Diarrea Aguda Infecciosa

DIARREA AGUDA INFECCIOSA

DEFINICION Cuadro clínico caracterizado por un aumento de la velocidad del transito intestinal, que se acompaña de mayor contenido acuoso y/o incremento del número de deposiciones, en relación al habito del individuo, con una duración menor a 15 dias

Diarrea Aguda  Constituye

una causa importante de morbimortalidad durante la infancia en los países subdesarrollados.  Relacionado a la desnutrición  Duración: habitualmente hasta 07 días  Si es mayor a 14 días: D. Persistente  Si es mayor a 01 mes: D. Crónica

Factores de riesgo  Ambientales:

Agua inadecuada, o con contaminación fecal, mala higiene personal y doméstica, inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos, malas prácticas de destete.  Del Huésped: Desnutrición, deficiencias inmunológicas

Etiología  La

interpretación de algunos de estos organismos como agentes causales del episodio de diarrea es incierta.  Existen individuos sintomáticos portadores de patógenos, tanto de bacterias, virus y parásitos. Los ratoravirus se aíslan en 4 – 5 % de RN sanos.  Transmisión de entero patógenos: Fecal – oral.  Frecuente en niños que no reciben lactancia materna

Mecanismo de acción 

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Toxinas: Enterotoxinas: Estimulan la secreción de Cloro, sodio y agua: (vibrio Cholerae). Citotoxinas: Daño celular por inhibición de sintesis de proteinas: (ECEI, ECEH) Factores de adherencia: Pili, Glicoproteinas u otras proteinas de superfiecie : (ECEA) Invasión de la mucosa y multiplicación: Producen destrucción celular: Shiguella, ECEI Translocación de la mucosa y proliferación bacteriana de la lamina propia y ganglios linfaticos mesentericos: (Campylobacter jejuni y yersinia enterocolitica).

Patogénesis  Intervienen

la capacidad absortiva de la mucosa del intestino delgado (diarrea mal absortiva,o diarrea osmótica)  Estimulando el flujo neto de líquidos y electrolitos hacia el lumen intestinal (diarrea secretoria)  Produciendo una respuesta inflamatoria invasiva, o citotoxigenica (diarrea inflamatoria).

Fisiopatología H2O (9 Lts) INGRESO DE AGUA INTESTINO DELGADO Absorción (90%) VELLOSIDADES Secreción CRIPTAS Absorción INTESTINO GRUESO

Eliminación fecal de agua

H2O H2O H2O (1lt)

100 – 200 ml

Tipos de diarrea  INFLAMATORIA:  NO

Utilizar antibióticos

INFLAMATORIA: NO utilizar antibióticos

Patogénesis y tipos de diarrea Tipo de diarrea Mecanismo

No inflamatoria Enterotoxina, o reducción de la capacidad absortiva del intestino delgado

Inflamatoria

Invasión de la mucosa o respuesta inflamatoria medida por citotoxina Diagnostico No leucocitos fecales, Leucocitos fecales, lactoferrina fecal lactoferrina negativa o débilmente fuertemente positiva positiva Ejemplo Rotavirus, ECET, Shiguella sp, Vibrio cholerae, Salomella spp, Cryptosporidium, Campylobacter J., Cyclospora C. difficile, E. Histolytica

Virus Producen lesión parcelar de las células absortivas de la mucosa del intestino delgado, con subsecuente proliferación y migración de células inmaduras a las criptas, las que tienen mayor actividad secretoria que absortiva. La perdida de agua sería consecuencia de:  Reducción del área de absorción  Disrupción de la integridad celular  Deficiencias enzimáticas transitorias (disacaridasas)

ABSORCION DE AGUA Y SODIO  AGUA:

Se absorve por gradientes osmóticas que se forman cuando los solutos especialmente sodio son absorbidos en forma activa desde el lumen por la célula epitelial de la vellosidad  Mecanismos de absorción de Sodio: 1. Absorción junto a cloro 2. Directamente como sodio 3. Intercambio de Protón 4. Unido a la absorción de sustancias orgánicas: (Glucosa, aminoácidos)

