Traumatismele Toracice

TRAUMATISMELE TORACICE Închise: • contuziile peretelui toracic (cu sau fără le-ziuni viscerale toracice) • fracturi şi luxaţii ale scheletului toracic Plagi: • plagi ale peretelui toracic (nepenetrante) • plagi penetrante (cu sau fără leziuni viscerale) • plagi ale organelor mediastinale )trahee, bronhii, esofag, inima, plămâni, pleură)

• • • • •

FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR TORACICE Orice traumatism toracic dezvoltă: Insuficienţa respiratorie acută (IRA) prin Tulburări ale ventilaţiei cauzate de depresiunea centrelor respiratorii prin hipoxie, edem glotic, obstrucţia căilor aeriene cu sânge, corpi străini, pierderea rigidataţiei cutiei toracice datorită fracturilor Tulburări ale difuziunii şi perfuziei pulmonare datorită edemului pulmonar, aspiraţiei traheobronsice, precum şi scăderii fluxului pulmonar secundar hemoragiilor grave, emboliilor pulmonare sau hematomului pulmonar Dezvoltare şi transportul gazelor, precum şi inspiraţia tisulară pot fi afectate secundar hemoragiei, hipoxiei sau ca urmare a scăderii activităţii de pompa cardiacă Insuficienţa cardio-circulatorie acută ca urmare a modificării masei de volum de sânge circulant, activităţii cardiace, circulaţiei sistemice şi circulaţiei pulmonare.

SINDROAMELE FIZIOLOGICE SPECIFICE TRAUMATISMELOR TORACICE 1. Sindromul de perete mobil (voletul costal) determină apariţia IRA • respiraţie paradoxală • aerul pendular • balansul mediastinului 2. Sindromul de compresiune • hemotoraxul • pneumotoraxul • leziunele mediastinului (pneumomediastinul, hemomediastinul) • leziunile cardio-pericardice • chilotoraxul (acumularea limfei în torace) • leziunile diafragmului 3. Sindromul de încărcare şi obstrucţie traheo-bronsică – realizează plamanul umed traumatic caracterizat prin acumulare de secreţii şi sânge în căile aeriene şi în alveole, consecinţa fiind hipoventilaţia, atelectazia şi acidoza respiratorie. Apariţia plamanului umed traumatic se datorează • inhibiţiei mecanismelor de apărare bronhoalveolară (tuse, expectoraţie) • acumularea de sânge în bronsiole şi parenchimul pulmonar • aspiraia în căile aeriene a salivei sau conţinutului gastric prin vărsătură 4. Plamanul de şoc (ARDS – Adalt respiratory distress syndrom) – este un sindrom de IRA gravă, apărut tardiv, caracterizat prin edem, congestie vasculară cu hemoragii intraalveolare, embolii gazoase şi membrane hialine, cu consecinţe de hipoxie, hipercapnie şi acidoza respiratorie. 5. Sindromul de dezechilibru hidro-electrolitic şi acido-bazic – se instalează ca urmare a pierderilor de sânge, lichide şi electroliţi, hiper sau hipoventilaţiei 6. Sindromul toxico-infecţios – este prezent în toate traumatismele toracelui

Traumatismele toracice cu risc imediat pentru viaţa bolnavului: • Obstrucţia căilor respiratorii • Pneumotoraxul deschis • Pneumotoraxul cu supapă sau sufocant • Hemotoraxul masiv • Voletul costal (sau instabilitatea toracică severă) • Tamponada inimii Dezobstrucţia căilor aeriene superioare: 1.Tripla manevră SAFAR (1981) de dezobstrucţie aeriană • Hiperextensia capului • Subluxarea anterioară a mandibulei (manevra Esmarh) • Deschiderea gurii • Intubaţia orofaringiană (canule orofaringiene Guedel, tubul Safar) • Obturatorul esofagian • Intubaţie nasofaringiană (canula Robertazzi) Dezobstrucţia căilor aeriene inferioare: • Intubaţie traheală • Cricotireotomia şi cricitirostomia pe ac • Traheostomia • Aspiraţia secreţiilor traheobronsice PNEUMOTORAXUL Mecanismele de producţie sunt: • traumatismele toracice închise datorită rupturilor pulmonare, bronsice sau traheale; • traumatismele toracice deschise – plăgile parietale penetrante şi/sau pulmonare. Deosebim trei forme: • Pneumotorax închis • Pneumotorax deschis (extern şi intern) • Pneumotorax cu supapă (compresiv, sufocant) Tabloul clinic Deosebim pneumotorax mic, mijlociu şi mare. Pneumatoraxul deschis: • prezenţa mărcii traumatice • aerul întrând şi ieşind cu zgomot la fiecare respiraţie – fenomen cunoscut sub denumirea de traumotopnee • tulburări respiratorii şi circulatorii importante determinate de colabarea pulmonului, balansul mediastinal şi aerul pendular. • dispnee marcată cu polipnee • cianoză, agitaţie anxietate cu senzaţie de sufocare şi moarte iminentă. Obiectiv – diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii, hipersonoritate timpanică, abolirea murmurului vezucular, deplasarea matitaţii cardiace spre partea sănătoasă. Examenul radiologic confirmă plămân colabat, împus spre hil, cavitatea pleurală hipertransparentă, cordul şi mediastinul deplasate spre partea sănătoasă. HEMOTORAXUL Sursa sângerării poate fi: • parietală prin lezarea arterelor intercostale sau a arterei mamare interne; • pulmonară, în rupturile sau plăgile pulmonare;

