Cek Dong.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K P4A0 51 TAHUN DENGAN CA OVARIUM DAN ACITES PUNKSI DI RUANG TERATAI RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

KELOMPOK 18

NAMA MAHASISWA

NIM

1. Dian Eka Pratiwi, G.

(1811040098)

2. Eka Yuliani

(1811040067)

3. Cintya Puspa Dewi

(1811040078)

4. Oksi Anjar Winanti

(1811040071)

5. Tia Afriani

(1811040066)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2018

BAB I PENDAHULUAN A. Pengertian Kanker ovarium adalah tumor ganas yang tumbuh pada ovarium (indung telur) yang paling sering ditemukan pada wanita berusia 50 – 70 tahun. Kanker ovarium bisa menyebar melalui system getah bening dan melalui sistem pembuluh darah menyebar ke hati dan paru – paru. Kanker ovarium adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian

dan

mekanisme

normalnya

sehingga

mengalami

pertumbuhan tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker indung telur atau kita sebut dengan kanker ovarium, adalah kanker yang berasal dari sel-sel ovarium atau indung telur. (Sofyan, 2006). Kanker ovarium disebut sebagai “the silent lady killer” karena sulit diketahui gejalanya sejak awal. Sebagian besar kasus kanker ovarium terdiagnosis dalam stadium yang sudah lanjut. Kebanyakan kanker ovarium ini berawal dari kista. Kanker ovarium merupakan tumor dengan histiogenesis yang beranekaragam, dapat berasal dari ketiga (3) dermoblast (ektodermal, endodermal, mesodermal) dengan sifat-sifat histiologis maupun biologis yang beraneka ragam (Smeltzer & Bare, 2002). Terdapat pada usia peri menopause kira-kira 60%, dalam masa reproduksi 30% dan 10% terpadat pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak jelas / pasti ganas (borderline malignancy atau carcinoma of low – maligna potensial) dan jelas ganas (true malignant) (Priyanto, 2007). Berdasarkan uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa kanker indung telur atau kita sebut dengan kanker ovarium, adalah kanker yang berasal dari sel-sel ovarium atau indung telur. dimana sel telah kehilangan pengendalian

dan

mekanisme

normalnya

sehingga

pertumbuhan tidak normal, cepat dan tidak terkendali.

mengalami

3

B. Anatomi dan Fisiologi Organ reproduksi wanita terdiri atas organ eksterna dan organ interna. Organ interna berfungsi dalam kopulasi, sedangkan organ interna berfungsi dalam ovulasi, sebagai tempat fertilisasi sel telur dan perpindahan blastosis, ovarium merupakan salah satu organ reproduksi wanita, serta sebagai tempat implantasi; dapat dikatakan organ interna berfungsi untuk pertumbuhandan kelahiran janin. 1. Organ eksterna 2. Organ Internal a. Vagina Vagina merupakan saluran fibromuskuler elastis yang membentang ke atas dan ke belakang dari vulva hingga uterus. Dinding anterior vagina mempunyai panjang kurang lebih 7,5 cm dan dinding posteriornya 9 cm. Vagina mempunyai banyak fungsi yaitu sebagai saluran keluar dari uterus, dilalui sekresi uterus, dan kotoran menstruasi, sebagai organ kopulasi dan sebagai bagian jalan lahir saat persalinan. Dinding vagina terdiri atas empat lapisan : Lapisan epitel gepeng berlapis : pada lapisan ini tidak terdapat kelenjar tetapi cairan

akan

merembes

melalui

epitel

untuk

memberikan

kelembaban, Jaringan kolektif areoler yang dipasok pembuluh dengan baik, Jaringan otot polos berserabut longitudinal dan sirkuler, Lapisan luar jaringan ikat fibrosa berwarna putih. Fornik berasal dari kata latin yang artinya selokan. Pada tempat servik menuju kedalam kubah vagina terbentuk sebuah selokan melingkar yang mengelilingi servik. Fernik ini terbagi menjadi empat bagian: fornik posterior, anterior dan dua buah fernik latera.

4

b. Uterus Uterus merupakan organ muskuler yang sebagian tertutup oleh peritoneum atau serosa. Bentuk uterus menyerupai buah pir yang gepeng. Uterus wanita yang tidak hamil terletak pada rongga panggul antara kandung kemih di anterior dan rectum posterior. Uterus wanita nullipara panjang 6-8 cm, dibandingkan dengan 9-10 cm pada wanita multipara. Berat uterus wanita yang pernah melahirkan antara 50-70 gram sedangkan pada yang belum pernah melahirkan beratnya 80 gram atau lebih. Uterus terdiri atas: 1) Fundus uteri Merupakan bagian uterus proksimal, disitu kedua tuba falopi berinsersi ke uterus. Di dalam klinik penting diketahui sampai dimana fundus uteri berada, oleh karena tuanya kehamilan dapat di perkirakan dengan perabaan fundus uteri. 2) Korpus uteri Merupakan bagian uterus yang terbesar. Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut kavum uteri. Dinding korpus uteri terdiri dari 3 lapisan: serosa, muskula dan mukosa. Mempunyai fungsi utama sebagai perkembangan janin. 3) Servik uteri Servik merupakan bagian uterus dengan fungsi khusus, terletak di bawah isthmus. Servik memiliki serabut otot polos namun terutama terdiri atas jaringan kolagen, ditambah jaringan elastin serta pembuluh darah. Kelenjar ini berfungsi mengeluarkan secret yang kental dan lengket dari kanalis servikalis. Jika saluran kelenjar servik tersumbat dapat berbentuk kista, retensi berdiameter beberapa millimeter yang disebut sebagai folikel nabothian. Secara histologik uterus terdiri atas: a) Endometrium di korpus uteri dan endoservik di servik uteri

5

Merupakan bagian terdalam dari uterus yaitu lapisan mukosa yang melapisi rongga uterus pada wanita yang tidak hamil. Endometrium terdiri atas epitel kubik,kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berkelukkeluk. Ukuran endometrium bervariasi yaitu 0,5 mm hingga 5 mm. Endometrium terdiri dari epitel permukaan, kelenjar dan jaringan mesenkim antar kelenjar yang di dalamnya banyak terdapat pembuluh darah. Epitel permukaan endometrium terdiri dari satu lapisan sel kolumner tinggi, bersilia dan tersusun rapat. Kelenjar uterus berbentuk tubuler merupakan invaginasi dari epitel, kelenjar ini menghasilkan cairan alkalis encer yang berfungsi menjaga rongga uterus tetap lembab. b) Miometrium Miometrium merupakan jaringan pembentuk sebagian besar uterus dan terdiri dari kumpulan otot polos yang disatukan jaringan ikat dengan banyak serabut elastin didalamnya. Menurut Schwalm

dan Dubrauszky, 1966

banyaknya serabut otot pada uterus sedikit demi sedikit berkurang kearah kaudal, sehingga pada servik otot hanya merupakan 10% dari massa jaringan. Selama masa kehamilan terutama melalui

proses

hipertrofi,

miometrium

sangat

membesar, namun tidak terjadi perubahan yang berarti pada otot servik. c) Lapisan serosa, yakni peritoneum visceral Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya. Ligamentum yang memfiksasi uterus adalah: i)

Ligamentum kardial sinistra at dextra (mackenrodt) Yaitu ligamentum yang terpenting mencegah suplay uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal dan berjalan dari servik dan puncak vagina ke arah lateral

6

dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah antara lain vena dan arteri uteria. ii)

Ligamentum Sakro Uterinum Sinitra at Dextra Yaitu ligamentum yang menahan uterus agar tidak banyak bergerak, berjalan dari servik bagian belakang, kiri dan kanan, kearah os sacrum kiri dan kanan.

iii)

Ligamentum Rotundum Sinistra at Dextra Yaitu ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari fundus uteri kiri dan kanan ke daerah inguinal kiri dan kanan.

iv)

Ligamentum Latum Sinistra at Dextra Yaitu ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. Di bagian dorsal ligamentum ini di temukan indung telur (ovarium sinistra at dextra).

v)

