Traumatismele Vertebro-medulare

TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

TVM

Definiţie Traumatismele vertebro-medulare (TVM) sunt traumatismele coloanei vertebrale care se soldează cu lezarea măduvei spinării. Leziunea medulară reprezintă rezultatul unei agresiuni asupra măduvei spinării, care compromite total sau parţial funcţiile acesteia (motorie, senzitivă, vegetativă, reflexă)

Etiopatogenie 38,50%

24,50% 21,80%

7,20%

Accidente Violenţă rutiere

Căderi

Accidente sportive

7,90%

Alte cauze

Mecanisme de producere Indirect Hiperflexia Hiperextensia Rotaţia coloanei Compresiunea verticală (în ax), Înclinarea laterală Forfecarea

Direct

În contextul TVM leziunea medulară se constituie prin următoarele mecanisme: Forţe care acţionează direct asupra măduvei, prin intermediul părţilor osoase, ligamentelor, discurilor vertebrale sau corpurilor străine. Se adaugă şi efectul de tracţionare a măduvei, în unele situaţii. Aceste forţe pot determina contuzia, dilacerarea sau secţionarea măduvei. Ischemie, prin întreruperea aportului vascular, ca urmare a leziunilor vasculare asociate sau a compresiunii vaselor de aport, urmată de necroza medulară. Hemoragie, în măduvă sau în jur, cu constituirea de hematoame compresive.

Mecanismele traumatice care duc la constituirea TVM Mecanisme traumatice primare, reprezentate de vectorii forţei traumatice, care acţionează: Asupra aparatului osteo-disco-ligamentar, unde se produc fracturi, tasări, luxaţii, leziuni discale. Asupra măduvei spinării, prin natura lor mecanică, constituinduse compresiuni acute, inclusiv secţionări sau compresiuni cronice, datorate modificărilor canalului vertebral, când măduva suferă o traumă lentă, insidioasă. Mecanisme traumatice secundare, care acţionează la distanţă de momentul traumei iniţiale şi care duc la agravarea tabloului patologic. Printre acestea se numără ischemia, modificările metabolismului neuronal cu activarea glicolizei anaerobe şi acumulare de metaboliţi acizi în exces, modificări ale membranei celulare cu modificarea activităţii pompei Na/K dependente, a potenţialului de membrană şi cu acumularea de ioni de calciu intracelular.

Fractura Jefferson Fractura bilaterală a arcului posterior al atlasului datorită unei lovituri directe, cu aplicare verticală la nivelul capului, la 4 pacienţi. Mecanismul constă în apăsarea capului pe coloana vertebrală, cu comprimarea atlasului între condilii occipitali şi axis. Acest tip de fractură se produce cel mai frecvent prin precipitare cu aterizare pe vertex. Cele mai slabe puncte ale arcurilor posterioarea ale atlasului sunt şanţurile arterelor vertebrale, iar când fracturile se produc în aceste puncte fragmentele osoase sunt aruncate în afară.

Fracturile procesului odontoid Fractura procesului odontoid se poate produce la unirea jumătăţilor superioară şi inferioară (tipul I), la baza procesului odontoid (tipul II) sau la bază cu extindere în corpul vertebral (tipul III). Fracturile care se produc la baza procesului odontoid sunt cele mai frecvente şi pot cauza întreruperea aportului sangvin al acestuia, ceea ce duce la lipsa de consolidare a fracturii.

Fractura spânzuraţilor Această fractură constă în avulsia lamelor vertebrei C2, cu deplasarea corpului vertebral C2 pe corpul vertebral C3. Este leziunea caracteristică spânzurării judiciare.

Diagnostic clinic Leziuni medulare complete, în care sub nivelul leziunii nu mai este păstrată nici o funcţie. Leziuni medulare incomplete, care sunt definite ambiguu, însă în practică sunt suspectate atunci când sub nivelul leziunii se poate decela, chiar la un nivel minim, activitate motorie sau senzitivă.

