Leucemia Mieloide Cronica

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA Choque Mendoza Elías Enrique UPSJB - 2009

Leucemia mieloide • Es una neoplasia mieloide crónica • •

•

Forma parte de los SMPC Origen en una célula madre pluripotencial Anomalía cromosomica

Epidemiología 15-20% de todas las leucemias 1.5 /100.000 habitantes año Mediana de edad 50 años Pico de incidencia 30 a 40 años Incidencia aumenta progresivamente con la edad hasta 45 años Predomina en ♂

Etiología 

Radiaciones intensas

 Benzol ( químicos, pinturas, fármacos, tintes etc) No esta demostrada una etiología viral Tabaquismo acelera la progresión a crisis blastica

Etiopatogenia •Cromosoma Philadelphia en celulas de MO •Gen fusion BCR ABL •Sintesis de proteína Tirosin kinasa •Regulacion del crecimiento celular

Cromosoma Philadelphia •Descubierto en 1960 en PHD por Nowell y Hungerford •1973 Rowley descubrio translocacion reciproca •Cromosomas 9 y 22 •90 -95% de pacientes cariotipo revela el cromosoma •5-10% reordenamiento es complejo y citogeneticamente triptico

CARIOTIPO HUMANO NORMAL.

CROMOSOMA PHILADELPHIA: Ph.

Cuadro clinico Síntomas inespecíficos •Astenia •Anorexia •pérdida de peso •Febrícula

Cuadro clinico Molestias En Relación Con La Esplenomegalia •dolores abdominales •sensación de repleción posprandial •dolor agudo en el hipocondrio izquierdo irradiado al hombro y debido a un infarto esplénico •Diarreas

Cuadro clinico Manifestaciones Frecuentes Son

Clínicas

Menos

•dolores óseos •Hemorragias •crisis de gota •litiasis renal •síntomas de leucocitosis (cefalea, obnubilación, insuficiencia respiratoria, angina).

Cuadro clinico Una forma de presentación poco habitual de la LMC (6% en la serie de los autores) consiste en la crisis blástica inicial, en pacientes en quienes la fase crónica de la enfermedad ha pasado de inadvertida. El dato más constante la exploración física es la esplenomegalia, presente en el 80% de los pacientes. Su tamaño es muy variable y suele guardar relación con la cifra de leucocitos, y es frecuente que alcance o incluso sobrepase la línea umbilical

Fases evolutivas •curso evolutivo bifásico •fase crónica •crisis blástica •En algunos pacientes se intercala entre ambos un tercer período, la denominada fase de aceleración de la LMC.

Fase crónica •enfermedad poco agresiva y fácil de controlar •pacientes con vida prácticamente normal. •Después de un período variable, (3,5 años) la enfermedad entra en una fase Terminal muy agresiva y resistente al tratamiento.

Fase acelerada • se observa en alrededor de un tercio de los pacientes •cambian las características de la enfermedad •blastosis del 10-15% en periférica o médula ósea

sangre

•Algunos enfermos fallecen en esta fase por infección o hemorragia, pero la mayoría acaban por presentar en pocos meses criterios de crisis blástica

Crisis blastica

•cuadro parecido a la leucemia aguda •Este patrón evolutivo (sin fase de aceleración previa) es el más frecuente, ya que se da en el 60% de los pacientes. •Para el diagnóstico de crisis blástica se exige la presencia de uno de los siguientes criterios: blastos 20% en sangre periférica o médula ósea; blastos + promielocitos ³ 30% en sangre periférica o ³ 50% en médula ósea infiltración blástica extramedular (crisis blástica )

Crisis blastica clínico se observa un rápido deterioro de los enfermos •Anorexia •Astenia •pérdida de peso •fiebre sudación profusa •dolores óseos •molestias por el crecimiento masivo del bazo •síndrome anémico, infecciones, hemorragias La supervivencia mediana es de sólo 4-5 meses desde el diagnóstico de la crisis blástica, por lo que se considera la hemopatía maligna de peor pronóstico