Ligamentum Infudibula Pelvicum Yaitu ligamentum yang menahan tuba falopi berjalan dari arah infidibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya terdapat urat-urat saraf, saluran-saluran limfe, arteri dan vena ovarica. Istmus adalah bagian uterus antara servik dan korpus uteri diliputi oleh peritoneum visceral yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan di daerah plika vesiaka uteria. Uterus diberi darah oleh arteri uterine sinistra at dextra yang terdiri dari istmus asenden dan desenden. Pembuluh darah yang lain yang memperdarahi uterus adalah arteri ovarica sinistra at dextra. Inversasi uterus terdiri atas system saraf simpatis, parasimpatis dan serebrospinal. Yang dari system parasimpatis ini berada dalam panggul di sebelah kiri dan kanan os sacrum,

7

berasal dari saraf sacral 2, 3, dan 4. Dan selanjutnya memasuki pleksus frankenhauser. Yang dari system simpatis masuk ke dalam rongga panggul sebagai pleksus hipogastrikus melalui biforkasio aorta dan promontorium terus ke bawah dan menuju pleksus frankenhauser. Serabut saraf tersebut memberi inervasi pada miometrium dan endometrium. Kedua system simpatik dan prasimpatik mengandung unsure sensorik dan motorik. Simpatik menimbulkan kontraksi dan vasokonstriksi

sedangkan

parasimpatik

mencegah

kontraksi dan menimbulkan vasodilatasi. c. Tuba Falopi Tuba falopi marupakan saluran ovum yang terentang antara kornu uterine hingga suatu tempat di dekat ovarium dan merupakan jalan ovum mencapai rongga uterus. Panjang tuba falopi antara 8-14 cm, tuba tertutup oleh peritoneum dan lumennya dilapisi oleh membrane mukosa. Tuba falopi terdiri atas Pars interstisialis (bagian yang terdapat di dinding uterus), Pars Ismika (merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya), Pars Ampularis (bagian yang terbentuk agak lebar, tempat konsepsi terjadi), Pars Infudibulum (bagian ujung tuba yang terbuka kearah abdomen dan mempunyai fimbria. Fimbria penting artinya bagi tuba untuk menangkap telur dan kemudian menyalurkan ke dalam tuba).

8

d. Ovarium Ovarium merupakan kelenjar berbentuk buah kenari terletak di kiri dan kanan uterus, di bawah tuba uterine dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uterus. Setiap bulan folikel berkembang dan sebuah ovum dilepaskan pada saat kirakira pertengahan (hari ke-14) siklus menstruasi. Ovulasi yaitu pematangan folikel graaf dan mengeluarkan ovum. Bila folikel graaf sobek, maka terjadi penggumpalan darah pada ruang folikel. Ovarium mempunyai 3 fumgsi, yaitu : Memproduksi ovum, Memproduksi

hormone

estrogen,

Memproduksi

hormon

progesterone. Ovarium disebut juga indung telur, di dalam ovarium ini terdapat jaringan bulbus dan tubulus yang menghasilkan telur (ovum) dan ovarium ini hanya terdapat pada wanita, letaknya di dalam pelvis di kiri kanan uterus, membentuk, mengembang serta melepaskan ovum dan menimbulkan sifat-sifat kewanitaan, misalnya : pelvis yang membesar, timbulnya siklus menstruasi. Bentuk ovarium bulat telur beratnya 5-6 kg, bagian dalam ovarium disebut medulla ovary di buat di jaringan ikat, jaringan yang banyak mengandung kapiler darah dan serabut kapiler saraf, bagian luar bernama korteks ovary, terdiri dari folikel-folikel yaitu kantong-kantong kecil yang berdinding epithelium dan berisi ovum. Kelenjar ovarika terdapat pada ovarium di samping kiri dan kanan uterus, menghasilkan hormon estrogen dan progesterone. Hormon ini dapat mempengaruhi kerja dan mempengaruhi sifatsifat kewanitaan, misalnya panggul yang besar, panggul sempit dan lain-lain. Apabila folikel de graaf sobek, maka terjadi penggumpalan darah di dalam rongga folikel dan sel yang berwarna kuning yang berasal dari dinding folikel masuk dalam gumpalan itu dan

9

membentuk korpus luteum tumbuh terus sampai beberapa bulan menjadi besar. Bila ovum tidak di buahi maka korpus luteum bertahan hanya sampai 12-14 hari tepat sebelum masa menstruasi berikutnya, korpus luteum menjadi atropi. Siklus menstruasi, perubahan yang terjadi di dalam ovarium dan uterus dimana masa menstruasi berlangsung kira-kira 5 hari, selama masa ini epithelium permukaan dinding uterus terlepas dan terjadi sedikit perdarahan. Masa setelah menstruasi adalah masa perbaikan dan pertumbuhan yang berlangsung 9 hari ketika selaput terlepas untuk diperbaharui, tahap ini dikendalikan olen estrogen, sedangkan pengendalian estrogen dikendallikan oleh FSH (Folikel Stimulating Hormon) terjadi pada hari ke- 14, kemudian disusul 14 hari tahap sekretorik yang di kendalikan oleh progesterone. C. Etiologi Penyebab timbulnya kanker ovarium belum diketahui secara pasti, namun

ada

beberapa

faktor

risiko

yang

dapat

menimbulkan

penyakit kanker ovarium yaitu : a) Riwayat kanker payudara b) Riwayat kanker ovarium dalam keluarga (faktor genetik) c) Berawal dari hiperplasia endometrium yang berkembang menjadi karsinoma. d) Menarche dini e) Diet tinggi lemak f) Riwayat kanker payudara g) Merokok h) Alkohol i) Penggunaan bedak talk perineal j) Nulipara k) Infertilitas l) Tidak pernah melahirkan

10

m) Terapi penggantian hormon n) Kontrasepsi ora

D. Manifestasi Klinik / Tanda dan Gejala Gejala umum bervariasi yang biasanya muncul pada kanker ovarium adalah : a) Dispepsia b) Menoragia c) Menopause lebih dini d) Rasa tidak nyaman pada abdomen. e) Nyeri tekan pada pelvis f) Lingkar abdomen yang terus meningkat g) Sering berkemih Kebanyakan kista ovarium tidak menunjukan tanda dan gejala. Sebagian besar gejala yang ditemukan adalah akibat pertumbuhan aktivitas hormon atau komplikasi tumor tersebut. Kebanyakan wanita dengan kanker ovarium tidak menimbulakan gejala dalam waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik. 1.

Tanda dan gejala yang sering muncul pada kista ovarium antara lain : a) Menstruasi yang tidak teratur, disertai nyeri. b) Perasaan penuh dan dtertekan diperut bagian bawah. c) Nyeri saat bersenggama. d) Perdarahan menstruasi yang tidak biasa. Mungkin pendarahan lebih lama, mungkin lebih pendek, atau mungkin tiak keluar darah menstruasi pada siklus biasa atau siklus menstruasi tidak teratur.

2.

Pada stadium awal gejalanya dapat berupa: a) Gangguan haid b) Jika sudah menekan rectum mungkin terjadi konstipasi atau sering berkemih. c) Dapat terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang menyebabkan nyeri spontan dan sakit diperut. d) Nyeri saat bersenggma

11

3.