Después de la absorción

Na H2O

Na + K + ATPasa Liquido Extracelular Canales Intracelulares (flujo pasivo desde lumen)

H2O

Absorción de sodio Na Cl Na Lúmen

Fluido Extracelular

Absorción de sodio Na

Na Lúmen

Fluido Extracelular

Absorción de sodio Na Glucosa aa Lúmen

Na Fluido Extracelular

Absorción de sodio Na H Na

Lúmen

Fluido Extracelular

Secreción intestinal de agua y electrolitos Ocurre en las critptas LUMEN CELULA EXTRACELULAR 

NaCl

Cl H2O

NaCl

Na

Canales Intracelulares (Flujo Pasivo de Agua)

Na H2O

Diarrea aguda acuosa - Clínica  Tipo

de diarrea mas común (80%)  Deposiciones liquidas sin moco ni sangre (a veces moco escaso)  Duración aproximada: 05 – 07 dias  Síntomas y signos: diarrea, vómitos, fiebre,hiporexia,deshidratación, trastornos electrolíticos

Diarrea acuosa - Etiología  Rotavirus  Adenovirus  Virus

redondos pequeños  E. Coli enterotoxigenica  E. Coli enteropatogena  V. Cholerae  Giardia Lamblia

Diarrea disenterica - Clínica  Causa

importante de morbilidad (10% de diarrea en niños < de 05 años)  Deposiciones con moco y sangre  Síntomas y signos: Fiebre o hipotermia (casos graves), dolor abdominal cólico, tenesmo rectal, compromiso del estado general.

Condiciones asociadas  Nivel

socioeconómico  Desnutrición calórica proteica  Utilización de biberón

Niño de 06 meses a 01 año, sin fiebre, con evacuaciones y vómitos profusos, con o sin deshidratación

Sospecha o aislamiento de Rotavirus

Niño >de un año, con evacuaciones con rasgos de sangre, sin fiebre ni ataque al estado general

Sospecha o aislamiento de E. Coli EI –Salmonella SP

Niño > de un año con evacuaciones con moco y sangre, fiebre y compromiso del estado general

Sospecha o aislamiento de Shiguella

Niño menor de un año, con evacuaciones con moco y sangre, fiebre; con antecedente epidemiológico (contacto con perros, aves)

Sospecha o aislamiento de Campylobacter

Niño > 05 años, deshidratado, sin fiebre, con evacuaciones liquidas con aspecto de “agua de arroz”

Sospecha o aislamiento de Vibrio Cholerae

Niño con diarrea persistente, olor fétido, aspecto grasoso, s. mala absorción

Sospecha o aislamiento de Giardia Lamblia

Niño > 05 años con disentería, dolor abdominal, pujo y tenesmo y sin fiebre

Sospecha o aislamiento de Entamoeba Histolitica

Acuosa (90%)

Rotavirus ECET (84%)

(pH Ácido)

Shiguella (16%)

LFF (+), PCR shiguella

Shiguella (50%)

LFF (+), PCR shiguella, cultivo

Diarrea Aguda (100%)

Disenterica (10%)

Otros (50%)

C. jejuni, Salomnella. C. difficile EC EH

Exámenes auxiliares  Leucocitos

en moco fecal: Útil para el diagnostico de diarrea disenterica. Positivo > 20 leucocitos por campo o presencia de hematíes.  Reacción de pH con papel tornasol: Las heces son acidas (pH < 6)en casos de intolerancia a la lactosa (frecuente en diarreas x Rota virus); las heces son alcalinas en disentería bacteriana.