• mediastinală în leziunile cordului şi vaselor mari; • abdominală în cazul plăgilor penetrante toracoabdominale. Deosebim trei forme clinice: • hemotorax mic (150-500 ml) • hemotorax mediu (< 1500 ml) • hemotorx masiv (> 1500 ml) Tabloul clinic • bolnavul palid, anxios, agitat; • dispnee foarte accentuată; • examenul toracelui – matitate, abolirea murmurului vezicular, diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii. Investigaţii paraclinice: • examen radiologic – opacitate lichidiană masivă; • puncţia pleurală – evacuază sânge; • hemoglobină şi hematocritul evidenţiază anemia acută post hemoragică, • scăderea PaO2 şi creşterea PaO2. Tratamentul: • puncţie pleurală evacuatorie; • pleurotomie minimă şi drenaj pleural; • toracotomie exploratorie cu evacuare şi depistarea sursei; • hemostază chirurgicală şi drenajul cavităţii pleurale VOLETUL COSTAL Voletele costale pot fi unilaterale, bilaterale sau complexe. Voletele unilaterale se clasifică: • volete laterale şi anterolaterale • volete posterioare Voletele mediane sau bilaterale – întreg plastronul sterno-costal anterior este detaşat de restul scheletului toracic, ceia ce duce la perturbări grave a funcţiei respiratorii Voletele complexe - rezultă din zdrobirea toracelui, cu pierderea completă a rigidităţii şi continuităţii toracelui, leziunile parietale sunt de regulă asociate cu leziuni grave ale viscerelor intratoracice Tabloul clinic: • bolnav şocat, palid, anxios, tahicardic • TA prăbuşită • tegumentele cianotice, acoperite cu transpiraţii reci • respiraţia este tahipneică, cu amplitudinea mişcărilor respiratorii diminuată • semnul caracteristic este prezentă respiraţiei paradoxale • palparea decelează crepitaţii osoase şi crepitaţii aerice datorită emfizemului subcutanat • percuţia şi ascultarea vor releva semnele caracteristice hemo sau hemopneumotoraxului Examenul radiologic este esenţial • evidenţiază voletul • obiectivează prezenţa respiraţiei paradoxale şi balansul mediastinului Tratamentul • stabilizarea voletului • suprimarea respiraţiei paradoxale

Tamponada cardiacă acută se manifestă: • paloare externă a tegumentelor şi mucoaselor; • dispariţia pulsului şi hipotensiune arterială; • hipertensiune venoasă centrală şi periferică; • creşterea matităţii cardiace; • abolirea sau asurzirea zgomotelor cardiace; • imobilitatea cordului şi prezenţa aerului în pericard la examen radiologic. Triada Beck • hipotensiune arterială cu dispariţia pulsului şi zgomotelor cardiace; • hipertensiune venoasă centrală şi periferică; • mărimea umbrei cardiace şi modalitatea cordului la examenul radiologic. Tratamentul – chirurgical La locul întâmplării puncţie pericardiacă executată în punctele de lecţie. • punctul Rock – spaţiul intercostal stâng, la 2 cm lateral de marginea sternului. • punctul Marfan – unghiul costo-xifoidian stâng. TRATAMENTUL Eliberarea şi protecţia căilor aeriene superioare şi inferioare • Puncţia pleurală (toracocenteză) • Drenajul pleural (toracostomia) • Puncţia pericardului (pericardiocenteză) • Toracotomia COMPRESIUNEA TORACELUI (SINDROMUL MORESTIN) Este o formă particulară de confuzie toracică, realizând o hipertensiune bruscă în sistemul cav superior Tabloul clinic • cianoză cervico-facială (masca Morestin) • hemoragii punctiforme, peteşii şi extravazate sanguine la nivelul extremităţii cefalice şi al toracelui superior • echimoze conjunctivale sau retiniene şi hemoragii invitros • dispnee, pierdere de cunoştinţă, stare de şoc Tabloul aparent dramatic are o evoluţie benignă, cu remisiunea completă a fenomenelor în 5-6 zile sub tratament simplu. • oxigenoterapie • antalgice • sedative CHILOTORAXUL – reprezintă acumularea limfei în cavitatea pleurală ca urmare a lezării canalului toracic principal, accesoriu sau a ramurilor acestora, realizând un sindrom de compresiune endotoracică. Clinic se manifestă: • dispnee, cianoză, • tahicardie, hipertensiune. • matitate, abolirea murmurului vezicular, • puncţia pleurală – lichidul are aspect lăptos, opalescent, concentraţia de lipide >3 g/l Tratamentul chilotoraxului:

