Ministerul Sanatatii Al Republicii Moldova.docx

Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova Universitatea de Medicina si Farmacie ‘’N.Testemitanu’’ Medicina generala Catedra Chirurgie 2

Fisa de observatie clinica

A efectuat: Croitoru Egor,gr 1315 A controlat:Cazac Anatol

Interogatoriu 1.Date generale Numele şi prenumele –Ialovski Fiodor Vîrsta – 29.06.1949 Starea civilă - casatorit Domiciliu – r. Edinet str. Bucovinei 27 Profesiunea – angajat Data internării – 08.02.2018 Data externării – 25.02.18 Diagnosticul de trimitere- colecistita cronica calculoasa in acutizare Diagnosticul prezumptiv- colecistita cronica in acutizare, coledoco litiaza icter mecanic

2.Acuzele generale Bolnavul acuza durere abdominala preponderent in epigastru si hipocondrul drept febra 37-38 discomfort abdominal insotit de balobari delipsa poftei de mincare senzatii de greata si plenitudine in special dupa mese.

3.Anamneza bolii Se considera bolnav de mai multi ani de o patologie gastro intestinala, dar din pe data de 07.01.18 cind in urma unei mese copioase aaparut durere in hipocundrul drept insotite de geata balonari gust amar in gura si alte dereglari dispeptice s-a adresal la serviciul AMU care prin intermediul spasmoliticelor si analgezicelor a cupat sindromul dureros. Ulterior in data de 10.01.18 a observant ingalbenirea tegumentelor insotite de dereglari dispeptice ( greata, amar in gura , lipsa poftei de mincare, senzatii de plenitudine, balonari,decolorarea scaunului) sa adresat la medical de familie care ia indiat internarea in SCR pentru diagnostic definitive si tratament.

4.Anamneza (istoricul) vietii -Date biografice succinte – nascut in raionul Edinet,al 3-lea copil din familie,din 4 copii. -S-a dezvoltat conform virstei. Conditiile de trai sunt satisfacatoare in prezent. Alimentatia calitativ si cantitativ satisfacatoare.

-Conditiile de munca –actual este angajat. -A fost prezenta suprasolicitarea fizica la locul de munca si conditii nesatisfacatoare de munca. -Antecedente personale fiziologice – maturizarea fizica si intelectuala a evoluat corespunzator virstei. -Antecedente personale patologice – din copilarie pina in present la pacient nu au fost traumatisme, interventii chirurgicale. Nu sunt in anamneza: boli cu transmitere sexuala, boli infectioase si parazitare (hepatite virale, tuberculoza, malaria, dizenteria) precum si contactul cu bolnavi de tuberculoza. -Anamneza alergologica – pacientul nu prezinta alergie la medicamente, seruri, vaccinuri, produse alimentare. 5.Deprinderile nocive – pacientul fumeza de 28de ani,nu consuma alcool. Antecedente eredocolaterale – parintii nu sunt in viata, au decedat din cauza virstei inaintate. 6.Anamneza de asigurare sociala – are polita de asigurare, nu are grad de invaliditate. 7. Starea prezenta 1. Inspectia generala  La momentul examinarii, pacientul s-a prezentat in stare grava cu constiinta clara.  Pozitia bolnavului pasiva.  Faciesul trist cu o usoara hiperemie.  Tipul constitutional normostenic, claviculele sunt la acelasi nivel, fosele supra- si infraclaviculare moderat adincite, raportul diametrelor transversal si sagital egale, unghiul epigstral 90°, coastele in partile laterale au o directie moderat oblica.  Tegumentele si mucoasele vizibile de culoare palida cu nuanta galbena, temperatura 38.2C, elastice.  Fanerele: pilozitate moderata, parul fara luciu, este fragil, fara regiuni de alopetie. Unghiile sunt fragile si hasurate.  Tesutul adipos dezvoltat satisfacator, grosimea pliului in regiunea Traube 3 cm. Tesutul celular subcutanat repartizat uniform fara depuneri exagerate.  Edeme nu au fost depistate atit in regiunea maleolelor cit si a gambei Sistemul ganglionar limfatic: in regiunile corespunzatoare (mentonier submandibular, auricular, laterocervical, supraclavicular si axilar, cubital, inghinal) nu au fost depistate modificari in dimensiuni, forma, consistenta precum si dureri la palpare.

