Nadea-chirurgie-1 (1).docx

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “NICOLAE TESTEMIȚANU”

Șef de catedra:Vladimir Cazacov

Coordonator: Gheorghe Strajescu Conferentiar universitar

Fișă de observație clinică A pacientului: Bulat Zinaida

Curator: Cojuhari Nadejda, gr.M1431

Chișinău 2018

I. Date de paşaport Numele, prenumele : Bulat Zinaida Data si anul nasterii: 09.06.1988 Sexul: feminin Profesiunea si specialitatea: la moment concediu de maternitate Domiciliu:r.Stefan-Voda Data internarii: 23.10.2018 Diagnostic de trimitere: Colelitiaza Diagnosticul clinic: Litiaza vezicii biliare II. Acuzele bolnavului:

La momentul internarii bolnavul acuza: -colica biliara -greata -dureri surde in hipocondrul drept -slabiciune generala

III. Istoricul actualei boli Pacienta la moment este dupa a doua nastere,se afla in concediu de maternitate.La control dupa nasterea a 2-a a fost depistat calculi in vezica biliara.La examenul ultrasonografic a mai fost depistat ca peretii vezicii biliare sint foarte subtiri.Pacienta nu a suferit de colica biliara in trecut,probleme legate de tractul digestive nu acuza,doar dureri in regiunea hipocondrului drep,dar foarte rar si surde

IV. Anamneza vietii

1. Date biografice: Bolnava, s-a nascut in raionul Stefan-Voda . A crescut si s-a dezvoltat normal. Conditiile de trai pina în prezent au fost satisfacatoare.Casatorita,2 copii. 2. Activitatea de muncă: La moment se afla in concediu de maternitate. 3. Anamneza sexuala: dezvoltare conform normelor. 4. Deprinderi daunatoare: nu prezinta deprinderi nocive, nu utilizeaza alcool, cafea, alimente picante, dulciuri. Nu fumeaza . 5. Antecedente personale: Boli infectioase acute ( rujeola, difteria) si cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita virala, SIDA) pacienta neaga. Intoxicatii neaga. Pacienta sufera de miopie ( -5) 6. Anamneza alergologica: Pacienta suporta bine medicamentele, vaccinele, serurile, produsele alimentare. Afirma ca are alergie la mirosuri puternice(parfum).care se manifesta prin rinita alergica 7. Antecedente eredocolaterale: Mama pacientei la fel a suferit de litiaza(la mama a fost s-a format un singur calcul,la pacienta erau multipli) V. Starea prezentă a bolnavului

1. Inspecţia generală Starea generala a bolnavei: satisfacatoare Constiinta bolnavei: clara Pozitia bolnavei : activa Expresia fetei: normala Buzele: uscate Tipul constitutional: normostenic

Conformatia corpului: talia=161 cm, masa corpului=71 kg Tegumentele si mucoasele vizibile: pale Pielea roz-pala,curata Amigdalele palatine nu sunt marite si nu sunt hiperemiate Glanda tiroida nu se palpeaza Muschii: grad mediu de dezvoltare Oasele: nu sunt prezente deformatii, nu sunt dureroase la apasare si percutie. Articulaţiile: configuratia neschimbata, nu este edem si hiperemie a tesuturilor ambiante.

2. Aparatul respirator Acuzele: Pacienta nu prezinta acuze din partea sistemului respirator Inspecţia: Vocea: neschimbata. Cutia toracica ambele hemitorace participa uniform în actul de respiratie. Tipul respiratiei- mixt, preponderent toracic. Miscari respiratorii cu o amplituda înalta, ritmice, cu o frecventa de 19 pe minut. Palpaţia: Cutia toracica rezistenta, elastica, puţin bombata in regiunea superioara. Nu sunt evidentiate locuri dureroase. Vibratia vocala se transmite uniform pe cutia toracica. Respiratia la ambele hemitorace este simetrica. Percuţia: Percutia comparativa: percutor, pe ambele hemitorace în portiunea superioara se atesta sunet de cutie, iar in regiunea inferioara a hemitoracelui sting se atesta sunet submat.

