1538583582322427.docx

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Chirurgie Nr.2

Șeful catedrei, dr.hab. în med., profesor universitar: Vladimir Cazacov Conducătorul grupei: dr.hab. în med., conf. universitar: Străjescu Gheorghe Curator: Staver Alexandra, gr. M1422.

Chişinău, 2019

I.

DATE GENERALE

Nume, prenume : Cazacu Valentina; Data nașterii: 05. 02. 1958 (61 ani); Locul de trai: or. Chișinău; Locul de muncă: Pensionară ; Data internării: 11.02.2019; Data externarii: 20.02.19; Diagnosticul de trimitere: Coledocolitiază. Diagnosticul la internare: Colecistita acută calculoasă. Diagnosticul clinic final: Colecistita acută calculoasă, flegmonoasă. Patologii asociate: HTA gr. II risc adițional foarte înalt. IC II NYHA. Obezitate gr. II. II.

ANAMNEZA

Acuzele bolnavei: - în momentul internării: Dureri acute în hipocondrul drept, cu iradiere in coloana vertebrala, umarul si clavicula dreapta, amar in cavitatea bucala, greata, prurit, inapetență, balonare, febra 37,5, slăbiciune generala. -în momentul curației: Dureri de intensitate moderată în hipocondrul drept, fatigabilitate pronunțată.

Istoricul actualei boli Se consideră bolnavă de aproximativ 4 ani, cind pentru prima dată au aparut dureri pronunșate în hipocondrul drept după mese copioase, gust amar in cavitatea bucala, greturi, balonare. În perioada 2014-1018 a suportat accese de colică biliară ce se repetau 1 data la 4-5 luni. În 2018 accesele de colica biliara au devenit mai frecvente, 1 data la 2-3 luni, cedau la administrarea de spasmolitice- No-spa. Starea s-a agravat pe data de 10.02.19, cînd după o masă copioasă au aparut dureri acute în regiunea hipocondrului drept, vome, 2 ori-initial cu alimente, apoi continut bilios, greturi. Bolnava a solicitat Serviciul de Asistenta Medicala Urgenta și a fost internată în secția Chirurgie nr. 1 a Spitalul Clinic Municipal "Sfanta Treime" pentru stabilirea diagnosticului și evaluarea tacticii de tratament.. Istoricul vieții bolnavului:  Date biografice: Pacienta s-a născut în orasul Chisinău. În copilărie dezvoltarea somatică și intelectuală a decurs în ritm normal, fără traume psihologice și fizice. Condițiile de muncă și trai, starea materială pe parcursul vieții au fost satisfăcătoare.  Deprinderi dăunătoare: neagă.  Anamneza alergologică: Intoleranţa la medicamente, produse alimentare, polen – neaga.  Anamneza ereditară: mama – colecistita acuta calculoasa.  Anamneza familială: A avut 1 sarcina si 1 nastere, prin cezariana. Au decurs cu complicatii- peritonita.

 Antecedente patologice: 1989- Peritonita (complicatie in urma operatiei de cezariana)- s-a efectuat interventie chirurgicala; 2007- ulcer gastric; 2008- interventie chirurgicala la organele genitale feminine.

III.

Examenul obiectiv

Starea generală: de gravitate medie; Poziţia: forţat-antalgică; Conştiința: clară; Faciesul: palid; Tipul constituțional: hiperstenic; Tegumente: uscate, turgorul micsorat; Mucoase vizibile: limba este uscată saburată; Edeme: matinale suborbitale moi; Unghiile: fragile; Starea de nutriţie: ţesutul celulo-adipos dezvoltat; Ganglionii limfatici periferici: grupele de ganglioni limfatici occipitali, retroauriculari, parotidieni, mentonieri, laterocervicali, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei – dimensiunile nu sunt modificate, consistență moale-elastică, indolori, nu aderă la țesuturile adiacente; Capul: proporţional. În regiunile anterioară a feței, maxilare si frontale, sinusurile și apofizele mastodiene nu se evindențiază puncte dureroase; Gîtul: proporţional, deformaţii, pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa jugularelor nu se determină; Muşchii: dezvoltare şi tonus în normă, atrofii locale, induraţii, durere în timpul palpării nu se atestă; Ţesutul osos: deformaţii, dureri la palpare şi percuţie nu se depisteaza; Articulaţiile:de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii- libere, indolore. 1. Sistemul respirator: Acuze: nu prezintă. Inspecţia: Cutia toracica este simetrica, fosele supra- si infraclaviculare nu sunt bombate. Cutia toracică este rigidă cu mobilitate diminuata. Percuția topografică si comparativa a plămânilor- Percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar. Limitele plaminilor in norma. Auscultatia: Auscultativ, pe toată aria suprafeței pulmonare se determină murmur vezicular. Zgomote respiratorii supraadăugate nu sunt prezente. 2. Sistemul cardiovascular Acuze nu prezinta. Inspecţia: Vaselor gâtului- pulsaţii patologice ale arterei carotide, turgescenţa venelor jugulare nu se atestă. La inspecţia regiunii cardiace şocul apexian, pulsaţii epigastrice nu se determină.