 Capul: proportional. Prin apasarea in regiunile anterioare ale fetei (maxilare si frontale, sinusurilor si apofizelor mastoid) nu s-au determinat puncte dureroase.  Gitul: proportional: Nu s-au depistat deformatii, pulsatia patologica a arterelor carotide sau turgescenta venelor.  Muschii: gradul de dezvoltare corespunzator virstei, tonusul normal, nu s-au depistat atrofii locale, induratii,dureri in timpul palparii spatiilor intercostale.  Oasele: sunt fara deformatii, percutia este indolora, forma degetelor fara modificari.  Articulatiile: forma pastrata, miscari in volum deplin .Fara dureri in timpul miscarii. Sistemul respirator Respiratie nazala, FR-18, respiratii libere ascultativ murmur veziucular pe toata aria pulmonara, Sistemul cardiovascular Limitele matitatii relative a cordului cu deplasare,limita stinga deplasata lateral de linia medioclaviculara stinga 1,5cm.Zgomotele cardiace aritmice atenuate.FCC 70b/min. Tensiunea arteriala • sistolică: 140 mm col. Hg • diastolică: 80 mm col. Hg Aparatul digestiv Inspecţia: Limba este umeda cu depuneri albicioase. Abdomenul este de formă obişnuită, participă la actul de respiraţie, se depisteaza culoare cu nuanta galbena a tegumentelor. Palparea superficială: abdomenul este moale, dolor sensibil la palpare in hipocondrul drept si epigastru, nu se determină infiltrate, deformari, divergenţa muşchilor drepti ai abdomenului. Semnele de iritare a peritoneului lipsesc (semnul Blumberg negativ). Semnul Ortner, Murphy pozitive. Palparea profundă (dupa Obrazţov-Strajesco): Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil,cu suprafaţa netedă, usor dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul terminal al ileonului: cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,cu suprafaţă netedă,

puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Percutie:sunet timpanic in abdomen Auscultatie :garguiment intestinal prezent Pancreas Fara particularitati Ficat Palpaţie: Ficatul nu se palpează. Percutie:dupa Kurlov-punctul1 si 2-9cm(+1;2cm) Punctul3si 4-8cm(+1;2cm) Punctul 3si 5-7cm(+1;2cm) Vizica biliară Nu se palpeaza semnul Ortner, Murphy pozitive

Splina Palpatie :splina nu se palpeaza Percutie : diametru longitudinal - 12 cm diametru transversal - 6 cm Aparatul reno-urinar Regiunea lombo-sacrală nu este dureroasă la palpare. Rinichii nu se palpează. Semnul de tapotament Giordani este negativ bilateral. Mictiunile sunt libere, indolore. Sistemul endocrin Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat –obisnuit. Lipsa eruptiilor, depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altori patologii. Sistemul nervos Pacienta in contiinta clara,orientata in timp si spatiu,raspunde adecvat la intrebari. 8.Status local In regiunea hemitoracelui drept la nivelul spatiului intercostal 5 este prezenta drenului de tip Bulau,Pansament aseptic.Percutor -matitate mai jos de spatial intercostal 5, ramanerea in urma a hemitoracelui drept in timpul respiratiei.

9.Diagnosticul prezumtiv

In baza acuzelor si anamneza vietii spuse de pacient se considera bolnav din data de 07,01,2018 cind pentru prima data a aparut drerea in hipocondrul drept si epigastru insotite de dreglarile dispeptice sus numite aparitia icterului tegumentar si in baza examenului obectiv a pacientrul cu depistarea semnelor patologice Otner si Murphy caracteristice pentru afectarea vezicii biliare si prezenta febrei am stability diagnosticul prezumtiv de : Colecistita calculoasa acuta coledocolitiaza

10.Investigatii de laborator 1.Hemoleucograma(leucocitoza?VSH?eozenofilie?anemie?) 2.Analiza biochimica a singelui(proteina c-reactiva?) 3.Ultrasonografia abdominala 4.Examen radiologic abdominal 5.Electrocardiografia(evaluarea functiei cordului) 6.Scintigrafie hepatica 7.Tomografie abdominala 8. EFGDS(vizualizarea mucoasei gastrice si duodenale

10.Rezultatele investigatiilor 1.Hemoleucograma (31.01.18) Component Rezultat Unitati de masura Hemoglobin 110 g/l Eritrocite 3 g/l Indice de culoare 0,87 Hematocrit 38 % Reticulocyte % Trombocite 240 g/l Leucocite 14 g/l Neutrofile % Segmentate 50 % Nesegmentate 14 Eozinofile 2 % Bazofile 0 % Limfocite 15 % Monocyte 12 % VSH 64 mm/h Concluzie:Anemie usoara,prezenta leucocitoza si VSH accelerat-denota o infectie . 2.Analiza biochimica a singelui(31.01.18)

Proteina C –reactiva Proteina totala ALAT ASAT Bilirubina totala Bilirubina conjugate Albumina