Pada stadium lanjut : a) Asites b) Penyebaran ke omentum (lemak perut) serta oran organ di dalam rongga perut (usus dan hati) c) Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan, d) Gangguan buang air besar dan kecil. e) Sesak nafas akibat penumpukan cairan terjadi pada rongga dada akibat penyebaran penyakit ke rongga dada yang mengakibatkan penderita sangat merasa sesak nafas. Bila ditemukan sifat kista seperti tersebut diatas, harus dilakukan

pemeriksaan lebih lanjut untuk memperkuat dugaan ke arah kanker ovarium seperti tindakan USG dengan Doppler untuk menentukan arus darah dan bahkan mungkin diperlukan untuk menunjang diagnosis adalah pemeriksaan tumor marker seperti Ca-125 dan Ca 72-4, beta – HCG dan alfafetoprotein. Semua pemeriksaan diatas belum bisa memastikan diagnosis kanker ovarium, akan tetapi hanya sebagai pegangan untuk melakukan tindakan operasi. Prosedur operasi pada pasien yang tersangka kanker ovarium sangat berbeda dengan kista ovarium biasa. E. Patofisiologi Kista terdiri atas folikel – folikel praovulasi yang telah mengalami atresia (degenerasi). Pada wanita yang menderita ovarium polokistik, ovarium utuh dan FSH dan SH tetapi tidak terjadi ovulasi ovum. Kadar FSH dibawah normal sepanjang stadium folikular daur haid, sementara kadar LH lebih tinggi dari normal, tetapi tidak memperlihatkan lonjakan. Peningkatan LH yang terus menerus menimbulkan pembentukan androgen dan estrogen oleh folikel dan kelenjar adrenal. Folikel anovulasi berdegenerasi dan membentuk kista, yang menyebabkan terjadinya ovarium polikistik. (Corwin, 2002)

12

Kista bermetastasis dengan invasi langsung struktur yang berdekatan dengan abdomen dan pelvis dan sel – sel yang menempatkan diri pada rongga abdomen dan pelvis. Penyebaran awal kanker ovarium dengan jalur intra peritonial dan limfatik muncul tanpa gejala atau tanda spesifik. Gejala tidak pasti yang akan muncul seiring dengan waktu adalah perasaan berat pada pelvis. Sering berkemih dan disuria dan perubahan fungsi gastro intestinal, seperti rasa penuh, mual, tidak enak pada perut, cepat kenyang dan konstipasi. Pada beberapa perempuan dapat terjadi perdarahan abnormal vagina skunder akibat hiperplasia endometrium, bila tumor menghasilkan estrogen beberapa tumor menghasilkan testosteron dan menyebabkan virilisasi. (Price, Wilson, 2006) Kista nonneoplastik sering ditemukan, tetapi bukan masalah serius. Kista folikel dan luteal di ovarium sangat sering ditemukan sehingga hampir dianggap sebagai varian fisiologik. Kelainan yang tidak berbahaya ini berasal dari folikel graaf yang tidak ruptur atau pada folikel yang sudah pecah dan segera menutup kembali. Kista demikian seringnya adalah multipel dan timbul langsung di bawah lapisan serosa yang menutupi ovarium, biasanya kecil, dengan diameter 1- 1,5 cm dan berisi cairan serosa yang bening, tetapi ada kalanya penimbunan cairan cukup banyak, sampai mencapai diameter 4 hingga 5 cm sehingga dapat di raba massa dan menimbulkan nyeri panggul. Jika kecil, kista ini dilapisi granulosa atau sel teka, tetapi seiring dengan penimbunan cairan timbul tekanan yang dapat menyebabkan atropi sel tersebut. Kadang – kadang kista ini pecah, menimbulkan perdarahan intraperitonium, dan gejala abdomen akut. (Robbins, 2007)

13

F. Pathway Mutagen, makanan, wanita mandul, primipara tua > 45 tahun, genetik

Inkusi epitel stroma

Kista

Rangsangan hormone estrogen meningkat

Proliferasi kista

Terapi radiasi

Maligna

Efek samping

Pembesaran massa

Kerusakan sel sekitar, rambut rontok, penurunan hemotopoetik, anemia, penurunan produksi eritrosit

Kompresi serabut saraf

Penurunan motilitas usus

Metastase jar sekitar

Penurunan fungsi organ

Ketidakefektifan pola seksualitas

Nyeri akut

Status kesehatan menurun

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Risiko perdarahan

Peristaltic menurun

Konstipasi Koping individu tidak efektif

Ansietas

Gangguan citra tubuh

14

G. Diagnosis Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan pemeriksaan hispatologis yang dilakukan dengan : a) Metode anamnesis (wawancara dan pemeriksaan fisik) Pada saat anamnesis pasien akan ditanya (diwawancarai) secara lisan mengenai sakit yang dirasakan beserta sejarah penyakitnya (jika ada) yang akan dicatat dalam rekam medik. b)

Pemeriksaan USG untuk dapat membedakalesi/tumor yang solid dan kristik.

c)

Tes laboratorium Tes alkaline phospatase (atau disingkat ALP), yaitu suatu tes laboratorium di mana kadar ALP yang tinggi menunjukkan adanya sumbatan empedu atau kanker yang telah bermetastasis ke arah hati atau tulang

d)

Penanda tumor (tumor marker) Cancer antigen 125 (CA 125). Pada pasien penderita kanker ovarium sering ditemukan peningkatan kadar CA 12

e)

X-ray X-ray merupakan pemeriksaan bagian dalam tubuh dengan memancarkan gelombang lalu mengukur serapannya pada bagian tubuh yang sedang diperiksa tulang akan memberikan warna putih, jaringan akan memberikan warna keabuan, sedangkan udara memberikan warna hitam

f) Pencitraan lain 1. Magnetic Resonance Imaging (MRI). Prinsip kerja MRI adalah memvisualisasikan tubuh, termasuk jaringan dan cairan, dengan menggunakan metode pengukuran sinyal elektromagnetik yang secara alamiah dihasilkan oleh tubuh. 2. Position Emission Tomography (PET SCAN). PET SCAN bekerja dengan cara memvisualisasikan metabolisme sel-sel tubuh. Sel-sel kanker (yang berkembang lebih cepat daripada sel hidup) akan memecah glukosa lebih cepat/banyak daripada sel-sel normal.

15

g)

CT SCAN, merupakan alat diagnosis noninvasif yang digunakan untuk mencitrakan bagian dalam tubuh.

h)

Scanning radioaktif.

i)

Ultrasound Ultrasound (atau juga disebut ultrasonografi, echografi, sonografi, dan sonogram

ginekologik)

merupakan

teknik

noninvasif

untuk

memperlihatkan abnormalitas pada bagian pelvis atau daerah lain dengan merekam pola suara yang dipantulkan oleh jaringan yang ditembakkan gelombang suara. j)

Endoskopi Endoskopi merupakan pemeriksaan ke dalam suatu organ/rongga tubuh menggunakan alat fiberoptik. Hasil pemeriksaan dapat berupa adanya abnormalitas seperti bengkak, sumbatan, luka/jejas, dan lain-lain.

H. Penatalaksanaan 1.

Jika kanker belum menyebar ke luar ovarium, hanya dilakukan pengangkatan ovarium yang terkena dan mungkin dengan tuba falopiinya (saluran indung telur).

2.

Jika kanker telah menyebar ke luar ovarium, maka dilakukan pengangkatan kedua ovarium dan rahim, serta kelenjar getah bening dan struktur di sekitarnya.

3.

Jika kanker telah menyebar ke luar ovarium, maka dilakukan pengangkatan kedua ovarium dan rahim, serta kelenjar getah bening dan struktur di sekitarnya.

I. Diagnosa Diagnosa keperawatan teoritis adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian keperawatan menjelaskan status kesehatan, masalah aktual resiko maupun potensial yang dapat diperioritaskan. Adapun diagnosa keperawatan yang bisa muncul pada pasien post operasi Ca.ovarium. (Gadduci, 2007)

16

Diagnose Keperawatan yang Mungkin Muncul (NANDA 2015) a. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan perut bagian bawah akibat kanker metastasis (proses penyakit) b. Ketidakefektifan

perfusi

jaringan

perifer

berhubungan

dengan

penurunan produksi darah (anemia) c. Ansietas berhubungan dengan stres akibat kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanaannya d. Risiko perdarahan berhubungan dengan penurunan volume darah (anemia, tromositopeni, kemoterapi) e. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembedahan, terapi penyakit kanker (terapi radiasi) f. Konstipasi

berhubungan

dengan

penurunan

motilitas

traktus

gastrointestinal

J. Intervensi No.

Diagnosa

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

Keperawatan 1.

