Tia Askep Batu Empedu.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. T DENGAN CHOLELITIASIS (BATU EMPEDU) DI RUANG EDELWEIS RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Di Susun Oleh : TIA AFRIANI 1811040066

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2018

1

A. IDENTITAS DIRI PASIEN Nama : Tn. T Tempat/Tanggal Lahir: Purbalingga, 24 Juli 1954 Umur

: 64 tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SD

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Petani

Tanggal Masuk RS

: 8 Januari 2019

Sumber Informasi

: Pasien dan keluarga

Status Perkawinan

: Menikah

Lama Bekerja

: -

Alamat

: Karanggambas Rt 04/01, Padamara

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain): Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SD

Alamat

: Karanggambas Rt 04/01, Padamara

B. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN : a. KELUHAN UTAMA : Pasien mengatakan nyeri di perut bagian atas sekitar ulu hati yang menjalar sampai ke punggung. P : batu empedu Q : melilit R : perut bagian atas S:7 T : hilang timbul b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pasien datang ke poli urologi RSMS pada hari Selasa, 8 Januari 2019. Pasien datang untuk kontrol kemudian disarankan untuk opname dan diopersai. Pasien mengatakan 2 bulan terahir ini sering mengalami nyeri hebat ketika pasien kecapaian, pasien mengatakan nyeri di perut bagian atas menjalar ke punggung dan menyebabkan pasien tidak bisa tidur. Pada saat pengkajian pada hari Rabu, 9 Januari 2019 pukul 07.30, pasien 2

mengatakan nyeri masih terasa (P : batu empedu, Q : melilit, R : perut bagian atas, S : 7, T : hilang timbul), pasien mengatakan perut terasa tidak enak ketika untuk makan dan mual muntah ketika makan. TD : 110/70 mmHg, N : 94x/menit, RR : 23x/menit, S : 37,2◦C. CRT >3detik, perut teraba keras dan kembung. c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Pasien mengatakan pernah operasi usus bocor dan usus buntuk pada tahun 2015. Pasien mengatakan sudah sering opname dengan masalah pencernaan. Pasien mengatakan sejak tahun 2016 pasien sering mengalami demam dan nyeri di perut bagian atas ketika pasien merasa badanya telalu capai. Pasien sudah sering periksa didokter umum tetapi hanya didiagnisa typus. Pada tahun 2018, pasien mengatakan hampir setiap bulan mengalami keluhan nyeri dan demam, sehingga pasien rutin kontrol dokter umum di Kutasari, namun tetap didiagnosa typus. Pasien rutin mengkonsumsi obat, namun ketika obatnya habis sakit langsung kambuh kembali, kemudian ditambah pekerjaan pasien sebagai petani dengan aktivitas berat sehingga nyeri semakin sering kambuh. Pasien periksa ke RSUD Goeteng, kemudian dilakukan USG ketahuan ada batu empedu, sehingga dirujuk untuk periksa di poli urologi RSMS. Pasien datang ke RSMS pada hari Kamis, 3 Januari 2019 lalu disarankan untuk kembali lagi pada hari Selasa, 8 Januari 2019. d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang samadengan dirinya, tidak ada penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes militus, asma. Genogram :

x

x

x

X

x

X

3

KETERANGAN :

X

: Perempuan

: Garis pernikahan

: Laki-laki

: Garis keturunan

: Pasien

: Tinggal serumah

: Meninggal

C. DATA PENGKAJIAN 1. ASPEK BIOLOGIS Data Subyek Tanggal : 9 Januari 2019

-

Data Obyektif Tanggal: 9 Januari 2019

-

Pasien mengatakan BAB dan BAK lancar Pasien mengatakan sering BAK berwarna kuning pekat dan BAB berwarna coklat pekat agak kehitaman Pasien mengatakan makan hanya ¼ porsi karena perutnya terasa pegah dan penuh ketika makan banyak Pasien mengatakan mual ketika makan

Keadaan umum cukup Pasien tampak pucat

TTV : TD : 110/70mmHg, N : 94x/menit, S : 37.2◦C, RR : 23x/menit. CRT >3detik, akral hangat GCS E4V5M6 EKG : Sinus rhytm Perut teraba keras Perkusi abdomen terdengar kembung Pasien terpasang drain Pasien terpasang DC Porsi makan tersisa banyak

2. ASPEK FISIK ( AKTIVITAS & GERAK ) Data Subyektif

Pasien mengatakan bekerja sebagai petani, setiap hari selalu

Tanggal :

beraktivtas berat. Pasien mengatakan ketika merasa terlalu capai

4

9 Januari 2019

sakit langsung kambuh. Selama sakit, pasien mulai mengurangi aktivitasnya untuk pergi ke sawah. Selama di RS dan setelah operasi, pasien hanya terbaring di atas tempat tidur karena belum berani berimobilisasi.