Palpatie : şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 0,5cm mai medial de linia medioclaviculară. Aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii în regiunea cordului si a vaselor mari nu se atestă. Percuția topografică : Matitatea cardiaca relativa si absoluta- in limitele nomei. Auscultatie zgomotele cardiace ritmice ,sonore. FCC- 85/min.TA=130/80 mmHg; Inspecţia vaselor : Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 90/min, deficit de puls nu se determină. Puls capilar lipseşte. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină. 3. Sistemul digestiv Acuze: Dureri acute în hipocondrul drept, cu iradiere in coloana vertebrala, umarul si clavicula dreapta, gusr amar in cavitatea bucala, greata, inapetenta, balonare. Inspecţia.Cavitatea bucală:limba este uscata, saburata. Abdomenul:simetric, usor balonat. Colaterale venoase (capul meduzei ) nu se determina. Palpaţia.Palpaţia superficială: senzatii de durere in hipocondrul drept, rigiditate musculara moderata.Palpaţia profundă: fara particularitati patologice. Percuția: La percuție se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. Auscultația: La auscultație se determină garguiment intestinal. Frotații peritoneale nu se auscultă. Splina Inspecţia: La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng. Percuţia: Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală aproximativ 8 cm. Palpaţia: Palpator splina nu este mărită, nedureroasă. Ficatul si vezica biliara: Se determina vezica biliara dolora. Simptomul Murphy, Mussi-Gheorhievski, Ortner-Grecov, Kehr – pozitive. Percutor marginea ficatului la rebord.

4. Sistemul urinar Acuze: Nu prezinta. Inspecția: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracții în regiunea lombară. Palparea rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se palpeaza; senzaţia de durere lipseste. Percuția regiunii lombare: Simptomul Giordano (de tapotament) negativ bilateral.

5. Sistemul genital. - fără particularitați patologice. 6. Sistemul endocrin La palparea glandei tiroide dimensiunile nu sunt modificate, structura este uniformă, formaţiuni nodulare şi dureri la palpare nu se atestă. 7. Sistemul nervos central Constiinta clară. Sensibilitatea tactilă și dureroasă păstrată, reflexe patologice nu se determină. 8. Examenul local (Status localis) Dureri de intensitate moderata în hipocondrul drept. La palpație se determină vezica biliara doloră, defans muscular moderat. Simptomul Murphy, Mussi-Gheorhievski, Ortner – pozitive. Percutor marginea ficatului la rebord. IV.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza datelor obținute: - Acuzele bolnavei: Dureri acute în hipocondrul drept, cu iradiere in coloana vertebrala, umarul si clavicula dreapta, amar in cavitatea bucala, greata, prurit, inapetenta, balonare, febra 37,5 , slabiciune generala. - Istoricul actualei boli: De aproximativ 4 ani pacienta acuza dureri in hipocondrul drept dupa mese copioase. Din 2014-2018 accesele de colica biliara se repetau 1 data la 4 luni, acutizindu-se in 20181 data la 2 luni. - Datele examenului clinic: La palpaţia superficială a abdomenului - senzatii de durere in hipocondrul drept, rigiditate musculara moderata. La palparea si percutia ficatului si vezicii biliare se determina vezica biliara dolora, simptomul Murphy, Mussi-Gheorhievski, Ortner-Grecov, Kehr – pozitive.Percutor marginea ficatului la rebord. Putem presupune diagnosticul preventiv de: Colecistita acuta calculoasa.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

V. PLANUL INVESTIGAȚIILOR PARACLINICE Hemoleucograma. Analiza biochimică a sângelui. Analiza generala a urinei Determinarea coagulogramei. USG abdominală. Radiografia toracică FEGDS(diagnostic diferential cu ulcer perforant). ECG. Tomografie computerizata(la necesitate).