Nyeri berhubungan

akut NOC : Comfort level

Pain Management

dengan penekanan -

Pain control

1. Lakukan pengkajian nyeri

perut bagian bawah -

Pain level

akibat metastasis

-

NIC :

secara

kanker Setelah tindakan

dilakukan keperawatan

komprehensif

termasuk

lokasi,

karakteristik,

durasi,

selama …. nyeri akut

frekuensi,

pasien berkurang dengan

faktor presipitasi

kriteria hasil: 1. Tidak ada gangguan tidur 2. Tidak ada gangguan konsentrasi

kualitas

dan

2. Kontrol lingkungan yang dapat nyeri

mempengaruhi seperti

suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan 3. Ajarkan tentang teknik

17

3. Tidak ada gangguan

non farmakologi: napas

hubungan

dala, relaksasi, distraksi,

interpersonal

kompres hangat/ dingin

4. Tidak

ada

menahan

ekspresi 4. Berikan analgetik untuk

nyeri

ungkapan

dan

mengurangi nyeri: ……...

secara 5. Tingkatkan istirahat

verbal

6. Berikan informasi tentang

5. Tidak ada tegangan otot

nyeri

seperti

penyebab

nyeri, berapa lama nyeri akan

berkurang

dan

antisipasi ketidaknyamanan

dari

prosedur 7. Monitor sebelum

vital dan

pemberian

sign sesudah

analgesik

pertama kali 2.

Ketidakefektifan

NOC :

NIC :

perfusi

jaringan Circulation status

perifer

Prefusion cerebral

Peripheral

Management (Manajemen

berhubungan

sensasi perifer)

dengan penurunan Setelah produksi (anemia)

Sensation

darah tindakan selama jaringan efektif

dilakukan

1. Monitor adanya daerah

keperawatan

tertentu yang hanya peka

…. perifer dengan

Perfusi

terhadap

pasien

panas/dingin/tajam/tumpu

kriteria

hasil : 1.

Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

l 2. Monitor adanya paretese 3. Instruksikan untuk

keluarga

mengobservasi

kulit jika ada lsi atau laserasi

18

a. Tekanan

systole

dan

diastole

dalam

rentang

yang diharapkan b. Tidak

ada

5. Batasi

BAB

leher

dan

kemampuan

7. Kolaborasi

dari

15

mmHg) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang

ditandai

dengan: a. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai

dengan

kemampuan b. Menunjukkan perhatian, konsentrasi

dan

orientasi c. Memproses informasi d. Membuat keputusan dengan benar Menunjukkan

fungsi

pemberian

analgetik 8. Monitor

intrakranial (tidak lebih

pada

punggung

hipertensi

tekanan

gerakan

kepala,

6. Monitor

tanda peningkatan

3.

untuk proteksi

ortostatik

c. Tidak ada tanda

2.

4. Gunakan sarung tangan

adanya

tromboplebitis 9. Diskusikan

menganai

penyebab

perubahan

sensasi

19

sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran tidak

mambaik,

ada

gerakan

gerakan involunter 3.

Ansietas

NOC :

NIC :

berhubungan

Anxiety Control

Anxiety

Reduction

dengan stres akibat Setelah dilakukan asuhan (penurunan kecemasan) kurangnya

selama ……………klien 1. Berikan informasi faktual

pengetahuan

kecemasan teratasi dgn

tentang

penyakit kriteria hasil:

dan

diagnosis,

tindakan prognosis

1. Klien

penatalaksanaannya

mengenai

mampu 2. Libatkan keluarga untuk

mengidentifikasi dan mengungkapkan

3. Instruksikan pada pasien

gejala cemas

untuk

2. Mengidentifikasi, mengungkapkan menunjukkan

mendampingi klien

menggunakan

tehnik relaksasi. dan 4. Dengarkan dengan penuh

tehnik

perhatian.

untuk

mengontol 5. Identifikasi

cemas

kecemasan.

3. Vital sign dalam batas 6. Dorong normal

tingkat

pasien

mengungkapkan

4. Postur tubuh, ekspresi

perasaan,

wajah, bahasa tubuh

persepsi.

ketakutan,

dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan 4.

Risiko perdarahan NOC :

NIC :

berhubungan

Bleeding precautions

-

Blood lose severity

untuk

20

dengan penurunan volume

Blood koagulation

darah Setelah

dilakukan

1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan

(anemia,

tindakan

keperawatan 2. Catat nilai Hb dan HT

tromositopeni,

selama …. Tidak ada

sebelum

kemoterapi)

perdarahan pada pasien

terjadinya perdarahan

dengan kriteria hasil:

3. Monitor

1. Tidak ada hematuria

dan

sesudah

nilai

lab

(koagulasi) yang meliputi PT, PTT, Trombosit

dan hemaremesis

4. Monitor TTV ortostatik

2. Tidak ada kehilangan 5. Kolaborasi darah yang terlihat

dalam

pemberian produk darah

3. Tekanan darah dalam batas normal (sistol

6. Lindungi trauma

pasien yang

dari dapat

menyebabkan perdarahan

dan diastole)

7. Anjurkan pasien untuk 4. Tidak ada perdarahan pervagina 5. Tidak

meningkatkan makanan

ada

distensi

yang banyak

mengandung vitamin K 8. Hindari

abdominal

intake

terjadinya

konstipasi 6. Hemoglobin hematocrit

dan dalam

batas normal 7. Plasma,

PT,

dengan

menganjurkan

untuk

mempertahankan

intake

cairan yang adekuat dan PTT

pelembut feses

dalam batas normal 5.

Gangguan

citra NOC :

NIC :

tubuh berhubungan - Body Image Body Image enchancement dengan 1. Kaji secara verbal dan - Self esteem pembedahan, terapi Setelah dilakukan asuhan non verbal respon klien keperawatan selama penyakit kanker terhadap tubuhnya .......... diharapkan pasien

21

(terapi radiasi)

tidak mengalami 2. Monitor frekuensi gangguan citra tubuh mengkritik dirinya dengan kriteria hasil: 3. Jelaskan tentang 1. Body image positif pengobatan, perawatan, 2. Mampu kemajuan dan prognosis mengidentifikasi penyakit kekuatan personal 3. Mendeskripsikan 4. Dorong klien secara faktual mengungkapkan perubahan fungsi perasaannya tubuh 4. Mempertahankan 5. Identifikasi arti interaksi sosial pengurangan melalui pemakaian alat bantu 6. Fasilitasi kontak dengan individu

lain

dalam

kelompok kecil 6.

Konstipasi

NOC :

NIC :

berhubungan

-

Bowel elimination

Constipation/Impaction

Hydration

Management

dengan penurunan motilitas

traktus Setelah

gastrointestinal

dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala

tindakan

keperawatan

konstipasi

selama …. Pasien tidak 2. Monitor bising usus mengalami

konstipasi 3. Monitor feses, frekuensi,

dengan kriteria hasil:

konsistensi dan volume 4. Dukung intake cairan

1. Mempertahankan bentuk

feses

lunak

setiap 1-3 hari 2. Bebas

5. Kolaborasi

pemberian

laksatif 6. Pantau tanda-tanda dan

dari

gejala konstipasi

ketidaknyamanan dan konstipasi

7.

22

3. Mengidentifikasi indicator

untuk

mencegah konstipasi 4. Feses

lunak

berbentuk

dan

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN

I.

II.

IDENTITAS DIRI KLIEN Nama

: Ny. K

Umur

: 51 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: IRT

Tanggal Masuk RS

: 14 Maret 2019 / Pukul 00.20 WIB

Sumber Informasi

: Ny. K dan Keluarga

Kelurga dekat yang dapat segera dihubungi

: Suami

Tanggal, Jam pengkajian

: 14 Maret 2019/ pukul 07.30

STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Alasan Kunjungan/ keluhan utama : Ny. K mengalami sesak nafas 2. Faktor pencetus

: Perut membesar (acites) sejak bulan

Januari 2019. 3. Lamanya keluhan

:

Ny.