Data Obyektif Tanggal :

-

Pasien hanya terbaring di atas tempat tidurnya.

9 Januari 2019

-

Adanya ketidaknyamanan dalam beraktivitas

-

Keluarga pasien selalu membantu aktivitas pasien.

3. ASPEK PSIKOLOGIS ( Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem dll ) Data Subyektif Tanggal :

Sebelum operasi : -

9 Januari 2019

Pasien mengatakan nyeri di perut bagian atas P : batu empedu Q : melilit R : perut bagian atas S:7 T : hilang timbul

-

Pasien mengatakan takut untuk dioperasi, karena dulu pernah dioperasi dan setelah selesai terasa sakit banget.

Setelah dioperasi : -

Pasien mengatakan nyeri P : luka insisi Q : seperti disayat-sayat R : perut bagian atas S:8 T : terus menerus

Data Obyektif

-

Pasien tampak gelisah

Tanggal :

-

Pasien tampak meringis kesakitan

9 Januari 2019

-

Pasien tampak mengelus-elus perut yang dioperasi

-

Keluarga pasien terlihat selalu mendampingi pasien selama di rumah sakit.

-

TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 23x/menit, S : 5

37,2

4. ASPEK SOSIAL ( Hubungan & Interaksi Sosial di sekitar Lingkungan ) Data Subyektif

Pasien mengatakan, hubungan dengan orang lain baik ketika di

Tanggal :

rumah maupun rumah sakit selalu baik. Pasien mengatakan sering

3 Desember 2018

mengobrol dengan pasien lain yang satu kamar.

Data Obyektif Tanggal :

Pasien kooperatif ketika diajak berbicara. Pasien tampak mengobrol

3 Desember 2018

dan akrab dengan pasien lain.

5. Pola nilai-nilai dan keyakinan : Pengkajian Aspek Spiritual (Format Hope) a.

H : HASIL /SUMBER KEKUATAN : Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan hubungan Kami telah mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya bertanya-tanya, apa yang ada dalam hidup Anda yang memberi Anda dukungan internal ? Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda? Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit? Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan? Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka bertindak sebagai sumber penghiburan dan kekuatan dalam menghadapi pasang surut hidup ; Apakah ini benar untukmu Jika jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika jawabannya "tidak," pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang berubah? b. O : ORGANIZED Keagamaan Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian dari agama yang terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek 6

apa dari agamamu sangat membantu dan tidak begitu membantu kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas religius atau spiritual? Apakah itu membantu Anda? Bagaimana? c. P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak bergantung pada agama yang terorganisir? Apakah mereka? Apakah anda percaya kepada Tuhan? Hubungan macam apa yang Anda miliki dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik spiritual Anda yang paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab suci, menghadiri ibadah keagamaan, mendengarkan musik, mendaki gunung, berkomunikasi dengan alam) E: Effect Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah sakit (atau keadaan Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda untuk melakukan hal-hal yang biasanya membantu Anda secara spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda dengan Tuhan?) Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu akses Anda ke sumber daya yang biasanya membantu Anda? Apakah Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan situasi / perawatan / keputusan medis Anda? Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan pemimpin spiritual pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah praktik atau batasan spesifik yang harus saya ketahui dalam memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan diet, penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana kepercayaan Anda mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan ke depan? DS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu sholat 5 waktu di mushola dekat rumahnya. Selama di rumah sakit pasien mengatakan tidak melaksanakan sholat karena tidak bisa bangun dari tempat tidur. Pasien pasrah dan yakin pasti akan sembuh. DO : Pasien terlihat sabar menerima penyakitnya. Pasien tampak kesulitan bergerak

Laboratorium No 1 2 3 4 5 6

Tanggal Pemeriksaan 8 Januari 2019

: Jenis Pemeriksaan Trombosit RDW Basofil Batang Limfosit Granulosit

Hasil 526.000 8.2 1.2 2.2 21.9 6220

Interpretasi High Low High Low Low High 7

7 8 9 10

PT APTT Albumin Ureum darah PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK

9.7 38.2 2.94 48.50

Low High Low High

:

USG

IV.

ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF HASIL PENGKAJIAN

PROBLEM

ETIOLOGI

(SYMTOM) DS : . Sebelum operasi : -

Nyeri akut

Agen cedera biologis

Pasien mengatakan nyeri di perut bagian atas P : batu empedu Q : melilit R : perut bagian atas S:7 T : hilang timbul

Setelah dioperasi : -

Pasien mengatakan nyeri

Nyeri akut

Agen cedera fisik (pembedahan)

P : luka insisi Q : seperti disayat-sayat R : perut bagian atas S:8 T : terus menerus

DO : -

Pasien tampak gelisah

-

Pasien tampak meringis kesakitan

-

Pasien tampak mengelus-elus perut yang dioperasi

8

-

Keluarga pasien terlihat selalu mendampingi pasien selama di rumah sakit.

-

TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 23x/menit, S : 37,2

DS : -

-

Perubahan nutrisi Pasien mengatakan makan hanya ¼ kurang dari kebutuhan porsi karena perutnya terasa pegah tubuh dan penuh ketika makan banyak Pasien mengatakan mual ketika makan

Mual muntah

DO : -

-

Keadaan umum cukup Pasien tampak pucat TTV : TD : 110/70mmHg, N : 82x/menit, S : 37.2◦C, RR : 23x/menit. Perut teraba keras Perkusi abdomen terdengar kembung Porsi makan tersisa banyak

DS : -

Ansietas Pasien mengatakan takut untuk dioperasi

Tindakan pembedahan

DO : -

V.

Pasien tampak cemas Pasien tampak gelisah TD : 110/70mmHg, N : 94x/menit, S : 37.2, RR : 23x/menit DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Sususnlah Prioritas Masalah Keperawatan Sesuai

9

Pre op : 1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis 2. Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah 3. Ansietas b.d tindakan pembedahan Post op : 1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik

10

V.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. T Ruang Tanggal Pengkajian : 9 Januari 2019 Data Rabu, 9 Januari 2019 Pre op DS : - Pasien mengatakan nyeri di perut

bagian atas P : batu empedu Q : melilit R : perut bagian atas S:7 T : hilang timbul DO : -

Pasien tampak gelisah

-

Pasien tampak meringis kesakitan

-

TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 23x/menit, S : 37,2

: EDELWEIS

Umur

Kriteria Hasil (NOC : SMAT) Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, masalah nyeri dapat teratasi, dengan kriteria hasil : Indikator 



Melaporkan adanya nyeri berkurang Ekspresi wajah menahan nyeri berkurang

Awal

Target

4

2

4

2

Perencanaan (NIC : ONEC) NIC : manajemen nyeri O: -

Monitor TTV

-

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Sediakan informasi tentang nyeri,penyebab,prosedur antisipasi ketidaknyamanan

N:

-

E:

Keterangan : 5. Berat 4. Cukup berat 3. Sedang 2. Ringan 1. Tidak ada

: 64 th

-

Ajukan teknik non farmakologis teknik relaksasi nafas dalam

-

Kolaborasikan dengan dokter terkait pemberi analgetik

C:

11

Rabu, 9 Januari 2019 DS : - Pasien mengatakan makan hanya ¼ porsi karena perutnya terasa pegah dan penuh ketika makan banyak - Pasien mengatakan mual ketika

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, masalah perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi, dengan kriteria hasil :

makan DO : -

-

Indikator -

Keadaan umum cukup Pasien tampak pucat

TTV : TD : 110/70mmHg, N : 82x/menit, S : 37.2◦C, RR : 23x/menit. Perut teraba keras Perkusi abdomen terdengar kembung Porsi makan tersisa banyak

Rabu, 9 Januari 2019 DS : - Pasien mengatakan takut untuk dioperasi DO : - Pasien tampak cemas - Pasien tampak gelisah TD : 110/70mmHg, N : 94x/menit, S : 37.2,

-

Nafsu makan bertambah Mual muntah hilang

Awal

Target

2

4

2

4

O: -

Obs.bb

-

Kaji pola makan pasien Berikan makan selagi hangat

-

Anjurkan makan sedikit tapi sering

-

Kolaborasikan dengan ahli gizi dalam pemberian makan

-

Monitor TTV Monitor tingkat kecemasan

-

Tenangkan pasien Jelaskan seluruh prosedur tindakan Berikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan

N:

E:

C:

Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5.