Percuţia topografică:

Limitele pulmonare apexiene Dreapta

Stînga

Anterior

4 cm superior de claviculă

4 cm superior de claviculă

Posterior

Procesul spinal VII

Procesul spinal VII

Cîmpul Kronig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare bazale după liniile topografice clasice:

Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice Linia

Pulmonul drept

Pulmonul stâng

Parasternală

Coasta5

-.-

Medioclaviculară

Coasta6

-.-

Axilară anterioară

Coasta7

Coasta7

Axilară medie

Coasta8

Coasta8

Axilară posterioară

Coasta9

Coasta9

Scapulară

Coasta10

Coasta10

Paravertebrală

Coasta11

Coasta11

3cm

4cm

Mobilit.limitei infer.

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie: Dreapta

Stînga

3 cm

2 cm

Auscultaţia Auscultativ se determină murmur vezicular

Bronhofonia- diminuat Frotaţia pleurală – absentă.

3. Aparatul cardiovascular Dureri în regiunea precardiacă: absente. Inspecţie Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ. Inspecţia regiunii precardiace: bombare precardiacă- absentă.

Palpaţie: Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte. Şocul apexian- spaţiul V intercostal din stînga, cu 0.5 cm medial de linia medioclaviculară, puterea şi rezistenţa sunt scazute, amplitudinea de 2 cm. Şocul cardiac nu se palpează.  Pulsul pe artera radială:  frecvenţa –72/min;  ritmul –ritmic;  plenitudine – plin;  rezistenţă – moderată;  forma – joasă; Alte senzaţii în regiunea precardiacă şi pe vasele sanguine mari (freamătul catar diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari) - absente. Percuţie Limita relativă: Limitele matităţii cardiace relative Dreapta

Stînga

Superioară

Spaţiul IV intercostal,cu 0.5 cm Spaţiul V intercostal cu 1.5 lateral de marginea dreapta a cm lateral de linia strenului medioclaviculară

Spaţiul intercostal 3

Limitele matităţii cardiace absolute Dreapta

Stînga

Superioară

Linia sternală stângă

Cu 1cm medial de l. medioclaviculară Sp. Intercostal 3 stângă în sp. intercostal 5

Limitele pediculului vascular sunt: spaţiul II intercostal de la punctul aortei pînă la punctul arterei pulmonare= 4 cm. Auscultaţie Zgomotele cardiace în punctele de auscultaţie sunt normale, rimtice. Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului nu se evidenţiază. Sufluri: absente. 4. Aparatul digestiv

Inspecţia: Cavitatea bucală: mucoasa de culoare roz-pală, fără ulceraţii Limba: culoarea roză uscată Abdomenul: moale ,indolor la palpare,doar in regiunea plagii putin dolor

Nu sunt prezente colateralele venoase. Ficatul si splina nu se palpeaza. Scaunul regulat oformat.

Palpaţie: Palpare superficială: in regiunea hipocondrului drept doloritate moderată. Lipseşte reactivitatea superficială a abdomenului, nu este „defence muscular”. În timpul palpaţiei superficiale infiltrate patologice şi formaţiuni tumorale nu se depisteaza. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţa netedă Scaunul: fără manifestări patologice, frecvenţă normală Acuza dureri la palpare in regiunea hipocondrului drept. 5.Sistemul urinar Micţiunile: libere, 3-4 ori în zi, indolore. Urina: culoarea galbenă, cantităţi normale (1.5 litri în 24 ore). Inspecţia Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edeme nu sint prezente Palpaţia Rinichii neaccesibili palpării. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene nedureroasă.

Percuţia Simptomul Giordani negativ pe stinga. Percuţia vezicii urinare- vezica goală.