K

mengeluh

perutnya

membesar sudah 3 bulan. 4. Timbulnya keluhan

: Bertahap

5. Faktor yang memperberat

: Ny. K mempunyai riwayat Ca

Ovari. 6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya Sendiri

: Ny. K memeriksakan keadaannya ke Puskesmas

terdekat kemudian di rujuk ke RS. Oleh orang lain Diagnosa Medik

::

a. Kista denokarsinoma ovari tanggal 21 Januari 2017 b. Metastasis Adenokarsinoma tanggal 29 November 2017

24

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke VK IGD jam 12.10 WIB pada tanggal 13 Maret 2019 dengan keluhan sesak nafas memeberat sejak 3 hari yang lalu, perut membesar sejak bulan Januari 2019. Pasien masuk ruang Teratai pada hari Kamis, 14 Maret 2019 jam 00.20 WIB dengan diantar menggunakan brankar dan sudah terpasang infuse RL 500 cc 20 tpm di tangan kiri. Pada saat pengkajian pada hari Kamis, 14 Maret 2019 pada pukul 07.30 pasien mengatakan sesak nafas dan memberat sejak 3 hari yang lalu, perut membesar sejak bulan Januari 2019, pasien mengatakan BAK kurang lancar karena keluar sedikit-sedikit namun sering (anyang-anyangen), pasien mengatakan terakhir BAB yaitu pada hari Rabu pagi tanggal 13 Maret 2019. Pada saat pengkajian di dapatkan TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 92 x/m, RR : 28 x/m, S : 36,6oC. Pasien terpasang oksigen dengan binasal kanul 4 lpm dan di posisikan kepala ekstensi untuk memaksimalkan ventilasi (semi fowler).

IV. RIWAYATKELUARGA Genogram

25

Keterangan : : Perempuan

: Laki- laki : Ny. K x

: Meninggal : Garis keturunan : Garis pernikahan : Tinggal serumah

Kesimpulan : pasien keturunan ke 2 dari genogram, pasien merupakan anak ke 5 dari 7 bersaudara. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan Ca Ovarium ataupun Ca Mamae pada keluarganya. Pasien mengatkan tida memiliki riwayat penyakit keturunan seperti penyakit DM, Hipertensi, penyakit jantung. Pasien tinggal serumah dengan suami dan dan ketiga anak laki-lakinya.

V.

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU 1. Penyakit yang pernah dialami : Pasien mempunyai manifestasi klinis dan etiologi : Pasien mengatakan mens pertama saat usia 16 tahun dengan siklus menstruasi teratur dan lamanya menstruasi 5-6 hari. Pasien mengatakan mulai menstruasi tidak teratur pada saat menggunakan KB suntik dengan setiap bulannya dapat mengalami menstruasi 2 kali dan terkadang pasien tidak menstruasi selama 3 bulan dan di sertai dengan nyeri perut pada saat menstuari dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Pasien mengalami menapause pada usia 48 tahun, pasien masih memiliki suami dan dikaruniai 4 anak. Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri ketika bersenggama. Sekitar 5 tahun yang lalu pasien mengalami mual hebat namun tidak disertai muntah, pasien merasakan sering berkemih namun tidak banyak yang keluar (anyang-anyangan), pola BAB pasien lancar atau

26

sehari sebanyak 1-2 kali dengan konsistensi lunak namun sejak perutnya membesar bulan Januari 2019 BAB tidak teratur dan disertai rasa tidak nyaman di perut dan terasa penuh. Pasien mengatakan dulu suka mengkonsumsi gorengan, ikan asin jeroan, terkadang pasien mengkonsumsi teh dan kopi. Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit kanker payudara. 1 minggu yang lalupasien merasakan sesak nafas karena ada penumpukan cairan di rongga dada dan acites. Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kanker payudara, ataupun kanker ovarium. Pemeriksaan penunjang : Pasien tidak melakukan pemeriksaan X-Ray, CT SCAN, scaning radioaktif, ultrasound dan endoskopi. Pasien dilakukan pemeriksaan topografi

ovarium

(21

Juli

2017)

dengan

hasil

terdapat

kistadenokarsinoms ovsrii mosinokum papiliferum. Dan pada tanggal 29 November 2017 hasil menunjukkan hasil metastasis adenocarsinoma. Penatalaksanakan : Pasien mengatakan sudah dilakukan oengangkatan 2 ovarium. Pasien mengatakan sudah selesai kemoterapi.

2. Alergi

: pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan

maupun obat. 3. Imunisasi

: Tidak

4. Kebiasaan : pasien mengatakan tidak pernah meokok ataupun minum minuman beralkohol, pasien sesekali minum kopi. 5. Obat – obatan : Tidak VI. PEMERIKSAAN FISIK DAN KELUHAN FISIK YANG DIALAMI Keadaan umum Kesadaran

: Compos Metis

Vital Sign

: S

: 36,6oC

27

N

: 92 x/menit

TD

: 130/90 mmHg

RR

: 28 x/menit

Kepala Bentuk

: Mesochepal, rambut bersih dan beruban, tidak Berketombe dan tidak rontok, tidak ada benjolan dan tidak ada bekas luka.

Keluhan yang berhubungan

: Tidak ada keluhan

Mata Ukuran pupil

: 3 mm

Ukuran akomodasi

:

Bentuk

: Isokor

Konjungtiva

: Ananemis

Fungsi penglihatan

: Baik

Dua bentuk

: Baik

Tanda-tanda radang

: Tidak ada tanda-tanda radang.

Pemeriksaan Mata terakhir : Tidak pernah periksa mata Operasi

: Pasien mengatakan tidak pernah melakukan

operasi mata. Kaca mata

: Pasien tidak menggunakan kaca mata.

Lensa kontak

: Pasien tidak menggunakan lensa kontak.

Hidung Reaksi alergi

: tidak ada reaksi alergi

Pernah mengalami flu : Pasien mengatakan pernah mengalami flu, frekuensi dalam satu tahun 3-4 kali selama ± 73 hari dan paling lama hingga 7 hari. Tidak ada sinus. Tidak ada polip. Tidak ada perdarahan. Tidak ada cuping hidung.

28

Mulut dan tenggorokan Gigi geligi

: Gigi kotor dan bau mulut, terdapat karies gigi, mukosa bibir kering.

Kesulitan/ gangguan berbicara : Pasien tidak mengalami kesulitan berbicara. Kesulitan menelan

: Pasien tidak pernah mengalami kesulitan menelan.

Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah memeriksakan gigi Pernafasan Suara paru

: Vesikuler

Pola Nafas

: Teratur

Batuk

: Pasien tidak mengalami batuk pada saat ini

Sputum

: Tidak ada sputum

Nyeri

: Tidak ada nyeri

Kemampuan melakukan aktivitas Batuk darah

: aktivitas pasien dengan bantuan.

: Tidak ada

Rontagen foto terakhir : Tidak ada Sirkulasi Nadi perifer

: 92 x/m, teraba kuat dan irama regular.

Capilary refiling

: <2 detik

Disteni vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis Suara jantung

: lup dup

Suara jantung tambahan: Tidak ada suara jantung tambahan. Irama jantung

: Teratur, teraba kuat

Nyeri

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Palpitasi

: Tidak ada

Baal

: Tidak ada

Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : tidak ada Clubbing

: Tidak ada

Keadaan ekstermitas

: Baik, tidak ada edema.

Syncope

: Tidak ada

Nutrisi

29

Berat badan

: 62 kg

Status gizi

: Normal

Jenis diet

: TKTP 1800 kalori

Nafsu makan

: Pasien mengatakan nafsu makan berkurang

semenjak sakit. Rasa mual

: Pasien mengatakan mual

Muntah

: pasien mengatakan tidak muntah

Intake cairan

: Pasien memiliki kebiasaan minum 5-6 gelas dalam

sehari. Eliminasi BAB Pola rutin

: Pasien mengatakan BAB sebanyak 2x/hari

Penggunaan pencahar : Pasien mengatakan tidak menggunakan obat pencahar. Colostomi/ ileostomi

: Tidak ada

Konstipasi/ obstipasi

: Tidak ada

Diare

: Pasien tidak mengalami diare sejak 3 bulan

terakhir. BAK Pola rutin

: 5-6 kali dalam sehari

Inkontinensia

: tidak ada

Infeksi

: Tidak ada

Hematuri

: Tidak ada

Kateter

: Pasien tidak terpasang kateter.