Berat Cukup berat Sedang Ringan Tidak ada

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, masalah ansietas dapat teratasi, dengan kriteria hasil :

O:

N: Indikator 1. Memantau intensitas kecemasan

Awal

Target

4

2

12

RR : 23x/menit

2. Penyebab kecemasan berkurang 3. Strategi koping kecemasan

E: 4

2

4

2

-

Ajukan teknik non farmakologis teknik relaksasi nafas dalam

C: -

Keterangan : 1. Tidak ada 2. Ringan 3. Sedang 4. Cukup berat 5. Berat

Rabu, 9 Januari 2019 (14.00) Post op Setelah dioperasi : -

Pasien mengatakan nyeri P : luka insisi

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, masalah nyeri dapat teratasi, dengan kriteria hasil : Indikator Awal Target 

Q : seperti disayat-sayat R : perut bagian atas S:8 T : terus menerus

DO : -

Pasien tampak gelisah



Melaporkan adanya nyeri berkurang Ekspresi wajah menahan nyeri berkurang

Keterangan : 5. Berat 4. Cukup berat 3. Sedang 2. Ringan 1. Tidak ada

4

NIC : manajemen nyeri O: -

Monitor TTV

-

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Sediakan informasi tentang nyeri,penyebab,prosedur antisipasi ketidaknyamanan

N:

2

-

4

2 E: -

Ajukan teknik non farmakologis teknik relaksasi nafas dalam

-

Kolaborasikan dengan dokter

C:

13

-

Pasien tampak meringis kesakitan

-

Pasien tampak mengelus-elus perut

terkait pemberi analgetik

yang dioperasi -

Keluarga

pasien

terlihat

selalu

mendampingi pasien selama di rumah sakit. -

TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 23x/menit, S : 37,2

14

VI.

IMPLEMENTASI

Hari / Tindakan Keperawatan Tanggal / (ONEC) Waktu Rabu, O: 9 Januari - Monitor TTV 2019 N: Pukul 08.00 - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif DX 1 - Sediakan informasi tentang nyeri,penyebab,prosedur antisipasi ketidaknyamanan

Respon Pasien -

-

Ajukan teknik non farmakologis teknik relaksasi nafas dalam

-

Kolaborasikan dengan dokter terkait pemberi analgetik

Pasien mengatakan nyeri di Tia perut bagian atas P : batu empedu Q : melilit R : perut bagian atas S:7 T : hilang timbul

-

E:

Paraf Perawat

Pasien

memahami

penyebab nyeri

C:

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

15

Rabu, O: 9 Januari 2019 Pukul 08.00 N: DX 2 -

Mengobservasi BB

-

Mengkaji pola makan pasien

Tia BB pasien 64 kg Pasien tidak nafsu makan Porsi makan pasien selalu tersisa Pasien mengatakan mual muntah ketika makan

E: -

Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering

-

Mengkolaborasikan dengan ahli gizi terkait pemberian diit

C:

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

16

Rabu, 9 9 O : Januari 2019 08.00 N: DX 3 -

Monitor TTV Monitor tingkat kecemasan Tenangkan pasien Jelaskan seluruh prosedur tindakan Berikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan

-

-

Pasien mengatakan takut untuk dioperasi TD : 110/70 mmHg, N : 94x/menit, S : 37,2◦C, RR : 23x/menit Pasien memahami penjelasan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan.