6.Sistemul endocrin

Inspecţia

Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat. Dezvoltarea fizică e completă. Palpare Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli. Auscultaţie Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

7. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Conştiinţa: clară Dispoziţia: echilibrată Somnul superficial, nu se trezeşte pe parcursul nopţii Prezintă cefalee moderată, vertij Variaţiile barometrice le suportă relative bine

Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacienta neagă. Nu acuză parestezii şi crampe musculare ale membrelor superioare şi inferioare. Pofta de mâncare: normala Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează. Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie. Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzaţia temperaturii în regiunea distală a membrelor superioare şi inferioare este redusă. Acuitatea vizuală este scăzută. Auzul şi mirosul sunt păstrate.

VI. Diagnosticul prezumtiv

Luînd în consideraţie:pacienta a trecut control medical dupa sarcina,litiaza biliara a fost depistata la timp La fel si peretii subtiati a vezicii,care prezenta pericol pentru viata pacientei a fost depistat la timp Diagnostic prezumtiv:Colelitiaza,forma latenta. Planul investigatiilor ulterioare ale bolnavei: 1.analiza generala a singelui 2. analiza biochimica a singelui -echilibrul acidobazic -VSH 3.analiza generala a urinii 4 USG a regiunii hipocondrului drept(a determina dimensiunile vezicii bilare,prezenta calculilor,grosimea peretilor,prezenta lichidului in vezica ,densitatea lichidului) 5.Examenul radiologic a cavitatii abdominale si a toracelui 6.FEGDS(pentru diagnostic diferential cu ulcer performant) 6.Tomografie computerizata(daca nu va fi clar diagnosticul) 7.ECG 8.Daca e necesar si colangiopancreatografia 9.Laparoscopia la necessitate VII. Examenul de laborator, instrumental

1. Analiza generală a sângelui -23.10.2018 Hb – 132 g/l; (norma: 130 – 160 g/l) Eritrocite – 3,8∙1012/l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l) I.C. – 0,9;

(norma: 0,85 – 1,05)

Leucocite: 12.9∙109 /l

(norma: 4 – 9 ∙109 /l)

nesegmentate – 9% (norma: 0 – 5 %) segmentate – 77% (norma: 47 – 72 %) Eozinofile – 6%

(norma: 0,5 – 5 %)

Limfocite – 11%

(norma: 19 – 37 %)

Monocite – 2%

(norma: 3 – 11 %)

2. Analiza generală a urinei:24.10.2018 Cantitatea: 20 ml Culoarea: galbenă Transparenţa : tranparenta Densitatea relativă: 1015 g/l Reacţia : acidă Proteine: absente Leucocite 12-14 în c/v Eritrocite nemodificate: 1-2 în c/v Mucozitate: +++ Oxalati:+ Bacterii:+ .

3. Analiza biochimică a sîngelui-24.10.2018 ALAT: 0,22 mmol/l ASAT: 0,16mmol/l Ureea: 4,9mmol/l Creatinina:83,90 mmol/l Bilirubina generală: 8.10 mmol/l Colesterol: 3.4 mmol/l 4.USG organelor cavităţii abdominale (24.10.2018) Ficatul: LD – 12,9 cm, LS – 8,7 cm, contur net, regulat. Parenchimul omogen. Vena portă: 1,2 cm Vena lienalis: 0,4 cm Căile biliare intrahepatice: nu-s dilatate. Colecistul. 6,1×1,4 cm, deformat, pereţii subtiri: 0,22 cm, în lumen: calculi s-au depistat cu diametru de 4 mm CBP=0,4 cm; Pancreasul: capul 2,8 cm, corpul 1,8 cm, coada-2,6 cm; conturul net, regulat, parenchimul omogen. Splina: 10,8×4,3 cm

Concluzie:. Vezica biliara ușor deformată,cu calculi.