Urin output

:± 720 cc/hari

Vagina Kebersihan

: kebersihan terjaga, baik, tidak ada keputihan

Keputihan

: Pasien tidak mengalami keputihan

Bau

: tidak bau

Warna

: tidak ada

30

Jumlah cairan

: tidak ada

Perubahan warna

: tidak terjadi perubahan warna vagina

Reproduksi : Riwayat Obstetri : P4A0 Tempat

No

Gg.Keh amilan

Proses

Lama

Persalin

Masalah

Persalina

Persal

an /

Persalina

n

inan

Penolo

n

Masalah Bayi

Keadaan Anak Saat Ini

ng 1

-

Spontan

2

-

Spontan

3

-

Spontan

4

-

Spontan

Pemeriksaan payudara

Dk. Bayi Dk. Bayi Dk. Bayi Dk. Bayi

-

-

-

-

-

-

-

-

Sehat/ hidup Sehat/ hidup Sehat/ hidup Sehat/ hidup

: tidak ada keluhan pada payudara,

tidak ada benjolan di payudara saat di lakukan palpasi. Keluhan payudara

: Tidak ada

Usia Menarche

: Ny. R pertama menstruasi umur ±

16 tahun, Menapause 48 tahun. Siklus menstruasi karakteristik menstruasi : Tidak teratur dengan setiap bulan dapat mengalami menstruasi 2 kali dan kadang kadang tidak menstruasi dan disertai nyeri perut bagian bawah. Perbedaan Ginekologi

: Ca Ovarium

Kapan

: Semenjak tahun 2017

Pengaruh perbedaan terhadap kehidupan seksualitas

: Tidak melakukan hubungan seks

lagi Pemeriksaan papsmear terakhir

: Tidak pernah diperiksa

31

Keputihan

: pasien pernah mengalami keputihan

± 5 th yang lalu dengan warna putih susu, tidak bau, dan tidak gatal, namun saat ini pasien mengatakan tidak mengalami keputihan. Penggunaan Kateter

: pasien tidak menggunakan kateter.

Neurologis Tingkat kesadaran

: Compos mentis

Disorientasi

GCS

: 15 (E:4 V:5 M:6)

: pasien tidak mengalami disorientasi

waktu, tempat, situasi. Tingkah laku

: Tidak ada perubahan perilaku

Riwayat epilepsy/kejang/parkinson

: pasien tidak memiliki riwayat

epilepsy/ kejang/ Parkinson. Reflek

: patella (+)

Kekuatan menggenggam

: Kuat

Musculoskeletal

5

5

Kekuatan otot

:5

5

Pergerakan ekstermitas : bebas atautidak terhambat. Nyeri

: Tidak ada nyeri

Kekakuan

: Tidak ada kekakuan

Pola latihan gerak

: Bebas, miring kanan miring kiri

VII. KESEHATAN LINGKUNGAN Kebersiahan

: Ny. R mengatakan rumahnya selalu dibersihkan,

biasanya setiap hari di sapu dan setiap 2 hari swkali lantai di pel, lingkungan rumah tidak dekat dengan pabrik/ kandang ayam. Bahaya

: Tidak ada

Polusi

: polusi asap kendaraan

VIII. PSIKOSOSIAL 1. Pola pikir dan persepsi a. Alat bantu yang digunakan : pasien tidak menggunakan alat bantu untuk melihat maupun berbicara. ( - ) Kacamata

32

( - ) Alat bantu b. Kesulitan yang dialami ( - ) Sering pusing ( - ) Menurunnya sensitifitas terhadap sakit ( - ) Menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin ( - ) Membaca/ menulis 2. Persepsi diri Hal yang sangat dipikirkan saat ini

:

pasien

mengatakan

memikirkan pengobatan yang sedang di jalaninya. Harapan setelah menjalani perawatan

: pasien mengharapkan dapat

sehat seperti sedia kala. Perubahan yang dirasa sakit

: pasien mengatakan bahwa

perubahan yang dialami pasien selama sakit yaitu sering merasa nyeri di perut bagian bawah, kemudian perut membesar sejak bulan Januari 2019 sehingga sering merasa sesak nafas dan BAK kurang lancar karena keluar sedikit-sedikit namun sering (anyang-anyangen). 3. Suasana hati Rentang perhatian

: pasien terlihat gelisah. : Ny. R terlihat fokus menjawab pertanyaan

yang diberikan perawat saat pengkajian 4. Hubungan/ komunikasi a. Bicara/ bahasa utama : Bahasa Indonesia ( √ ) jelas ( √ ) releven ( √ ) mampu mengekspresikan ( √ ) mampu mengerti orang lain, yaitu keluarga, perawat dan orang yang berkunjung b. Tempat tinggal ( - ) sendiri ( √ ) bersama orang lain : yaitu anak Kehidupan keluarga : -

Adat istiadat yang dianut

: Jawa

33

-

Pembuatan keputisan dalam keluarga : Musyawarah

-

Pola komunikasi

: Baik

-

Keuangan

: Memadai

Kesulitan dalam keluarga

: tidak ada

5. Kebiasaan seksual a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( - ) Fertilitas

( - ) Menstruasi

( - ) Libido

( - ) Kehamilan

( - ) Ereksi

( - ) Alat kontrasepsi

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual

: pasien pertamakali

melakukan hubungan seksual pada umur 17 tahun c. Masalah kebiasaan seksual yang dialami

:-

6. Pertahanan koping Pengambilan keputusan

: pasien mengambil keputusan sendiri

Yang disukai tentang diri sendiri

:-

Yang ingin dirubah dari dirinya : Ny. R mengatakan ingin merubah kebiasaan-kebiasaan buruknya dahulu dan semakin menjaga kebersihan Yang dilakukan saat stress : Memecahkan masalah berbicara dengan suami atau anak anaknya. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : span, ramah dan murah senyum. 7. Sistem nilai-kepercayaan Siapa sumber kekuatan

: Allah SWT

Tuhan, agama dan kepercayaan penting bagi dirinya : pasien menganut agama islam, pasien mempercayai adanya Tuhan Yang Maha Esa Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan : pasien mengatakan ingin melakukan sholat 5 waktu dengan khusuk dan baik di RS. 8. Tingkat perkembangan Usia

: 51 tahun

Karakteristik : Dewasa Tua.

34

Obat-obatan yang digunakan No

Hari/ tanggal

Nama obat

Dosis

Waktu Pemberian

Instruksi 1.

Kamis,

Kurkumex kaplet

06.00/14.00/21.00

Albuforce tablet

06.00/14.00/21.00

14/03/2019 2

Kamis, 14/03/2019

3

Kamis, 14/03/2019

Ketorolac tablet

10 mg

06.00/14.00/21.00

35

Hasil pemerikaan penunjang Darah lengkap : No

Tanggal

Jenis Pemeriksaan

Hasil

pemeriksaan Hemoglobin

11,3 g/dl (low)

2.

RDW

17,1 % (high)

3.

Eosinofil

0,1 (low)

4.

Batang

0,6 (low)

5.

Segmen

88,7 (high)

6. (

Limfosit

7,8 (low)

7.

Albumin

2,79 (low)

8.

SGOT

85 (high)

9. U

Ureum Darah

45-90 (high)

10.

Kreatinin darah

1,47 (high)

11.

Natrium

4,7 (high)

12.

Kalsium

8.2 (low)

13. 14/03/2019

Albumin

3,23

1.

13/03/2019

36

ANALISA DATA DATA DS : - Pasien mengatakan sesak nafas DO : - Pasien terpasang oksigen binasal kanul 4 lpm. - TTV : - TD : 130/90 mmHg - RR : 28 x/m - N : 92 x/m - S : 36,6oC - Suara nafas vesikuler DS : - Pasien mengatakan perut membesar sejak bulan Januari 2019. - Pasien mengatakan BAK kurang lancar, sering tapi sedikit-sedikit. DO : - Perut pasien tampak membesar/buncit. - Tidak terdapat nyeri tekan. - Hemoglobin 11,3 g/dL (low). - Ureum darah 45,90 (high) - Kreatinin darah 1, 47 (high) - IWL : + 1000 cc DS : DO : - Albumin 2,79 (low). - Luka drainage rembas.

ETIOLOGI

PROBLEM

Penumpukan cairan di rongga dada

Ketidakefektifan pola nafas

Gangguan mekanisme regulasi (acites)

Kelebihan volume cairan

Pertahanan sekunder tidak adekuat

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS 1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penumpukan cairan di rongga dada. 2. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi. 3. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat.