Tia

E: -

Ajukan teknik non farmakologis teknik relaksasi nafas dalam

C: Rabu, O: 9 Januari 2019 N: 14.00 DX 4

-

Monitor TTV

perut bagian atas

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Sediakan informasi tentang nyeri,penyebab,prosedur antisipasi ketidaknyamanan

P : post operasi Q : seperti tersayat-sayat R : perut bagian atas S:8 T : terus menerus -

E: -

Ajukan teknik non farmakologis teknik relaksasi nafas dalam

-

Kolaborasikan dengan dokter terkait pemberi analgetik

Pasien mengatakan nyeri di Tia

Pasien memahami penyebab nyeri

C:

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

17

Kamis, O: 10 Januari 2019 17.00 N: DX 2 -

Mengobservasi BB

-

Mengkaji pola makan pasien

Tia BB pasien 64 kg Pasien tidak nafsu makan Pasien mengatakan hanya minum Pasien mengatakan mual muntah ketika makan

E: -

Menganjurkan pasien untuk makan yang lunak

-

Mengkolaborasikan dengan ahli gizi terkait pemberian diit

C:

Kamis, O: 10 Januari 2019 N: 17.00 Dx 4

-

Monitor TTV

perut bagian atas

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Sediakan informasi tentang nyeri,penyebab,prosedur antisipasi ketidaknyamanan

P : post operasi Q : seperti tersayat-sayat R : perut bagian atas S:7 T : terus menerus -

E: -

Ajukan teknik non farmakologis teknik relaksasi nafas dalam

-

Kolaborasikan dengan dokter terkait pemberi analgetik

Pasien mengatakan nyeri di Tia

Pasien memahami penyebab nyeri

C:

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

18

Jum’at O: 11 Januari 2019 Jam 16.00 N: Dx 2 -

Mengobservasi BB

-

Mengkaji pola makan pasien

Tia BB pasien 64 kg Pasien tidak nafsu makan Pasien mengatakan makan ¼ porsi Pasien mengatakan masih mual muntah ketika makan

E: -

Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering dan makan yang lunak sesuai yang diberikan dari ahli gizi

-

Mengkolaborasikan dengan ahli gizi terkait pemberian diit

C:

Jum’t O: 11 Januari 2019 N: Jam 16.00 -

Monitor TTV

Pasien mengatakan nyeri di Tia perut bagian atas

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

P : post operasi Q : seperti tersayat-sayat

Dx 4 E:

R : perut bagian atas -

Ajukan teknik non farmakologis teknik relaksasi nafas dalam

S:7 T : hilang timbul -

C: -

Kolaborasikan dengan dokter terkait pemberi analgetik

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Pasien memahami penyebab nyeri

19

VI.

EVALUASI / CACATAN PERKEMBANGAN

Hari / Tanggal / Waktu S: Rabu, 9 Januari 2019 Jam 08.15

Paraf Perawat

Proses Evaluasi (SOAP)

Tia Pasien mengatakan nyeri di perut bagian atas P : batu empedu Q : melilit

Dx 1

R : perut bagian atas S:7 T : hilang timbul O : -

Pasien tampak gelisah

-

Pasien tampak meringis kesakitan

-

TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 23x/menit, S : 37,2

A : masalah nyeri belum teratasi dengan kriteria hasil : Ahir Indikator Awal Target 



Melaporkan adanya nyeri berkurang Ekspresi wajah menahan nyeri berkurang

4

2

4

4

2

4

P : lanjutkan intervensi -

S: Rabu, 9 Januari 2019 Jam 08.15 Dx 2

Lakukan pengkajian secara komprehensif Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam Tia Pasien mengatakan makan hanya ¼ porsi karena perutnya terasa pegah dan penuh ketika makan banyak Pasien mengatakan mual ketika makan Pasien mengatakan sedang puasa dari jam 02.00

O: -

Keadaan umum cukup Pasien tampak pucat TTV : TD : 110/70mmHg, N : 82x/menit, S :

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

20

37.2◦C, RR : 23x/menit. Perut teraba keras Perkusi abdomen terdengar kembung Pasien puasa

-

A : masalah pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum tertasi dengan kriteria hasil : Ahir Indikator Awal Target - Nafsu makan 2 2 4 -

bertambah Mual muntah hilang

2

4

2

P : lanjutkan intervensi : - Obs pola makan pasien - Kolaborasikan dengan ahli gizi terkait pemberian diit S: Rabu, 9 Januari 2019 Jam 08.15 O : Dx 3

-

Tia Pasien mengatakan takut untuk dioperasi

Pasien tampak cemas Pasien tampak gelisah TD : 110/70mmHg, N : 94x/menit, S : 37.2, RR : 23x/menit

A : masalah cemas teratasi sebagian dengan kriteria hasil Indikator 1. Memantau intensitas kecemasan 2. Penyebab kecemasan berkurang 3. Strategi koping kecemasan

Awal

Target

Ahir

4

2

3

4

2

3

4

2

3

P : lanjutkan intervensi - Strategi koping kecemasan

S: Kamis, 10 Januari 2019 Jam 17.15

Tia Pasien mengatakan makan hanya minum karena belum nafsu makan Pasien mengatakan mual ketika makan

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

21

Dx2

O: Keadaan umum cukup Pasien tampak pucat TTV : TD : 110/70mmHg, N : 86x/menit, S : 37.4◦C, RR : 21x/menit.