6,2 48,6 13 26 23 8 28

mg/L mg U/L U/L Micromol/ Micromol/l g/l

Concluzie:marirea proteinei-Creactive, cresterea bilirubinei totale si conjugate, scaderea proteinei totale 2. La examenul ultrosonografi sa depistat prezenta calculilor multipli biliari cu semen de ecogentate sporita si ingrosarea peretilor vezicii biliare, caile biliare dilatate si semen de calcul in coledoc. 3. La examinarea radiologica a abdomenului nu sa depistat patologie 4. La examenul electrocardiografic se depisteaza:n fibrilatie atriala cronica forma tahisistolica cu semen de hemibloc anterior sting si semen de hipertrofie a miocardului ventricolului sting 5. La examinarea scintigrafica a ficatului se vizualizeaza captarea uniforma a radioizotapului de catre parenchimul hepatic 6. La tomografie a abdomenului se depisteza prezenta calcululor biliary si obstructive coledocului din cauza inclavarii unui calcul, 7. EFGDS- mucoasa gastrica si esofagiana de culoare roz fara particularitati patologice 8. EcoCord- semen de hiprtrofie a miocardului sting, dilatarea moderata a AS,AD, semen deHTP, insufucienta VMTgrII, VOgrI

Diagnosticul clinic In baza acuzelor si anamneza vietii spuse de pacient se considera bolnav din data de 07.01.18 cind a aparut durerea in epigastru si hipocondrul drept dupa care a aparut icterul si dreglarile dispeptice. In baza inveztigatiilor de laborator, leucocitoza,VSH-marit, cresterea bilirubinei totale si conjugate, scaderea proteinei totale si a albuminelor. In baza investigatiilor instrumentale depistarea ultrosongrafica si tomografica a calcululor in vezica vbiliara si coledoc. Vizualizarea scimbarilor ECG si ECOCOrd putem stabili diagnosticul de: Colecistita cronica calculuoasa, coledocolitiaza. Cardiopatie ischemica, fibrilatie atriala cronica forma tahsistolica risc tomboembolic inalt, insufucienta cardiaca NYHA II

11.Interventia chirurgicala

Protocolul operaţiei: Colecistectomie cu drenarea spatiului subhepatic. Colecistectomie laparoscopica . 06.02.2018 Operatia se executa sub anestezie generala, cu monitorizarea atenta a unor constante biologice. Un element esential il constituie crearea artificiala a unui spatiu intre viscere (organe) si peretele abdominal, prin introducerea in cavitatea peritoneala a unui gaz (CO2) sub presiune. Acest spatiu permite atat vizualizarea foarte buna a colecistului si manevrarea organelor invecinate cat si introducerea si manevrarea instrumentelor chirurgicale. Introducerea gazului se face printr-un ac care strabate peretele abdominal, conectat la un sistem de insuflare. Printr-o incizie de 1-1,5 cm la nivelul ombilicului se traverseaza peretele abdominal cu un trocar prin care se va introduce laparoscopul. Acest instrument este un tub metalic de 10 mm in diamentru, prevazut cu un sistem optic care permite atat difuzarea in abdomen a luminii, cat si receptionarea imaginilor din abdomen cu ajutorul unei lentile – obiectiv, situata la extremitatea distala a instrumentului. Printr-un circuit de transmisie, imaginea ajunge la capatul distal al laparoscopului (situat in afara abdomenului), la care este racordata o videocamera miniaturizata. Videocamera preia imaginea si o transmite pe un monitor TV. Prin alte 3 incizii de 0,5-1 cm se plaseaza in abdomen alte trei trocare prin care se vor introduce si manipula intrumentele necesare pentru executarea operatiei propriu-zise: pense chirurgicale, foarfeci, electrocauter, departator, aplicator de clipuri, disector, canula de spalare-aspirare. Chirurgul are pe monitor o imagine foarte clara si marita a colecistului, asigurata de un ajutor care manevreaza laparoscopul cu videocamera, urmarind pas cu pas operatia. Al doilea ajutor, manevrand pensele de tractiune, expune organul in pozitia cea mai favorabila. Chirurgul diseca, cu ajutorul penselor, canalul cistic si artera cistica, apoi aplica clipurile si le sectioneaza cu foarfecele. Dupa aceasta manevra colecistul este decolat de pe ficat. Hemostaza (oprirea sangerarii) se face cu electrocauterul. Dupa detasarea completa a colecistului, acesta este extras din abdomen prin canula cea mai mare. Se controleaza campul operator si se extrag din abdomen instrumentele si trocarele. In incheierea operatiei se sutureaza plagile cutanate.

TRATAMENTUL MEDICAMENTE. Regimul – de pat

BOLNAVEI.

REGIM.

ALIMENTAŢIE.