VI. REZULTATELE EXAMENULUI PARACLINIC 1.Hemoleucograma: Parametru Rezultat Valori de referință Eritrocite 4.87 3.70 – 5.00 *106/uL Leucocite 4.00 – 9.00*103/uL 10.8 Hematocrit 42 36.0 – 42.0 % Hemoglobină 130 120 – 140 g/L Indice de culoare 0.90 0.85 – 1.05 Trombocite 258 150 – 400 *103/uL VSH 15 <15 mm/h Neutrofile nesegmente 3 1.0 – 6.0 % Segment 70 47.0 – 72.0 % Limfocite 29,5 19.0 – 37.0 % Eozinofile 3 0.5 – 5.00 Monocite 11 3.0 – 11.0 % Bazofile 0.00 – 1.00 % Concluzie: Valorile leucocitelor crescute- semn al inflamației, specific în colecistită. 2.Analiza biochimică (11. 02. 2019): Uree Creatinina ALAT ASAT Glucoză Bil. Totală Bil. Conjugata Bil. libera

6.3 mmol/L 1o6,0 mcmol/L 15 U/L 22 U/L 5.7 mmol/L 12 mcmol/L 3 mcmol/L 9 mcmol/L

2.1 – 7,1 53 – 106 0 – 49.0 5.0 – 40.0 3.9 – 5,8 3.4 – 20.5 0 – 3,4 4,1-5,9

Concluzie: Valoarea bilirubinei libere crescută-sindrom colestatic, specific în colecistită. 3.Analiza generală a urinei(11.02.2019). Culoare Galbena Aspect Transparenta Densitate 1004 Reacție Acidă Proteine Negativ Glucoza Negativ Corpi cetonici Negativ Epiteliu plat 1-2 Leucocite 1-2 Bacterii + Concluzie: Bacteriurie nesemnificativă.

USG organelor cavității abdominale (11.02.2019): Ficatul-contur regulat, parenchim omogen. Căi biliare intrahepatice - nedilatate; Colecistul- forma de cascadă, pereti edemati-stratificati; Calculi-4,7-9,4 mm; Pancreasul- contur neregulat, structura neomogena, ecogenitate sporita. Concluzie: Colecistita acută calculoasă. Modificari difuze în structura pancreasului. ECG Concluzie: Ritm sinusal. FCC- 80 b/min. AEC-normală.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Colecistita acuta calculoasa Manifestari -Durere specific în clinice hipocondrul drept, cu iradiere in umarul drept, caracter de colică, de o durata~ >3 ore, de obicei precedete de mese copioase; -Senzatia de amar in gura; -Greturi cu varsaturi repetate; -Icter

Febra Examen paraclinic

+/subfebrilitate -HemoleucogramaLeucocitoza cu deviere in stinga, VSH↑ ; - Teste biochimice-bilirubina și fracțiile↑; - ALT, AST – ↑; - GGT, FA – ↑; - lipaza, amilaza– ↑; -Ecografie abdominalaVizualiazarea modificărilor de structură ale colecistului, organelor adiacente, a calculilor.

Ulcer duodenal -Durere in epigastru, dupa 2-4 ore de la alimentare (dureri tardive, de foame), atenuata de antiacide. Durerile nocturne sunt distinctive. -Pirozis; -Eructatii, regurgitatii acide; -Greturi; -Vome acide si alimentare; - Constipatii ---FEGDS -prezenței leziunii; - Radiografie-semnul nisei; - Helicobacter Pylori90-95% pozitiv

Apendicita acuta cu sediu subhepatic -Durere in hipocondrul drept; -Uneori insotite de un subicter; - Greturi; -Voma, unica de obicei

+ -Creștere a markerilor de inflamație(leucocitoza, VSH, prot. C, fibrinogen); -Ecografia abdominala

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV Luînd în considerație: - Acuzele bolnavei: Dureri acute în hipocondrul drept, cu iradiere in coloana vertebrala, umarul si clavicula dreapta, amar in cavitatea bucala, greata, prurit, inapetenta, balonare, febra 37,5 , slabiciune generala; -Istoricul actualei boli: De aproximativ 4 ani pacienta acuza dureri in hipocondrul drept dupa mese copioase. Din 2014-2018 accesele de colica biliara se repetau 1 data la 4 luni, acutizindu-se in 20181 data la 2 luni; -Datele examenului clinic: La palpaţia superficială a abdomenului - senzatii de durere in hipocondrul drept, rigiditate musculara moderata. La palparea si percutia fivatului si vezicii biliare se determina vezica biliara dolora, simptomul Murphy, Mussi-Gheorhievski, Ortner-Grecov, Kehr – pozitive.Percutor marginea ficatului la rebord. -Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale: La hemoleucogramă-leucocitoză cu deviere in stinga, Analiza biochimica a sîngelui-valori crescute a bilirubinei libere, USG organelor cavitatii abdominale-Colecistita acuta calculoasa. Se stabilește urmatorul dignosticul clinic:

Colecistita acuta calculoasa. Boli asociate: HTA gr II risc aditional foarte înalt. IC II NYHA. Obezitate gr. II.