Exámenes auxiliares  Azúcares

reductores: Revelan la presencia de lactosa o glucosa por deficiencias de sacaridasas y mala absorción.  ECO: En hospitalizados o sospecha clínica de ITU.  Electrolitos séricos: T. Electrolítico  Coprocultivo: Sospecha de D. Bacteriana  Lactoferrina fecal: DAEI

Intolerancia a los azucares  Almidón:

Principal carbohidratos en la dieta del adulto . Digestión: Amilasa salival y pancreática.  Disacáridos: LACTOSA – SACAROSA – MALTOSA. Digestión: Lactasa, Sacarasa, Maltasa ( disacaridasas) localizadas en el borde estriado del epitelio intestinal. LACTOSA

GLUCOSA

LACTASA

GALACTOSA

Intolerancia a los azucares  Evacuaciones

liquidas y explosivas  Distensión abdominal  Eritema glúteo  pH < 6 (normal: pH > 6.5) se determina por cintas reactivas.  Glucosa: Cintas reactivas  Substancias reductoras: Evalúa lactosa, maltosa y galactosa (en menor medida glucosa)  Ninguna de ellas evalúa Sacarosa

Manejo - Alimentación  No

interrumpir la alimentación  No introducir alimentos nuevos mientras persista la diarrea  La densidad energética debe ser de 0.7 01 Kcal./ gramo de alimento  Evitar alimentos hiperosmolares (muy azucarados) o los muy condimentados  Continuar la lactancia materna

Intolerancia a los azucares  En

casos de diarrea con gasto alto (> 10gr./Kg/hora) se tiene mas probabilidad de presentar intolerancia a la lactosa.  Se ofrecerá la leche a media dilución y si la tolera se continúa por 24 – 72 horas, para después incrementar la dilución.  Si presenta intolerancia a la leche diluida, indicar formula libre de lactosa.

ZINC  Dosis:

10 – 20 mgr./día, (10 mg/Kg. en menores de 06 meses) por 14 dias es eficaz reduciendo la severidad y duración de la diarrea  Disminuye la morbilidad y mortalidad  Sales de Zinc: Sulfato, gluconato o acetato.

PROBIOTICOS  Lactobacillus

reuteri  Saccharomyces boulardii  Streptococcus thermophilus  Lactobacillus acidophilus  Demostrado su utilidad en diarreas virales  Recuden significativamente la duración de la diarrea

ANTIHEMETICOS  Se

utiliza en casos de vómitos severos y recurrentes o cuando interfieren con la toma de SRO  Domperidona: No tiene efectos centrales colaterales. Se recomienda una sola dosis: 0.1 – 0.3 mg/Kg/dosis

Antibióticos  Los

ATB solo están indicados en DA con presencia de sangre en heces.  Los ATB no están indicados en : Diarreas sin sangre Presencia de Células inflamatorias en heces por ser poco especifico.  Dado que la resistencia de Shiguella y otros patógenos entericos, el tratamiento antibiótico debe guiarse de acuerdo a la resistencia que existe en cada país.

Antibióticos  En

áreas donde la tasa de resistencia a cotrimoxasol sea > al 30% se usará: - Ciprofloxacina - Ceftriaxona - Cefixima - Azitromicina  En areas < 30 resistencia al CMX: - 1° línea: Cotrimoxasol. - En casos de niños de alto riesgo (Niños amamantados y desnutridos severos), utilizar A. nalidixico o ciprofloxacina

Antibióticos  Aminoglucocidos

tienen pobre espectro de actividad contra Shiguella.  En casos de infecciones por Entamoeba Histolytica: Utilizar metronidazol

DIARREA Y HIV (+)  La

diarrea es más severa en estos niños  Determinar el empleo de retrovirales por estos niños  Realizar cultivo de heces  Determinar conteo de CD4

DIARREA Y HIV (+)  Niños

con terapia antirretroviral óptima y CD4 > 500 manejo igual a niños normales  Niños sin o con inadecuada terapia o CD4 <500 - Ciprofloxacino + Metronidazol + SRO - Si la respuesta es pobre en 5 – 7 dias: añadir CTMX y repetir exámenes. - Si no responde al tto por una semana: derivar a centro de > complejidad para Sigmoidoscopia + biopsia de mucosa y cultivo

GRACIAS