• compensarea pierderilor • drenajul pleural pentru suprimarea compresiei În leziuni importante tratamentul chirurgical (toracotomie cu suprimarea leziunii: anastomoză cap la cap, sau implantarea în venă azygos) TRAUMATISMELE TORACICE CU RISC POTENŢIAT PENTRU VIAŢA BOLNAVULUI • Confuzia plămânilor • Confuzia cordului • Traumatismul de aortă • Hernia diafragmatică posttraumatică • Traumatismeale căilor aeriene (trahee, bronhii) • Traumatismul esofagului HERNIILE DIAFRAGMATICE TRAUMATICE Majoritatea rupturilor interesează hemidiafragmul stâng (85%) Tabloul clinic • respiraţie paradoxală abdominală • zone de matitate şi hipersonoritate la baza hemitoracelului lezat • zgomote hidro-aerice de tip intestinal în torace • devierea zgomotelor şi matităţii cardiace, sau chiar dispariţia matităţii cardiace • radiografia toraco-pulmonară – evidenţiază organele herniate, plamanul colabat, deplasarea cordului şi mişcările diafragmului Tratamentul – chirurgical obligatoriu datorită riscului strangulării şi consecinţele grave asupra funcţiilor cardio-respiratorii LEZIUNELE CORDULUI, PERICARDULUI ŞI VASELOR MARI Mecanismul de producere • lovirea directă a cordului; • compresiunea cordului şi vaselor mari între stern şi coloana vertebrală; • decelerare bruscă responsabilă în special de rupturile aortei; • plăgi prin arme albe sau arme de foc. Tipurile de leziuni • confuzia cardiacă • ruptura pericardului • rupturile cardiace • rupturile aortei toracice • plăgile cardio-pericardice Tabloul clinic • Şocul hipovolemic acut-tegumente şi mucoase palide, dispnee, tahipnee, puls accelerat, filiform sau dispărut, hipotensiune arterială sau colaps, etc. • Tulburări de ritm cardiac. • Insuficienţă cardiacă acută: insuficienţa hipodiastolică acută, sindrom de debit cardiac scăzut, tulburări de hemodinamică intracardiacă. • Insuficienţă respiratorie acută. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE CĂILOR AERIENE SUPERIOARE Mecanismul de producere a rupturilor traheo-bronsice:

• mecanismul direct de zdrobire şi forfecare a traheei sau bronşilor între stern şi coloana vertebrală; • elongaţia bruscă şi puternică în direcţii divergente a celor două bronşii principale la nivelul bifurcaţiei traheale; • hipertensiune intrabronşică în compresiunile exercitate asupra toracelui expir forţat cu glota închisă Diagnosticul se bazează pe triada simptomatică: • pneumotorax sufocant ireductibil • pneumomediastin • emfizem subcutan sau interstitual Examenul radiologic şi bronhoscopia confirmă diagnosticul: Tratamentul : • reechilibrarea respiratorie şi circulatorie • asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare • evacuarea revărsatelor gazoase şi lichidiene intrapleurale • toracotomie – chirurgie reconstructivă în primele 5-6 zile TRAUMATISMELE ESOFAGULUI • Plăgile esofagului • perforaţiile esofagului • rupturile esofagului Tabloul clinic • durere violentă, care apare imediat după leziune • dispnee, cianoză • agitaţie însoţită cu senzaţie de moarte iminentă • disfagie dureroasă, iar deglutiţia accentuează durerile • emfizemul subcutanat cervical şi/sau toracic • pneumotorax şi/sau pneumomediastinul Dacă leziunea interesează esofagul abdominal, tabloul clinic este al unei peritonite. • debut brusc, dominat de durere epigastrică de intensitate mare; • contactură musculară; • pneumoperitoneu • stare generală gravă, stare de şoc cu hipotensiune, tahicardie, oligurie, febră. Investigaţii paraclinice: • radiografia toracică-pneumomediastenul, pneumotoraxul • examenul cu contrast – evidenţiază substanţa de contrast în afara lumenului • esofagoscopia – confirmă leziunea Complicaţii: • mediastinite acute • abcese mediastinale • flegmonul cervico-mediastinal • pleurezie purulentă • septicemii • flotule Tratamentul medico-chirurgical • antibiotice; • mediastinatomie şi drenaj;

• toracotomie cu sutura esofagului şi drenaj pleural; • toracotomie cu rezecţia esofagului rupt anastomoza ecografică Toate rupturile de intervenţii se asociază cu o gastrostomică sau jejunostomie de alimentaţie. TRAUMELE CUTIEI TORACICE FRECVENT ÎNTÂLNITE • Fractura coastelor (sau de coastă) • Pneumotorax simplu • Hemotorax mic sau mijlociu • Contuzia cutiei toracice