Diagnostico Hemograma •leucocitosis entre 50000 y 300000 •expensas de granulocitos en todos los estadios madurativos (promielocito, metamielocito y mielocito). •La basofilia es prácticamente constante y la eosinofiliaes más rara. •50% se observan eritroblastos circulantes. •Anemia moderada normocítica y normocrómica •plaquetas, casi siempre son normales o elevadas (30-40% de los casos)

Diagnostico Bioquímica: •aumento constante en los valores séricos de vitamina B12 y transcobalamina •Aumento casi constante de la LDH y del ácido úrico reflejan el aumento del recambio granulocitario que se produce en la enfermedad

Diagnostico Frotis de SP: presencia de células precursoras de la serie mieloide

Frotis de SP: presencia de células precursoras de la serie mieloide: promielocitos, mielocitos y metamielocitos

Diagnostico Estudio de la médula ósea: •una importante hipercelularidad •Los mielocitos y los metamielocitos son los elementos predominantes •proporción inicial de blastos pocas veces supera el 5%. •Hay disminución e incluso ausencia de grasa.

Biopsia de MO: hipercelularidad con predominio de la serie blanca. Escasas vacuolas grasas. Algo de fibrosis Ausencia de grasa

Fibrosis

Hipercelularidad

Diagnostico Estudio citogenético de la médula ósea: demuestra la existencia del cromosoma Ph en el 95% de los casos

Tratamiento •Mesilato de imatinib •IFN – alfa •Quimioterapia •Leucoferesis y esplenectomia

GLIVEC (IMATINIB):  





Inhibidor de la protein kinasa. Indicaciones: LMC en fase blástica, aguda o crónica tras fallo de tto. INF-a. Dosis: fase crónica 400 mg/día 2-4 sem. fase blástica 600 mg/día 1 sem. Dosis máxima: 800 mg/día

GLIVEC (IMATINIB): RAM: Hematológicas: neutropenia, trombocitopenia y anemia. No hematológicas:  Interacciones: inhibidores (ketoconazol) / inductores del citocromo P450 CYP 3A4 (dexametasona).  Nauseas, mialgias, edema y diarrea. No hay estudios en niños, lactancia y embarazo. 

GLIVEC (IMATINIB): Nuevas indicaciones en estudio:  Tumor GI (protooncogen c-kit +): inh. actividad tirosin kinasa c-kit y del receptor del factor de las células stem.  Cáncer de pulmón de células pèqueñas.  Cáncer de próstata.  Gliomas.

IFN - Alfa: 



Antes del imatinib era la medida terapéutica de primera linea Se desconoce su mecanismo de accion en pacientes con LMC

Quimioterapia:



Se utlizaban pacientes

para

el

tratamiento

de



Hoy se usan para disminuir rapidamente las cifas de leucocitos para aliviar sintomas y conbatir la esplenomegalia



Hidrourea: Inhibidor de la reductasa de ribonucleotidos detiene la enfermedad a dosis de 1 – 4 g/dia



Busulfan: es un nalquilante que actua en las celulas progenitoras primitivas y tiene una accion mas prolongada pero no se recoemienda su uso porque puede

Leucoferesis y LCF puede mantener a raya los niveles de esplenectomia: leucocitos en la fase cronica 

Es util en mujeres enbarazadas que no pueden recibir far,acos teratogenos



Esplenectomia.- antes se empleaba por que se sospechaba que la evolucion hacia la fase aguda podria iniciarse en el bazo, pero no parece ser asi en la actualidad solo se emplea para aliviar sintomas de la esplenomegalia dolorosa que no responde a la quimiotrapia..

Factores Pronosticos: 

La mortalidad es de 20% por año.



La sobrevida media es de 3-4 años.



El índice de Sokal identifica el % de blastos circulantes, tamaño del bazo, recuento plaquetario, evolución clonal citogenética, y edad.

Factores Pronósticos: Son factores de mal pronóstico:  edad avanzada,  un recuento muy elevado de células blancas en sangre periférica,  anemia severa,  esplenomegalia gigante,  alto porcentaje de blastos en médula y sangre,  trombocitosis severa  aparición de nuevas alteraciones citogenéticas