Askep Batu Ureter Ok.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. J DENGAN DIAGNOSA BATU URETER DI RUANG EDELWEIS RSUD Dr. PROF. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH: NELI PUJI ASTUTI 1811040103

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

TARGET KOMPETENSI MINGGU KE 4 (RUANG EDELWEIS)

1.1 Format Pengkajian Dokumentasi Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem

A. Identitas Diri Pasien Nama

: Tn. J

Tempat/tanggal lahir : Brebes Umur

: 80 tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SD

Suku

: Jawa

Pekerjaan

:

Tanggal Masuk RS

: 26-12-2018

Sumber Informasi

: Pasien dan keluarga

Lama Bekerja

: 40 tahun

Alamat

: Bantarkawung RT 08/06

Keluarga Yang Dapat Dihubungi Pekerjaan

:

Pendidikan

:

Alamat

: Bantarkawung RT 08/06

B. Riwayat Kesehatan Klien a. Keluhan Utama Nyeri b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang dari poliklinik dalam pada hari Rabu, 26 desember 2018 dan masuk ke ruangan Edelweis dengan keluhan nyeri pada saat berkemih seperti ditusuk-tusuk diperut bagian bawah dengan skala 7 dan nyeri hilang timbul c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya pernah sekitar 6 tahun yang lalu sudah merasakan gejala seperti sulit saat berkemih,tetapi 3 bulan yang lalu pasien baru memberitahu keluarganya. Pasien pernah dirawat di RSUD Ajibarang dengan

diagnose yang sama, pasien sekitar 1 bulan yabf lalu pernah dirawat di RSUD prof. dr. margono soekarjo purwokerto dan menjalanipengobatan rawat jalan 1 minggu sekali dan sudah 2x, pasien mengatakan sebelum dipasang kateter merasakan seperti kandung kemih penuh tetapi pada saat kencing keluar sedikit, 3 hari yang lalu pasien mengatakan nyeri diperut bagian bawah seperti ditusuk-tusuk dengan nyeri hilang timbul d. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti hipertensi, diabetes militus

C. DATA PENGKAJIAN 1. ASPEK BIOLOGIS Data Subjektif

- Pasien mengatakan nafsu makan berkurang - Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak dan berwarna coklat - Pasien mengatakan BAK sedikit

Data objektif

- Bibir lembab, gigi ompong S = 36,3oC

- TD = 120/80 mmHg N = 80x /menit -

RR = 20x /menit

Mata ikterik

- Abdomen : I : Simetris A : bising usus normal P : tidak ada massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan P : Timpani -

Pasien terpasang kateter

-

Urine 200 cc warna kuning dan bau

2. DATA FISIK (AKTIVITAS & GERAK) Data Subjektif

- Pasien mengatakan seluruh anggota tubuhnya tidak dapat digerakan - Pasien mengatakan aktivitas seperti BAB dan BAK hanya dapat ditempat tidur - Pasien mengatakan semua aktivitas dibantu keluarga - Pasien mengatakan tidur 5-6 jam/hari

Data Objektif

- Kekuatan otot normal 5

5

5

5

- Keadaan compos mentis E4 V5 M6 - Kepala : tidak ada benjolan, bersih - Paru-paru : I = pergerakan dada simetris, A = vasikuler, P = tidak ada benjilan/massa, P = sonor - Jantung lup dup

- Pasien terpasang kateter dan infus sebelah kiri

3. ASPEK PSIKOLOGIS Data Subjektif

- Pasien mengatakan nyeri saat berkemih seperti ditusuk-tusuk, dibagian perut bawah, dengan skala 7 dan nyeri hilang timbul - Pasien baru akan menjalani tindakan operasi - Pasien mengatakan cemas

Data Objektif

- Pasien tampak tampak selalu berdoa dan memegang tasbeh

4. ASPEK PSIKOSOSIAL Data Subjektif

-

Pasien mengatakan sebelum sakit bersosialisasi baik

bersama

orang-orang

dilingkungan

rumahnya -

Pasien

mengatakan

setelah

sakit

sering

menghabiskan waktu dirumah karena ada kateter Data Objektif

-

Pasien ditemani oleh anak dan istrinya

-

Pasien berinteraksi dengan perawat

5. ASPEK SPIRITUAL Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien rutin melakukan ibadah sholat 5 waktu dirumah. Namun pada saat pasien sakit proses ibadah sedikit terganggu dan mengerjakan ibadah sambil berbaring

