagnostic. Pe măsură ce cheagul devine mai mare, coma devine mai profundă, pupilele devin fixe şi dilatate, iar în final poate surveni stopul respirator cu exitus. La cei ce supravieţuiesc, deteriorarea clinică din primele ore se poate prelungi şi nou-născutul poate dezvolta hidrocefalie ulterioară.Hemoragia subdurală deasupra convexităţii cerebrale se asociază cu cel puţin 3 grade clinice: Gradul I: grad minor de hemoragie fără semne clinice aparente, Gradul II: pot apărea semne de leziuni cerebrale, în special convulsii ce pot fi focale şi deseori se asociază cu hemipareză, cu devierea ochilor de partea hemiparezei sau ochi ,,de păpuşă”. Gradul III: faza clinică ar putea fi reprezentată de apariţia unei hemoragii subdurale în perioada de nou-născut, cu puţine semne clinice (tahipnee, copil suferind), care dezvoltă în următoarele cîteva luni efuziuni subdurale cronice. Evoluţia clinică a hemoragiei subdurale poate fi influenţată şi de leziunile hipoxic-ischemice cerebrale care se pot asocia unui traumatism obstetrical. Diagnostic paraclinic: Tomografia computerizată este tehnica de elecţie şi trebuie făcută la toţi nou-născuţii suspectaţi. De altfel, leziunile mici sînt dificil de diagnosticat şi prin tomografie. Ultrasonografia craniană nu poate decela hemoragiile mici de fosă posterioară localizate pe convexitatea cerebrală, dar poate diagnostica o hemoragie mare. Radiografia craniană poate diagnostica diastaza occipitală şi fractura craniană.

Tratament: Hemoragia de convexitate cerebrală poate fi decomprimată prin puncţie subdurală şi prin craniotomie, mai ales dacă există semne clinice de agravare sau de hernie transtentorială, cum ar fi pupilă fixă unilaterală. Hemoragia masivă de fosă posterioară poate necesita craniotomie sau aspirare de cheaguri, dar studii recente sugerează că intervenţia chirurgicală poate să nu îmbunătăţească prognosticul pe termen lung în absenţa unor semne neurologice majore. Complicaţii şi prognostic: Prognosticul nou-născutului cu distrucţii majore tentoriale sau ale crosei cerebrale este prost. Decesul apare în 45% din cazuri, iar supravieţuitorii prezintă în cea mai mare parte hidrocefalie sau alte sechele neurologice. Nou-născuţii cu hemoragii subdurale uşoare, mici, sînt neurologic normali în evoluţie, în proporţie de 50%. Un factor de gravitate îl constituie asocierea cu leziuni hipoxic-ischemice. Hemoragia subaponevrotică este mai puţin comună dar gravă. Este cauzată de ruptura venelor emisare care leagă sinusurile durale de venele scalpului. Sîngele se acumulează între aponevroza epicraniană şi periost. Acest spaţiu virtual se poate extinde anterior pînă în zona supraorbitară, posterior pînă la nivelul cefei şi lateral pînă la nivelul fasciei temporale. În cazul nou-născuţilor la termen, acest spaţiu poate acumula pînă la 250 ml sînge, caz în care este nevoie de corecţie volemică. De obicei se produce după vacuum-extracţie. Mortalitatea în caz de hemoragie subaponevrotică ajunge la 25%. Traumatisme ale masivului facial Fracturi ale mandibulei – nou-născuţii pot prezenta asimetrie facială, echimoze, edem, crepitaţie, detresă respiratorie sau dificultăţi de alimentaţie. Fracturile netratate pot duce la diformităţi incluzînd hipoplazie de mandibulă şi malocluzie, probleme oculare, respiratorii şi de masticaţie. Traumatisme nazale – compresiunile pe nas în timpul naşterii pot produce edem al mucoasei, dislocaţii cartilaginoase şi deviaţii ale septului,cauzînd detresă respiratorie şi stridor şi dificultăţi de alimentaţie. Tratament – examen O.R.L. Edemul nazal se rezolvă în cîteva zile. Traumatismele oculare – hemoragiile retiniene şi subconjunctivale sînt frecvente în naşterea vaginală şi se rezolvă în 24-48 ore fără sechele. Aplicarea de forceps poate fi responsabilă şi de injuriile periorbitare. Tratament – examen oftalmologic pentru leziunile majore cum ar fi hemoragii ale corpului vitros, fracturi orbitare. Traumatisme ale urechilor cu pericondrita refractară. – traumatismele urechii externe se pot prezenta sub formă de hematoame. Rupturile cartilagiului se pot complica Traumatismele osului temporal pot duce la hemoragiicu leziuni ale urechii interne şi dezarticulări ale oaselor Tratament: consult O.R.L., aspirarea hematomului înainte de organizarea acestuia, antibioterapie. Traumatismele muşchiului sternocleidomastoidian Torticolisul congenital se datoreşte fie poziţiei intrauterine, fie din cauza leziunilor din timpul naşterii. Se poate observa de la naştere sau se poate observa în primele 2-3 săptămîni de viaţă. Tratament - tracţiuni pasive de cîteva ori pe zi - stimulare vizuală şi auditivă pentru a stimula mişcarea capului Recuperarea se produce în 2-4 luni. Pînă la 20% pot necesita intervenţie chirurgicală.

BIBLIOGRAFIE 1. Abdulhayoglu E. Birth Trauma. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR – Manual of neonatal care, 6th edition, 2008, Lippincott, Williams and Wilkins 2. Gilmore MM. Traumatic deliveries. In Gomella TL – Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases and drugs, 5th edition, 2004, McGraw-Hill, 314-320 3. Rosenberg AA. Traumatic birth injury. NeoReviews 2003;4(10):e270-e276. 4. Schwartz P. Birth injuries of the newborn: morphology, pathogenesis, clinical pathology and prevention. Hofner Publishing, New York, 1961 5. Uhing MR. Management of birth injuries. Clin Perinatol 2005;32:19-38 6. Volpe JJ. Injuries of extracranial, cranial, intracranial, spinal cord and peripheral nervous system structures. In Volpe JJ – Neurology of the newborn, 2008, Elsevier Health Sciences: 959-984