Dieta –inainte de operatie nimic, apoi dieta N5 La internare s-a efectuat tratament conservator- perfuzie 2l cu preparate reologice, spasmolitice, antibioticoterapia complexa. Luind in cosideratie ca tratamentul farmacologic a ramas neefectiv, s-a indicat colecistectomie de urgenta, cu anestezie generala, respiratie dirijata. Tratamenul

Tratamentul/datele

22

23

24

25

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+ +

+

26

Sol NaCl 0,9 %-50ml+sol.spasmalgon 5 ml Sol NaCl 0,9 %-50ml+sol.platifilinum 5ml Sol.glucosae 5%-50ml+sol vit C 10 %-5ml+ Sol.panangin 10ml

Cefazolini 1ml 3ori/zi i/m Sol ketanov1 ml 3 ori i/m +

Sol.prozerin 0,05%-1ml 3 ori/zi i/m +

+

Sol.euphilini 2,4 % - 5ml 2 ori/zi i/v .

Zilnice: 07.02.2018 Starea generală a bolnavului corespunde operaţiei. Bolnavul acuză dureri moderate în regiunea plăgii postoperatorii.Respiraţie veziculară, zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, moderat dolor în regiunea plăgii postoperatorii. Temperatura – 37,4, FCC – 68/min., TA-120/80 mm. Hg. Diureza aproximativ 200 ml, scaun nu a fost. Evoluţia postoperatorie în dinamică pozitivă.

08.09.2017

Starea generală a bolnavlui satisfăcătoare. Bolnavul acuză dureri moderate în regiunea plăgii postoperatorii. Respiraţie veziculară, zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, moderat dolor în regiunea plăgii postoperatorii. Temperatura – 36,8, FCC – 64/min., TA-110/70 mm. Hg. Diureza aproximativ 200 ml, scaun liber, indolor. Evoluţia postoperatorie în dinamică pozitivă. Pansament aseptic.Regenerarea plagii decurge bine – per prima.

EPICRIZA DE EXTERNARE Pacientul Ialovski Fiodor, născuta în anul 1949, domiciliat raionul EDinet, a fost internat pe data de 04.02.2018 ora 10.20 . Pacientul a fost examinat și investigate În baza acuzelor pacientei: 1) Discomfort abdominal în hipocondrul drept; 2) Amărăciune în gură, greață; icter 3) Balonare abdominală; 4) Fatigabilitate; 5) Cefalee Istoricului actualei boli: Se consideră bolnav de aproximativ 20 ani, cînd pentru prima dată au apărut dureri în hipoondrul drept, greață, amărăciune în cavitatea bucală. S-a adresat la medicul de familie. La USG organelor abdominale, s-a depistat litiază biliară. Tratament nu a primit. Pe parcurs a efectuat USG organelor abdominale pentru a urmări evoluția în dinamică și s-a constatat mărirea în volum a calculilor. Cu 2-3 saptamini în urmă au apărut dureri pronunțate în hipocondrul drept, greață,icter, balonare, apetit scăzut. A administrat spasmolitice, iar durerile au diminuat. A fost consultat de către medicul-chirurg. La moment se internează în SCR, secția Chirurgie HBP pentru diagnostic și tratament specializat. În baza statusului local : La inspecție am observat abdomenul - ușor balonat; partea dreaptă superioară nu participă în actul de respirație. Dureri acute în regiunea rebordului costal drept , care iradiază în coloana vertebrală și clavicula dreaptă, grețuri permanente, amărărciune în gură. La palpare se determină vezica biliară doloră,

defans muscular moderat. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr – pozitive. In baza investigațiilor efectuate: Colecistită cronică calculoasă coledocolitiaza- confirmată prin USG organelor abdominale; sindrom inflamator determinat prin analiza generală a sîngelui - deducem următorul diagnostic clinic: Colecistită cronică calculoasă, coledocolitiaza

In baza diagnosticului stabilit, pacienttului i s-a efectuat tratament chirurgical: Colecistectomie cu drenarea spatiului subhepatic. Colecistectomie laparoscopica. Pacientul a fost externata pe 20.02.2018 cu starea generală relativ satisfăcătoare. Recomandari: Regim general. Dieta N5 Tratament: Colenzim cite 2 pastile de 3 ori/zi Preparate de origine vegetala: Infuzii de matasa de mais, menta,patrunjel. Hidrocoleretice: „Essentuchi”N7,N4, „Borjomi” Dupa 6 luni se recomanda tratamentul balneo-sanatorial. Dispansarizarea. Sa se prezinte la consultatie peste o luna. Prognostic  În privința vieţii: favorabil  În privința însănătoșirii :favorabil;  Pentru restabilirea capacității de muncă: favorabil.