37

INTERVENSI KEPERAWATAN Data Ketidakefektifan pola nafas b.d penumpukan cairan di rongga dada. DS : -

Pasien mengatakan sesak nafas

DO : -

Pasien terpasang oksigen binasal kanul 4 lpm.

-

TTV :

-

TD : 130/90 mmHg

-

RR : 28 x/m

-

N : 92 x/m

-

S : 36,6oC -

Suara nafas vesikuler

Kriteria Hasil (NOC : SMAT) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien akan mencapai NOC : Status pernafasan : kepatenan jalan nafas

Indikator Frekuensi dan irama nafas sesuai yang diharapkan Tidak didapatkan penggunaan otot bantu pernafasan Ket : 1. 2. 3. 4.

Sangat berat Berat Cukup Ringan 5. Tidak ada

Perencanaan (NIC : ONEC) NIC : Manajemen jalan nafas : Terapi oksigen : Monitor TTV

Awal

Target

-

2

5

-

3

5

-

Monitor TTV. Monitor status pernafasan dan oksigenasi. Auskultasi suara nafas catat adanya suara nafas tambahan. . Atur posisi kepala ekstensi untuk memaksimalkan ventilasi. Berikan terapi oksigen binasal kanul 4 lpm.

38

1. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi (acites) DS : - Pasien mengatakan perut membesar sejak bulan Januari 2019. - Pasien mengatakan BAK kurang lancar, sering tapi sedikitsedikit. DO : - Perut pasien tampak membesar/buncit. - Tidak terdapat nyeri tekan. - Hemoglobin 11,3 g/dL (low). - Ureum darah 45,90 (high) - Kreatinin darah 1, 47 (high) - IWL : + 1000 cc 2. Resiko infeksi b.d

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien akan mencapai NOC : Indikator Awal Target Acites 2 5 BAK lancar 2 5 Turgor kulit 3 5 Elektrolit serum 2 5 pasien stabil Keterangan : 1. Berat 2. Cukup berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada

NIC : - Monitor TTV. - Monitor indikasi kelebihan volume cairan (Acites). - Monitor masukan masukan makanan/ cairan. - Monitor status nutrisi. - Monitor adanya edema - Kolaborasi tindakan untuk kelebihan volume cairan : Pungsi drainage abdomen.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan

NIC : Infection control

39

pertahanan sekunder tidak adekuat DS : DO : - Albumin 2,79 (low). - Luka drainage rembas.

diharapkan pasien mencapai :

1. Monitor tanda dan gejala infeksi

NOC :

2. Monitor TTV

-

Imune status

3. Rawat luka secara septik

-

Knowledge : control infeksi

4. Kolaborasi pemberian antibiotic.

Kriteria hasil :

5. Ajarkan keluarga tentang infeksi dan

Indikator

Awal

Pasien terbebas dari tanda

3

infeksi Menunjukan kemampuan untuk mencegah infeksi Jumlah leukosit dalam jumlah normal Menunjukan perilaku hidup sehat

Target 1

3

1

3

1

3

1

cara mencegahnya

40

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari / Tanggal / Waktu/

Tindakan Keperawatan Respon Pasien (ONEC)

DX Kamis, 14/03/2019

-

Memonitor TTV.

TD : 130/90 mmHg, RR : 28 x/m

00.20 dx. ketidakefek tifan pola nafas

-

-

N : 92 x/m, S : 36,6oC

-

Memonitor status pernafasan dan oksigenasi.

-

Pasien mengatakan sesak nafas

-

Mengauskultasi suara nafas catat adanya suara nafas tambahan. .

-

Suara nafas : vesikuler.

-

Mengatur posisi kepala ekstensi untuk memaksimalkan ventilasi.

-

Pasien mengatakan nyaman dengan posisinya.

-

Pasien tampak posisi semi fowler.

Kamis, 14/03/2019

-

Memberikan terapi oksigen binasal kanul 4 lpm.

-

Pasien mengatakan nyaman dengan flow 4 lpm.

-

Memonitor TTV.

-

TD : 130/90 mmHg, RR : 28 x/m

00.30

-

N : 92 x/m, S : 36,6oC.

dx. kelebihan volume cairan

-

Pasien mengatakan riwayat Ca

-

Memonitor indikasi kelebihan volume cairan (Acites).

Ovarium dan sudah di operasi sebanyak 2x. -

Pasien mengatakan perutnya membesar sejak Januari 2019.

-

Memonitor status nutrisi.

Pasien mengatakan nafsu makan berkurang sejak sakit (perutnya mulai membesar).

Paraf Perawat

41

-

Kamis, 14/03/2019

-

00.40

-

dx. resiko infeksi

Mengkolaborasi tindakan untuk kelebihan volume cairan : Pungsi drainage abdomen. Monitor tanda dan gejala

-

Cairan drainase di ambil pagi (1000 cc) dan sore (1000 cc).

-

Luka drainase rembas.

-

Setiap pagi pasien dilakukan

infeksi Rawat luka secara septik.

ganti balut pada luka drainase. -

Kolaborasi pemberian antibiotic.

-

-

Albuforce tablet

-

Keluarga megganti pembalut

Ajarkan keluarga tentang infeksi dan cara mencegahnya

luka setiap pembalut sudah penuh rembasan. Jumat , 15/03/2019

-

Memonitor TTV.

13.20 dx. ketidakefek tifan pola nafas

-

Memonitor status pernafasan dan oksigenasi.

-

Mengauskultasi suara nafas catat adanya suara nafas tambahan. .

TD : 120/80 mmHg, RR : 26 x/m

-

N : 95 x/m, S : 36,5oC

-

Pasien mengatakan sesak nafas masih terasa namun sudah sedikit berkurang

-

Mengatur posisi kepala ekstensi untuk memaksimalkan ventilasi.

-

Suara nafas : vesikuler.

-

Pasien mengatakan nyaman dengan posisinya.

-

Memberikan terapi oksigen binasal kanul 4 lpm.

Pasien tampak posisi semi fowler.

-

Pasien mengatakan nyaman dengan flow 4 lpm.

42

Jumat , 15/03/2019

-

Memonitor TTV.

-

-

13.40

-

-

Pasien mengatakan hari ini

Mengkolaborasi tindakan untuk kelebihan volume cairan : Pungsi drainage abdomen. Monitor tanda dan gejala

-

Cairan drainase di ambil pagi (1000 cc) dan sore (1000 cc).

-

Luka drainase rembas.

-

Setiap pagi pasien dilakukan

infeksi Rawat luka secara septik.

ganti balut pada luka drainase. -

-

-

Kolaborasi pemberian antibiotic.

-

Albuforce tablet

Ajarkan keluarga tentang

-

Keluarga megganti pembalut

infeksi dan cara

luka setiap pembalut sudah

mencegahnya

penuh rembasan.

Memonitor TTV.

-

TD : 120/80 mmHg, RR : 24x/m

-

N : 95 x/m, S : 36,5oC

Memonitor status pernafasan dan oksigenasi.

-

Pasien mengatakan sesak nafas

Mengauskultasi suara nafas catat adanya suara nafas tambahan. .

-

Suara nafas : vesikuler.

Mengatur posisi kepala ekstensi untuk

-

Pasien mengatakan nyaman

12.30 dx. ketidakefek tifan pola nafas

N : 95 x/m, S : 36,5oC

setengah porsi.

Jumat, 15/03/2019

Sabtu , 16/03/2019

Memonitor status nutrisi.

-

menghabiskan makanan

-

dx. resiko infeksi

TD : 120/80 mmHg, RR : 26 x/m

13.30 dx. kelebihan volume cairan

-

-

-

-

sudah berkurang.

43

memaksimalkan ventilasi.

dengan posisinya. -

Sabtu , 16/03/2019

Memberikan terapi oksigen binasal kanul 4 lpm.

-

Pasien mengatakan nyaman dengan flow 4 lpm.

-

Memonitor TTV.

-

TD : 120/80 mmHg, RR : 24x/m

-

Memonitor status nutrisi.

-

N : 95 x/m, S : 36,5oC

-

Pasien mengatakan hari ini menghabiskan makanan setengah porsi.

-

Sabtu, 16/03/2019

-

12.50

-

dx. resiko infeksi

fowler.