Leziuni incomplete Sindromul cervical antero-medular se datorează comprimării porţiunii anterioare a măduvei. Aceasta cauzează leziuni la nivelul tracturilor corticospinale (piramidale) şi spinotalamice, cu paralizie şi pierderea sensibilităţii dureroase, termice şi tactile protopatice sub nivelul leziunii, dar cu prezervarea parţială a sensibilităţii tactile epicritice şi proprioceptive, care este transmisă prin cordoanele posterioare

Leziuni incomplete Sindromul centro-medular în leziunile cervicale survenite pe un teren degenerativ, în prezenţa unui canal vertebral îngustat. Leziunea medulară este localizată central, cu severitatea maximă la nivelul tracturilor situate mai spre centru, care inervează membrele superioare. Există o disproporţie între deficitul motor la nivelul membrelor superioare, care este mai pronunţat, şi cel de la nivelul membrelor inferioare. Deficitul senzitiv este de obicei minim, deşi pot să apară frecvent modificări nesistematizate.

Leziuni incomplete Sindromul Brown-Séquard se datorează hemisecţiunii măduvei spinării, de exemplu prin înjunghiere, însă poate să apară, rar, şi în cazul contuziilor. Apare paralizia membrelor sub nivelul leziunii, homolateral, alături de pierderea sensibilităţii dureroase, termice şi tactile protopatice sub leziune, heterolateral

Leziuni incomplete Sindromul de coadă de cal leziuni nervoase date de traumatisme sub nivelul vertebrei L2, se caracterizează prin paralizie flască areflexivă, tulburări de sensibilitate şi afectare vegetativă digestivă şi urinară. Leziunile complete la acest nivel au un prognostic mai nefavorabil decât cele la un nivel superior, deoarece în cazul celor din urmă persistă beneficiul relativ al integrităţii inervaţiei locale, chiar fără control central.

Diagnosticul topografic C1-C4 (plexul cervical): muşchii profunzi ai regiunii cervicale, diafragm (prin nervul frenic). C5-T1 (plexul brahial): muşchii centurilor scapulare şi ai membrelor superioare. T2-T12: distribuţie metamerică prin nervii intercostali şi subcostali, inervează musculatura trunchiului. T7-L1: muşchii peretelui abdominal. L1-L4 (plexul lombar, alături de o ramură din S3) şi L5-S3 (plexul sacrat, alături de o ramură din L4): muşchii bazinului şi ai membrelor inferioare. Rădăcinile lombo-sacrate L2-S5 (coada de cal): musculatura membrelor inferioare; inervaţia vegetativă a rectului, vezicii urinare, organelor genitale.

Diagnosticul imagistic Radiografia simplă Computer tomografia Rezonanţa magnetică Mielografia

Radiografia simplă

Computer tomografia

Rezonanţa magnetică

Atitudine terapeutică Obiectivele generale

• • •

Prevenirea agravării leziunilor medulare Reducerea şi stabilizarea leziunilor osoase şi disco-ligamentare Prevenirea complicaţiilor care rezultă de pe urma traumatismului medular Reabilitarea

Tratamentul la locul accidentului În fazele iniţiale, tratamentul TVM constă într-o serie de măsuri care trebuie luate la locul accidentului, care au o importanţă esenţială în evoluţia ulterioară a cazului şi care trebuie să fie duse la îndeplinire de personal sanitar calificat. Nu trebuie pierdut din vedere faptul că TVM poate fi asociat cu traumatism toracic, abdominal, cerebral sau al membrelor, într-un context politraumatic, traumatisme care pot prezenta la rândul lor pericol vital şi care trebuie rezolvate. În prezenţa unui traumatism sever, primele măsuri luate trebuie să vizeze îndepărtarea factorilor cu risc vital şi stabilizarea funcţiilor vitale. Ţinând cont de principiul care susţine că “orice traumatizat are o leziune vertebrală până la proba contrarie”, aceste măsuri ar fi necesare în toate situaţiile. Faptul că cca. 25 % din TVM suferă o agravare neurologică până la sosirea

Tratamentul la locul accidentului Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie să se facă cu maximă atenţie pentru a evita producerea unor noi leziuni. Flexia coloanei trebuie evitată. Trebuie de asemenea aplicat un guler temporar (Schantz) dacă leziunea este situată la nivel cervical.