1. ECG Ritm: Sinusal FCC: 79

Concluzia: Pacienta nu prezinta patologii cardiovasculare grave care ar interzice operatie de colecistectomie

7.Radiografia abdomenului in simpla. Aer in cavitatea peritoneala (pneumoperitoneum) nu s-a depistat. Concluzie: Perforarea organului cavitar in cavitatea peritoneala este exclusa.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: In forma latenta,care nu se manifesta clinic si care se depisteaza ocazional se face diagnostic diferential cu 1.maladia ulceroasa care clinic la fel se poate manifesta prin dureri in regiunea epigastrica.Durerea care se localizeaza in epigastru este de obicei dupa alimentatie,este o durere de foame si poate fi fregvent nocturna.La fel este present si pirozisul 2.gastrita,care la fel se manifesa cu dureri in regiunea epigastrica 3. apendicita cu localizarea apendicelui subhepatica,se intilneste mai des rar,dar poate fi,durerile fiind in epigastru,mai concret in hipocondrul drept,febra,voma unica de obicei.

OPERATIA EFECTUATA: 23.10.2018 COLECISTECTOMIE laparoscopica

-in rezultatul oreratiei a fost extrasa vezicula biliara,prin procedura retrograda ,mobilizindu-se vezicula biliara de la colet spre fundul vezicii Operatia a decurs cu success,fara complicatii In plaga s-a instalat dren,care s-a tinut pe parcursul la 2 zile

Complicatii postoperatorii la fel lipsesc XI. Tratamentul IN stationar: -sol. Papaverina -sol.metoclopamid -promedol 2%-1ml Antibiotic- sol. Cefoperazon

Tratament pe viitor: 1.Controlul profilactic,cel putin o data in an prin efectuarea USG

2.Optimizarea stilul de viata: Regim alimentar-asigurarea unui aport caloric necesar 3.Adoptarea unui program regulat de activitate fizică ajută de asemenea la controlul greutăţii şi glicemiei ZILNIC

25.10.2018 Starea generală relativ satisfăcătoare cu dinamică pozitivă. Prezinta slabiciune generala,dureri slabe in plaga.Temperatura 37.2 C

Limba:umeda,nesaburata. Tegumentele de culoare roz-pală. In plamini nu se ausculta raluri,murmur vezicular bilateral Zgomotele cardiace sunt ritmice , atenuate. Sufluri nu se auscultă. Pulsul 75 bătăi pe minut. TA 140/70 mm Hg. Abdomenul moale la palpare,sensibil in plaga,edem si hiperemie in plaga absebte. Micţiunile: prezente,libere ,fara dureri. Continuă tratamentul conform indicaţilor. 26.10.2018 2018 Starea generală satisfăcătoare . Prezinta slabiciune generala,dureri slabe in plaga.Temperatura 36.6 C Limba:umeda,nesaburata. Tegumentele de culoare roz-pală. In plamini nu se ausculta raluri,murmur vezicular bilateral Zgomotele cardiace sunt ritmice . Sufluri nu se auscultă. Pulsul 78 bătăi pe minut. TA 130/70 mm Hg. Abdomenul moale la palpare,sensibil in plaga,edem si hiperemie in plaga absebte. Micţiunile: prezente,libere ,fara dureri.Pansament aseptic. Continuă tratamentul conform indicaţilor.

XIII. Prognostic Prognosticul pacientei este favorabil,vezicula biliara a fost extrasa,nu mai prezinta pericol.Functia vezicii biliare a fost afectata.Pe viitor pacienta trebuie sa respecte dieta,sa nu foloseasca produse bogate in fosfati. Pentru a preveni aparitia altor calculi trebuie de efectuat USG cel putin o data in an,cu scop profilactic.

XIV. Epicriza. Recomandări.

Se recomandă: Luarea unor măsuri de modificare substanțială a stilului de viață pot contribui la reducerea riscului de aparitie a complicatiilor. Este nevoie de modificarea stilului de viață, reducerea altor factori de risc cardiovascular. Ținerea sub control intensivă a tensiunii arteriale (sub 130/80 mmHg), determină o ușoară reducere a riscului de atac cerebral. Alimentația corectă și exercițiile fizice .