-

12.40 dx. kelebihan volume cairan

Pasien tampak posisi semi

Mengkolaborasi tindakan untuk kelebihan volume cairan : Pungsi drainage abdomen. Monitor tanda dan gejala

-

Cairan drainase di ambil pagi (1000 cc) dan sore (1000 cc).

-

Luka drainase rembas.

-

Setiap pagi pasien dilakukan

infeksi Rawat luka secara septik.

ganti balut pada luka drainase. -

-

Kolaborasi pemberian antibiotic.

-

Albuforce tablet

Ajarkan keluarga tentang

-

Keluarga megganti pembalut

infeksi dan cara

luka setiap pembalut sudah

mencegahnya

penuh rembasan.

44

EVALUASI KEPERAWATAN NO. DX 1.

Tgl/Jam

Evaluasi

Paraf

14/03/2019 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas namun sudah 07.30

berkurang. O: -

Pasien mendapat terapo O2 4 lpm binasal kanul.

-

RR : 26 x/m.

-

Suara nafas vesikuler.

A : Masalah ketidakefektifan pola nafas masih berkurang Indikator Frekuensi dan irama nafas sesuai yang diharapkan Tidak didapatkan penggunaan otot bantu pernafasan

Awal

Target

Akhir

2

5

2

3

5

4

P : Lanjutkan intervensi : 1. Pertahankan terapi O2 binasal kanul 4 lpm. 2. Pertahankan posisi semi fowler/posisi kepala ekstensi.

45

2

14/03/2019 S : 07.30

-

pasien mengatakan perutnya membesar sejak bulan Januari 2019.

-

Pasien mengatakan BAK sudah 3 kali sejak semalam.

-

Perut pasien tampak besar/buncit.

-

Tidak ada nyeri tekan.

-

Perut pasien teraba lembek.

O:

A : Masalah ketidakefektifan pola nafas masih berkurang Indikator Acites BAK lancar Turgor kulit Elektrolit serum pasien stabil P : Lanjutkan intervensi : -

Monitor TTV.

-

Monitor status nutrisi.

Awal 2 2 3

Target 5 5 5

2

5

Akhir 2 3 3 2

46

3

14/03/2019 S : 07.30

-

pasien mengatakan bersyukur karena lukanya membaik dan berjanji akan menjaga kebersihan agar tidak terkena infeksi

O: -

Luka tampak bersih, pembentukan jaringan bagus, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti rubor, dolor, tumor, kalor dan fungsiolaesa

-

Pasien tampak mempertahankan saat diberi informasi tentang infeksi

A : masalah resiko infeksi tidak ditemukan Indikator 1. Pasien terbebas dari tanda

Awal

Target

Akhir

3

1

2

3

1

2

3

1

2

1

2

infeksi 2. Menunjukan kemampuan untuk mencegah infeksi 3. Jumlah leukosit dalam jumlah normal 4. Menunjukan perilaku hidup sehat

3

P : Lanjutkan intervensi : 1. Anjurkan pasien untuk selalu menjaga kebersihan diri 2. Anjurkan pasien untuk istirahat yang cukup dan minum obat secara teratur 3. Anjurkan pasien untuk control lukanya ke pertugas kesehatan

47

1

15/03/2019 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas namun sudah 13.25

berkurang. O: -

Pasien mendapat terapo O2 4 lpm binasal kanul.

-

RR : 24 x/m.

-

Suara nafas vesikuler.

A : Masalah ketidakefektifan pola nafas masih berkurang Indikator Frekuensi dan irama nafas sesuai yang diharapkan Tidak didapatkan penggunaan otot bantu pernafasan

Awal

Target

Akhir

2

5

3

3

5

4

P : Lanjutkan intervensi : 3. Pertahankan terapi O2 binasal kanul 4 lpm. Pertahankan posisi semi fowler/posisi kepala ekstensi.

48

2

15/03/2019 S : 13.35

-

pasien mengatakan perutnya membesar sejak bulan Januari 2019.

-

Pasien mengatakan BAK sudah 3 kali sejak semalam.

-

Perut pasien tampak besar/buncit.

-

Tidak ada nyeri tekan.

-

Perut pasien teraba lembek.

O:

A : Masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian : Indikator Acites BAK lancar Turgor kulit Elektrolit serum pasien stabil P : Lanjutkan intervensi : -

Monitor TTV.

-

Monitor status nutrisi.

-

Monitor cairan pasien

Awal 2 2 3

Target 5 5 5

Akhir 3 4 4

2

5

3

49

3

15/03/2019 S : 13.45

-

pasien mengatakan bersyukur karena lukanya membaik dan berjanji akan menjaga kebersihan agar tidak terkena infeksi

O: -

Luka tampak bersih, pembentukan jaringan bagus, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti rubor, dolor, tumor, kalor dan fungsiolaesa

-

Pasien tampak mempertahankan saat diberi informasi tentang infeksi

A : masalah resiko infeksi tidak ditemukan Indikator

Awal

Target

Akhir

1. Pasien terbebas dari tanda

3

1

2

3

1

2

3

1

2

1

2

infeksi 2. Menunjukan kemampuan untuk mencegah infeksi 3. Jumlah leukosit dalam jumlah normal 4. Menunjukan perilaku hidup sehat

3

P : Lanjutkan intervensi : 4. Anjurkan pasien untuk selalu menjaga kebersihan diri 5. Anjurkan pasien untuk istirahat yang cukup dan minum obat secara teratur Anjurkan pasien untuk control lukanya ke pertugas kesehatan

50

1

16/03/2019 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas namun sudah 12.45

berkurang. O: -

Pasien mendapat terapo O2 4 lpm binasal kanul.

-

RR : 24 x/m.

-

Suara nafas vesikuler.

A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian. Indikator Frekuensi dan irama nafas sesuai yang diharapkan Tidak didapatkan penggunaan otot bantu pernafasan

Awal

Target

Akhir

2

5

4

3

5

5

P : Lanjutkan intervensi : -

Pertahankan terapi O2 binasal kanul 4 lpm.

-

Pertahankan posisi semi fowler/posisi kepala ekstensi.

51

2

16/03/2019 S : 12.55

-

Pasien mengatkan nyaman setelah cairan drainase di alirkan.

O: -

Perut pasien tampak besar/buncit.

-

Tidak ada nyeri tekan.

-

Perut pasien teraba lembek.

A : Masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian : Indikator Acites BAK lancar Turgor kulit Elektrolit serum pasien stabil P : Lanjutkan intervensi : -

Monitor TTV.

-

Monitor status nutrisi.

-

Monitor cairan pasien

Awal 2 2 3

Target 5 5 5

Akhir 4 5 4

2

5

3

52

2

16/03/2019 S : 13.00

-

Pasien mengatakan mengganti pembalut luka setelah rembesan banyak.

O: -

Luka tampak bersih, pembentukan jaringan bagus, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti rubor, dolor, tumor, kalor dan fungsiolaesa

-

Pasien tampak mempertahankan saat diberi informasi tentang infeksi

A : masalah resiko infeksi teratasi sebagian Indikator

Awal

Target

Akhir

Pasien terbebas dari tanda infeksi

3

1

2

Menunjukan kemampuan untuk

3

1

1

3

1

1

1

1

mencegah infeksi Jumlah leukosit dalam jumlah normal Menunjukan perilaku hidup sehat

3

P : Lanjutkan intervensi : 1. Anjurkan pasien untuk selalu menjaga kebersihan diri 2. Anjurkan pasien untuk istirahat yang cukup dan minum obat secara teratur 3. Anjurkan pasien untuk control lukanya ke pertugas kesehatan

53

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilyn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC Kumar V, Ramzi S, Stanley L, Robbins. (2007). Patologi Robbins 7th ed. Jakarta : EGC Mansjoer, Arif. (1999). Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius. FKUI Mohtar, Rustam. (1999). Sinopsis Obstetris, Obstetri Fisiologis, Obstetri Patologi Edisi 2. Jakarta : EGC. Nanda International. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC- NOC Jilid 1. Jakarata : EGC. Prawiroharjo, S. (2005). Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Price, Wilson. (2005). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 2, Edisi 6. Jakarta : EGC Smeltzer & Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 3. Jakarta : EGC