-

A : masalah pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum tertasi dengan kriteria hasil : Ahir Indikator Awal Target - Nafsu makan 2 2 4 -

bertambah Mual muntah hilang

2

4

2

P : lanjutkan intervensi : - Obs pola makan pasien - Kolaborasikan dengan ahli gizi terkait pemberian diit S: Jum’at, 11 Januari 2019 Jam 14.20 Dx 2

Tia Pasien mengatakan makan ¼ porsi karena belum nafsu makan Pasien mengatakan masih mual ketika makan

O: Keadaan umum cukup Pasien tampak pucat TTV : TD : 120/70mmHg, N : 71x/menit, S : 36.9◦C, RR : 21x/menit.

-

A : masalah pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum tertasi dengan kriteria hasil : Ahir Indikator Awal Target - Nafsu makan 3 2 4 -

bertambah Mual muntah hilang

2

4

2

P : lanjutkan intervensi : - Obs pola makan pasien - Kolaborasikan dengan ahli gizi terkait pemberian diit

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

22

VI. EVALUASI ( NANDA ) Nama : Tn. T Umur :64 Tahun

Ruang Dx Medis

: EDELWEIS :Choletilialitis

Dx:nyeri akut

EVALUASI (NANDA) Dx keperawatan : nyeri akut b.d post pembedahan

TGL Indikator NOC  Melaporkan adanya nyeri berkurang DS : -

Pasien mengatakan nyeri

Awal

Target

4

2

H1: 9 Januari 2019  Melaporkan adanya nyeri berkurang (4)

Pencapaian H2: 10 Januari 2019  Melaporkan adanya nyeri berkurang (4)

DS :

DS :

-

Pasien mengatakan

-

Pasien

nyeri

nyeri

Q : seperti disayat-sayat

P : luka insisi

P : luka insisi

R : perut bagian atas

Q : seperti disayat-

Q : seperti disayat-

S:8

sayat

sayat

T : terus menerus

R : perut bagian atas

R : perut bagian atas

S:8

S:8

T : terus menerus

T : hilang timbul

Pasien tampak gelisah

H3:  Melaporkan adanya nyeri berkurang (3)

mengatakan DS :

P : luka insisi

DO : -

TTD Perawat Tia

-

Pasien mengatakan nyeri

agak

berkurang P : luka insisi Q

:

seperti

disayat-sayat R : perut bagian atas

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

23

-

Pasien tampak meringis kesakitan

-

-

Pasien tampak mengeluselus perut yang dioperasi

-

DO :

x/menit,

RR

-

:

Pasien

tampak

-

gelisah

TD : 110/70 mmHg, N : 82

DO :

Pasien

23x/menit, S : 37,2

-

Pasien

Pasien

tampak

T

gelisah tampak

-

meringis kesakitan -

S:6

tampak

Pasien

hilang

timbul tampak

meringis kesakitan -

:

TD : 110/70 mmHg,

mengelus-elus perut

N : 86 x/menit, RR :

yang dioperasi

21x/menit, S : 37,4

DO : -

Pasien tampak gelisah

-

Pasien tampak

TD : 110/70 mmHg,

meringis

N : 82 x/menit, RR :

kesakitan

23x/menit, S : 37,2

-

TD

:

120/70

mmHg, N : 71 x/menit, RR : 21x/menit, S : 36.9

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

24

 Ekspresi wajah menahan 4 nyeri berkurang

2

 Ekspresi wajah menahan nyeri berkurang (4)

 Ekspresi wajah menahan nyeri berkurang (4)

 Ekspresi wajah menahan nyeri berkurang (3)

DS : DS : DO : -

Pasien tampak meringis kesakitan

DO : -

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

DS :

Pasien tampak meringis kesakitan

DO : -

DS :

Pasien tampak meringis kesakitan

DO : -

Pasien tampak meringis lebih rileks

25

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

26