Tratament Hipotensiunea şi hipoventilaţia Insuficienţa respiratorie poate să necesite oxigenoterapie şi asistare ventilatorie. Pierderea tonusului simpatic poate produce vasodilataţie periferică cu umplerea patului vascular periferic şi hipotensiune. Tratamentul trebuie deci să includă utilizarea diverselor soluţii pentru creşterea volumului intravascular, substanţelor alfa adrenomimetice şi atropinei intravenos; se indică de asemenea aşezarea pacientului în poziţie Trendelenburg. Trebuie acordată o atenţie deosebită temperaturii corporale – pacientul cu TVM este poichiloterm şi va tinde să atingă temperatura mediului ambiant. Trebuie introdus un cateter urinar pentru a evita retenţia urinei, deşi ulterior cateterizarea intermitentă poate deveni preferabilă. Profilaxia trobozei venoase profunde şi a emboliei pulmonare Trebuie să se încerce transportarea pacientului la un centru specializat în primele 6-8 ore posttraumatic.

Indicaţiile generale ale intervenţiei chirurgicale Agravarea deficitului neurologic este o indicaţie absolută care necesită intervenţie de urgenţă dacă o leziune compresivă este demonstrată de investigaţiile RMN sau CT. Pacienţii care au o leziune neurologică parţială, cu conservarea distală a unor funcţii neurologice. O leziune deschisă, prin înjunghiere sau împuşcare, trebuie explorată pentru a extrage corpii străini şi fragmentele osoase şi pentru a repara dura mater, dacă este posibil. Cea mai frecventă indicaţie pentru intervenţia chirurgicală este necesitatea stabilizării coloanei vertebrale.

Obiectivele intervenţiei chirurgicale Înlăturarea factorilor compresivi Restabilirea alinierii şi stabilităţii coloanei Reducerea riscului de infecţie Favorizarea măsurilor de recuperare

Fractură de odontoidă tip II fixată cu şuruburi în axul odontoidei

Luxaţie C5-C6, instabilă, fixată prin abord anterior cu şuruburi şi plăcuţă.

Fixare transpediculară a coloanei lombare.

Complicaţiile tratamentului neurochirurgical Accentuarea sau producerea deficitului neurologic, cea mai de temut complicaţie, care poate să apară în urma unor manevre incorect executate sau lipsite de indicaţie Instabilitatea persistentă a coloanei vertebrale, ca urmare a stabilizării defectuoase Fistulele meningeale, cu pierdere de LCR Complicaţiile generale ale intervenţiei chirurgicale, cum sunt hematoamele sau infecţiile locale, care pot disemina în întregul sistem nervos central, infecţiile şi dehiscenţa plăgii operatorii.

Alte măsuri în tratamentul leziunilor medulare Tratamentul farmacologic include glucocorticoizi, diuretice, barbiturice şi agonişti ai opiaceelor endogene. Deşi nu există un beneficiu demostrabil, unele unităţi utilizează încă glucocorticoizi şi diuretice pentru a trata edemul medular. Studii clinice au arătat că metilprednisolonul în doze foarte mari determină o îmbunătăţire mică dar semnificativă a capacităţii neurologice, cu condiţia ca administrare să se facă într-o primă doză de 30 mg / kilogram corp (kgc), în primele 8 ore de la producerea TVM, pe parcursul a 15 minute, urmând ca administrarea să continue cu doze de 5,4 mg / kgc / oră, pentru următoarele 23 de ore.

Măsuri generale Atenţia sporită la starea generală şi la statusul metabolic sunt esenţiale după traumatism Tratamentul complicaţiilor gastrointestinale Tratamentul complicaţiilor urinare Suport psihologic Îngrijirea tegumentelor Îngrijirea membrelor

SCIWORA

SCIWORA