Laboratorium Tanggal

Jenis

Hasil

Nilai

Interpretasi

pemeriksaan

pemeriksaan

26/12/2018

Hematocrit

L 35

40 – 52

Rendah

Eritrosit

L 4,2

4,4 – 5,9

Rendah

HCU

H 15,9

11,5 – 14,5

Tinggi

normal

PCU

L 7,9

9,4 – 12,4

Rendah

Batang

L 0,8

2-4

Rendah

Monosit

H 11,1

2-8

Tinggi

SGPT

L 14

16 - 63

Rendah

Pengobatan : -

Ketorolac 3x30mg

-

Ranitidine 2x50 mg

-

Ceftazidime 3x1 gr

EKG : Sinus normal rhytme USG : - Sever hydroneprosis dextra, e.c ureterolithiasis dextra proksimal (ukuran lk 1,6 x 1 cm) dan distal (ukuran lk 1x1 cm) - Nephrolithiasis sinistra, ukuran lk 1,9x1,6 cm - Simple Cyst reni sinistra, ukuran lk 2,4 x 1,8 cm

ANALISA DATA Data subjektif & Data objektif

Etiologi

DS : -

Problem

Agen injury biologis

Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri pada saat berkemih, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dibagian perut bawah dengan skala 6, nyeri hilang timbul 10-15 mnt

DO : -

TD= 130/90 mmHg

-

N= 80x/mnt

-

RR= 20x/mnt

-

S= 36,3oC

-

Pasien meringis kesakitan

-

Pasien terlihat cemas

DS: -

Pasien

mengatakan

saat Sumbatan

berkemih sakit -

Pasien

mengatakan

saluran Retensi urine

perkemihan saat

kencing kadang cuma menetes -

Pasien

mengatakan

ingin

kencing dan merasa kandung kemih penuh tetapi pada saat kencing hanya keluar sedikit DO: -

Kandung kemih terasa keras

-

Terpasang kateter

DS: -

Pasien

mengatakan

takut Tindakan pembedahan

dengan tindakan operasi yang akan dijalaninya

Ansietas

-

Pasien

mengatakan

sebelumnya

jika tidak

memberitahukan

keluarganya

bahwa pasien sudah meraskan gejala sejak lama karena takut &

tidak

mau

membeni

keluarganya DO : -

Pasien tampak berdoa dan memegang tasbeh

Diagnose Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen injury biologis 2. Retensi urine b.d sembatan saluran perkemihan 3. Ansietas b.d tindakan pembedahan

PERENCAAN DIAGNOSA

KRITERIA HASIL (NOC)

Nyeri akut b.d agen Setelah injury biologis

dilakukan

PERENCANAAN (NIC)

tindakan - Monitor TTV

keperawatan selama 3x24 jam, - Kaji diharapkan masalah nyeri akut dapat teratasi, dengan kriteria hasil

nyeri

komfrehensif (PQRST) - Kontrol lingkungan yang dapat

Indikator

secara

Awal

Target

Melaporkan nyeri

mempengaruhi

nyeri - Anjurkan

Relaksasi

terapi

non

farmakologis (terapi nafas dalam) - Kolaborasi dengan dokter

Ket:

pemberian analgetik

1. Selalu menunjukan 2. Sering menunjukan 3. Kadang-kadang menunjukan 4. Jarang menujukan 5. Tidak menunjukan

DIAGNOSA Retensi sembatan perkemihan

urine

KRITERIA HASIL (NOC)

PERENCANAAN (NIC)

b.d Setelah

dilakukan

saluran keperawatan

selama

3x24

jam,

Retensi

urine

b.d

diharapkan

asuhan NIC:

sembatan saluran perkemihan

-

-

Awal Target

eliminasi

urine

dapat teratasi dengan kriteria hasil Indikator

Monitor

Pasang kateter urine sesuai kebutuhan

-

Anjurkan

pasien

Nyeri saat berkemih 2

4

untuk mencatat urine

Retensi urine

2

4

input

Pola eliminasi

2

4

kebutuhan

sesuai

Ket :

-

Monitor

derajat

1. Sangat terganggu

distensi

kandung

2. Banyak terganggu

kemih

3. Cukup terganggu

-

4. Sedikit terganggu

Kolaborasi tindakan pembedahan

5. Tidak terganggu

DIAGNOSA

KRITERIA HASIL (NOC)

PERENCANAAN (NIC)

Ansietas b.d tindakan Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Kanji tingkat ansietas pembedahan

selama 3x24 jam, diharapkan Ansietas - Gunakan

pendekatan

b.d tindakan pembedahan

yang

dapat teratasi dengan kriteria hasil

meyakinkan

Indicator

Awal Target

Perasaan gelisah

2

4

Wajah tegang

2

4

yang 2

4

Rasa

takut

disimpulkan lisan

tenang

dan

- Jelaskan

semua

prosedur

termasuk

sensasi

yang

akan

dirasakan - Intruksikan untuk

pasien

menggunakan

teknik relaksasi nafas Ket : 1. Berat 2. Cukup berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada

dalam

IMPLEMENTASI Dx.