Interventia chirurgicală efectuată: Colecistectomie traditionala. Drenarea spatiului subhepatic. Indicații operatorii: Prezența la pacientă a colecistitei acute calculoase este indicatie pentru interventia chirurgicala- Colecestitectomie în mod urgent. Protocol operator: Descrierea intervenției chirurgicale: In conditii aseptice s-a efectuat incizia sub rebordul costal drept. S-a depistat vezica biliara schimbata, flegmonoasa, tensionata. S-a efecttuat punctia, s-a evacuat 20 ml. de bila. Dupa preparere- suturarea ductus cysticus, artera cystica. Colecistectomia. Hemostaza v. biliare prin suturarea cu catgut. Drenarea spatiului subhepatic. Plaga postoperatorie-pansament aseptic. Preparat- v. Biliara 13*6 cm cu multipli calculi~ 15 mm, schimbată –flegmonoasă, trimis la examinarea morfologica. Diagnostic postoperator - Colecistita acuta calculoasa, flegmonoasă.

VII.

TRATAMENT

La internare s-a efectuat tratament conservator- perfuzii cu preparate reologice, spasmolitice, antibioticoterapia complexa.    

Sol. NaCl 0.9% - 200 ml i.v. Sol.glucoza 5%-400ml+sol vit C 10 % Sol. Drotaverin 40 mg i.m Sol. Cefotaxim 1 gx3/zi i.m. Tratament postoperator:  Regim alimentar corect- asigurarea unui aport caloric necesar, mese fractionate în 4-5 prize/zi. Respectarea dietei Nr. 5 dupa Pevzner.Excluderea meselor copioase, bogate în grăsimi.  Adoptarea unui program de activitate fizică, controlul greutăţii .  Monitorizarea valorilor TA și respectarea tratamentului antihipertensiv.

Zilnice: 15.02.2019 Starea generala a pacientei cu dinamica pozitiva. Acuza dureri moderate la nivelul plagii, fatigabilitate, inapetenta.Temperatura 37,0 C. Limba umeda, nesaburata. Tegumentele si mucoasele roz-pale. Ap. Respirator- auscultativ murmur vezicular pe toata aria pulmonara. Zgomotele cardiace ritmice, clare.FCC-80/min. TA=130/85mmHg. Abdomenul moale, sensibil la nivelul plagii, hiperemie usoara la nivelul plagii. Micţiunile: libere ,fara dureri. Se indică continuarea tratamentului conform fișei de indicaţii.

16. 02. 2019 Starea generala a pacientei satisfacatoare. Acuza dureri slabe la nivelul plagii.Temperatura 36,8 C. Limba umeda, nesaburata. Tegumentele si mucoasele roz-pale. Ap. Respirator- auscultativ murmur vezicular pe toata aria pulmonara. Zgomotele cardiace ritmice, clare.FCC-85/min. TA=120/80mmHg. Abdomenul moale, sensibil la nivelul plagii. Micţiunile: libere, fără dureri. Se indică continuarea tratamentului conform fișei de indicaţii.

IX. Prognosticul Prognosticul este favorabil, daca pacienta va urma tratamentul si indicatiile medicale.

X. Epicriza.Recomandări Pacienta Cazacu Valentina, in virsta de 61 ani, din or. Chisinau, internată pe data de 11.02.2019 in sectia de Chirurgie nr.1 a a Spitalul Clinic Municipal "Sfanta Treime" cu urmatoarele acuze- dureri acute în hipocondrul drept, cu iradiere in coloana vertebrala, umarul si clavicula dreapta, amar in cavitatea bucala, greata, prurit, inapetenta, balonare, febra 37,5 , slabiciune generala. In urma acuzelor, istoricul actualei boli: De aproximativ 4 ani pacienta acuza dureri in hipocondrul drept dupa mese copioase. Din 2014-2018 accesele de colica biliara se repetau 1 data la 4 luni, acutizindu-se in 2018- 1 data la 2 luni; Datele examenului clinic: La palpaţia superficială a abdomenului - senzatii de durere in hipocondrul drept, rigiditate musculara moderata. La palparea si percutia ficatului si vezicii biliare se determina vezica biliara dolora, simptomul Murphy, MussiGheorhievski, Ortner-Grecov, Kehr – pozitive. Percutor marginea ficatului la rebord; Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale: La hemoleucograma-leucocitoza cu deviere in stinga, Analiza biochimica a sîngelui-valori crescute a bilirubinei libere, USG organelor cavitatii abdominale-Colecistita acuta calculoasa, se stabileste diagnosticul de Colecistita acuta calculoasa. I s-a efectuat interventia chirurgicală- Colecistectomie traditională. Drenarea spațiului subhepatic. Perioada postoperatorie a decurs relativ satisfacator. Plaga s-a cicatrizat per prima. In stare satisfacatoare se externează la domiciliu.

Recomandari: Optimizarea stilului de viata-regim alimentar corect( dietei Nr.5), cu reducerea greutatii corporale si un program de activitate fizică corespunzator. Controlul tensiunii arteriale. Control medical regulat - 1dată la 6 luni.