Tangg

Implementasi

Respon

al 1

25/12/ - Mengkaji keluhan pasien 18

- Mengkaji

nyeri

- Pasien mengatakan nyeri

secara

komfrehensif

berkemih seperti ditusuktusuk, dibagian perut bawah dengan skala 7 dan nyeri hilang timbul

- Monitoring TTV

- TD= 120/80 mmHg, N= 85x/mnt, RR= 20x/mnt, S= 36,5oC

- Menganjurkan pasien untuk melakukan

relaksasi

nafas

- Pasien melakukan relaksasi nafas dalam

dalam 2

25/12/ - Memonitor edema 18

- Memasang

kateter

sesuai

kebutuhan

- Pasien sudah terpasang kateter sejak 12 hari yang lalu

- Memonitor

derajat

distensi

kandung kemih

kemih

- Mengkolaborasikan tindakan operasi 1

26/12/ - Mengkaji 18

- Tidak ada distensi kandung

- Pasien rencana operasi hari kamis jam 10.30

nyeri

secara

komfrehensif

- Pasien mengatakan nyeri berkemih seperti ditusuktusuk, dibagian perut bawah dengan skala 6 dan nyeri hilang timbul

- Monitoring TTV

- TD= 120/80 mmHg, N= 80x/mnt, S= 36oC, RR= 20x/mnt

- Menganjurkan pasien untuk melakukan dalam

relaksasi

nafas

- Pasien melakukan relaksasi nafas dalam

Paraf

- Mengkolaborasikan dokter

dengan

pemberian

inj.

Ketorolac 30 mg 2

26/12/ - Mencatat output urine 18

- Memonitor

derajat

- Urine 150 cc distensi

kandung kemih

kandung kemih

- Mengkolaborasikan tindakan operasi (URS) 3

- Tidak terdapat distraksi

- Pasien dilakukan operasi jam 10.30 wib

26/12/ - Mengkaji tingkat kecerian 18

- Pasien

mengatakan

baru

akan melaksanakan operasi - Pasien mengatakan takut akan dilakukannya operasi - Menggunakan

pendekatan

- Pasien tampak tenang

yang tenang dan meyakinkan - Menjelaskan termasuk

prosedur sesuai

yang

dirasakan - Menganjurkan pasien untuk menggunakan relaksasi nafas dalam

- Pasien

mengerti

tentang

operasi yang akan dijalani

EVALUASI Hari/

Evaluasi (SOAP)

Diagnosa

Paraf

tanggal 26/12/1

Nyeri akut b.d agen

S : pasien mengatakan nyeri saat berkemih, seperti

8

injury biologi

ditusuk-tusuk, dibagian perut bawah, dengan skala 6 nyeri hilang timbul O : N = 80x/mnt, TD = 120/80 mmHg, RR = 20x/mnt, S = 36,oC A : Masalah nyeri akut b.d agen injury biologi teratasi sebagian Indikator

A

T

A

Melaporkan adanya myeri

2

4

2

Relaksasi

2

4

3

P : lanjutkan intervensi

26/12/1 8

Retensi urine

-

Kaji nyeri secara komfrehensif

-

Monitor TTV

-

Anjurkan relaksasi nafas dalam

-

Berikan analgetik sesuai dosis

S : pasien mengatakan kencingnya sakit O : - Pasien terpasang kateter - Pasien tampak berbaring A : Masalah retensi urine sebagian teratasi Indikator

A

T

A

Nyeri saat berkemih

2

4

2

Retensi urine

2

4

2

P : Lanjutkan intervensi -

Pasang monitor derajat distraksi kandung kemih

-

Kolaborasi rencana tindakan pembedahan

27/12/1 8

Nyeri akut

S : pasien mengatakan nyeri saat berkemih, seperti ditusuk-tusuk, dibagian perut bawah, dengan skala 5 nyeri hilang timbul O : N = 85x/mnt, TD = 120/80 mmHg, RR = 22x/mnt, S = 36,3oC A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian Indikator

A

T

A

Melaporkan adanya nyeri

2

4

3

Menggunakan relaksasi

2

4

4

P : Lanjutkan intervensi

27/12/1 8

Retensi urine

-

Kaji nyeri secara komfrehensif

-

Monitor TTV

-

Anjurkan relaksasi nafas dalam

S : pasien mengatakan kencingnya sakit O : Pasien terpasang kateter A : Masalah retensi urine sebagian teratasi Indikator

A

T

A

Nyeri saat berkemih

2

4

2

Retensi urine

2

4

2

P : Lanjutkan intervensi -

27/12/1 8

Ansietas

Rencana tindakan operasi pukul 10.30 wib

S : Pasien mengatakan baru pertama kali menjalankan operasi Pasien mengatakan cemas berkurang O : Pasien tampak tenang Pasien tampak berdoa

A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sebagian teratasi Indikator

A

T A

Perasaan gelisah

2

4

4

Wajah tenang

2

4

4

Rasa takut yang disampaikan lisan

2

4

4

P : Hentikan intervensi